休克病人的護(hù)理

1、.休克患者的護(hù)理 徐現(xiàn)斌.病案引導(dǎo) 患者，男性35歲，因車禍發(fā)生脾破裂，就診時(shí)煩躁不安，面色蒼白，四肢濕冷，血壓60/30mmHg，脈搏108次/分，呼吸急促，腹部查體可見(jiàn)移動(dòng)性濁音。該患者可能發(fā)生了什么？應(yīng)如何急救和護(hù)理？. 一休 克（shock）的定義 是機(jī)體受到強(qiáng)烈有害的刺激后, 有效循環(huán)血量銳減,組織灌注組織灌注不不 足足, ,細(xì)胞急性缺氧細(xì)胞急性缺氧, ,代謝紊亂代謝紊亂和器器 官功能障礙官功能障礙為主要病理改變的 危急臨床綜合征。.影響休克的因素 1血容量（56L） 2有效心搏出量（每分46L） 3周圍血管張力（血壓的存在）.病理生理 在學(xué)習(xí)病理生理之前，我們先來(lái)復(fù)習(xí)一下人體微循環(huán)

2、的概念和特點(diǎn)。. 微循環(huán)是指微動(dòng)脈和微靜脈之間的血液循環(huán)。 微循環(huán)的基本功能是進(jìn)行血液和組織液之間的物質(zhì)交換。 .（1）迂回通路：組成：從微動(dòng)脈后微動(dòng)脈毛細(xì)血管前括約肌真毛細(xì)血管微靜脈；作用：是血液與組織細(xì)胞進(jìn)行物質(zhì)交換的主要場(chǎng)所。 （2）直捷通路：組成：從微動(dòng)脈后微動(dòng)脈通血毛細(xì)血管微靜脈；作用：促進(jìn)血液迅速回流。此通路骨骼肌中多見(jiàn)。 （3）動(dòng)-靜脈短路：組成：從微動(dòng)脈動(dòng)-靜脈吻合支微靜脈；作用：調(diào)節(jié)體溫。此途徑皮膚分布較多。 .二二 病理生理病理生理微循環(huán)的變化 1.收縮期缺血缺氧期 循環(huán)血量銳減、動(dòng)脈血壓下降 毛細(xì)血管前后括約肌收縮動(dòng)靜脈短路開(kāi)放代償少進(jìn)少出重要臟器重要臟器血液供應(yīng)血液供應(yīng)

3、. 2.擴(kuò)張期淤血缺氧期細(xì)胞無(wú)氧代謝酸性產(chǎn)物蓄積前括約肌舒張后括約肌收縮多進(jìn)少出多進(jìn)少出血液滯留血漿外滲血壓下降血壓下降心腦器官心腦器官灌注不足灌注不足. 3.衰竭期或DIC期毛細(xì)血管血液濃縮，高凝，形成微血栓,DIC不進(jìn)不出不進(jìn)不出纖維蛋白溶解系統(tǒng)激活組織壞死、器官受損MODSMODS.微循環(huán)變化. 二二、休克的分類休克的分類 低血容量性休克 感染性休克 心源性休克 神經(jīng)性休克 過(guò)敏性休克最常見(jiàn).血流動(dòng)力學(xué)分類 1低排高阻（大部分休克是這種類型） 2高排低阻（多見(jiàn)于感染性休克）. 護(hù) 理 評(píng) 估.一、健康史.分期分期休克前期（輕度）休克前期（輕度） 休克期（中度）休克期（中度） 休克晚期（重

4、度）休克晚期（重度） 神志神志清楚伴痛苦表情清楚伴痛苦表情尚清楚表情淡漠尚清楚表情淡漠模糊甚至昏迷模糊甚至昏迷口渴口渴口渴口渴很口渴很口渴非?？诳实珶o(wú)主訴非?？诳实珶o(wú)主訴皮膚粘膜皮膚粘膜開(kāi)始蒼白發(fā)涼開(kāi)始蒼白發(fā)涼蒼白，發(fā)冷蒼白，發(fā)冷顯著蒼白肢端青紫顯著蒼白肢端青紫脈搏脈搏100100次次/ /分分有力有力100-200100-200次次/ /分分速而細(xì)弱、摸不清速而細(xì)弱、摸不清血壓血壓舒壓高舒壓高脈壓縮小脈壓縮小收壓收壓90-70mmHg90-70mmHg脈壓小脈壓小收壓收壓20mmHg20mmHg或測(cè)不或測(cè)不到到末梢末梢循環(huán)循環(huán)正常正常表淺表淺V V塌陷，塌陷，CAPCAP充盈遲緩充盈遲緩表淺

5、表淺V V塌陷，塌陷，DICDICCAPCAP充盈非常遲緩充盈非常遲緩尿量尿量正常正常尿少尿少尿少或無(wú)尿尿少或無(wú)尿失血量失血量800ml(20%)800ml(1600ml (40%)1600ml (40%)二、身體狀況二、身體狀況關(guān)鍵表現(xiàn)關(guān)鍵表現(xiàn)脈壓減小脈壓減小關(guān)鍵表現(xiàn)關(guān)鍵表現(xiàn)血壓下降血壓下降關(guān)鍵表現(xiàn)關(guān)鍵表現(xiàn)器官衰竭器官衰竭.休克的表現(xiàn)意識(shí)模糊面色蒼白口唇紫紺呼吸急促血壓下降脈搏細(xì)速尿量減少四肢濕冷.三、心理社會(huì)狀況三、心理社會(huì)狀況1.1.血、尿、糞常規(guī)血、尿、糞常規(guī)2.2.動(dòng)脈血?dú)夥治鰟?dòng)脈血?dú)夥治?.3.中心靜脈壓中心靜脈壓4.4.肺動(dòng)脈楔壓肺動(dòng)脈楔壓5 5血生化血生化6DIC6DIC檢測(cè)檢

6、測(cè).實(shí)驗(yàn)室檢查中心靜脈壓中心靜脈壓經(jīng)鎖骨下靜脈經(jīng)鎖骨下靜脈或右頸內(nèi)靜脈或右頸內(nèi)靜脈穿刺插管至上穿刺插管至上腔靜脈。經(jīng)右腔靜脈。經(jīng)右側(cè)腹股溝大隱側(cè)腹股溝大隱靜脈插管至下靜脈插管至下腔靜脈。腔靜脈。 正常值512cmH2O.五、救治要點(diǎn)：五、救治要點(diǎn)： 盡早去除病因盡早去除病因，迅速恢復(fù)有效循，迅速恢復(fù)有效循環(huán)血量，糾正微循環(huán)障礙，增強(qiáng)心環(huán)血量，糾正微循環(huán)障礙，增強(qiáng)心肌功能。糾正代謝紊亂。維持重要肌功能。糾正代謝紊亂。維持重要臟器功能臟器功能.溫州醫(yī)生巧救空姐.一、護(hù)理措施.休克護(hù)理措施 1積極治療原發(fā)病 包括固定、止血、止痛、制動(dòng) 2體位 選擇中凹位，頭抬高2030，腳抬高1520。以增加回心血

7、量。 3保持呼吸道通暢 去除分泌物，咳嗽咳痰，翻身扣背，體位引流，超聲霧化，氣管切開(kāi)，上呼吸機(jī)。.休克護(hù)理措施 4做好病情觀察 做好意識(shí)神智、生命體征與尿量監(jiān)測(cè)，更有價(jià)值的是CVP。 5注意保暖 注意禁用熱水袋。 6擴(kuò)容 建立雙靜脈通道一條用于補(bǔ)液，首選平衡鹽，另一條用于急救藥物的使用。.中心靜脈壓 方法 正常值：512cmH2O 臨床意義：評(píng)價(jià)右心功能及循環(huán)血量。.中心靜脈壓與補(bǔ)液的關(guān)系中心靜脈壓與補(bǔ)液的關(guān)系CVPBP原因原因處理原則處理原則低低低低血容量嚴(yán)重不足血容量嚴(yán)重不足充分補(bǔ)液充分補(bǔ)液低低正常正常血容量不足血容量不足適當(dāng)補(bǔ)液適當(dāng)補(bǔ)液高高低低心功能不全心功能不全給強(qiáng)心藥給強(qiáng)心藥減慢輸液

8、減慢輸液高高正常正常容量血管過(guò)度收縮容量血管過(guò)度收縮舒張血管舒張血管正常正常低低心功能不全或血容量心功能不全或血容量不足不足補(bǔ)液試驗(yàn)補(bǔ)液試驗(yàn).休克護(hù)理措施 7糾正代謝紊亂 補(bǔ)充堿或者使用糖皮質(zhì)激素 8血管活性藥物的使用 保證循環(huán)血容量充足的情況下使用多巴胺等藥物。 9遵醫(yī)囑改善缺氧 68L/min.急救護(hù)理急救護(hù)理1 1、積極處理原發(fā)傷、積極處理原發(fā)傷2 2、保持呼吸道通暢、保持呼吸道通暢3 3、平臥位或抗休克體位、平臥位或抗休克體位.處理原發(fā)傷處理原發(fā)傷 止血，包扎、固定 止血：控制出血量是創(chuàng)傷性休克急救處理的緊急措施，一般用敷料加壓包扎止血。 使用抗休克褲急救護(hù)理急救護(hù)理.保持呼吸道通暢保

9、持呼吸道通暢 清除內(nèi)分泌物清除內(nèi)分泌物 喉頭水腫或昏舌后墜喉頭水腫或昏舌后墜 舌舌鉗夾出。鉗夾出。 進(jìn)行氣管插管進(jìn)行氣管插管 吸氧吸氧 急救護(hù)理急救護(hù)理.平臥位或抗休克體位平臥位或抗休克體位休克體位：休克體位：中凹位：平臥后中凹位：平臥后頭抬高：頭抬高：20302030度度腳抬高腳抬高15201520度度急救護(hù)理急救護(hù)理. 1、休息與體位 環(huán)境：通風(fēng)，溫、濕度良好。 病情相對(duì)較好的可選擇平臥二、一般護(hù)理.2、保持呼吸道通暢及吸氧保持呼吸道通暢及吸氧.3、維持正常體溫應(yīng)注意保暖，但不要行體表加 溫，以免皮膚血管擴(kuò)張影響重要 器官的血供。 .三、病情觀察三、病情觀察 休克的監(jiān)測(cè)休克的監(jiān)測(cè) 一 般

10、監(jiān) 測(cè) 指 標(biāo)： 1 、意識(shí)和精神（神志清醒提示血容量基本足夠） 2 、生命體征 3 、皮色肢溫和溫度 4 、尿量是護(hù)士是護(hù)士最簡(jiǎn)單最簡(jiǎn)單有效的觀察指有效的觀察指標(biāo)標(biāo) 5 、輔助動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè).生命體征 呼吸監(jiān)測(cè)：大部分休克病人均伴有呼吸頻率及幅度代償增加，當(dāng)出現(xiàn)呼吸加深加快或變淺不規(guī)則，并出現(xiàn)鼻翼扇動(dòng)，提示病情惡化，應(yīng)嚴(yán)密觀察及時(shí)處理。呼吸大于30次每分，或者小于8次每分提示病情危重。.生命體征 嚴(yán)密觀察脈搏與血壓的變化是搶救休克的關(guān)鍵。 計(jì)算休克指數(shù)（判斷休克有無(wú)和輕重） 休克指數(shù)=脈率/收縮壓（mmHg） 指數(shù)為多提示患者無(wú)休克 提示有休克 提示為嚴(yán)重休克.病案引導(dǎo) 患者，男性35歲，因車禍發(fā)

11、生脾破裂，就診時(shí)煩躁不安，面色蒼白，四肢濕冷，血壓60/30mmHg，脈搏108次/分，呼吸急促，腹部查體可見(jiàn)移動(dòng)性濁音。該患者可能發(fā)生了什么？應(yīng)如何急救和護(hù)理？.生命體征 體溫：休克病人體溫一般偏低，如病人突然體溫升高表示有其它感染，要及時(shí)報(bào)告醫(yī)師。如果體溫升高到40度以上或者下降到36度以下提示病情加重。.尿量 尿量：一般放置導(dǎo)尿管，并每小時(shí)測(cè)量一次尿量。 少于25ml/h，血容量不足。 如經(jīng)搶救治療恢復(fù)至30ml/h時(shí)，是休克緩解的一個(gè)重要指標(biāo).輔助動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè) 三大常規(guī) 電解質(zhì) 肝腎功能 血?dú)夥治?Cvp監(jiān)測(cè) Pcwp等. 四、治療配合.（一）擴(kuò)容的護(hù)理（基本措施） 1、建立通暢的輸液徑路

12、 2、液體的選用（首選平衡鹽液） 3、輸液量（需多少，補(bǔ)多少）.中心靜脈壓 方法 正常值：512cmH2O 臨床意義：評(píng)價(jià)右心功能及循環(huán)血量。.中心靜脈壓與補(bǔ)液的關(guān)系中心靜脈壓與補(bǔ)液的關(guān)系CVPBP原因原因處理原則處理原則低低低低血容量嚴(yán)重不足血容量嚴(yán)重不足充分補(bǔ)液充分補(bǔ)液低低正常正常血容量不足血容量不足適當(dāng)補(bǔ)液適當(dāng)補(bǔ)液高高低低心功能不全心功能不全給強(qiáng)心藥給強(qiáng)心藥減慢輸液減慢輸液高高正常正常容量血管過(guò)度收縮容量血管過(guò)度收縮舒張血管舒張血管正常正常低低心功能不全或血容量心功能不全或血容量不足不足補(bǔ)液試驗(yàn)補(bǔ)液試驗(yàn).（三）記錄出入量記錄液體的類型時(shí)間速度 . 四糾正代謝紊亂5%碳酸氫鈉 100200mL. 糖皮質(zhì)激素（大劑量） 改善細(xì)胞代謝：三磷酸腺苷，輔酶A， 細(xì)胞色素C.（五）使用血管活性藥物 小劑量