超聲科第三季度超聲診斷與術(shù)后病理診斷符合率持續(xù)改進(jìn)

1、人民醫(yī)院超聲科第三季度超聲診斷 與術(shù)后病理診斷符合率持續(xù)改進(jìn)執(zhí)行書小組名稱：人民醫(yī)院超聲科醫(yī)療質(zhì)量控制小組改進(jìn)課題名稱：超聲診斷與術(shù)后病理診斷符合率質(zhì)量評(píng)估課題類型：持續(xù)改進(jìn)活動(dòng)時(shí)間：2017年10月3日至2017年10月31日一、活動(dòng)要求：以病人為中心，圍繞等級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則。持續(xù)改進(jìn)，切實(shí)保 證好超聲診斷與臨床術(shù)后病理診斷的準(zhǔn)確性及確保醫(yī)療和安全 二、檢查反應(yīng)問題：1、超聲報(bào)告診斷率合格率低，達(dá)不到質(zhì)控指標(biāo)要求2、超聲漏診率高高，有些診斷出現(xiàn)常規(guī)性漏診，操超聲診斷無法滿足 臨床需要，不能幫臨床解決一些棘手的問題三、7-9月數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)與分析：(1)、7-9月報(bào)告合格率統(tǒng)計(jì)月份總數(shù)超聲診斷

2、與臨 床診斷符合數(shù) 目超聲診斷與病 理診斷符合數(shù)超聲診斷與 手術(shù)診斷符 合數(shù)合格率76361626297.88%87069656996.67%98581798194.51%79月超聲與手術(shù)、病理符合率比較(2)、7-9月各種不符合類型數(shù)量統(tǒng)計(jì):超聲診斷與臨床診斷符合數(shù)目7超聲診斷與病理診斷符合數(shù)12超聲診斷與手術(shù)診斷符合數(shù)6不合格總數(shù)2579月不符合項(xiàng)目所占比超聲診斷與臨床診斷符 合數(shù)目超聲診斷與病理診斷符 合數(shù)超聲診斷與手術(shù)診斷符 合數(shù)超聲、術(shù)后病理診斷符合率質(zhì)量控制循環(huán)1 （評(píng)審內(nèi)容改進(jìn)計(jì)劃）1.1 控制目標(biāo)：按二甲要求對(duì)超聲、術(shù)后病理診斷進(jìn)行質(zhì)量管理及原因分析，提出整 改措施。每月隨機(jī)抽

3、取60-80份超聲報(bào)告，對(duì)其進(jìn)行評(píng)價(jià)和分析。提高超聲報(bào)告的質(zhì)量，確保超聲、術(shù)后病理診斷準(zhǔn)確，最大限度的減 少符合率的不合格率（ 5%。1.2 分析原因：（1）、醫(yī)生自身對(duì)疾病類型的超聲表現(xiàn)不熟悉；（2）、病人數(shù)量多，疏忽了 對(duì)典型超聲圖像的觀察；（3）、對(duì)疾病的超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)把握不到位；（4）、 對(duì)病種的臨床表現(xiàn)不熟悉；（5）、醫(yī)生在檢查中忽略了對(duì)病史的詢問；（6）、 臨床醫(yī)生對(duì)超聲申請(qǐng)單書寫不規(guī)范；（7）、醫(yī)生沒有結(jié)合病人的其他影像資 料綜合分析判斷；（8）、新進(jìn)醫(yī)生基礎(chǔ)差；（9）、醫(yī)生對(duì)病人病情的隨訪不到位；（10）、工作環(huán)境嘈雜。影響超聲、術(shù)后病理診斷符合率原因分析醫(yī)生習(xí)慣因素其他因素1.

4、3 導(dǎo)致報(bào)告不合格原因細(xì)化分析不合格原因數(shù)量醫(yī)生自身對(duì)疾病類型的超聲表現(xiàn)不熟悉4對(duì)疾病的超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)把握不到位1對(duì)病種的臨床表現(xiàn)不熟悉2醫(yī)生在檢查中忽略了對(duì)病史的詢問5臨床醫(yī)生對(duì)超聲申請(qǐng)單書寫不規(guī)范2醫(yī)生沒有結(jié)合病人的其他影像資料綜1新進(jìn)醫(yī)生基礎(chǔ)差新進(jìn)醫(yī)生基礎(chǔ)差0醫(yī)生對(duì)病人病情的隨訪不到位5工作環(huán)境嘈雜57-9月影響符合率原因所占比 醫(yī)生自身對(duì)疾病類型的超聲表 現(xiàn)不熟悉 對(duì)疾病的超聲畛斷標(biāo)推把握不 到位對(duì)病種的臨床表現(xiàn)不熟悉 醫(yī)生在檢查中忽略了對(duì)病史的 詢問 臨床醫(yī)生對(duì)超聲申請(qǐng)單書寫不 規(guī)范醫(yī)生沒有結(jié)合病人的其他影像 資料綜新進(jìn)醫(yī)生基礎(chǔ)差新進(jìn)醫(yī)生基礎(chǔ) 差醫(yī)生對(duì)病人病情的隨訪不到位針對(duì)上述原因所

5、占比分析，醫(yī)生對(duì)病人病情的隨訪不到位為首要原因,其次為醫(yī)生自身對(duì)疾病類型的超聲表現(xiàn)不熟悉較突出。故在接下來中會(huì)針對(duì)以上三點(diǎn)來實(shí)施。2. D （實(shí)施）2.1 加強(qiáng)超聲圖像質(zhì)量管控主要對(duì)策(1)強(qiáng)調(diào)規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化超聲圖像分析的重要性(2)強(qiáng)調(diào)對(duì)超聲與臨床病史結(jié)合的重要性(3)每個(gè)月對(duì)超聲報(bào)告進(jìn)行隨機(jī)抽查、總結(jié)分析及科室點(diǎn)評(píng)(4)針對(duì)性學(xué)習(xí)：各臟器超聲異常表現(xiàn)進(jìn)行培訓(xùn)和考核(4)單獨(dú)與符合率較低的醫(yī)生談話(5)強(qiáng)化制度建設(shè)，加強(qiáng)日常監(jiān)督李目完成數(shù)10 月f j j制度學(xué)習(xí)符合率自查質(zhì)控小組檢查反饋分析其他總結(jié)合計(jì)2-6日100%4-14 日15份10-20 日30份18-27 日30份無28-31

6、日60份3 (檢查)2017年10月圖像質(zhì)量不合格率統(tǒng)計(jì)表月份總數(shù)超聲診斷與臨床診 斷符合數(shù)目超聲診斷與病理診斷符 合數(shù)超聲診斷與手術(shù) 診斷符合數(shù)合格率107123296.71%2017年7月至2017年10月圖像質(zhì)量合格率比較直方圖7-10月超聲與手術(shù)、病理符合率比較合格率2017年7-10月超聲、臨床術(shù)后病理診斷不符合數(shù)比較表2017年710月超聲與手術(shù)、病理符合率比較表65432107月8月r 9月1。月超聲診斷與臨床診斷符合數(shù)目2142超聲診斷與病理診斷符合數(shù)1563超聲診斷與手術(shù)診斷符合數(shù)1142持續(xù)改進(jìn)措施（）堅(jiān)持標(biāo)準(zhǔn)化臟器切面采集；要求每位醫(yī)生認(rèn)真對(duì)各個(gè)臟器的標(biāo)準(zhǔn)切面進(jìn) 行掃差，

7、降低不符合率，提高超聲診斷的合格率。堅(jiān)持每個(gè)月對(duì)每位醫(yī)生的超聲診斷符合率進(jìn)行抽查，并在科室月質(zhì)控會(huì)上進(jìn)行通報(bào)，并把它列為科室考核指標(biāo)之一。7-10月各項(xiàng)指標(biāo)對(duì)比超聲診斷與臨床診斷不 符合率超聲診斷與病理診斷不 符合率超聲診斷與手術(shù)診 斷不符合率7月3.17%1.59%1.59%8月1.25%6.25%1.25%9月4.71%7.06%4.71%10月11.27%4.23%2.82%各項(xiàng)指標(biāo)走勢(shì)圖針對(duì)各項(xiàng)原因，統(tǒng)計(jì)后可得一下表格及圖像7月8月9月10月醫(yī)生自身對(duì)疾病類型的超聲表現(xiàn)不熟悉1210對(duì)疾病的超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)把握不到位0120對(duì)病種的臨床表現(xiàn)不熟悉2111醫(yī)生在檢查中忽略了對(duì)病史的詢問0001臨床醫(yī)生對(duì)超聲申請(qǐng)單書寫不規(guī)范1100醫(yī)生沒有結(jié)合病人的其他影像資料綜6432新進(jìn)醫(yī)生基礎(chǔ)差新進(jìn)醫(yī)生基礎(chǔ)差1000醫(yī)生對(duì)病人病情的隨訪不到位2100工作環(huán)境嘈雜3210報(bào)告敘述速度過快，打字員打錯(cuò)報(bào)告1000*寸區(qū)吉覦述速度過，位,打字 員打電告寺醫(yī)告H作環(huán)攝口營辦？醫(yī)生對(duì)病 人掩H青自打黨直 講" 至IH立新進(jìn)據(jù)生基礎(chǔ)整新進(jìn)醫(yī)生 金玉石出控 醫(yī)生沒有結(jié)合病人的共他 象型料,*一催樂居生）履.聲 中請(qǐng) 單書 虧不期池 W生在松注 中初略了對(duì)病 史的詢問-4 -耳I病仲的怖庫木頊1不熟岳對(duì)疾病的幽聲繪斷