榆林文化和科技融合示范基地

1、榆林市文化和科技融合示范基地（集聚類）申報表基地名稱基地負責人推薦部門日期榆林市科學技術(shù)局二零一九年制填表說明:一、本榆林市文化和科技融合示范基地申報表（單體類）（以下簡稱申報表） 為申報認定“榆林市文化和科技融合示范基地”的重要文字依據(jù)，由申報單位（運營管 理單位）負責填寫相關(guān)內(nèi)容，由各縣（市）區(qū)科技行政管理部門和黨委宣傳部門填寫初 審推薦意見。二、申報表可在市科技局官網(wǎng)（）下載。三、申報單位在填寫申報表時，須對照榆林市文化和科技融合示范基地 認定管理辦法（試行）的相關(guān)要求，并按照本申報表的格式如實填寫，若無該項內(nèi)容可直接填無。如填表內(nèi)容虛假，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，將取消申報資格。四、本申報表須同時附以

2、下材料：（1）申報書（包括基地區(qū)域邊界范圍圖、空間和功能布局、發(fā)展沿革和現(xiàn)狀、產(chǎn) 業(yè)基礎(chǔ)、文化科技融合情況、效益分析、配套公共服務(wù)情況、核心競爭力、技術(shù)標準制 定、技術(shù)轉(zhuǎn)移、政策支持情況、管理機構(gòu)情況及管理制度等）；（2）基地中長期發(fā)展戰(zhàn)略規(guī)劃（包括發(fā)展定位、主要目標、優(yōu)勢行業(yè)、重點任務(wù)、 具體舉措、預期效益、文化科技應用推廣、相應的年度推進計劃等）；（3）基地近3年來（成立不足3年的自成立之日起）所獲國家級和省級獎勵、榮 譽和扶持情況。五、本申報表中所填寫的數(shù)據(jù)需提供有效證明材料。榆林市文化和科技融合示范基地認定申報表（集聚類）申報單位名稱基地成立時間基地運營機構(gòu)名稱上級管理單位名稱基地負責

3、人及職務(wù)辦公電話/手機基地聯(lián)系人及職務(wù)辦公電話/手機通訊地址郵政編碼E-mail傳真基地主要業(yè)態(tài)基地基本情況介紹（500字以內(nèi)）基礎(chǔ)設(shè)施四至范圍配套公共服務(wù)項目 使用面積（平方米）基地建筑面積 （平方米）用地面積 （平方米）近三年經(jīng)濟效益（2016-2018基地內(nèi)文化科技企 業(yè)收入總額 （萬元）基地內(nèi)文化科技企 業(yè)利潤總額（萬元）基地內(nèi)文化科技企業(yè)納 稅總額 （萬元）近三年社會效益（2016-2018獲得國家級榮譽 稱號/獎項數(shù)量獲得省級榮譽 稱號/獎項數(shù)量公共服務(wù) 平臺數(shù)量近三年政策支持（2016-2018政府設(shè)立基地發(fā)展專項資金額-政府在資金、土地、人才、規(guī)劃、 審批等方面的政策支持數(shù)量基地內(nèi)文化科技企 業(yè)數(shù)量基地內(nèi)從事文化科技相關(guān) 工作的從業(yè)人員數(shù)量近三年文化和科技 類企業(yè)創(chuàng)新績效（2016-2018基地企業(yè)研發(fā)投入資金額基地企業(yè) 獲得自主知識產(chǎn)權(quán)數(shù)為文化行業(yè)提供技 術(shù)服務(wù)的收入基地配套公共服務(wù) 項目創(chuàng)業(yè)孵化 融資推介信息交流人才培養(yǎng)市場推廣 管理咨詢知識產(chǎn)權(quán)保護其他目標計劃基地內(nèi)文化科技企業(yè)未來三 年營業(yè)收入年均增速基地企業(yè)未來三年研發(fā) 投入資金額基地企業(yè)未來三年獲得 自主知識產(chǎn)權(quán)數(shù)基地企業(yè)未來三年為文化 行業(yè)提供技術(shù)服務(wù)的收入文化科技企業(yè)增長數(shù)量縣級科技行政管理 部門和黨委宣傳部 門審核意見（科技行政管理部門蓋章）（黨委宣傳部門蓋章