玻璃體切割聯(lián)合鞏膜外環(huán)扎術(shù)治療脈絡(luò)膜脫離型視網(wǎng)膜脫離的療效分

1、76玻璃體切割聯(lián)合鞏膜外環(huán)扎術(shù)治療脈絡(luò)膜脫離型視網(wǎng)膜脫離的療效分析鐘捷,劉三梅,林偉,樊映川(四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院四川省人民醫(yī)院眼科,四川成都610072【摘要】目的探討玻璃體切割聯(lián)合鞏膜外環(huán)扎術(shù)治療脈絡(luò)膜脫離型視網(wǎng)膜脫離的臨床療效。方法收集2007年1月至2009年12月收治的37例(37眼脈絡(luò)膜脫離型視網(wǎng)膜脫離患者的臨床資料,對術(shù)后視網(wǎng)膜復(fù)位情況及并發(fā)癥進(jìn)行分析。結(jié)果37例患者第一次接受玻璃體切割聯(lián)合鞏膜外環(huán)扎手術(shù)治療后視網(wǎng)膜全部復(fù)位(100%,在隨訪過程中有7例再次發(fā)生視網(wǎng)膜脫離,再次手術(shù)后4例成功復(fù)位,多次手術(shù)后視網(wǎng)膜復(fù)位34例(91.9%,3例失敗。結(jié)論玻璃體切除術(shù)聯(lián)合鞏膜外環(huán)扎術(shù)是治療

2、脈絡(luò)膜脫離型視網(wǎng)膜脫離的有效方法,值得在臨床推廣?！娟P(guān)鍵詞】脈絡(luò)膜脫離;視網(wǎng)膜脫離;玻璃體切割術(shù);鞏膜外環(huán)扎術(shù)【中圖分類號】R774.1【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A【文章編號】1672_6170(201004-0076-02C l i ni cal ef f i c acy of vi t r ect om y com bi ne d w i t h scl er al buc kl i ng f or c hor oi da l det achm ent as soci at e d w i t h r et i na l det achm ent Z H O N G Ji e。u Sanm ei。L

3、I N W ei。FA N M nchuan(D epart m ent of O ph. t hal m ol ogy。Si c huan A c adem y of M edi cal Sc i e nc e s&Si c h ua n P r ovi n ci a l P eo pl es H os pi t ol,C he ngdu610072,Chi na【A bst r act】0bj ect i ve T o i nves t i gat e c li nic al ef f i cacy of vi t r ec t om y com bi ne d w i t h s cle

4、r al buc kl i ng f or r et i n a l de t ac hm en t as s oci at ed w i t h chor oi da l det achm ent.M et hods C l i n i cal dat a of37pa t i ent s(37eyesof r eti nal de t a chm ent w i t h chor oi da l de-t a chm en t w a s col l ect e d f r om Ja nuar y2007t o D e ce m b e r2009.R e sul t s A m on

5、g37pat i ent s w i t h r et i n a l r eat t achm ent aft er t he fi rst s ur g er y-7cas es f ai l ed i n t he f oll owup a nd r ece i ved s ur ger y agai n,am ong w hi ch4cases s ucces s f ul l y r ea t t ache d,and3ca-s e sf ai l ed i n f i nal.T he over al l Succe$fl f ul r at e of r et i n a l r

6、 eat t achm ent sur ger y w a s91.9%.Concl us i on V i t r ect o m y co m b i ne dw i t h s cler al bu ckl i n g sur ger y f or r et i n a l de t a chm ent w i t h chor oi da l de t a chm ent W a s pr o ved t o be an ef f ect i ve w ay.【K ey w or ds】C ho r oi dal de t ach m en t;R et i nal de t ach

7、m en t;V i t r e ct o m y;S cl er al buc kl i ng脈絡(luò)膜脫離型視網(wǎng)膜脫離(c hor oi da l det achm ent associ at e d w i t h r et i nal de t a chm e nt,簡稱脈脫型視網(wǎng)膜脫離,是指孔源性視網(wǎng)膜脫離同時合并睫狀體、脈絡(luò)膜脫離,是一種特殊類型的復(fù)雜性視網(wǎng)膜脫離,占孔源性視網(wǎng)膜脫離病例的2%4.5%,2J。由于對本病的早期改變認(rèn)識不足,常常得不到及時的治療,且傳統(tǒng)治療方法的效果較一般孔源性視網(wǎng)膜脫離為低。我們采用玻璃體切割聯(lián)合鞏膜環(huán)扎術(shù)治療,取得了較好的療效,現(xiàn)報(bào)道如下。1資料與方法

8、1.1一般資料2007年1月至2009年12月間在我院接受玻璃體切割手術(shù)的孔源性脈絡(luò)膜脫離型視網(wǎng)膜脫離患者37例(37眼,其中男2l例,女16例;年齡19 71歲,年齡中位數(shù)52.6歲;病程8天至2個月。間接眼底鏡、三面鏡和B超檢查結(jié)果:視網(wǎng)膜全脫離者19例,23象限脫離者13例,小于2象限脫離者5例;巨大裂孑L者7例,黃斑裂孔者9例,其他裂孑L者16例,5例術(shù)前未查見裂孔。增生性玻璃體視網(wǎng)膜病變(PV R c lc315例,D lD319例;術(shù)前眼壓2m m H g者5例,28m m H g者32例。患眼視力光感者10例,手動/眼前者12例,指數(shù)者9例,0.0l0.1者5例。近視高。一“.一

9、till._”.一“._.一一Hl-.一HII.H。I-.Hl“.”.,H-”“岫一“q ll.,。.一,“m一-,4_州“一,呻一I lh“Ill一。IIi_”p卅illt_,叫岫。,1h?！盜h_一-_。岫一。一H刪一_,“-一肌哪lI“【參考文獻(xiàn)】1孫寧玲.老年收縮期高血壓的診斷及治療J.中國醫(yī)師進(jìn)修雜志,2006,29(I:7一10.2劉國仗,馬文君,王兵.高血壓藥物治療的現(xiàn)狀和展望J.中華心血管病雜志,2006,31:157.158.3王鴻懿,孫寧玲.不同方法計(jì)算谷蜂比值和平滑指數(shù)評價伊貝沙坦和吲達(dá)帕安緩釋片的降壓療效【J.中國臨床藥理學(xué)雜志,2004,91: 336.339.4劉國

10、仗,胡大一。陶萍等.心血管藥物臨床試驗(yàn)評價方法的建議J.中華心血管雜志,2006,16(1:56-62.5戚文航.高血壓領(lǐng)域研究進(jìn)展J.心血管病學(xué)進(jìn)展.2006,27(5:538-542.6康文娥.動態(tài)血壓負(fù)荷對高血壓病的評價作用J.臨床與實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志,2007,6(5:37139.70R ou r ke M,Fr o hl i eh E D.P ul s e pre s s ure:I s t h i s a cl i n i ca l l y u s e fu l r i skf act orJ.H y pert ensi on,1999,34(3:372.374.8Fr a nkl i

11、n SS,K han S A,W an g N D.I s Pul s e pre ss ure usef ul i n pre d i c t i n gr i sk fo r c oronar y he ar t di sea se?T he Fr a m i nghhear t s tudyJ.C i r cul at i on,1999,100(4:354-360.91L ee M L,R o s ner B A.W ei s s ST.R e l a t i on s hi p o f bl o od pre s sure t o car d i o.va sct l l a r d

12、ea t h:t h e ef fect s of pu l s e pr es s ur ei nt he el d er l yJ.A nn E p i d em i01.1999,9(2:I O l107.10D oi m ans ki M J,D avi s B R,P e f f er M A,e t aL I sol a t ed sy st ol i c hy pea e n s i o n:prog nost i c i n f orm at i o n pr o vi d e d b y pul s e pres s ur e【J.H yper tensi on, 1999,

13、34:375380.11張凡,郭冬陽,程悅,等.老年慢性腎功能衰竭合并糖尿病患者自體血管通路的建立及圍手術(shù)期處理【J.實(shí)用醫(yī)院臨床雜志,2010,7(2:62拼.12山纓,李勇,范維琥.谷峰比值和平滑指在降壓藥物療效評價中的應(yīng)用J.中國新藥與臨床雜志,2005,21:158-159.(收稿日期:2010-03-23;修凹日期:2010-0514于6.00D者29例。有晶體眼者29例,無晶體眼或人工晶體眼8例。1.2方法1.2.1治療方法無手術(shù)禁忌證者口服強(qiáng)的松1m r/ (kg d,每早頓服,共7天,然后進(jìn)行手術(shù)治療。術(shù)后仍繼續(xù)口服糖糖皮質(zhì)類固醇并逐漸減量達(dá)1月;局部點(diǎn)糖糖皮質(zhì)類固醇眼藥及阿托

14、品眼藥。手術(shù)方法采用標(biāo)準(zhǔn)的經(jīng)睫狀體扁平部三切口玻璃體切除術(shù)式,做全玻璃體切除,基底部玻璃體盡可能切凈,剝除視網(wǎng)膜前膜,充分松解視網(wǎng)膜牽拉,利用過氟化碳液體協(xié)助展平視網(wǎng)膜,裂孔周圍光凝,選擇惰性氣體(C3F8填充或硅油填充,所有病例全部聯(lián)合鞏膜外環(huán)扎。術(shù)后隨訪318個月,了解視網(wǎng)膜復(fù)位情況、視力和術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生隋況。1.2.2分析方法收集2007年1月至2009年12月收治的37例(37眼脈絡(luò)膜脫離型視網(wǎng)膜脫離患者的臨床資料,對術(shù)后視網(wǎng)膜復(fù)位情況及并發(fā)癥進(jìn)行分析。2結(jié)果2.1術(shù)后視網(wǎng)膜復(fù)位情況37例患者初次接受玻璃體切割聯(lián)合鞏膜外環(huán)扎手術(shù)治療后視網(wǎng)膜全部復(fù)位(100%,l3月后有7例再次出現(xiàn)視

15、網(wǎng)膜脫離,均行2次或3次手術(shù),4例成功復(fù)位,3例失敗或放棄治療。多次手術(shù)后視網(wǎng)膜復(fù)位34例(91.9%。隨訪結(jié)束時視力提高者25例(67.6%、不變者7例(18.9%、下降者5例(13.5%?；佳圩罱K視力:0.1一O.3者18例,0.01 O.08者10例,指數(shù)3例,光感4例,2例無光感。2.2術(shù)后并發(fā)癥術(shù)后一過性高眼壓15例,經(jīng)藥物降壓控制;前房出血2眼,均于57天后吸收;白內(nèi)障形成或加重12例,其中6例于36月后行白內(nèi)障手術(shù);l 例取硅油后再脫離并發(fā)生虹膜新生血管而放棄手術(shù)。3討論脈絡(luò)膜脫離型視網(wǎng)膜脫離常見于高度近視、無晶體眼、人工晶體眼和老年人,是預(yù)后不良的一類復(fù)雜性孑L 源性視網(wǎng)膜脫離

16、,同時合并增生性玻璃體視網(wǎng)膜病變的程度也明顯增加。該病的I臨床特點(diǎn)是:低眼壓、虹膜的炎癥反應(yīng);脈絡(luò)膜脫離的形態(tài)為扁平狀脫離環(huán)狀脫離及球形脫離;玻璃體濃縮J。其發(fā)病機(jī)制尚不清楚,Jar-r et W H【41認(rèn)為繼發(fā)于視網(wǎng)膜脫離的眼內(nèi)炎癥是第一個階段,低眼壓為第二階段。但大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為視網(wǎng)膜脫離導(dǎo)致的低眼壓是第一階段【I5.6J。眼內(nèi)壓下降可導(dǎo)致脈絡(luò)膜血管舒張,血跟屏障遭到破壞,液體漏出到血管外,導(dǎo)致脈絡(luò)膜睫狀體脫離,房水生成進(jìn)一步減少,因此建立了一個惡性循環(huán),同時血一網(wǎng)膜屏障的破壞導(dǎo)致了大量血清成份如纖維連接蛋白和血小板源性的生長因子漏出,并進(jìn)入玻璃體,從而促進(jìn)了PV R的產(chǎn)生J。采用傳統(tǒng)的鞏

17、膜外術(shù)式,手術(shù)復(fù)位率僅為35%一70%j。其原因主要在于,脈脫導(dǎo)致的皺褶常使視網(wǎng)膜裂孔難于發(fā)現(xiàn)或漏檢,低眼壓情況下放液增加了手術(shù)難度,鞏膜外冷凍及內(nèi)填充(注氣或注水進(jìn)一步加重術(shù)后PV R的發(fā)生,導(dǎo)致手術(shù)失敗。1997年,Y a ng C M采用睫狀體平坦部玻璃體手術(shù)進(jìn)行治療,在其隨訪的6個月中,一次性手術(shù)成功率為90%(9例Es。Shar m a T 等【6的研究得出了與Y ang C M相似的結(jié)果,并主張以口服糖糖皮質(zhì)類固醇聯(lián)合玻璃體手術(shù)取代傳統(tǒng)治療方法。此后,G hor aba H H的研究亦得到了同樣的結(jié)論舊J。本組37例初次玻璃體切割聯(lián)合鞏膜外環(huán)扎手術(shù)后視網(wǎng)膜復(fù)位(100%,l一3月后

18、有7例再次出現(xiàn)視網(wǎng)膜脫離,均行2次或3次手術(shù),4例成功復(fù)位,多次手術(shù)后視網(wǎng)膜復(fù)位34例(91.9%,明顯高于傳統(tǒng)的鞏膜外術(shù)式,且所有視網(wǎng)膜復(fù)位者術(shù)后視力均較術(shù)前有所提高。其原因首先可能為玻璃體切割手術(shù)可直接從平坦部切口引流脈絡(luò)膜上腔積液,脈絡(luò)膜得以復(fù)位,術(shù)后低眼壓狀態(tài)迅速改善。此外,利用手術(shù)顯微鏡、術(shù)中頂壓及重水等手段更易于確定裂孔和發(fā)現(xiàn)術(shù)前漏檢裂孔,同時可以眼內(nèi)激光封閉裂孔,準(zhǔn)確可靠,避免了大范圍和過量的冷凝視網(wǎng)膜裂孔,減輕術(shù)后PV R的發(fā)生。早期清除富含多種細(xì)胞及化學(xué)因子的玻璃體膠原,阻斷了PV R 的發(fā)生,使網(wǎng)膜復(fù)位率提高”J。盡最大可能解除視網(wǎng)膜前牽引以及基底部玻璃體,減少了術(shù)后P V

19、 R的發(fā)生,鞏膜外環(huán)扎減輕了P V R對視網(wǎng)膜的牽引。術(shù)前PV R D ID3的19例患者中5例出現(xiàn)再脫離,全部7例再次脫離患者再次術(shù)中均發(fā)現(xiàn)較為嚴(yán)重的前PV R和視網(wǎng)膜前增殖。由此可見,嚴(yán)重的術(shù)前或術(shù)后PV R是手術(shù)失敗的重要因素。綜上,在治療合并脈絡(luò)膜脫離的孔源性視網(wǎng)膜脫離這一復(fù)雜類型的視網(wǎng)膜脫離時,除術(shù)前、術(shù)后常規(guī)糖皮質(zhì)類固醇糖糖皮質(zhì)類固醇治療外,及時采取玻璃體手術(shù)聯(lián)合鞏膜外環(huán)扎術(shù)是一種有效的手術(shù)方案,術(shù)中盡最大可能切除基底部玻璃體以及解除視網(wǎng)膜前牽引是手術(shù)成功的關(guān)鍵?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】1Seel eef r eu nd M H,K r a us har M S,Schepens CL。e t

20、 a1.Chor oi da l det achm ent aSSOi at ed w i t h pfi m a ry re t i na l det achm entJ.A r ch O ph t ha lm ol,1974, 9l:254.258.21G o t t l i eb F.C o m bi ned ch or eidal and re t i na l det achm ent J.A r ch O p ht hal t001.1972,88:48l486.3趙秉水,魏景文,鄒運(yùn)輝.伴有脈絡(luò)膜脫離的裂孔性視網(wǎng)膜脫離來遠(yuǎn)期觀察J.實(shí)用眼科雜志,1992,10(11:675-676.4J anet W H.Rheg m at oge nou s re t i na l d et a t h m en t c om pl i s a te d by s e ve re i n t ra o c ula r i nf lam m at i on,hypotony and chom i dal det achm ent J I.T ra nsA m O p ht h M m o l So c.1981.79:664-683.【5Y an k C M.Par s pl a na vi t re c t om y i n t h e t re a t m e