2012三級綜合醫(yī)院評審自查方案

1、迎接2012年廣西衛(wèi)生廳三級綜合醫(yī)院評審自查方案各科室：為了進一步加強醫(yī)院管理，持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量，迎接廣西衛(wèi)生廳三級綜合醫(yī)院復審及創(chuàng)建優(yōu)質(zhì)醫(yī)院，醫(yī)院決定近期組織自查自評，現(xiàn)將工作方案通知如下：一、檢查內(nèi)容及標準：按照衛(wèi)生部三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則（2011年版）評審標準及評審要點。二、檢查時間與方法：1. 2012年2月416日組織全面自查，根據(jù)評審標準實施細則，按7個章節(jié)分組進行，查漏補缺，全院各科室配合接受職能科檢查。2. 按照章節(jié)分解指標，尤其是核心條款，各職能部門負責整理自查內(nèi)容，評審結(jié)果以A-優(yōu)秀、B-良好、C-合格、D-不合格、E-不適用的方式表述。3. 針對不足，由各職能部門

2、提出整改建議及措施。4. 自查書面材料最后匯總院辦。三、檢查內(nèi)容及人員分組第一章 堅持醫(yī)院公益性 （自查時間：2012-2-42012-2-6）1、醫(yī)院設置、功能和任務符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機構(gòu)設置規(guī)劃的定位和要求 相關部門：人力資源部、醫(yī)務部、護理部2、醫(yī)院內(nèi)部管理機制科學規(guī)范相關部門：醫(yī)院辦公室、質(zhì)控辦、護理部、醫(yī)務部、門診部3、承擔公立醫(yī)院與基層醫(yī)療機構(gòu)對口協(xié)作等政府指令性任務相關部門：醫(yī)務部、保健科、信息科4、應急管理相關部門：后勤保障、醫(yī)務部、醫(yī)院辦公室、醫(yī)械科5、臨床醫(yī)學教育 相關部門：科教科、醫(yī)務部、人力資源部6、科研及其成果 相關部門：科教科、第二章 醫(yī)院服務（2012-2-6

3、2012-2-8）1、預約診療服務 相關部門：門診部2、門診流程管理 相關部門：門診部3、急診綠色通道管理相關部門：醫(yī)務部4、住院、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科服務流程管理相關部門：醫(yī)務部、護理部5、基本醫(yī)療保障服務管理相關部門：醫(yī)?？?、患者的合法權(quán)益 相關部門：醫(yī)患辦7、投訴管理 相關部門：醫(yī)患辦、門診部、黨辦8、就診環(huán)境管理 相關部門：門診部、后勤保障第三章 患者安全（2012-2-62012-2-8）相關部門：醫(yī)務部、護理部、感控科、質(zhì)控辦、門診等1、確立查對制度，識別患者身份2、確立在特殊情況下醫(yī)務人員之間有效溝通的程序、步驟3、確立手術(shù)安全核查制度，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯誤4、執(zhí)行手衛(wèi)生

4、規(guī)范，落實醫(yī)院感染控制的基本要求5、特殊藥物的管理，提高用藥安全6、臨床“危急值”報告制度7、防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件發(fā)生8、防范與減少患者壓瘡發(fā)生9、妥善處理醫(yī)療安全（不良）事件10、患者參與醫(yī)療安全 第四章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進1、醫(yī)療質(zhì)量管理組織2、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進3、醫(yī)療技術(shù)管理4、臨床路徑和單病種質(zhì)量管理與持續(xù)改進5、住院診療管理與持續(xù)改進6、手術(shù)治療管理與持續(xù)改進7、麻醉管理與持續(xù)改進8、重癥醫(yī)學管理與持續(xù)改進9、感染性疾病管理與持續(xù)改進10、中醫(yī)管理與持續(xù)改進11、康復治療管理與持續(xù)改進12、疼痛治療管理與持續(xù)改進13、精神科疾病的管理與持續(xù)改進14、藥事和

5、藥物使用管理與持續(xù)改進15、臨床檢驗管理與持續(xù)改進16、病理管理與持續(xù)改進17、醫(yī)學影像管理與持續(xù)改進18、輸血管理與持續(xù)改進19、醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進20、介入診療管理與持續(xù)改進21、血液凈化管理與持續(xù)改進22、臨床營養(yǎng)管理與持續(xù)改進23、醫(yī)用氧艙管理與持續(xù)改進24、放射治療管理與持續(xù)改進25、其他特殊診療管理與持續(xù)改進26、病歷（案）管理與持續(xù)改進第五章 護理管理與質(zhì)量持續(xù)改進1、確立護理管理組織體系2、護理人力資源管理3、臨床護理質(zhì)量管理與改進4、護理安全管理5、特殊護理單元質(zhì)量管理與監(jiān)測第六章 醫(yī)院管理1、依法執(zhí)業(yè)2、明確管理職責與決策執(zhí)行機制，實行管理問責制3、依據(jù)醫(yī)院的功能任務，

6、確定醫(yī)院的發(fā)展目標和中長期發(fā)展規(guī)劃4、人力資源管理5、信息與圖書管理6、財務與價格管理7、醫(yī)德醫(yī)風管理8、后勤保障管理9、醫(yī)學裝備管理10、院務公開管理11、醫(yī)院社會評價第七章 日常統(tǒng)計學評價指標1、醫(yī)院運行基本監(jiān)測指標2、住院患者醫(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)測指標3、單病種質(zhì)量監(jiān)測指標4、重癥醫(yī)學（ICU）質(zhì)量監(jiān)測指標5、合理用藥監(jiān)測指標6、醫(yī)院感染控制質(zhì)量監(jiān)測指標自查任務分解一覽表自查內(nèi)容相關部門自查時間督辦領導或部門第一章 堅持醫(yī)院公益性31條33款核心4項1、醫(yī)院設置、功能和任務符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機構(gòu)設置規(guī)劃的定位和要求人力資源部、醫(yī)務部、護理部（自查時間：2012-2-42012-2-6）2

7、、醫(yī)院內(nèi)部管理機制科學規(guī)范醫(yī)院辦公室、質(zhì)控辦、護理部、醫(yī)務部、門診部3、承擔公立醫(yī)院與基層醫(yī)療機構(gòu)對口協(xié)作等政府指令性任務醫(yī)務部、保健科、信息科4、應急管理后勤保障、醫(yī)務部、醫(yī)院辦公室、醫(yī)械科5、臨床醫(yī)學教育科教科、醫(yī)務部、人力資源部6、科研及其成果科教科第二章 醫(yī)院服務33條38款核心5項1、預約診療服務門診部（自查時間：2012-2-62012-2-8）2、門診流程管理門診部3、急診綠色通道管理醫(yī)務部4、住院、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科服務流程管理醫(yī)務部、護理部5、基本醫(yī)療保障服務管理醫(yī)保科6、患者的合法權(quán)益醫(yī)患辦7、投訴管理醫(yī)患辦、門診部、黨辦8、就診環(huán)境管理門診部、后勤保障第三章 患者安全25條26款

8、核心4項1、確立查對制度，識別患者身份邱海珍、張永紅、韋應和（自查時間：2012-2-62012-2-8）2、確立在特殊情況下醫(yī)務人員之間有效溝通的程序、步驟林海玲、陳祖紅、陳家堅、徐輝3、確立手術(shù)安全核查制度，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯誤米紅、曾紅、鄭芳、尹霞4、執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實醫(yī)院感染控制的基本要求感控科5、特殊藥物的管理，提高用藥安全黃殷、韓一波、李春媛、陳俊明、林遠鳳6、臨床“危急值”報告制度林海玲、陳祖紅、陳家堅、徐輝7、防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件發(fā)生護理部8、防范與減少患者壓瘡發(fā)生護理部9、妥善處理醫(yī)療安全（不良）事件張彩萍、黃殷、盧勁10、患者參與醫(yī)療安全醫(yī)務

9、部、護理部第四章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進163條379款核心27項1、質(zhì)量與安全管理組織醫(yī)院辦公室、各職能科室、質(zhì)控辦、科室、各委員會（自查時間：2012-2-102012-2-14）2、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進質(zhì)控辦、護理部、各職能科室、醫(yī)務部、科教科、醫(yī)患辦、感控科、人力資源部、信息科、藥劑科、輸血科3、醫(yī)療技術(shù)管理醫(yī)務部、護理部4、臨床路徑和單病種質(zhì)量管理與持續(xù)改進質(zhì)控辦、信息科、黨辦5、住院診療管理與持續(xù)改進醫(yī)務科、護理部、感控科、質(zhì)控辦、各職能科室、醫(yī)?？?、人力資源部6、手術(shù)治療管理與持續(xù)改進醫(yī)務部、感控科、質(zhì)控辦、護理部、信息科7、麻醉管理與持續(xù)改進醫(yī)務部、人力資源部、質(zhì)控辦、護

10、理部、信息科8、急診管理與持續(xù)改進醫(yī)務部、人力資源部、護理部、質(zhì)控辦、信息科9、重癥醫(yī)學管理與持續(xù)改進醫(yī)務部、人力資源部、護理部、感控科、質(zhì)控辦、相關職能部門、信息科10、感染性疾病管理與持續(xù)改進感控科、醫(yī)務部、保健科、11、中醫(yī)管理與持續(xù)改進醫(yī)務部、質(zhì)控辦、12、康復治療管理與持續(xù)改進醫(yī)務部、質(zhì)控辦、13、疼痛治療管理與持續(xù)改進醫(yī)務部14、精神科疾病的管理與持續(xù)改進15、藥事和藥物使用管理與持續(xù)改進醫(yī)務部、人力資源部、質(zhì)控辦、護理部、藥劑科、感控科16、臨床檢驗管理與持續(xù)改進醫(yī)務部、后勤保障部、保衛(wèi)科、感控科、質(zhì)控辦、信息科17、病理管理與持續(xù)改進醫(yī)務部、人力資源部、感控科、質(zhì)控辦、醫(yī)械科1

11、8、醫(yī)學影像管理與持續(xù)改進醫(yī)務科、人力資源部、質(zhì)控辦、醫(yī)械科、保衛(wèi)科、保健科19、輸血管理與持續(xù)改進輸血科、醫(yī)務部、質(zhì)控辦、護理部20、醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進21、介入診療管理與持續(xù)改進護理部、醫(yī)務部22、血液凈化管理與持續(xù)改進醫(yī)務部、護理部、感控科23、臨床營養(yǎng)管理與持續(xù)改進人力資源部、醫(yī)務部、質(zhì)控辦24、醫(yī)用氧艙管理與持續(xù)改進醫(yī)務部、醫(yī)械科、質(zhì)控辦25、放射治療管理與持續(xù)改進醫(yī)務部、質(zhì)控辦、醫(yī)械科、保健科、保衛(wèi)科26、其他特殊診療管理與持續(xù)改進醫(yī)務部、醫(yī)械科、質(zhì)控辦、感控科、保健科、保衛(wèi)科、后勤保障部27、病歷（案）管理與持續(xù)改進人力資源部、信息科、質(zhì)控辦、門診、醫(yī)務部第五章 護理管理與質(zhì)量持續(xù)改進30條53款核心2項1、確立護理管理組織體系（自查時間：2012-2-102012-2-14）2、護理人力資源管理3、臨床護理質(zhì)量管理與改進4、護理安全管理5、特殊護理單元質(zhì)量管理與監(jiān)測第六章 醫(yī)院管理60條107款核心6項1、依法執(zhí)業(yè)（自查時間：2012-2-42012-2-6）2、明確管理職責與決策執(zhí)行機制，實行管理問責制3、依據(jù)醫(yī)院的功能任務，確定醫(yī)院