建筑安全施工生產(chǎn)許可證申請(qǐng)表

1、內(nèi)容為網(wǎng)絡(luò)收集 僅供參考附件二申請(qǐng)編號(hào)： 受理編號(hào)：申請(qǐng)時(shí)間： 受理時(shí)間：建筑施工企業(yè)安全生產(chǎn)許可證申請(qǐng)表企業(yè)名稱(chēng)：填報(bào)日期： 年月日 申請(qǐng)類(lèi)別：首次申請(qǐng) 延期申請(qǐng) 湖南省建設(shè)廳制 填 表 說(shuō) 明一、本表用于建筑施工企業(yè)申請(qǐng)安全生產(chǎn)許可證。二、本表應(yīng)使用黑色鋼筆或簽字筆填寫(xiě)，或使用計(jì)算機(jī)打印，字跡要工整，不得涂改。三、申請(qǐng)編號(hào)、申請(qǐng)時(shí)間、受理編號(hào)、受理時(shí)間由發(fā)證機(jī)關(guān)（含受委托機(jī)關(guān)）填寫(xiě)，本表第一至第九部分由企業(yè)填寫(xiě)。企業(yè)應(yīng)如實(shí)逐項(xiàng)填寫(xiě)，不得有空項(xiàng)。如遇沒(méi)有的項(xiàng)目請(qǐng)?zhí)顚?xiě)“無(wú)”。 四、本表一律用中文填寫(xiě)，數(shù)字均使用阿拉伯?dāng)?shù)字。五、本表在填寫(xiě)時(shí)如需加頁(yè)，一律使用A4型紙。六、本表所需附件材料請(qǐng)按第十

2、三項(xiàng)所列目錄順序用A4型紙單獨(dú)裝訂成冊(cè)；企業(yè)在申請(qǐng)時(shí)，需要交驗(yàn)附件材料中涉及的所有證件、憑證原件。七、本表可在省建筑信息網(wǎng)站（）下載后用A4型紙打印。一、企業(yè)法定代表人聲明 本人 （法定代表人） （身份證號(hào)碼）鄭重聲明，本企業(yè)填報(bào)的建筑施工企業(yè)安全生產(chǎn)許可證申請(qǐng)表及附件材料的全部?jī)?nèi)容是真實(shí)的，無(wú)任何隱瞞和欺騙行為。本企業(yè)此次申請(qǐng)建筑施工企業(yè)安全生產(chǎn)許可證，如有隱瞞情況和提供虛假材料以及其他違法行為，本企業(yè)和本人愿意接受建設(shè)主管部門(mén)及其他有關(guān)部門(mén)依據(jù)有關(guān)法律法規(guī)給予的處罰。 企業(yè)法人代表：(簽名) （企業(yè)公章） 年 月 日二、企業(yè)基本情況企業(yè)名稱(chēng)注冊(cè)地址（郵編）營(yíng)業(yè)執(zhí)照注冊(cè)號(hào)經(jīng)濟(jì)類(lèi)型設(shè)立時(shí)間聯(lián)系

3、電話(huà)傳真電話(huà)企業(yè)網(wǎng)址電子郵箱資質(zhì)類(lèi)別及等級(jí)（已辦理資質(zhì)的填寫(xiě)）主項(xiàng)資質(zhì)增項(xiàng)資質(zhì)資質(zhì)證書(shū)編號(hào)企業(yè)法定代表人職務(wù)職稱(chēng)企業(yè)經(jīng)理職務(wù)職稱(chēng)企業(yè)分管安全副經(jīng)理職務(wù)職稱(chēng)安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人職務(wù)職稱(chēng)安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)名稱(chēng)安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)實(shí)有人數(shù)近三年傷亡事故情況新設(shè)立的建筑施工企業(yè)及近三年沒(méi)有發(fā)生事故的企業(yè)請(qǐng)?jiān)诖藱谔顚?xiě)“無(wú)” 年共發(fā)生事故 起；死亡 人；重傷 人 其中發(fā)生四級(jí)事故 起；三級(jí)以上事故 起 年共發(fā)生事故 起；死亡 人；重傷 人其中發(fā)生四級(jí)事故 起；三級(jí)以上事故 起 年共發(fā)生事故 起；死亡 人；重傷 人其中發(fā)生四級(jí)事故 起；三級(jí)以上事故 起三、企業(yè)安全生產(chǎn)業(yè)績(jī)企業(yè)近三年安全生產(chǎn)獲獎(jiǎng)情況年份獎(jiǎng)項(xiàng)工程項(xiàng)

4、目名稱(chēng)企業(yè)近三年安全生產(chǎn)受處罰情況年份罰項(xiàng)工程項(xiàng)目名稱(chēng)注：新設(shè)立的建筑施工企業(yè)不填此表企業(yè)法定代表人簡(jiǎn)歷姓名性別身份證編號(hào)職務(wù)職稱(chēng)最高學(xué)歷何時(shí)/何校/何專(zhuān)業(yè)畢業(yè)固定電話(huà)移動(dòng)電話(huà)工作簡(jiǎn)歷由何年、何月至何年、何月在何單位、從事何工作、任何職安全生產(chǎn)考核合格發(fā)證單位發(fā)證時(shí)間證書(shū)編號(hào)企業(yè)經(jīng)理簡(jiǎn)歷姓名性別身份證編號(hào)職務(wù)職稱(chēng)最高學(xué)歷何時(shí)/何校/何專(zhuān)業(yè)畢業(yè)固定電話(huà)移動(dòng)電話(huà)工作簡(jiǎn)歷由何年、何月至何年、何月在何單位、從事何工作、任何職安全生產(chǎn)考核合格發(fā)證單位發(fā)證時(shí)間證書(shū)編號(hào)四、企業(yè)法定代表人和主要負(fù)責(zé)人簡(jiǎn)歷注：法定代表人和經(jīng)理為同一人的只填本表上半部分。五、企業(yè)分管安全副經(jīng)理和安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人簡(jiǎn)歷企業(yè)分管

5、安全副經(jīng)理簡(jiǎn)歷姓名性別身份證編號(hào)職務(wù)職稱(chēng)最高學(xué)歷何時(shí)/何校/何專(zhuān)業(yè)畢業(yè)從事安全管理資歷 年固定電話(huà)移動(dòng)電話(huà)工作簡(jiǎn)歷由何年、何月至何年、何月在何單位、從事何工作、任何職安全生產(chǎn)考核合格發(fā)證單位發(fā)證時(shí)間證書(shū)編號(hào)企業(yè)安全管理機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人簡(jiǎn)歷姓名性別身份證編號(hào)職務(wù)職稱(chēng)最高學(xué)歷何時(shí)/何校/何專(zhuān)業(yè)畢業(yè)從事安全管理資歷 年固定電話(huà)移動(dòng)電話(huà)工作簡(jiǎn)歷由何年、何月至何年、何月在何單位、從事何工作、任何職安全生產(chǎn)考核合格發(fā)證單位發(fā)證時(shí)間證書(shū)編號(hào)六、企業(yè)安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)人員名單序號(hào)姓 名性別學(xué)歷技術(shù)職稱(chēng)專(zhuān)業(yè)安全生產(chǎn)考核情況考核發(fā)證單位發(fā)證時(shí)間證書(shū)編號(hào)七、施工現(xiàn)場(chǎng)專(zhuān)職安全生產(chǎn)管理人員名單序號(hào)姓 名性別學(xué)歷技術(shù)職稱(chēng)專(zhuān)業(yè)安全

6、生產(chǎn)考核情況考核發(fā)證單位發(fā)證時(shí)間證書(shū)編號(hào)注：不含企業(yè)安全管理機(jī)構(gòu)專(zhuān)職人員八、項(xiàng)目負(fù)責(zé)人（經(jīng)理）名單序號(hào)姓 名級(jí)別項(xiàng)目經(jīng)理證書(shū)或建造師證書(shū)編號(hào)安全生產(chǎn)考核情況考核發(fā)證單位發(fā)證時(shí)間證書(shū)編號(hào)九、特種作業(yè)人員名單序號(hào)姓 名性別學(xué) 歷工種特種作業(yè)操作資格證書(shū)考核發(fā)證單位發(fā)證時(shí)間證書(shū)編號(hào)十、企業(yè)所屬生產(chǎn)單位情況生產(chǎn)單位名稱(chēng)營(yíng)業(yè)執(zhí)照編號(hào)所在詳細(xì)地址負(fù)責(zé)人聯(lián)系電話(huà)分管安全負(fù)責(zé)人聯(lián)系電話(huà)項(xiàng)目經(jīng)理安全考核證書(shū)編號(hào)專(zhuān)職安全管理人員安全考核證書(shū)編號(hào)特種作業(yè)人員操作資格證書(shū)編號(hào)近三年安全獎(jiǎng)懲情況近三年發(fā)生事故情況注：本表各項(xiàng)填寫(xiě)情況應(yīng)與企業(yè)的相應(yīng)情況一致。多于一個(gè)生產(chǎn)單位的，復(fù)制本表填寫(xiě)。十一、企業(yè)安全生產(chǎn)條件審查情況

7、序號(hào)安全生產(chǎn)條件審查方法專(zhuān)家組或有關(guān)部門(mén)評(píng)審意見(jiàn)1建立、健全安全生產(chǎn)責(zé)任制，制定完備的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程核查企業(yè)安全責(zé)任制、規(guī)章制度和操作規(guī)程目錄、內(nèi)容2保證本單位安全生產(chǎn)條件所需資金的投入核查企業(yè)保證安全生產(chǎn)投入的文件、規(guī)章制度和資金、實(shí)物投入情況3設(shè)置安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)，按照國(guó)家有關(guān)規(guī)定配備專(zhuān)職安全生產(chǎn)管理人員核查企業(yè)設(shè)置安全管理機(jī)構(gòu)的文件，及專(zhuān)職安全生產(chǎn)管理人員的安全生產(chǎn)考核合格證書(shū)、任命文件4主要負(fù)責(zé)人、項(xiàng)目負(fù)責(zé)人、專(zhuān)職安全生產(chǎn)管理人員經(jīng)建設(shè)主管部門(mén)或者其他有關(guān)部門(mén)考核合格核查三類(lèi)人員的名單及其安全生產(chǎn)考核合格證書(shū)5特種作業(yè)人員經(jīng)有關(guān)業(yè)務(wù)主管部門(mén)考核合格，取得特種作業(yè)操作資格證書(shū)

8、核查特種作業(yè)人員的名單及其操作資格證書(shū)6管理人員和作業(yè)人員每年至少進(jìn)行一次安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)并考核合格核查企業(yè)安全培訓(xùn)教育計(jì)劃、記錄及人員考核合格情況證明7依法參加工傷保險(xiǎn)，依法為施工現(xiàn)場(chǎng)從事危險(xiǎn)作業(yè)的人員辦理意外傷害保險(xiǎn)，為從業(yè)人員交納保險(xiǎn)費(fèi)核查企業(yè)人員和施工現(xiàn)場(chǎng)有關(guān)人員參保的有效憑證8施工現(xiàn)場(chǎng)的辦公、生活區(qū)及作業(yè)場(chǎng)所和安全防護(hù)用具、機(jī)械設(shè)備、施工機(jī)具及配件符合有關(guān)安全生產(chǎn)法律、法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)程的要求對(duì)企業(yè)的在建項(xiàng)目施工現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行抽查，新設(shè)立的企業(yè)和無(wú)在建項(xiàng)目企業(yè)不檢查9有職業(yè)危害防治措施，并為作業(yè)人員配備符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)或者行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的安全防護(hù)用具和安全防護(hù)服裝核查企業(yè)職業(yè)危害防治措施，核查企業(yè)勞動(dòng)

9、防護(hù)用具采購(gòu)、使用、檢查、維修、報(bào)廢等制度10有對(duì)危險(xiǎn)性較大的分部分項(xiàng)工程及施工現(xiàn)場(chǎng)易發(fā)生重大事故的部位、環(huán)節(jié)的預(yù)防、監(jiān)控措施和應(yīng)急預(yù)案核查危險(xiǎn)性較大分部分項(xiàng)工程及施工現(xiàn)場(chǎng)易發(fā)生重大事故的部位、環(huán)節(jié)的預(yù)防、監(jiān)控措施和應(yīng)急預(yù)案11有生產(chǎn)安全事故應(yīng)急救援預(yù)案、應(yīng)急救援組織或者應(yīng)急救援人員，配備必要的應(yīng)急救援器材、設(shè)備核查生產(chǎn)安全事故應(yīng)急救援預(yù)案，以及救援組織、器材、設(shè)備配置情況說(shuō)明和救援組織人員名單12法律、法規(guī)規(guī)定的其他條件核查安全生產(chǎn)法、建筑法和建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理?xiàng)l例中規(guī)定的其他條件十二、安全生產(chǎn)許可證審批意見(jiàn)情況市、州審查機(jī)關(guān)意見(jiàn)：負(fù)責(zé)人簽字： （公章）年 月 日承辦處（科）室審查意見(jiàn)負(fù)責(zé)

10、人簽字： （公章）年 月 日安全生產(chǎn)許可證頒發(fā)管理機(jī)關(guān)（含委托機(jī)關(guān)）審批意見(jiàn)負(fù)責(zé)人簽字： （公章） 年 月 日企業(yè)安全生產(chǎn)許可證編號(hào)：十三、附件材料目錄（一）企業(yè)法人營(yíng)業(yè)執(zhí)照（復(fù)印件），生產(chǎn)單位營(yíng)業(yè)執(zhí)照（復(fù)印件）；（二）各級(jí)安全生產(chǎn)責(zé)任制目錄及文件；（三）安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程目錄及文件；（四）保證安全生產(chǎn)投入的證明文件；（五）設(shè)置安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)文件和配備專(zhuān)職安全生產(chǎn)管理人員的任命書(shū)；（六）主要負(fù)責(zé)人、項(xiàng)目負(fù)責(zé)人、專(zhuān)職安全生產(chǎn)管理人員安全生產(chǎn)考核合格名單及證書(shū)（復(fù)印件）；（七）特種作業(yè)人員名單及操作資格證書(shū)（復(fù)印件）；（八）管理人員和作業(yè)人員年度安全培訓(xùn)教育計(jì)劃、記錄及考核合格證明；（九）從業(yè)人員參加工傷保險(xiǎn)以及施工現(xiàn)場(chǎng)從事危險(xiǎn)作業(yè)人員參加意外傷害保險(xiǎn)證明材料；（十）職業(yè)危害防治措施，企業(yè)勞動(dòng)防護(hù)用具采購(gòu)、使用、檢查、維修、報(bào)廢等制度；（十一）施工機(jī)械設(shè)備、施