卵泡的生長發(fā)育和卵巢低反應(yīng)

1、卵泡的生長發(fā)育與卵卵泡的生長發(fā)育與卵巢低反應(yīng)巢低反應(yīng)u原始生殖細胞（原始生殖細胞（primordial germ cell，PGC）u20w時始基卵泡達時始基卵泡達700萬個萬個u出生時約有出生時約有200萬個卵泡萬個卵泡u 經(jīng)歷兒童期直至青春期后，剩下經(jīng)歷兒童期直至青春期后，剩下30-50萬個萬個u 婦女一生中只有婦女一生中只有400-500個卵泡發(fā)育成熟并排卵個卵泡發(fā)育成熟并排卵其余自行退化其余自行退化-卵泡閉鎖卵泡閉鎖 卵泡的發(fā)育及成熟卵泡的發(fā)育及成熟 卵泡的發(fā)育及成熟卵泡的發(fā)育及成熟 u 據(jù)形態(tài)、大小、生長速度和據(jù)形態(tài)、大小、生長速度和組織學(xué)特征，可將卵泡的生組織學(xué)特征，可將卵泡的生長

2、分為四個階段：長分為四個階段： （1）始基卵泡始基卵泡：原始卵泡 （2）竇前卵泡竇前卵泡：初級卵泡 次級卵泡 （3）竇狀卵泡竇狀卵泡： （4）排卵前卵泡）排卵前卵泡:成熟卵泡u 始基卵泡始基卵泡：直徑40-50m, 初級卵母細胞+梭形前GCu 竇前卵泡：竇前卵泡：直徑達100-200um 初級卵泡:出現(xiàn)透明帶，梭形前GC變?yōu)閱螌又鶢頖C 次級卵泡: GC為多層，出現(xiàn)卵泡膜層和基膜層，卵泡膜細胞上出現(xiàn)FSH、E、A受體，顆粒細胞上出現(xiàn)LH受體。u 竇狀卵泡：竇狀卵泡：直徑400-500um，卵泡液積聚，形成竇腔 .在FSH 作用下，GC獲得LH受體，在LH協(xié)同作用下，產(chǎn)生的E明顯增加。 卵泡的發(fā)

3、育及成熟卵泡的發(fā)育及成熟 卵泡的發(fā)育及成熟卵泡的發(fā)育及成熟 u排卵前卵泡：排卵前卵泡：直徑達15-20mmu結(jié)構(gòu)從外向內(nèi)依次為：結(jié)構(gòu)從外向內(nèi)依次為： 1）卵泡外膜卵泡外膜 2）卵泡內(nèi)膜卵泡內(nèi)膜 3）顆粒細胞顆粒細胞 4）卵泡腔卵泡腔 5）卵丘卵丘 6）透明帶）透明帶 7）放射冠放射冠 直徑直徑0.12-0.2mm0.12-0.2mm的竇前卵泡的竇前卵泡直徑直徑2mm的竇卵泡的竇卵泡60天天依賴依賴Gn排卵前卵泡排卵前卵泡25 天天后后15天相當(dāng)于天相當(dāng)于月經(jīng)周期的卵泡期月經(jīng)周期的卵泡期 卵泡的發(fā)育及成熟卵泡的發(fā)育及成熟 下丘腦下丘腦u下丘腦位于丘腦下溝的下方，構(gòu)成第三腦室的下壁，向下延伸與垂體

4、柄相連。分泌GnRH，作用于垂體，促使垂體分泌促性腺激素（FSH，LH) u分泌特征：脈沖式，調(diào)節(jié)LH/FSH比值，低頻則比值下降，高頻則比值上升u有雌激素、孕激素受體，接受E, P的反饋作用（負反饋）；也受Gn的短反饋及自身分泌的GnRH超短反饋調(diào)節(jié)垂體垂體u垂體分前葉和后葉兩部分。前葉分泌生長激素、促甲狀腺激素、促腎上腺皮質(zhì)激素、促性腺素、催乳素等，后葉分泌抗利尿激素和催產(chǎn)素u接受下丘腦分泌的GnRH的調(diào)控，分泌促性腺激素（FSH、LH），TSH， 促腎上腺皮質(zhì)激素，生長激素、泌乳素u接受卵巢分泌的E、P、抑制素的負反饋作用FSHFSH生理作用生理作用u 刺激竇前卵泡與竇卵泡GC的增殖與分

5、化，直接促進卵泡的生長發(fā)育u 增強GC芳香化酶的活性，合成和分泌E2u 在晚卵泡期與雌激素協(xié)同，誘導(dǎo)GC的LH受體的合成，為排卵及黃素化作準備u 促進顆粒細胞合成IGF及其受體、抑制素、激活素等物質(zhì)，并與這些物質(zhì)協(xié)同，調(diào)節(jié)優(yōu)勢卵泡的選擇與非優(yōu)勢卵泡的閉鎖退化LHLH生理作用生理作用u 在卵泡早期刺激卵泡膜細胞合成雄激素，為雌激素的合成提供底物。u 排卵前促使卵母細胞最終成熟及排卵u 在黃體期維持黃體功能，促進P、E分泌 下丘腦下丘腦-垂體垂體-卵巢軸卵巢軸 卵泡的發(fā)育募集卵泡的發(fā)育募集 定義：定義：在同一FSH水平下，具有相同受體敏感度及局部調(diào)節(jié)因子調(diào)節(jié)的卵泡離開靜止卵泡池，開始進入明顯特征性

6、的生長發(fā)育軌道。 時間時間: day1-4 數(shù)目數(shù)目: 20-30個卵泡FSHFSH水平水平生理水平生理水平FSHFSH域值域值超排卵水平超排卵水平募募 集集選選 擇擇u 時間：時間：day5-10u 被選擇的條件：被選擇的條件：FSH受體含量豐富，u 顆粒細胞中有絲分裂指數(shù)最高，u 芳香化雄激素能力最強的卵泡，u 結(jié)局：形成優(yōu)勢卵泡u 表現(xiàn)：直徑增大，分泌更多卵泡液和雌激素 排排 卵卵u 卵母細胞及卵丘細胞一起被排出的過程u 前提：l E2200pg/ml, 持續(xù)48h,誘導(dǎo)LH/FSH峰l 在LH峰作用下，P稍微升高（早卵泡期0.9nmol/L,晚卵泡期），l LH/FSH峰及P的協(xié)同作用

7、，激活蛋白溶酶活性，消化卵泡壁，形成排卵孔l 排卵前卵泡液PG增加，l 利于排卵 排排 卵卵u 卵泡成熟的標準：卵泡成熟的標準：直徑18mm左右，血清E2達到300-500pg/ml左右u 排卵時間：排卵時間：LH峰后36小時卵卵 子子黃體形成及退化黃體形成及退化u 顆粒細胞與卵泡內(nèi)膜細胞黃素化，形成顆粒黃體細胞和卵泡膜黃體細胞，黃體顏色由胡蘿卜素含量決定u 月經(jīng)黃體壽命14天u 黃體退化 ，形成白體卵巢性激素的合成卵巢性激素的合成 排卵前以排卵前以5 5途徑合成雌激途徑合成雌激素素 排卵后可以通過排卵后可以通過4 4的的5 5的的途徑合成雌激素途徑合成雌激素 孕酮通過孕酮通過4 4途徑途徑雌

8、激素合成的兩細胞雌激素合成的兩細胞兩激素學(xué)說兩激素學(xué)說 卵泡膜 細 胞LH膽膽固固醇醇 顆粒細顆粒細胞胞芳香化酶芳香化酶FSH雄雄激激素素雌雌激激素素卵泡的調(diào)節(jié)機制卵泡的調(diào)節(jié)機制u 卵泡期 黃體萎縮，E、P、INS，GnRH,FSH ，卵泡發(fā)育， E 2 、INS ，內(nèi)膜增生期，u E 2、INS ， FSH ，卵泡選擇，優(yōu)勢卵泡發(fā)育，u E 2 200pg/ml,48h,誘導(dǎo)LH/FSH峰，排卵u 黃體期 主要分泌P及E 2,大量P及E 2,卵泡的調(diào)節(jié)機制卵泡的調(diào)節(jié)機制黃體萎縮黃體萎縮E2、P、INS GnRH,FSH 卵泡募集，卵泡募集，發(fā)育，發(fā)育，E 2 內(nèi)膜增生內(nèi)膜增生GnRHFSH

9、卵泡選擇卵泡選擇優(yōu)勢卵泡發(fā)育優(yōu)勢卵泡發(fā)育E2 200pg/ml48h排卵排卵INB月經(jīng)來潮月經(jīng)來潮P, INBE 2GnRH LH FSH 卵巢儲備功能評估指標卵巢儲備功能評估指標u年齡年齡u基礎(chǔ)內(nèi)分泌激素水平基礎(chǔ)內(nèi)分泌激素水平基礎(chǔ)FSH、基礎(chǔ)E2、FSH/LH基礎(chǔ)抑制素B（inhibin B）基礎(chǔ)抗苗勒管激素（AMH）雄激素u卵巢超聲測定卵巢超聲測定基礎(chǔ)竇狀卵泡數(shù)（）卵巢體積u平均卵巢直徑平均卵巢直徑u卵巢刺激試驗卵巢刺激試驗卵巢低反應(yīng)定義：卵巢低反應(yīng)定義：ESHRE-2011ESHRE-2011uPoor ovarian response (POR)Poor ovarian response (POR) 年齡40歲，或有卵巢儲備降低的高危因素 既往有1次卵巢低反應(yīng)（ 常規(guī)COS方案3 個卵） 卵巢儲備檢測異常：竇狀卵泡數(shù) 57 個， 或者AMH 0.51.1 ng/ml 上述三項指標中，具備兩項指標 若既往2次大劑量Gn：3 個卵，可以診斷POR卵巢低反應(yīng)卵巢低反應(yīng)-生育力降低生育力降低u生理性卵巢儲備降低生理性卵巢儲備降低 與年齡相關(guān)年齡35歲,個體差異大指人類生育潛能隨年齡增長而下降， 表現(xiàn)為妊娠率降低、流產(chǎn)率增加、生育平均間隔時間延長等 與卵巢內(nèi)存留