洋地黃類藥物中毒的治療和預(yù)防

1、洋地黃類藥物中毒的治療和預(yù) 防洋地黃類藥物中毒的告知程序一、用藥技巧(1)急性心衰采用西地蘭靜脈給藥，近1周來未用過洋地黃制劑，西地蘭初始量0.40.6mg,用25%G晞釋后緩慢靜注；近1周來用過 洋地黃制劑或劑量不清，初始量0.2mg稀釋后靜注，用后無毒性反應(yīng) 時(shí)，可在46h后重復(fù)注射。第2天心衰癥狀改善者，宜減量使用或 改口服地高辛0.25mg, 1日1次。(2)使用洋地黃制劑時(shí)，注意配伍使用利尿劑、ACE卬制劑及(3-受體阻滯劑，以全面改善心衰癥狀。(3)需合用異搏定、胺碘酮、安體舒通時(shí)，洋地黃制劑宜減量使 用，以防洋地黃中毒。(4)注意監(jiān)測電解質(zhì)濃度，不能同時(shí)使用鈣制劑。(5)老年人發(fā)

2、生快速率房顫伴有或不伴有心衰時(shí)，要注意觀察病 人心率的變化，特別是要警惕病態(tài)竇房結(jié)綜合征中的快-慢綜合征的存在。二、洋地黃制劑的選擇：常用的洋地黃制劑為地高辛(digoxin)、洋地黃毒昔(digitoxin)及毛花昔C (lanatoside C,西地蘭)、毒毛花昔K(strophanthin K)等。地高辛：口服片劑0.25mg/片，口服后經(jīng)小腸吸收23小時(shí)血 濃度達(dá)高峰。48小時(shí)獲最大效應(yīng)。地高辛85難腎臟排出，10%15油肝膽系統(tǒng)排至腸道。本藥的半衰期為1.6天，連續(xù)口服相同劑 量7天后血漿濃度可達(dá)有效穩(wěn)態(tài)，糾正了過去洋地黃制劑必須應(yīng)用負(fù) 荷劑量才能達(dá)到有效藥濃度的錯(cuò)誤觀點(diǎn)。目前所采用

3、的自開始即使用 維持量的給藥方法稱之為維持量法。免除負(fù)荷量用藥能大大減少洋地 黃中毒的發(fā)生率。本制劑適用于中度心力衰竭維持治療，每日1次0. 25mg。對70歲以上或腎功能不良的患者宜減量。毛花昔C:為靜脈注射用制劑，注射后10分鐘起效，12小 時(shí)達(dá)高峰，每次0. 20.4mg稀釋后靜注，24小時(shí)總量0. 81.2mg,適用于急性心力衰竭或慢性心衰加重時(shí)，特別適用于心衰伴快速心房 顫動(dòng)者。毒毛花昔K:亦為快速作用類，靜脈注射后5分鐘起作用1/2 1小時(shí)達(dá)高峰，每次靜脈用最為0.25mg, 24小時(shí)總量0.50. 75mg用于急性心力衰竭時(shí)。三、影響洋地黃中毒的因素：洋地黃用藥安全窗很小，輕度中

4、毒劑量約為有效治療量的兩倍。心肌在缺血、缺氧情況下則中毒劑量更小。 低血鉀是常見的引起洋地 黃中毒的原因；腎功能不全以及與其他藥物的相互作用也是引起中毒 的因素；心血管病常用藥物如胺碘酮、維拉帕米（異搏定）及奎尼丁 等均可降低地高辛的經(jīng)腎排泄率而增加中毒的可能性。四、如何預(yù)防洋地黃中毒？洋地黃用量個(gè)體差異很大，老年人、心肌缺血缺氧、重度心力衰竭、低鉀低鎂血癥、腎功能減退等情況對洋地黃較敏感，使用時(shí)應(yīng) 嚴(yán)密觀察病人用藥后反應(yīng)。與奎尼丁、胺碘酮、維拉帕米、阿司匹 林等藥物合用，可增加中毒機(jī)會(huì)，在給藥前應(yīng)詢問有無上述藥物及洋 地黃用藥史。必要時(shí)監(jiān)測血清地高辛濃度。嚴(yán)格按時(shí)按醫(yī)囑給藥, 給藥前數(shù)脈搏，

5、當(dāng)脈搏V60次/分或節(jié)律不規(guī)則應(yīng)暫停服藥并告訴醫(yī) 師：用毛花苔丙或毒毛花昔K時(shí)務(wù)必稀釋后緩慢(10-15min)靜注, 并同時(shí)監(jiān)測心率、心律及心電圖變化。五、如何觀察洋地黃中毒表現(xiàn)?洋地黃中毒最重要的反應(yīng)是各類心律失常， 最常見者為室性期前 收縮，多呈二聯(lián)律或三聯(lián)律，其他如房性期前收縮、心房顫動(dòng)、房室 傳導(dǎo)阻滯等。胃腸道反應(yīng)如食欲下降、惡心、嘔吐和神經(jīng)系統(tǒng)癥狀如 心痛、倦怠、視力模糊、黃視、綠視等在用維持量法給藥時(shí)則相對少 見。六、如何處理洋地黃中毒?立即停用洋地黃低血鉀者可口服或靜脈補(bǔ)鉀,停用排鉀利尿 劑糾正心律失常：快速性心律失常可用利多卡因或苯妥英鈉，一般 禁用電復(fù)律，因易致心室顫動(dòng)；有

6、傳導(dǎo)阻滯及緩慢性心律失常者可用 阿托品靜注或安置臨時(shí)心臟起搏器。七、洋地黃的適應(yīng)癥：各種心臟病引起的充血性心力衰竭;快速性室上性心律失常: 心房顫動(dòng)、心房撲動(dòng)、房性心動(dòng)過速、陣發(fā)性房室交界區(qū)心動(dòng)過速、 反復(fù)性心動(dòng)過速。八、非適應(yīng)癥(相對禁忌癥):肥厚型梗阻性心肌病，室性心動(dòng)過速，完全性房室傳導(dǎo)阻滯，急 性心肌梗塞發(fā)病72小時(shí)內(nèi)，病竇綜合征，預(yù)激綜合征并房顫。九、禁忌癥:洋地黃中毒或過量及其引起的心衰加重與心律失常；預(yù)激綜 合癥伴心房顫動(dòng)或撲動(dòng)：二度或高度房室傳導(dǎo)阻滯：肥厚梗阻型 心肌病而無心房顫動(dòng)或明顯心力衰竭者肺源性心臟病導(dǎo)致右心衰, 常伴低氧血癥，洋地黃效果不好且易于中毒，應(yīng)慎用肥厚型心肌

7、病 主要是舒張不良,增加心肌收縮性可能使原有的血流動(dòng)力學(xué)障礙更為 加重，洋地黃屬于禁用。十、洋地黃應(yīng)用的注意事項(xiàng)(1)洋地黃排泄緩慢，易于蓄積中毒，故用藥前應(yīng)詳詢服藥史,原則上2周內(nèi)未用過慢效洋地黃者，才能按常規(guī)給予，否則應(yīng)按具體 情況調(diào)整用量。(2)強(qiáng)心昔治療量和中毒量之間相差很小，每個(gè)病人對其耐受性和消除速度又有很大差異，而所列各種洋地黃劑量大都是平均劑量, 故需根據(jù)病情、制劑、療效及其它因素來摸索不同病人的最佳劑量。(3)陣發(fā)性室性心動(dòng)過速、房室傳導(dǎo)阻滯、主動(dòng)脈瘤及小兒急性風(fēng)濕熱所引起的心力衰竭，忌用或慎用強(qiáng)心昔。心肌炎及肺心病者對 強(qiáng)心昔敏感，應(yīng)注意用量。(4)強(qiáng)心昔中毒，一般會(huì)有惡心

8、、嘔吐、厭食、頭痛、眩暈等反 應(yīng)，首先應(yīng)鑒別是由于心功能不全加重，還是強(qiáng)心昔過量所致，因前者需加量，后者則宜停藥。如中毒一旦確診，必須立即停藥，并根據(jù)具體情況應(yīng)用下列藥物：輕者，口服氯化鉀，每次1g, 1日3次；若病情緊急，如出現(xiàn)精神失常及嚴(yán)重心律失常，則用1。53 g氯化鉀，溶于5%葡萄糖500m 1中，緩慢靜滴，但腎功能不全、 高鉀血癥或重癥房室傳導(dǎo)阻滯者不宜用鉀鹽； 強(qiáng)心甘引起的房室傳 導(dǎo)阻滯、竇性心動(dòng)過緩、竇性停博等，可靜注阿托品15mg, 2 3小時(shí)重復(fù)一次；洋地黃引起的室性心律失常，以用苯妥英鈉效果 較好。對緊急病例，一般先靜滴250m g,然后再根據(jù)病情繼續(xù)靜滴100mg或肌注1

9、00m g ,此后可改口服，每日400mg分次服。對非 緊急病例，僅口服給藥即可。利多卡因亦可用于洋地黃類引起的室性 心律失常和心室顫動(dòng)。(5)應(yīng)用強(qiáng)心甘期間，或停用后7日以內(nèi)，忌用腎上腺素、麻黃 堿及其類似藥物，因?yàn)檫@些藥物可能增加強(qiáng)心甘的毒性。 如同時(shí)需要 使用鈣制劑，可將強(qiáng)心甘劑量酌量減少(如減少1/3),鈣劑可口服， 也可在密切觀察下靜滴，但不可靜注。(6)利血平可增加洋地黃對心臟的毒性反應(yīng)， 引起心律失常，對 洋地黃毒苴則使其排泄增加，故二者與利血平合用時(shí)須加警惕。十一、根據(jù)評估情況采取具體的指導(dǎo)措施：(1)老年病人大多記憶力減退，容易忘記服藥或?qū)⒎帟r(shí)間弄錯(cuò)，而適時(shí)服藥是充分發(fā)揮藥

10、物療效的重要條件，特別是降壓藥、利尿藥 等。因此，在住院期間，護(hù)士應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行給藥操作規(guī)程，將早晨空腹 服、飯前服、飯時(shí)服、飯后服、睡前服的藥物分別按時(shí)送給患者服用， 并親自照顧服下。對于出院后需繼續(xù)服用藥物者，應(yīng)向病人及其家屬 采取口述和書面形式，認(rèn)真做好服藥指導(dǎo)。(2)對于文盲的老年病人，可由家屬協(xié)助給藥，也可每天將藥物 遵醫(yī)囑量根據(jù)不同服用時(shí)間放置在幾只不同的小藥杯中， 在藥杯底部 注明服用時(shí)間，并將藥品放置于醒目位置，養(yǎng)成按時(shí)服藥的習(xí)慣。(3)對于患精神異常或發(fā)現(xiàn)不配合治療的病人， 護(hù)士應(yīng)親自協(xié)助 與督促病人服藥，并確定其是否將藥物吞服，在家中應(yīng)要求家屬配合 做好協(xié)助督促工作。(4)對發(fā)送外用藥物時(shí)，護(hù)士應(yīng)詳細(xì)說明，并在盒外貼上紅色標(biāo) 簽，注明外用藥不可口服，必要時(shí)告知家屬。加強(qiáng)對老年病人用藥知 識(shí)的宣教許多老年病人需長期用藥， 護(hù)士應(yīng)耐心、細(xì)致地進(jìn)行用藥知 識(shí)的宣教，特別是藥物的正確用法與保存、不良反應(yīng)的自我觀察等。 可根據(jù)患者的特點(diǎn)，采取形象的、多次的、反復(fù)的教