九溶血性貧血（精品PPT）

1、第九章第九章 溶血性貧血溶血性貧血編輯制作 楊曉斌 李克勤 第九章 溶血性貧血第九章 溶血性貧血第九章 溶血性貧血1溶血性貧血的定義和臨床表現(xiàn)2溶血性貧血的分類、發(fā)病機制、實驗室檢查和過篩試驗3紅細胞膜缺陷疾病的實驗室檢查及應用4紅細胞酶缺陷的實驗室檢查及應用5血紅蛋白的實驗室檢查及應用編輯制作楊曉斌第九章 溶血性貧血第九章 溶血性貧血第一節(jié)概述第一節(jié)概述由于某種原因使紅細胞壽命縮短、破壞增加，由于某種原因使紅細胞壽命縮短、破壞增加，超過骨髓造血代償能力超過骨髓造血代償能力所致的一類貧血。所致的一類貧血。溶血性貧血溶血性貧血若紅細胞壽命縮短、破壞增加，若紅細胞壽命縮短、破壞增加，但尚未超過但尚

2、未超過骨髓造血的代償能力時，臨床上不表現(xiàn)貧血。骨髓造血的代償能力時，臨床上不表現(xiàn)貧血。代償性溶血性疾病代償性溶血性疾病第九章 溶血性貧血第九章 溶血性貧血 溶血性貧血的血象溶血性貧血的血象第九章 溶血性貧血第九章 溶血性貧血網(wǎng)織紅細胞增多網(wǎng)織紅細胞增多第九章 溶血性貧血第九章 溶血性貧血溶血性貧血的骨髓象溶血性貧血的骨髓象第九章 溶血性貧血第九章 溶血性貧血一、溶血性貧血的類型第九章 溶血性貧血第九章 溶血性貧血二、溶血性貧血的發(fā)病機制 紅細胞過早地被破壞可以發(fā)生在血管外或血管內(nèi)。紅細胞過早地被破壞可以發(fā)生在血管外或血管內(nèi)。 血管外溶血血管外溶血即紅細胞被即紅細胞被脾、肝的單核脾、肝的單核-巨

3、巨 噬細胞系統(tǒng)噬細胞系統(tǒng)吞噬后破壞。吞噬后破壞。 血管內(nèi)溶血血管內(nèi)溶血是紅細胞直接在是紅細胞直接在血循環(huán)血循環(huán)中破裂，中破裂， 紅細胞的內(nèi)容物血紅蛋白直接被釋放入血漿。紅細胞的內(nèi)容物血紅蛋白直接被釋放入血漿。第九章 溶血性貧血第九章 溶血性貧血二、溶血性貧血的發(fā)病機制紅細胞在單核-巨噬細胞中破環(huán)在血管內(nèi)破環(huán)血管外溶血血管內(nèi)溶血第九章 溶血性貧血第九章 溶血性貧血三、溶血性貧血的診斷方法第九章 溶血性貧血第九章 溶血性貧血血管內(nèi)溶血和血管外溶血的鑒別特征特征血管內(nèi)溶血血管內(nèi)溶血血管外溶血血管外溶血病因獲得性多見遺傳性多見紅細胞主要破壞場所 血管內(nèi)單核-吞噬細胞系統(tǒng)病程多為急性常為慢性，急性加重貧

4、血、黃疸常見常見肝、脾大少見常見紅細胞形態(tài)異常正?；蜉p微異常明顯異常紅細胞脆性改變變化小多有改變血漿游離血紅蛋白增加正?；蜉p度增高高鐵血紅素白蛋白增加正常血紅蛋白尿常見無或輕度尿含鐵血黃素慢性可見一般陰性骨髓再障危象少見急性溶血加重時可見LDH增高輕度增高部位部位溶血性貧血疾病名稱溶血性貧血疾病名稱篩選篩選/排除試驗排除試驗確診試驗確診試驗血管外溶血血管外溶血 遺傳性球形紅細胞增多癥遺傳性球形紅細胞增多癥紅細胞形態(tài)檢查紅細胞形態(tài)檢查高滲冷溶血試驗高滲冷溶血試驗遺傳性橢圓形紅細胞增多遺傳性橢圓形紅細胞增多癥癥滲透脆性試驗、酸化甘油溶血試驗滲透脆性試驗、酸化甘油溶血試驗膜蛋白電泳分析、膜脂質(zhì)分析膜

5、蛋白電泳分析、膜脂質(zhì)分析遺傳性口形紅細胞增多癥遺傳性口形紅細胞增多癥自身溶血試驗、紅細胞腺苷三磷酸活性、自身溶血試驗、紅細胞腺苷三磷酸活性、Coombs試驗試驗膜蛋白基因分析、家系調(diào)查膜蛋白基因分析、家系調(diào)查G-6-PD-CNSHA高鐵血紅蛋白還原試驗、高鐵血紅蛋白還原試驗、G-6-PD熒光斑熒光斑點試驗、硝基四氮唑藍試驗、點試驗、硝基四氮唑藍試驗、Heinz小體小體生成試驗生成試驗紅細胞紅細胞G-6-PD活性測定活性測定基因分析基因分析丙酮酸激酶缺乏癥丙酮酸激酶缺乏癥紅細胞形態(tài)檢查、紅細胞形態(tài)檢查、PK熒光斑點試驗熒光斑點試驗PK活性定量測定活性定量測定嘧啶嘧啶-核苷酶缺乏癥核苷酶缺乏癥紅細

6、胞形態(tài)檢查、紅細胞形態(tài)檢查、Ret、嘧啶核苷酸比率嘧啶核苷酸比率中間代謝產(chǎn)物測定、嘧啶中間代謝產(chǎn)物測定、嘧啶-核苷酶活核苷酶活性測定性測定珠蛋白生成障礙性貧血、珠蛋白生成障礙性貧血、血紅蛋白病血紅蛋白病紅細胞形態(tài)檢查、紅細胞包涵體試驗、紅細胞形態(tài)檢查、紅細胞包涵體試驗、異丙醇沉淀試驗、熱變性試驗、異丙醇沉淀試驗、熱變性試驗、Heinz小小體生成試驗體生成試驗紅細胞鐮變試驗、血紅蛋白電泳、珠紅細胞鐮變試驗、血紅蛋白電泳、珠蛋白肽鏈分析、基因分析、吸收光譜蛋白肽鏈分析、基因分析、吸收光譜測定測定溫抗體型自身免疫性溶貧溫抗體型自身免疫性溶貧紅細胞形態(tài)檢查紅細胞形態(tài)檢查Coombs試驗試驗冷凝集素綜合

7、征冷凝集素綜合征紅細胞形態(tài)檢查、紅細胞形態(tài)檢查、Coombs試驗試驗冷凝集素試驗冷凝集素試驗藥物致免疫性溶血性貧血藥物致免疫性溶血性貧血紅細胞形態(tài)檢查、紅細胞形態(tài)檢查、Coombs試驗試驗加藥后加藥后IAGT新生兒同種免疫性溶血癥新生兒同種免疫性溶血癥紅細胞形態(tài)檢查、紅細胞形態(tài)檢查、Ret、膽紅素代謝檢查、膽紅素代謝檢查、血型鑒定血型鑒定Coombs試驗、孕婦產(chǎn)前免疫性抗體試驗、孕婦產(chǎn)前免疫性抗體檢查檢查遲發(fā)性溶血性輸血反應遲發(fā)性溶血性輸血反應紅細胞形態(tài)檢查、紅細胞形態(tài)檢查、Ret、血型鑒定、血型鑒定Coombs試驗、凝聚胺試驗試驗、凝聚胺試驗血管內(nèi)溶血血管內(nèi)溶血PNHRous試驗、尿隱血試驗

8、、蔗糖溶血試驗試驗、尿隱血試驗、蔗糖溶血試驗Ham試驗、蛇毒溶血因子試驗、補體試驗、蛇毒溶血因子試驗、補體敏感性試驗敏感性試驗蠶豆病蠶豆病高鐵血紅蛋白還原試驗、高鐵血紅蛋白還原試驗、G-6-PD熒光斑熒光斑點試驗、硝基四氮唑藍試驗、點試驗、硝基四氮唑藍試驗、Heinz小體小體生成試驗生成試驗紅細胞紅細胞G-6-PD活性測定、基因分析活性測定、基因分析陣發(fā)性冷性血紅蛋白尿癥陣發(fā)性冷性血紅蛋白尿癥Rous試驗、試驗、Coombs試驗試驗冷熱溶血試驗冷熱溶血試驗藥物致免疫性溶血性貧血藥物致免疫性溶血性貧血Coombs試驗試驗IAGT及加藥后的及加藥后的IAGT急發(fā)性溶血性輸血反應急發(fā)性溶血性輸血反應

9、Coombs試驗試驗血型鑒定及不同方法的交叉配血試驗血型鑒定及不同方法的交叉配血試驗微血管病性溶血性貧血微血管病性溶血性貧血紅細胞形態(tài)檢查、紅細胞形態(tài)檢查、Ret、血小板計數(shù)、血、血小板計數(shù)、血漿游離血紅蛋白測定等漿游離血紅蛋白測定等止血與血栓實驗室檢查及其他相關檢止血與血栓實驗室檢查及其他相關檢查查不同類型溶血性貧血試驗選擇不同類型溶血性貧血試驗選擇第九章 溶血性貧血第九章 溶血性貧血四、溶血性貧血的過篩試驗四、溶血性貧血的過篩試驗以鑒以鑒別溶別溶血的血的部位部位是血管內(nèi)溶血還是血管外是血管內(nèi)溶血還是血管外溶血？溶血？第九章 溶血性貧血第九章 溶血性貧血（一）血漿游離血紅蛋白測定常用鄰常用鄰

10、-甲苯胺法檢測，血紅蛋白結構中的亞鐵血紅素有甲苯胺法檢測，血紅蛋白結構中的亞鐵血紅素有類似過氧化物酶的作用，催化過氧化氫釋放新生態(tài)氧，使類似過氧化物酶的作用，催化過氧化氫釋放新生態(tài)氧，使無色的鄰無色的鄰-聯(lián)甲苯胺氧化為藍色。根據(jù)顯色深淺，即可測聯(lián)甲苯胺氧化為藍色。根據(jù)顯色深淺，即可測出血漿游離血紅蛋白的量。出血漿游離血紅蛋白的量。血紅蛋白結構中的亞鐵血紅蛋白結構中的亞鐵血紅素有類似過氧化物血紅素有類似過氧化物酶的作用酶的作用H2O2新生態(tài)新生態(tài)O無色的鄰無色的鄰-聯(lián)甲苯胺聯(lián)甲苯胺氧化為藍色氧化為藍色【參考區(qū)間參考區(qū)間】 040mg/L第九章 溶血性貧血第九章 溶血性貧血【應用評價應用評價】正常

11、情況，血漿中正常情況，血漿中血紅蛋白大部分血紅蛋白大部分與結合珠蛋白結合，與結合珠蛋白結合，僅有微量游離血紅蛋白。測僅有微量游離血紅蛋白。測定血漿游離血紅蛋白可判斷紅細胞的破壞程度。定血漿游離血紅蛋白可判斷紅細胞的破壞程度。增高增高是判斷血管內(nèi)溶血的指征。蠶豆病、是判斷血管內(nèi)溶血的指征。蠶豆病、PNH、陣發(fā)、陣發(fā)性寒冷性血紅蛋白尿、冷凝集素綜合征、溶血性寒冷性血紅蛋白尿、冷凝集素綜合征、溶血性輸血反應等明顯增高；自身免疫性溶血性貧性輸血反應等明顯增高；自身免疫性溶血性貧血、珠蛋白生成障礙性貧血可輕到中度增高。血、珠蛋白生成障礙性貧血可輕到中度增高。不增高不增高 血管外溶血、紅細胞膜缺陷不增高。

12、血管外溶血、紅細胞膜缺陷不增高。（一）血漿游離血紅蛋白測定第九章 溶血性貧血第九章 溶血性貧血（二）血清結合珠蛋白測定結合珠蛋白（結合珠蛋白（Hp）是由肝臟合成的一種是由肝臟合成的一種2糖蛋白，合成速糖蛋白，合成速度較慢；度較慢； Hp具有結合游離血紅蛋白的能力，在血紅蛋白具有結合游離血紅蛋白的能力，在血紅蛋白降解為膽紅素的代謝過程中具有重要的作用，在此過程中降解為膽紅素的代謝過程中具有重要的作用，在此過程中Hp本身也被分解，溶血性貧血時本身也被分解，溶血性貧血時Hp因消耗而降低。因消耗而降低。用醋酸纖維薄膜電泳法檢測，由于用醋酸纖維薄膜電泳法檢測，由于Hp具有結合游離血紅具有結合游離血紅蛋白

13、的能力，故在測定血清蛋白的能力，故在測定血清Hp時，于待測血清中加入一時，于待測血清中加入一定量的血紅蛋白液，使之與待測血清中的定量的血紅蛋白液，使之與待測血清中的Hp形成形成Hp-Hb復復合物；再通過電泳法將結合的合物；再通過電泳法將結合的Hp-Hb復合物與未結合的復合物與未結合的Hb分開，測定分開，測定Hp-Hb復合物的量，可測得血清中復合物的量，可測得血清中Hp的含量。的含量?！緟⒖紖^(qū)間參考區(qū)間】 0.51.5gHb/L第九章 溶血性貧血第九章 溶血性貧血【應用評價】正常情況下，血漿中的血紅蛋白與正常情況下，血漿中的血紅蛋白與結合珠蛋白結合形成復合物，在單核結合珠蛋白結合形成復合物，在單

14、核-巨噬細胞巨噬細胞系統(tǒng)和肝內(nèi)清除。溶血時血漿中的血紅蛋白與系統(tǒng)和肝內(nèi)清除。溶血時血漿中的血紅蛋白與Hp結合增多，使血清中結合珠蛋白減少，測定結合增多，使血清中結合珠蛋白減少，測定血清中結合珠蛋白的含量可反映溶血的情況。血清中結合珠蛋白的含量可反映溶血的情況。減低減低常見于各種溶血，尤其是血管內(nèi)溶血。常見于各種溶血，尤其是血管內(nèi)溶血。但嚴重肝病、先天性無珠蛋白血癥、傳染性單核但嚴重肝病、先天性無珠蛋白血癥、傳染性單核細胞增多癥等細胞增多癥等Hp也明顯減低，故注意鑒別。也明顯減低，故注意鑒別。增高增高常見于感染、創(chuàng)傷、常見于感染、創(chuàng)傷、SLE、惡性腫瘤、類固醇治療、惡性腫瘤、類固醇治療、妊娠、膽

15、道阻塞等（妊娠、膽道阻塞等（Hp為急性時相反應蛋白）。為急性時相反應蛋白）。此時如此時如Hp正常，不能排除合并溶血的可能。正常，不能排除合并溶血的可能。 （二）血清結合珠蛋白測定第九章 溶血性貧血第九章 溶血性貧血（三）尿含鐵血黃素試驗當游離血紅蛋白在血液中增多時，血紅蛋白通過腎臟濾過當游離血紅蛋白在血液中增多時，血紅蛋白通過腎臟濾過形成血紅蛋白尿；在此過程中，血紅蛋白被腎小管上皮細形成血紅蛋白尿；在此過程中，血紅蛋白被腎小管上皮細胞部分或全部吸收，部分鐵離子以胞部分或全部吸收，部分鐵離子以含鐵血黃素含鐵血黃素的形式沉積的形式沉積于上皮細胞，并隨尿液排出。于上皮細胞，并隨尿液排出?！緟⒖紖^(qū)間參

16、考區(qū)間】 正常人為陰性正常人為陰性含鐵血黃素是不穩(wěn)定的鐵蛋白聚合體，含鐵血黃素是不穩(wěn)定的鐵蛋白聚合體，為含鐵質(zhì)的棕色色素，其中的高鐵離為含鐵質(zhì)的棕色色素，其中的高鐵離子與亞鐵氰化鉀作用，在酸性環(huán)境下子與亞鐵氰化鉀作用，在酸性環(huán)境下產(chǎn)生藍色的亞鐵氰化鐵沉淀，此反應產(chǎn)生藍色的亞鐵氰化鐵沉淀，此反應稱為稱為普魯士藍反應普魯士藍反應。用顯微鏡檢查尿用顯微鏡檢查尿沉渣，細胞內(nèi)外可見直徑沉渣，細胞內(nèi)外可見直徑13的的藍色顆粒。藍色顆粒。第九章 溶血性貧血第九章 溶血性貧血【應用評價】尿含鐵血黃素尿含鐵血黃素試驗陽性提示試驗陽性提示 慢性血管內(nèi)溶血。慢性血管內(nèi)溶血。 無論有無血紅蛋白尿，只要存在慢性血管內(nèi)無

17、論有無血紅蛋白尿，只要存在慢性血管內(nèi) 溶血如溶血如PNH，本試驗即呈陽性，本試驗即呈陽性，并可持續(xù)數(shù)周。并可持續(xù)數(shù)周。 但在溶血初期，雖然有血紅蛋白尿，上皮細胞但在溶血初期，雖然有血紅蛋白尿，上皮細胞 內(nèi)尚未形成可檢出的含鐵血黃素，此時本試驗內(nèi)尚未形成可檢出的含鐵血黃素，此時本試驗 可呈陰性反應?？沙赎幮苑磻?。（三）尿含鐵血黃素試驗第九章 溶血性貧血第九章 溶血性貧血【參考區(qū)間參考區(qū)間】正常人呈陰性正常人呈陰性（四）高鐵血紅素白蛋白試驗第九章 溶血性貧血第九章 溶血性貧血【應用評價應用評價】血管內(nèi)溶血時，血漿中游離血血管內(nèi)溶血時，血漿中游離血紅蛋白大量增加，血漿中可檢測出高鐵血紅紅蛋白大量增加

18、，血漿中可檢測出高鐵血紅素白蛋白。只有在嚴重溶血時，素白蛋白。只有在嚴重溶血時，Hp與與Hx均均被耗盡，高鐵血紅素方與白蛋白結合成高鐵被耗盡，高鐵血紅素方與白蛋白結合成高鐵血紅素白蛋白；故血清中出現(xiàn)高鐵血紅素白血紅素白蛋白；故血清中出現(xiàn)高鐵血紅素白蛋白是溶血嚴重的指標。蛋白是溶血嚴重的指標。（四）高鐵血紅素白蛋白試驗第九章 溶血性貧血第九章 溶血性貧血第二節(jié)第二節(jié) 紅細胞膜缺陷檢查及其應用紅細胞膜缺陷檢查及其應用紅細胞直徑為紅細胞直徑為69m，呈雙，呈雙層凹面的圓盤狀層凹面的圓盤狀第九章 溶血性貧血第九章 溶血性貧血一、概述低滲溶液中，血紅蛋低滲溶液中，血紅蛋白逸出，紅細胞殘留白逸出，紅細胞殘

19、留的完整的紅細胞膜，的完整的紅細胞膜，稱為稱為影細胞影細胞紅細胞膜蛋白質(zhì)占紅細胞膜蛋白質(zhì)占49.3、脂質(zhì)、脂質(zhì)42、糖類糖類8蛋白質(zhì)與脂質(zhì)的比例蛋白質(zhì)與脂質(zhì)的比例約為約為1:1；比值變化；比值變化與膜的功能相關，兩與膜的功能相關，兩者在很大程度上決定者在很大程度上決定著膜的理化特征著膜的理化特征任何原因引起的溶血任何原因引起的溶血都必然有紅細胞膜的都必然有紅細胞膜的缺陷或損傷缺陷或損傷第九章 溶血性貧血第九章 溶血性貧血紅細胞膜紅細胞膜膜蛋白膜蛋白膜脂質(zhì)膜脂質(zhì)膜糖類膜糖類與膜脂質(zhì)形成糖脂與膜脂質(zhì)形成糖脂與膜蛋白形成糖蛋白與膜蛋白形成糖蛋白糖鏈裸露膜外，有受糖鏈裸露膜外，有受體、抗原性、信息傳體

20、、抗原性、信息傳遞功能，稱之細胞天遞功能，稱之細胞天線線磷脂磷脂糖脂糖脂膽固醇膽固醇甘油磷脂甘油磷脂鞘磷脂鞘磷脂膽固醇脂膽固醇脂游離膽固醇游離膽固醇鞘糖脂鞘糖脂與膜脂質(zhì)形成脂蛋白與膜脂質(zhì)形成脂蛋白與糖類形成糖蛋白與糖類形成糖蛋白外周蛋白外周蛋白內(nèi)在蛋白內(nèi)在蛋白膽固醇膽固醇/磷脂（磷脂（C/P）比值約為比值約為0.81.0一、概述第九章 溶血性貧血第九章 溶血性貧血紅細胞膜為脂質(zhì)雙層結構，蛋白質(zhì)鑲嵌在脂質(zhì)雙層內(nèi)又相互連紅細胞膜為脂質(zhì)雙層結構，蛋白質(zhì)鑲嵌在脂質(zhì)雙層內(nèi)又相互連續(xù)形成膜的骨架。電鏡下觀察紅細胞膜呈三層暗續(xù)形成膜的骨架。電鏡下觀察紅細胞膜呈三層暗-亮亮-暗區(qū)帶，暗區(qū)帶，外層含糖脂、糖蛋白

21、和蛋白質(zhì)，具親和水性；中間層含磷脂、外層含糖脂、糖蛋白和蛋白質(zhì)，具親和水性；中間層含磷脂、膽固醇、蛋白質(zhì)為疏水性；內(nèi)層主要包含蛋白質(zhì)，呈親水性。膽固醇、蛋白質(zhì)為疏水性；內(nèi)層主要包含蛋白質(zhì)，呈親水性。紅細胞膜結構液態(tài)鑲嵌模型液態(tài)鑲嵌模型帶3帶4.2錨蛋白膜收縮蛋白膜收縮蛋白肌動蛋白帶4.1血型蛋白C膜脂質(zhì)雙層第九章 溶血性貧血第九章 溶血性貧血紅細胞膜結紅細胞膜結構的兩個基構的兩個基本的特征本的特征膜的不對稱性膜的不對稱性膜的流動性膜的流動性膜的內(nèi)外兩層的組分膜的內(nèi)外兩層的組分和功能有明顯的差異和功能有明顯的差異稱為膜的不對稱性。稱為膜的不對稱性。紅細胞膜結構第九章 溶血性貧血第九章 溶血性貧血

22、紅細胞膜的功能運輸物質(zhì)運輸物質(zhì)變形性變形性免疫功能免疫功能抗原性抗原性血型抗原血型抗原老化抗原老化抗原影響變形性因素：影響變形性因素：膜骨架蛋白組分和功能狀態(tài)膜骨架蛋白組分和功能狀態(tài)膜脂質(zhì)流動性大有利于變形膜脂質(zhì)流動性大有利于變形細胞表面積與體積比值細胞表面積與體積比值血紅蛋白的質(zhì)和量血紅蛋白的質(zhì)和量膜的離子通透性膜的離子通透性第九章 溶血性貧血第九章 溶血性貧血二、實驗室檢查紅細胞紅細胞滲透脆滲透脆性試驗性試驗紅細胞膜紅細胞膜蛋白電泳蛋白電泳分析分析血細胞表血細胞表型分析型分析紅細胞孵紅細胞孵育滲透脆育滲透脆性試驗性試驗酸化血清酸化血清溶血試驗溶血試驗蔗糖溶蔗糖溶血試驗血試驗紅細胞自紅細胞自

23、身溶血試身溶血試驗及其糾驗及其糾正試驗正試驗常見實驗常見實驗室檢查室檢查酸化甘油酸化甘油溶血試驗溶血試驗第九章 溶血性貧血第九章 溶血性貧血（一）紅細胞滲透脆性試驗紅細胞在不同濃度的低滲鹽溶液中，水分紅細胞在不同濃度的低滲鹽溶液中，水分通過紅細胞膜進入細胞內(nèi)，當水滲透達一通過紅細胞膜進入細胞內(nèi)，當水滲透達一定程度時，紅細胞發(fā)生膨脹破裂。根據(jù)不定程度時，紅細胞發(fā)生膨脹破裂。根據(jù)不同濃度的低滲鹽溶液中紅細胞溶血的情況，同濃度的低滲鹽溶液中紅細胞溶血的情況，反映紅細胞對低滲鹽溶液的抵抗能力。反映紅細胞對低滲鹽溶液的抵抗能力。低滲鹽低滲鹽低滲鹽低滲鹽紅細胞對低滲的抵紅細胞對低滲的抵抗能力與其表面積抗能

24、力與其表面積與容積的比值有關，與容積的比值有關，比值小，說明紅細比值小，說明紅細胞容積已脹大，對胞容積已脹大，對低滲抵抗力小，滲低滲抵抗力小，滲透脆性增加；反之透脆性增加；反之抵抗力增大，滲透抵抗力增大，滲透脆性降低。脆性降低。第九章 溶血性貧血第九章 溶血性貧血【參考區(qū)間參考區(qū)間】 簡易半定量法：簡易半定量法： 開始溶血：開始溶血：3.84.6g/L 完全溶血：完全溶血：2.83.2g/L增加增加主要見遺傳性球形紅細胞增多癥、橢圓形紅細胞主要見遺傳性球形紅細胞增多癥、橢圓形紅細胞增多癥和部分自身免疫性溶血性貧血。增多癥和部分自身免疫性溶血性貧血。降低降低主要見于珠蛋白生成障礙性貧血、血紅蛋白

25、主要見于珠蛋白生成障礙性貧血、血紅蛋白C、D、E病，低色素性貧血、阻塞性黃膽、脾切除術后等。病，低色素性貧血、阻塞性黃膽、脾切除術后等。（一）紅細胞滲透脆性試驗第九章 溶血性貧血第九章 溶血性貧血（二）紅細胞孵育滲透脆性試驗血液置于血液置于37溫箱孵溫箱孵育育24h葡萄糖的消葡萄糖的消耗，貯備的耗，貯備的ATP減少減少膜對陽離子的膜對陽離子的主動傳遞受阻，主動傳遞受阻，Na在紅細胞在紅細胞內(nèi)聚集內(nèi)聚集紅細胞膨脹，紅細胞膨脹，孵育滲透脆孵育滲透脆性增加性增加正常人的紅細胞經(jīng)孵育處理后，其滲正常人的紅細胞經(jīng)孵育處理后，其滲透脆性變化不明顯，而有透脆性變化不明顯，而有細胞膜缺陷細胞膜缺陷或某些酶缺陷

26、的紅細胞，或某些酶缺陷的紅細胞，由于其內(nèi)的由于其內(nèi)的葡萄糖和葡萄糖和ATP很快被消耗，孵育后脆很快被消耗，孵育后脆性明顯增加。性明顯增加。第九章 溶血性貧血第九章 溶血性貧血【參考區(qū)間參考區(qū)間】 未孵育未孵育50%溶血：溶血：4.004.45g NaCL/L； 37孵育孵育24h 50%溶血：溶血：4.655.90g NaCL/L增加 見于輕型遺傳性紅細胞增多癥，見于輕型遺傳性紅細胞增多癥， 遺傳性非球形紅細胞溶血性貧血。遺傳性非球形紅細胞溶血性貧血。降低 見于珠蛋白生成障礙性貧血、缺鐵性貧血、見于珠蛋白生成障礙性貧血、缺鐵性貧血、 鐮狀細胞性貧血、脾切除手術后。鐮狀細胞性貧血、脾切除手術后。

27、 本試驗用于輕型遺傳性紅細胞增多癥，遺傳性本試驗用于輕型遺傳性紅細胞增多癥，遺傳性 非球形紅細胞溶血性貧血的診斷和鑒別診斷。非球形紅細胞溶血性貧血的診斷和鑒別診斷。（二）紅細胞孵育滲透脆性試驗第九章 溶血性貧血第九章 溶血性貧血（三）紅細胞自身溶血試驗及其糾正試驗血液置于血液置于37溫箱孵育溫箱孵育24h葡萄糖的消耗，葡萄糖的消耗，貯備的貯備的ATP減少減少膜對陽離子的主膜對陽離子的主動傳遞受阻，動傳遞受阻，Na在紅細胞內(nèi)聚集在紅細胞內(nèi)聚集紅細胞膨脹，孵紅細胞膨脹，孵育滲透脆性增加育滲透脆性增加在孵育時，加入葡萄糖在孵育時，加入葡萄糖和和ATP作為糾正物，觀作為糾正物，觀察溶血可否有一定的糾察

28、溶血可否有一定的糾正，稱為糾正試驗。正，稱為糾正試驗?！緟⒖紖^(qū)間參考區(qū)間】 正常人紅細胞孵育正常人紅細胞孵育48小時，不加糾正物的小時，不加糾正物的 溶血率溶血率4.0%，加葡萄糖的溶血率，加葡萄糖的溶血率1.0%， 加加ATP糾正物的溶血率糾正物的溶血率290s【應用評價應用評價】遺傳性球形紅細胞增多癥遺傳性球形紅細胞增多癥AGLT50明顯縮明顯縮 短（短（1525s）。自身免疫性溶血性貧血、）。自身免疫性溶血性貧血、 腎功能衰竭、妊娠等腎功能衰竭、妊娠等AGLT50也可縮短。也可縮短。第九章 溶血性貧血第九章 溶血性貧血（五）酸化血清溶血試驗正常人的血清，在正常人的血清，在pH6.46.6

29、條件下條件下酸化，補體被激活酸化，補體被激活PNH患者體內(nèi)存在對補體敏患者體內(nèi)存在對補體敏感的紅細胞，在此條件下發(fā)感的紅細胞，在此條件下發(fā)生溶血。而正常人的紅細胞生溶血。而正常人的紅細胞不被溶解。將血清加熱不被溶解。將血清加熱5630min滅活補體后，血清滅活補體后，血清失去溶血作用。失去溶血作用。 本實驗是本實驗是PNH的確證實驗的確證實驗；其假陽性和假陰性較少見，；其假陽性和假陰性較少見， 但如患者多次輸血而使其補體敏感紅細胞相對減少時，可但如患者多次輸血而使其補體敏感紅細胞相對減少時，可 呈弱陽性或陰性。某些自身免疫性溶血性貧血患者溶血發(fā)呈弱陽性或陰性。某些自身免疫性溶血性貧血患者溶血發(fā)

30、 作嚴重時也偶呈陽性，此時，作嚴重時也偶呈陽性，此時，如果血清加熱破壞補體后，如果血清加熱破壞補體后， 試驗結果由陽性轉(zhuǎn)變?yōu)殛幮裕敲锤С衷囼灲Y果由陽性轉(zhuǎn)變?yōu)殛幮?，那么更支持PNH的診斷。的診斷。第九章 溶血性貧血第九章 溶血性貧血酸化血清溶血試驗第九章 溶血性貧血第九章 溶血性貧血（六）蔗糖溶血試驗PNH患者因紅細胞膜有缺陷而對補體敏感在離低子強度的蔗糖溶液中，補體與細胞膜的結合加強使對補體敏感的紅細胞膜造成缺損，紅細胞溶解破損【參考區(qū)間參考區(qū)間】 正常人為陰性正常人為陰性【應用評價應用評價】本試驗比酸溶血試驗敏感，但特異性本試驗比酸溶血試驗敏感，但特異性 較差，是較差，是PNH簡易過篩試

31、驗。再生障礙簡易過篩試驗。再生障礙 性貧血、巨幼紅細胞性貧血和自身免疫性貧血、巨幼紅細胞性貧血和自身免疫 性溶血性貧血患者也可出現(xiàn)陽性，故必性溶血性貧血患者也可出現(xiàn)陽性，故必 要時需做酸化血清溶血試驗加以鑒別。要時需做酸化血清溶血試驗加以鑒別。第九章 溶血性貧血第九章 溶血性貧血（七）血細胞表型分析血細胞表型分析PNH是一種獲得性基因突變導致的克隆性疾病，其異常的血細胞膜糖化肌醇磷脂錨（GPI-anchor）連接蛋白如CD59,CD55等表達明顯減低或缺乏，細胞膜對補體的敏感性增強而引起溶血性貧血。用GPI連接蛋白如CD59的單克隆抗體作分子探針，流式細胞術分析紅細胞和白細胞膜CD59等分子的

32、表達量和計數(shù)其缺乏表達（陰性）細胞的數(shù)量?！緟⒖挤秶鷧⒖挤秶縋NH診斷的臨界值：CD59陰性的紅細胞大于5%和CD59陰性的中性粒細胞大于10%，非PNH者均小于5%；PNH患者CD59陰性的紅細胞大于9%，多數(shù)患者大于20%；CD59陰性的中性粒細胞均大于16%?！緫迷u價應用評價】 該實驗的靈敏度和特異性可達100，而Ham實驗的靈敏度為50左右，但實驗需要的流式細胞儀其價格比較貴，實驗價格也較高。第九章 溶血性貧血第九章 溶血性貧血（八）紅細胞膜蛋白電泳分析將制備的紅細胞膜樣品進行SDS-PAGE電泳，根據(jù)樣品中各種蛋白相對分子質(zhì)量的不同，分離得到紅細胞膜蛋白的電泳圖譜，從而可見各膜蛋

33、白組分百分率。紅細胞各種膜蛋白組分百分率變化較大，與正常紅細胞膜蛋白電泳圖譜作比較?；蛞詭?蛋白為基準，各膜蛋白含量與帶3蛋白的比例表示。許多先天性和后天性溶血性貧血都伴有紅細胞膜蛋白異常，各種膜缺陷疾病如遺傳球形紅細胞增多癥有收縮蛋白等含量減低或結構異常。某些血紅蛋白病骨架蛋白等可明顯異常。第九章 溶血性貧血第九章 溶血性貧血三、紅細胞膜缺陷檢查的應用第九章 溶血性貧血第九章 溶血性貧血 紅細胞滲透脆性試驗可作為遺傳性溶血性貧血病因診斷的篩選試驗紅細胞滲透脆性試驗可作為遺傳性溶血性貧血病因診斷的篩選試驗第九章 溶血性貧血第九章 溶血性貧血（一）遺傳性球形紅細胞增多癥遺傳性球形紅細胞增多癥是一

34、種紅細胞膜蛋白結構異常所致的遺傳性溶血 病，其特點是外周血中出現(xiàn)較多小球形紅細胞。其特點是外周血中出現(xiàn)較多小球形紅細胞。多呈常染色體顯性遺傳，少數(shù)呈常染色體隱性遺 傳的HS常合并新的基因突變而發(fā)病，研究顯示 HS有第8號染色體短臂缺失。貧血、黃疸和脾腫大，是最常見的臨床表現(xiàn)紅細胞膜收縮蛋白自身聚合位點及其結構的區(qū)域異常膜結構與功能的異常鈉泵功能亢進，鈉、水進入細胞增多紅細胞呈球形紅細胞內(nèi)的ATP相對缺乏鈣-ATP酶受抑制，鈣沉積膜上，膜的柔韌性降低該紅細胞通過脾臟被截留，于巨噬細胞內(nèi)破壞破壞不能被機體代償時出現(xiàn)溶血性貧血第九章 溶血性貧血第九章 溶血性貧血實驗室檢查遺傳性球形紅細胞增多癥1血象

35、 血紅蛋白和紅細胞量多為正?；蜉p度降低，血片中出現(xiàn) 小球形紅細胞為本病的血液形態(tài)學特征；網(wǎng)織紅細胞增 加，一般為5%10%，急性溶血發(fā)作時可高60%70%。 嗜多色性紅細胞增多，外周血中可出現(xiàn)少數(shù)幼稚紅細胞。2骨髓象 紅細胞增生旺盛，粒紅比值降低，紅細胞系以中、晚 幼紅細胞為主，可占有核細胞的25%60%；當發(fā)生再 障危象時，骨髓中紅細胞系再生低下，有核紅細胞減少。3滲透脆性試驗 HS紅細胞滲透脆性增高4紅細胞膜電泳分析 SDS-PAGE電泳可得到紅細胞膜蛋白各組 分的百分率，80%的患者可發(fā)現(xiàn)異常。5紅細胞膜蛋白定量測定 絕大多數(shù)HS有一種或多種膜蛋白缺乏6分子生物學技術應用球形紅細胞較正常

36、紅細胞小、厚，且深染，大小球形紅細胞較正常紅細胞小、厚，且深染，大小比較均一，直徑變?。ū容^均一，直徑變?。?.27.0m），厚度增加），厚度增加（2.23.4m），染色后細胞中央淡染區(qū)消失，），染色后細胞中央淡染區(qū)消失，小球形紅細胞所占的比例在不同的患者中差別較小球形紅細胞所占的比例在不同的患者中差別較大，多數(shù)患者在大，多數(shù)患者在10%以上（正常人多以上（正常人多5%）。）。第九章 溶血性貧血第九章 溶血性貧血遺傳性球形紅細胞增多癥第九章 溶血性貧血第九章 溶血性貧血診斷和鑒別診斷診斷和鑒別診斷 HS無特異的臨床表現(xiàn)和實驗室檢查，診斷時 應結合病史、臨床表現(xiàn)和實驗室檢查綜合分析。 血涂片中小

37、球形細胞大于10%，紅細胞滲脆性增加， 有陽性的家族史，本病的診斷可成立。 注意與自身免疫性溶血性貧血所致繼發(fā)性球形 紅細胞增多癥相鑒別，后者Coombs（+）。 對Coombs試驗多次陰性者，應作紅細胞膜蛋白分析 和組分定量，必要時采用基因序列分析的方法，尋找 診斷依據(jù)和進行家系調(diào)查以鑒別診斷。第九章 溶血性貧血第九章 溶血性貧血（二）遺傳性橢圓形紅細胞增多癥（二）遺傳性橢圓形紅細胞增多癥是一組由于紅細胞膜蛋白異常引起的異質(zhì)性家族遺傳性溶血病，其共同特點是外周血中存在大量的橢圓形成熟紅細胞。其共同特點是外周血中存在大量的橢圓形成熟紅細胞。HE大多為常染色體顯性遺傳，極少數(shù)為常染色體隱性遺傳。

38、定義本病的原發(fā)病變是膜骨架蛋白異常，原發(fā)病變是膜骨架蛋白異常，其膜收縮蛋白結構有缺陷，膜骨架穩(wěn)定性降低。HE的紅細胞在骨髓釋放入血液循環(huán)后由于膜骨架蛋的紅細胞在骨髓釋放入血液循環(huán)后由于膜骨架蛋白的缺陷，在通過微循環(huán)時由于切變力的作用變成橢圓形后不能恢復白的缺陷，在通過微循環(huán)時由于切變力的作用變成橢圓形后不能恢復正常，同時，紅細胞由于膜骨架穩(wěn)定性的降低容易破壞，大多數(shù)橢圓正常，同時，紅細胞由于膜骨架穩(wěn)定性的降低容易破壞，大多數(shù)橢圓形紅細胞在脾臟被破壞。形紅細胞在脾臟被破壞。第九章 溶血性貧血第九章 溶血性貧血診斷和鑒別診斷遺傳性橢圓形紅細胞增多癥1血象 有輕重不等的貧血，隱匿型可表現(xiàn)正常。血片中

39、橢圓形 紅細胞的比例大于25%。其形狀呈橢圓形、卵圓形、棒狀或其形狀呈橢圓形、卵圓形、棒狀或 臘腸形，橢圓形紅細胞橫徑與縱徑之比小于臘腸形，橢圓形紅細胞橫徑與縱徑之比小于0.78，硬度增 加，中心淡染區(qū)消失。2骨髓象骨髓象 骨髓紅細胞系統(tǒng)增生活躍為增生性貧血骨髓象。骨髓紅細胞系統(tǒng)增生活躍為增生性貧血骨髓象。3紅細胞滲透脆性試驗紅細胞滲透脆性試驗 紅細胞滲透脆性試驗和紅細胞滲透脆性試驗和 自身溶血試驗多增高。自身溶血試驗多增高。4紅細胞膜蛋白電泳分析及低離子強度非變性凝膠電泳膜 收縮蛋白分析 其異常結果有助于膜分子病變的確定。5分子生物學方法 檢測某些膜蛋白基因突變。 依據(jù)臨床表現(xiàn)、家族調(diào)查和相

40、關實驗室檢查多數(shù)病例可確診，無陽性家族史時若橢圓形紅細胞大于無陽性家族史時若橢圓形紅細胞大于50%也可明確診斷。也可明確診斷。本病應與缺鐵性貧血、巨幼細胞貧血、骨髓纖維化、骨髓病性貧血、骨髓增生異常綜合征、珠蛋白生成障礙性貧血等鑒別。第九章 溶血性貧血第九章 溶血性貧血 遺傳性橢圓形紅細胞增多癥第九章 溶血性貧血第九章 溶血性貧血（三）遺傳性口形紅細胞增多癥三）遺傳性口形紅細胞增多癥是一種罕見的常染色體顯性遺傳性慢性溶血性貧血。本病的本病的特征是血片中出現(xiàn)較多的口形紅細胞，有輕重不一的溶血陽特征是血片中出現(xiàn)較多的口形紅細胞，有輕重不一的溶血陽性家族史。性家族史。HST不是單一的疾病，而是發(fā)病機

41、制、紅細胞形態(tài)和臨床表現(xiàn)都不同的一組綜合征。定義在口形細胞中，鈉離子濃度增高，鉀離子濃度減低，從而使離子泵的在口形細胞中，鈉離子濃度增高，鉀離子濃度減低，從而使離子泵的負荷增至負荷增至610倍，但仍不足以代償鈉鉀的失衡狀態(tài)，導致細胞水腫、倍，但仍不足以代償鈉鉀的失衡狀態(tài)，導致細胞水腫、腫脹，體積增大，紅細胞脆性增高。腫脹，體積增大，紅細胞脆性增高。根據(jù)口形紅細胞內(nèi)鈉、鉀離子和陽離子總量的多少水腫細胞型又稱水腫細胞增多癥，其細胞內(nèi)鈉、鉀離子和陽離子總量明顯增多，致水分進入細胞內(nèi)，使紅細胞腫脹表現(xiàn)為口形；此型細胞滲透脆性增加，變形能力減弱，在脾扣留被巨噬細胞吞噬破壞。干細胞型又稱干細胞增多癥或脫水

42、型細胞增多癥，由于細胞脫水致紅細胞邊緣皺褶或不規(guī)則，有時可呈靶形；此種細胞變形能力降低，紅細胞滲透脆性降低，主要在單核-巨噬細胞系統(tǒng)內(nèi)破壞。其他細胞型第九章 溶血性貧血第九章 溶血性貧血診斷和鑒別診斷診斷和鑒別診斷遺傳性口形紅細胞增多癥血片中口形紅細胞增多，可達血片中口形紅細胞增多，可達10%50%?？谛渭t細胞中心蒼白區(qū)?？谛渭t細胞中心蒼白區(qū)呈狹窄的裂縫，裂縫的中央較兩端更為狹窄，縫的邊緣清楚，類呈狹窄的裂縫，裂縫的中央較兩端更為狹窄，縫的邊緣清楚，類似微張的魚口；而在濕血片中，紅細胞雙凹面消失而呈單面凹，似微張的魚口；而在濕血片中，紅細胞雙凹面消失而呈單面凹，形似碗狀。正常人外周血中也可見到

43、少量口形細胞，一般為小于形似碗狀。正常人外周血中也可見到少量口形細胞，一般為小于4%。 貧血一般輕微，血紅蛋白很少低于貧血一般輕微，血紅蛋白很少低于80g/L，多數(shù)患者網(wǎng)織紅，多數(shù)患者網(wǎng)織紅細胞增多，約細胞增多，約1020；紅細胞滲透脆性試驗增高，也可正常；紅細胞滲透脆性試驗增高，也可正?；蚪档停蛔陨砣苎沙赎栃?，可被葡萄糖或或降低；自身溶血可呈陽性，可被葡萄糖或ATP部分糾正。部分糾正。依據(jù)臨床表現(xiàn)、外周血口形紅細胞增多和家族史一般可作出診斷。外周血口形紅細胞增多和家族史一般可作出診斷。但需要與繼發(fā)性口形紅細胞增多癥相鑒別，繼發(fā)性口形紅細胞增多但需要與繼發(fā)性口形紅細胞增多癥相鑒別，繼發(fā)性口形

44、紅細胞增多癥除口形紅細胞增多外，一般無溶血，缺乏家族史，癥除口形紅細胞增多外，一般無溶血，缺乏家族史，并具有相應疾病的特征。第九章 溶血性貧血第九章 溶血性貧血 遺傳性口形紅細胞增多癥第九章 溶血性貧血第九章 溶血性貧血（四）陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿癥（四）陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿癥是一種獲得性造血干細胞基因突變引起紅細胞膜缺陷所致的溶血病。出現(xiàn)細胞膜對自身補體（C3）敏感性增高的異常紅細胞，引起慢性血管內(nèi)溶血。睡眠時加重，可伴發(fā)作性血紅蛋白尿和全血細胞減少癥。定義骨髓造血組織受到損傷，而引起多能造血干細胞的基因突變，產(chǎn)生膜異常的干細胞克隆，異常造血干細胞不斷增生、分化，形成具有PNH缺陷的細胞群

45、；這種缺陷不僅累及紅細胞，也累及患者的粒細胞、淋巴細胞和血小板?；颊唧w內(nèi)紅細胞分三型型對補體的敏感性正常；型對補體中度敏感；型對補體高度敏感。與睡眠有關的間歇溶血發(fā)作，以血紅蛋白尿為主要特征，多為慢性血管內(nèi)溶血，伴有全血細胞減少和反復血栓形成。臨床表現(xiàn)發(fā)病機制第九章 溶血性貧血第九章 溶血性貧血實驗室檢查實驗室檢查陣發(fā)陣發(fā)性睡性睡眠性眠性血紅血紅蛋白蛋白尿癥尿癥1血象 貧血，呈正色素性或低色素性貧血，網(wǎng)織紅細胞 常增高，可見有核紅細胞及紅細胞碎片。白細胞 和血小板多減少，半數(shù)患者呈全血細胞減少。2骨髓象 半數(shù)以上的患者三系增生活躍，尤以紅系造血 旺盛。隨病情變化表現(xiàn)不一，不同穿刺部位增 生程度

46、可明顯差異。3特殊溶血試驗（1）溶血存在的依據(jù)：尿隱血試驗或尿含鐵血黃素試驗陽性。（2）補體敏感的紅細胞存在的依據(jù)：蔗糖溶血試驗、 熱溶血試驗、酸化血清溶血試驗。酸化血清溶血試驗。4流式細胞術檢測發(fā)現(xiàn)流式細胞術檢測發(fā)現(xiàn)GPI錨連接蛋白錨連接蛋白（CD55或CD59） 低表達的異常細胞群，支持PNH診斷。本試驗是目前是目前 診斷診斷PNH特異性和敏感性最高且可定量的特異性和敏感性最高且可定量的檢測方法。第九章 溶血性貧血第九章 溶血性貧血診斷和鑒別診斷診斷和鑒別診斷陣陣發(fā)發(fā)性性睡睡眠眠性性血血紅紅蛋蛋白白尿尿癥癥1診斷標準診斷標準 臨床表現(xiàn)符合臨床表現(xiàn)符合PNH或上述必須考慮為或上述必須考慮為P

47、NH的表現(xiàn)情況；的表現(xiàn)情況； 有肯定的血紅蛋白尿發(fā)作或血管內(nèi)溶血的直接、間接證據(jù)；有肯定的血紅蛋白尿發(fā)作或血管內(nèi)溶血的直接、間接證據(jù)； 實驗室檢查證明有補體敏感的紅細胞群存在和檢測實驗室檢查證明有補體敏感的紅細胞群存在和檢測CD55及及CD59 這兩種常見的血細胞表面錨蛋白相關抗原的表達情況是確診試驗。這兩種常見的血細胞表面錨蛋白相關抗原的表達情況是確診試驗。2鑒別診斷鑒別診斷 排除其他溶血病，全血細胞減少還應與再障鑒別。排除其他溶血病，全血細胞減少還應與再障鑒別。3再障再障-PNH綜合癥的診斷綜合癥的診斷 凡再障轉(zhuǎn)化為凡再障轉(zhuǎn)化為PNH，或，或PNH轉(zhuǎn)化為再障，轉(zhuǎn)化為再障， 或兼有兩病特征者

48、，均屬再障或兼有兩病特征者，均屬再障PNH綜合征。綜合征。再障再障-PNH綜合癥再分為四種情況：綜合癥再分為四種情況：（1）再障）再障-PNH：指原有肯定的再障（而非未能診斷的：指原有肯定的再障（而非未能診斷的PNH早早期表期表 現(xiàn)），現(xiàn)），轉(zhuǎn)為可確定的轉(zhuǎn)為可確定的PNH，再障的表現(xiàn)已不明顯。，再障的表現(xiàn)已不明顯。（2）PNH-再障：再障： 指原有肯定的指原有肯定的PNH（而非下述的第（而非下述的第4類），類）， 轉(zhuǎn)為明確的再障，轉(zhuǎn)為明確的再障，PNH的表現(xiàn)已不明顯。的表現(xiàn)已不明顯。（3）PNH伴有再障特征：指臨床及實驗室檢查所見均說明病情仍以伴有再障特征：指臨床及實驗室檢查所見均說明病情仍以

49、 PNH為主，但伴有一個或一個以上部位骨髓增生低下、為主，但伴有一個或一個以上部位骨髓增生低下、 巨核細胞減少、網(wǎng)織紅細胞不增高等再障表現(xiàn)者。巨核細胞減少、網(wǎng)織紅細胞不增高等再障表現(xiàn)者。（4）再障伴有）再障伴有PNH特征：指臨床及實驗室檢查所見均說明病情仍以特征：指臨床及實驗室檢查所見均說明病情仍以再再 障為主，但伴有障為主，但伴有PNH的實驗診斷結果陽性者。的實驗診斷結果陽性者。第九章 溶血性貧血第九章 溶血性貧血PNHPNH與再障的鑒別與再障的鑒別臨床癥狀與實驗室檢查臨床癥狀與實驗室檢查 PNH再生障礙性貧血再生障礙性貧血出血較少，且程度較輕常有，程度較重感染較少較多鞏膜黃染部分病例有無肝

50、脾腫大部分病例有偶見全血細胞減少約半數(shù)病例有所有病例有血小板波動約半數(shù)病例有，可達正常少有波動感染時白細胞升高反應無少有網(wǎng)織紅細胞常增高常減少骨髓增生活躍或明顯活躍約90.5%約40.7%中性粒細胞堿性磷酸酶積分明顯降低增高血清膽紅素明顯增高可輕度增高蔗糖溶血試驗陽性陰性尿含鐵血黃素試驗均有罕見酸化血清溶血試驗陽性陰性第九章 溶血性貧血第九章 溶血性貧血最常見的為葡萄糖6-磷酸脫氫酶缺陷癥、丙酮酸激酶缺陷癥。第三節(jié)第三節(jié) 紅細胞酶缺陷檢查紅細胞酶缺陷檢查定義紅細胞酶缺陷是指參與紅細胞代謝（主要是糖代謝）的酶由于基因突變導致的酶活性或性質(zhì)改變所引起的溶血及（或）其他表現(xiàn)的疾病。第九章 溶血性貧血

51、第九章 溶血性貧血一、紅細胞的糖代謝乳酸脫氫酶葡萄糖6-磷酸葡萄糖磷酸烯醇式丙酮酸丙酮酸乳酸5-磷酸核酮糖6-磷酸葡萄糖酸ADPATPNADHNAD-丙酮酸激酶NADPH+H+NADP+NADP+G-6-PD6PGD谷胱甘肽還原酶NADPH+H+氧化型谷胱甘肽谷胱甘肽還原型谷胱甘肽谷胱甘肽過氧化酶H2OH2O2參與核苷酸代謝或轉(zhuǎn)變?yōu)?-磷酸甘油醛后參與糖酵解糖酵解途徑糖酵解途徑戊糖磷酸旁路途徑戊糖磷酸旁路途徑第九章 溶血性貧血第九章 溶血性貧血二、實驗室檢查二、實驗室檢查（一）（一）高鐵高鐵血紅血紅蛋白蛋白還原還原試驗試驗G6PG-6-PDNADP還原型美藍高鐵血紅蛋白（Fe3+）高鐵血紅蛋白

52、還原酶6-磷酸葡萄糖酸NADPH氧化型美藍血紅蛋白（Fe2+）1. 加入亞硝酸鹽使紅細胞中的亞鐵血紅蛋白氧化成高鐵血 紅蛋白，正常紅細胞的G-6-PD催化戊糖旁路使NADP成 NADPH，其脫下的氫通過亞甲藍試劑的遞氫作用而使高鐵血 紅蛋白（Fe3+）還原成亞鐵血紅蛋白（Fe2+），比色測定。2.當當G-6-PD缺乏癥時，由于缺乏癥時，由于NADPH生成減少或缺乏，生成減少或缺乏， 高鐵血紅蛋白不被還原或還原速度減慢，高鐵血紅高鐵血紅蛋白不被還原或還原速度減慢，高鐵血紅 蛋白還原率下降。蛋白還原率下降。3. 正常人高鐵血紅蛋白還原率正常人高鐵血紅蛋白還原率75%（臍帶血（臍帶血77%）。）。4

53、. G-6-PD缺乏時，高鐵血紅蛋白還原率下降。中間缺乏缺乏時，高鐵血紅蛋白還原率下降。中間缺乏 （雜合子）（雜合子） 為為31%74%，嚴重缺乏（半合子或純合子），嚴重缺乏（半合子或純合子）30%。第九章 溶血性貧血第九章 溶血性貧血（二）（二）變性珠變性珠蛋白小蛋白小體生成體生成試驗試驗 G-6-PD缺乏的病人血樣加入乙酰苯肼于缺乏的病人血樣加入乙酰苯肼于37孵育孵育24小時，使血紅蛋白變性，用煌焦油藍等堿性染小時，使血紅蛋白變性，用煌焦油藍等堿性染料染色觀察紅細胞珠蛋白小體的生成情況，料染色觀察紅細胞珠蛋白小體的生成情況，計算含計算含5個及以上珠蛋白小體的紅細胞的百分率。個及以上珠蛋白小

54、體的紅細胞的百分率。正常人含正常人含5個及以上珠蛋白小體的紅細胞一般個及以上珠蛋白小體的紅細胞一般30%。二、實驗室檢查二、實驗室檢查第九章 溶血性貧血第九章 溶血性貧血應用評價應用評價1G-6-PD缺乏癥常高于缺乏癥常高于45%，可作，可作G-6-PD缺乏的篩檢試驗。缺乏的篩檢試驗。 但還原型谷胱甘肽缺乏癥也增高；不穩(wěn)定血紅蛋白病含小體但還原型谷胱甘肽缺乏癥也增高；不穩(wěn)定血紅蛋白病含小體 的細胞百分率為的細胞百分率為75%84%，HbH病和化學物質(zhì)中毒時也增高。病和化學物質(zhì)中毒時也增高。2變性珠蛋白小體，主要是變性珠蛋白小體，主要是、珠蛋白鏈的病變而引起的珠蛋白鏈的病變而引起的 溶解度和穩(wěn)定

55、性降低所致；是一種變性血紅蛋白顆粒，一溶解度和穩(wěn)定性降低所致；是一種變性血紅蛋白顆粒，一 般附著在細胞膜上，故又稱血紅蛋白包涵體，變性珠蛋白般附著在細胞膜上，故又稱血紅蛋白包涵體，變性珠蛋白 小體可被堿性染料著色。該實驗與異丙醇試驗和熱不穩(wěn)定小體可被堿性染料著色。該實驗與異丙醇試驗和熱不穩(wěn)定 實驗一樣可作為不穩(wěn)定血紅蛋白存在的一種證據(jù)。實驗一樣可作為不穩(wěn)定血紅蛋白存在的一種證據(jù)。3G-6-PD活性正常時，紅細胞通過磷酸戊糖旁路形成活性正常時，紅細胞通過磷酸戊糖旁路形成NADPH 使使MHb還原成亞鐵血紅蛋白，因而含變性珠蛋白小體的紅細還原成亞鐵血紅蛋白，因而含變性珠蛋白小體的紅細 胞減少，而胞

56、減少，而G-6-PD活性減低時，活性減低時，NADPH減少，減少，MHb增多，增多， 導致含變性珠蛋白小體的紅細胞增多，不穩(wěn)定血紅蛋白由于導致含變性珠蛋白小體的紅細胞增多，不穩(wěn)定血紅蛋白由于 血紅蛋白分子結構發(fā)生改變，穩(wěn)定性減低易被氧化，含變性血紅蛋白分子結構發(fā)生改變，穩(wěn)定性減低易被氧化，含變性 珠蛋白小體的紅細胞可增多，伯氨喹啉型溶血性貧血，含變珠蛋白小體的紅細胞可增多，伯氨喹啉型溶血性貧血，含變 性珠蛋白小體的紅細胞也可增多。性珠蛋白小體的紅細胞也可增多。（二）（二）變性珠變性珠蛋白小蛋白小體生成體生成試驗試驗第九章 溶血性貧血第九章 溶血性貧血在在G-6-PD和和NADP+存在下，存在下

57、，G-6-PD能使能使NADP+還原成還原成NADPH，后者在紫外線照射下會發(fā)出熒光。后者在紫外線照射下會發(fā)出熒光。NADPH的吸收峰在波長的吸收峰在波長340nm處，可通過單位時間生成的處，可通過單位時間生成的NADPH的量來測定的量來測定G-6-PD活性?；钚浴＃ㄈㄈ〨-6-PD熒熒光斑光斑點試點試驗和驗和活性活性測定測定G-6-PD缺陷見于蠶豆病、伯氨喹啉型藥物性溶血性貧血。缺陷見于蠶豆病、伯氨喹啉型藥物性溶血性貧血。利用此實驗可對高發(fā)區(qū)域人群或疑診的新生兒進行篩查。利用此實驗可對高發(fā)區(qū)域人群或疑診的新生兒進行篩查。正常人有很強熒光。正常人酶活性為：正常人有很強熒光。正常人酶活性為

58、： （8.341.59）U/gHb（37） （ICSH推薦的推薦的Glock與與McLean法）法）（12.12.09）U/gHb（37）（）（WHO推薦的推薦的Zinkham法）法） G-6-PD缺陷者的熒光很弱或無熒光；雜合子或某些缺陷者的熒光很弱或無熒光；雜合子或某些 G-6-PD變異者則可能有輕到中度熒光。變異者則可能有輕到中度熒光。二、實驗室檢查二、實驗室檢查第九章 溶血性貧血第九章 溶血性貧血（四）（四）丙酮丙酮酸激酸激酶熒酶熒光斑光斑點試點試驗和驗和活性活性測定測定在在ADP存在的條件下催化存在的條件下催化PEP轉(zhuǎn)化成丙酮酸，在轉(zhuǎn)化成丙酮酸，在NADH的作用下，丙的作用下，丙酮酸

59、被酮酸被LDH轉(zhuǎn)化為乳酸，熒光標記轉(zhuǎn)化為乳酸，熒光標記NADH上，此時有熒光的上，此時有熒光的NADH變變?yōu)闊o熒光的為無熒光的NAD，檢測以上過程熒光消失的時間反應，檢測以上過程熒光消失的時間反應PK的活性。的活性。熒光斑點不消失或時間延長說明丙酮酸激酶活性缺乏，中間缺乏熒光斑點不消失或時間延長說明丙酮酸激酶活性缺乏，中間缺乏（雜合子）時，熒光（雜合子）時，熒光2560分鐘消失，嚴重缺乏（純合子）時，分鐘消失，嚴重缺乏（純合子）時， 熒光熒光60分鐘不消失。分鐘不消失。正常人丙酮酸激酶活性斑點在正常人丙酮酸激酶活性斑點在25分鐘內(nèi)消失。分鐘內(nèi)消失。 酶活性（酶活性（15.01.99）U/gHb

60、。PEPADPLDH乳酸丙酮酸PKATP熒光標記NADHNAD+二、實驗室檢查二、實驗室檢查第九章 溶血性貧血第九章 溶血性貧血1.紅細胞紅細胞G-6-PD基因突變致活性降低和基因突變致活性降低和/或酶性質(zhì)改變，是一種或酶性質(zhì)改變，是一種X性連鎖隱性連鎖隱性或不完全顯性遺傳性疾病。性或不完全顯性遺傳性疾病。2.G-6-PD缺乏時，紅細胞膜脂質(zhì)和膜蛋白巰基的氧化，引起紅細胞僵硬，缺乏時，紅細胞膜脂質(zhì)和膜蛋白巰基的氧化，引起紅細胞僵硬，易被脾臟和肝臟中的巨噬細胞破壞導致溶血。易被脾臟和肝臟中的巨噬細胞破壞導致溶血。 三三、紅細胞酶缺陷檢查的應用、紅細胞酶缺陷檢查的應用（一）紅細胞葡萄糖（一）紅細胞