彌漫性肺疾病的影像學(xué)診斷思路

1、彌漫性肺疾病影像學(xué)診斷思路北京世紀(jì)壇醫(yī)院 放射中心王仁貴王仁貴病例分析病例分析男性，29 歲，漸進(jìn)性氣憋 1 年余特征分析特征分析_8 肺間質(zhì)未見(jiàn)受累肺間質(zhì)未見(jiàn)受累8 背景呈磨玻璃影背景呈磨玻璃影8 結(jié)節(jié)中等、實(shí)性、均勻結(jié)節(jié)中等、實(shí)性、均勻8 分布基本均勻分布基本均勻影像診斷影像診斷_8 不是淋巴道來(lái)源；不是淋巴道來(lái)源；8 不是血管播散來(lái)源；不是血管播散來(lái)源；8 不是原發(fā)肺泡來(lái)源；不是原發(fā)肺泡來(lái)源；8 不是氣道壁自身來(lái)源不是氣道壁自身來(lái)源; ;8 是什么來(lái)源？是什么來(lái)源？氣道吸入實(shí)質(zhì)性結(jié)節(jié)氣道吸入實(shí)質(zhì)性結(jié)節(jié)病例病例28 男，男，16歲歲8 干咳干咳 1月余月余8 無(wú)發(fā)燒、咯血、氣短無(wú)發(fā)燒、咯血

2、、氣短8 臨床化驗(yàn)無(wú)特殊臨床化驗(yàn)無(wú)特殊M/16YM/16YM/16YM/16YM/16Y臨床和影像特征臨床和影像特征_ 8 青少年男性，青少年男性，8 臨床癥狀較輕，與影像學(xué)不成比例臨床癥狀較輕，與影像學(xué)不成比例8 雙肺粟粒結(jié)節(jié)，類(lèi)似三均征雙肺粟粒結(jié)節(jié)，類(lèi)似三均征8 結(jié)節(jié)密度較高，緣清結(jié)節(jié)密度較高，緣清分析分析_ 8 結(jié)節(jié)類(lèi)型：結(jié)節(jié)類(lèi)型：8 初步診斷：初步診斷：8 下一步檢查下一步檢查8 支氣管鏡檢查支氣管鏡檢查透壁活檢透壁活檢病理病理_ 8 甲狀腺癌甲狀腺癌 肺轉(zhuǎn)移肺轉(zhuǎn)移病例病例3 3鄭鄭，男性，男性，3838歲。歲。近半年來(lái)呼吸困難、干咳、少痰，近半年來(lái)呼吸困難、干咳、少痰，伴胸痛，無(wú)咯血

3、和發(fā)燒，漸加重。伴胸痛，無(wú)咯血和發(fā)燒，漸加重。典型征象：典型征象：1 1 彌漫性三均性粟粒性病變彌漫性三均性粟粒性病變2 2 葉間裂受累呈串珠樣或不規(guī)則樣葉間裂受累呈串珠樣或不規(guī)則樣3 3 縱隔淋巴結(jié)似有增大（不很明確）縱隔淋巴結(jié)似有增大（不很明確）鑒別診斷：鑒別診斷：1 1 粟粒性肺結(jié)核（血行播散）粟粒性肺結(jié)核（血行播散）2 2 肺部腫瘤肺部腫瘤轉(zhuǎn)移（血行播散）、肺泡癌轉(zhuǎn)移（血行播散）、肺泡癌3 3 急性過(guò)敏性肺泡炎或塵肺（氣道來(lái)源）急性過(guò)敏性肺泡炎或塵肺（氣道來(lái)源）4 4 結(jié)節(jié)?。馨偷纴?lái)源）結(jié)節(jié)病（淋巴道來(lái)源）5 5 癌性淋巴管炎（淋巴道來(lái)源）癌性淋巴管炎（淋巴道來(lái)源）支氣管鏡透壁活檢支

4、氣管鏡透壁活檢病理：結(jié)節(jié)病病理：結(jié)節(jié)病病例病例4 4王王，男性，男性，2020歲。歲。近近3 3月來(lái)干咳、少痰，不伴胸痛，月來(lái)干咳、少痰，不伴胸痛，無(wú)咯血和發(fā)燒。無(wú)咯血和發(fā)燒。支氣管鏡透壁活檢支氣管鏡透壁活檢肺泡灌洗肺泡灌洗病理：結(jié)核病理：結(jié)核病例5 女，54歲，農(nóng)民 咳嗽、氣憋5個(gè)月，逐漸加重 痰不多，白色CT特征分析 雙肺彌漫性散在分布 病變類(lèi)型：多發(fā)大小不等結(jié)節(jié) 多發(fā)大小囊性病變 結(jié)節(jié)類(lèi)型和來(lái)源 結(jié)節(jié)特征：不規(guī)則、無(wú)規(guī)則鑒別診斷 腫瘤類(lèi)病變： 轉(zhuǎn)移瘤（血道或淋巴道） 原發(fā)性：腺癌、肺泡癌、淋巴瘤 非腫瘤病變 感染性、肉芽腫樣、小血管炎 結(jié)締組織病、淀粉樣變性、其他等診斷方法 CT引導(dǎo)下穿

5、刺活檢 支氣管鏡透壁活檢病理診斷 彌漫性肺泡癌 囊性 非黏液型 結(jié)節(jié)病 肺結(jié)核DLD DLD 的基本特征的基本特征8 分布：多灶性或彌漫8 形態(tài)：多樣化或混雜8 部位：間質(zhì)和實(shí)質(zhì)浸潤(rùn)8 病理：多種類(lèi)型和機(jī)制 一大組異質(zhì)性疾病群DLD約約200-300種疾病，其中種疾病，其中2/3病因不病因不明明病理分型病理分型8 間質(zhì)性：間質(zhì)性：肺泡炎和間質(zhì)纖維化肺泡炎和間質(zhì)纖維化8 實(shí)質(zhì)性：實(shí)質(zhì)性：肺泡充盈為主肺泡充盈為主8 腫瘤樣：腫瘤樣：腫瘤或肉芽腫樣增生腫瘤或肉芽腫樣增生8 淋巴性：淋巴性：淋巴細(xì)胞增殖淋巴細(xì)胞增殖8 肺囊性：肺囊性：肺結(jié)構(gòu)破壞和氣道擴(kuò)張肺結(jié)構(gòu)破壞和氣道擴(kuò)張影像診斷思路影像診斷思路8

6、影像影像方法方法的選擇的選擇8 影像影像特征特征的分析的分析8 結(jié)合結(jié)合臨床和化驗(yàn)臨床和化驗(yàn) 影像方法影像方法 檢查手段：檢查手段：胸片、胸片、CT ？ 成像技術(shù)：成像技術(shù)：常規(guī)、薄層？常規(guī)、薄層？彌漫性肺疾病臨床-影像-病理Clinic-Radiology-Pathology 1、網(wǎng)狀影、網(wǎng)狀影 2、多發(fā)結(jié)節(jié)影、多發(fā)結(jié)節(jié)影 3、實(shí)變影、實(shí)變影 4、囊狀影、囊狀影 5、肉芽腫影、肉芽腫影 6、混合密度影、混合密度影CTCT成像技術(shù)是關(guān)鍵成像技術(shù)是關(guān)鍵8 HRCT： 是核心8 層厚： 1mm8 重建： 高分辨率8 矩陣： 512 - 1024 常規(guī)常規(guī)CT （層厚（層厚10mm） 薄層薄層CT

7、（層厚（層厚1mm） 常規(guī)常規(guī)CT （層厚（層厚10mm） 薄層薄層CT （層厚（層厚1mm） 常規(guī)常規(guī)CT （層厚（層厚10mm） 薄層薄層CT （層厚（層厚1mm） 常規(guī)常規(guī)CT （層厚（層厚10mm） 薄層薄層CT （層厚（層厚1mm） 空氣潴留征：空氣潴留征：Air trapping 吸氣相吸氣相 呼氣相呼氣相影像分析影像分析（差異）（差異）8 形態(tài)學(xué)類(lèi)型形態(tài)學(xué)類(lèi)型（六種）（六種）8 分布的差異分布的差異（五種）（五種）8 病灶外征象病灶外征象 等等等等 （背景、纖維化、胸水、心臟、淋巴結(jié)（背景、纖維化、胸水、心臟、淋巴結(jié)） 影像（影像（HRCTHRCT）分型）分型8 網(wǎng)線狀網(wǎng)線狀 陰

8、影陰影8 結(jié)節(jié)狀結(jié)節(jié)狀 陰影陰影8 高密度高密度 片影片影8 低密度低密度 囊片影囊片影8 肉芽腫肉芽腫 樣影樣影8 混合型混合型 陰影陰影 1、網(wǎng)狀影、網(wǎng)狀影 2、多發(fā)結(jié)節(jié)影、多發(fā)結(jié)節(jié)影 3、實(shí)變影、實(shí)變影 4、囊狀影、囊狀影 5、肉芽腫影、肉芽腫影 6、混合密度影、混合密度影網(wǎng)線狀影網(wǎng)線狀影 分型和鑒別分型和鑒別網(wǎng)線狀影的構(gòu)成（部位）網(wǎng)線狀影的構(gòu)成（部位）8 小葉間隔8 小葉內(nèi)間隔8 小葉核心8 中軸支氣管血管束增厚8 胸膜下曲線8 胸膜下間質(zhì)增厚8 細(xì)支氣管粘液栓和管壁增厚8 蜂窩 1、小葉間隔增厚、小葉間隔增厚 2、小葉內(nèi)間隔增厚、小葉內(nèi)間隔增厚 3、小葉核心增厚、小葉核心增厚 4、中

9、軸支氣管血管束增厚、中軸支氣管血管束增厚 5、胸膜下線、胸膜下線 6、胸膜下間質(zhì)增厚、胸膜下間質(zhì)增厚 7、細(xì)支氣管栓和壁增厚、細(xì)支氣管栓和壁增厚 8、蜂窩、蜂窩網(wǎng)線狀網(wǎng)線狀 之之 亞型亞型8 大小網(wǎng)格影（周?chē)g質(zhì)）8 放射狀線條（中軸間質(zhì)）8 混合型網(wǎng)線（網(wǎng)結(jié)狀影 （不同背景） 鋪路石影 蜂窩狀影） 細(xì)小網(wǎng)格影細(xì)小網(wǎng)格影 周?chē)g質(zhì)周?chē)g質(zhì) 放射狀線條影放射狀線條影 中軸間質(zhì)中軸間質(zhì) 間質(zhì)性肺炎（間質(zhì)性肺炎（UIP） 過(guò)敏性肺炎（過(guò)敏性肺炎（CHP） 網(wǎng)格影網(wǎng)格影 + 磨玻璃影磨玻璃影 網(wǎng)格影網(wǎng)格影 + 多囊狀多囊狀肺炎型細(xì)支氣管肺泡癌（肺炎型細(xì)支氣管肺泡癌（BAC） 肺淋巴管肌瘤?。ǚ瘟馨凸芗?/p>

10、瘤?。↙AM） 網(wǎng)線影網(wǎng)線影 + 多發(fā)結(jié)節(jié)多發(fā)結(jié)節(jié) 網(wǎng)格影網(wǎng)格影 + 結(jié)節(jié)結(jié)節(jié) + GGO 肺結(jié)節(jié)病肺結(jié)節(jié)病 肺癌性淋巴管炎肺癌性淋巴管炎常見(jiàn)疾病8 特發(fā)性間質(zhì)性肺炎8 膠原病肺浸潤(rùn)8 癌性淋巴管炎8 結(jié)節(jié)病8 間質(zhì)性肺水腫8 慢性過(guò)敏性肺炎8 組織細(xì)胞增生癥X8 慢性過(guò)敏性肺炎 特發(fā)性間質(zhì)性肺炎（特發(fā)性間質(zhì)性肺炎（UIP）：外圍分布、纖維化、蜂窩）：外圍分布、纖維化、蜂窩 癌性淋巴管炎癌性淋巴管炎 HRCT：間質(zhì)受累、網(wǎng)結(jié)影、不對(duì)稱(chēng)、無(wú)纖維化改變：間質(zhì)受累、網(wǎng)結(jié)影、不對(duì)稱(chēng)、無(wú)纖維化改變 結(jié)節(jié)病結(jié)節(jié)病HRCT : 網(wǎng)結(jié)影、間質(zhì)受累、對(duì)稱(chēng)或不對(duì)稱(chēng)、有纖維化網(wǎng)結(jié)影、間質(zhì)受累、對(duì)稱(chēng)或不對(duì)稱(chēng)、有纖維化

11、 結(jié)節(jié)病結(jié)節(jié)病HRCT : 網(wǎng)結(jié)影、間質(zhì)受累、對(duì)稱(chēng)、有纖維化網(wǎng)結(jié)影、間質(zhì)受累、對(duì)稱(chēng)、有纖維化 過(guò)敏性肺炎（亞急性或慢性）過(guò)敏性肺炎（亞急性或慢性）HRCT : 放射狀網(wǎng)條影、中軸間質(zhì)受累、對(duì)稱(chēng)、有纖維化放射狀網(wǎng)條影、中軸間質(zhì)受累、對(duì)稱(chēng)、有纖維化 肺泡蛋白沉積癥肺泡蛋白沉積癥HRCT : 鋪路石樣征、彌漫受累、對(duì)稱(chēng)、無(wú)纖維化鋪路石樣征、彌漫受累、對(duì)稱(chēng)、無(wú)纖維化 肺炎性細(xì)支氣管肺泡癌肺炎性細(xì)支氣管肺泡癌HRCT : 鋪路石樣表現(xiàn)、彌漫性受累、實(shí)變?cè)?、無(wú)纖維化鋪路石樣表現(xiàn)、彌漫性受累、實(shí)變?cè)睢o(wú)纖維化 肺淋巴管肌瘤?。ǚ瘟馨凸芗×霾。↙AM)HRCT : 網(wǎng)囊狀影、彌漫性分布、無(wú)纖維化網(wǎng)囊狀影、彌漫

12、性分布、無(wú)纖維化結(jié)節(jié)狀影結(jié)節(jié)狀影 分型和鑒別分型和鑒別多發(fā)結(jié)節(jié)多發(fā)結(jié)節(jié) 之之 分型分型8 大小 8 形態(tài) 8 密度 8 背景 8 來(lái)源和分布 8 伴隨征象大小分類(lèi)8 3 mm3 mm：粟粒結(jié)節(jié)：粟粒結(jié)節(jié)8 5 mm5 mm：微結(jié)節(jié)：微結(jié)節(jié)8 1 cm1 cm：小結(jié)節(jié)：小結(jié)節(jié)8 2 cm2 cm：中結(jié)節(jié)：中結(jié)節(jié)8 3 cm3 cm：大結(jié)節(jié)：大結(jié)節(jié) 結(jié)節(jié)大小：結(jié)節(jié)大?。?粟粒、微小、中等、大結(jié)節(jié)粟粒、微小、中等、大結(jié)節(jié)形態(tài)分類(lèi)8 圓形或類(lèi)圓形圓形或類(lèi)圓形8 不規(guī)則形不規(guī)則形8 樹(shù)芽狀或分支狀樹(shù)芽狀或分支狀8 星狀星狀8 短棒狀或弧狀短棒狀或弧狀 結(jié)節(jié)形態(tài)：結(jié)節(jié)形態(tài)： 圓形、分叉、弧形、星狀圓形、分

13、叉、弧形、星狀密度分類(lèi)8 實(shí)性實(shí)性8 囊性囊性8 鈣化性鈣化性8 混合型混合型 結(jié)節(jié)密度：結(jié)節(jié)密度： 實(shí)性、囊性、鈣化、混合實(shí)性、囊性、鈣化、混合背景分類(lèi)8 網(wǎng)狀結(jié)節(jié)網(wǎng)狀結(jié)節(jié)8 磨玻璃結(jié)節(jié)磨玻璃結(jié)節(jié)8 肺氣腫結(jié)節(jié)肺氣腫結(jié)節(jié)8 正常背景的結(jié)節(jié)正常背景的結(jié)節(jié) 結(jié)節(jié)背景：結(jié)節(jié)背景： 網(wǎng)線狀、磨玻璃影、肺氣腫、正常網(wǎng)線狀、磨玻璃影、肺氣腫、正常分布與來(lái)源分布與來(lái)源 8 間質(zhì)性：間質(zhì)性： 淋巴道淋巴道8 氣腔性：氣腔性： 吸入性吸入性8 氣道性氣道性： 氣道壁氣道壁8 隨機(jī)性隨機(jī)性： 血行性血行性8 多中心：多中心： 原發(fā)性原發(fā)性 來(lái)源和分布：來(lái)源和分布：淋巴、氣道、血管、原發(fā)淋巴、氣道、血管、原發(fā)分析

14、要點(diǎn)8 肺間質(zhì)是否受累肺間質(zhì)是否受累 周?chē)g質(zhì)：周?chē)g質(zhì)：小葉間隔、葉間裂、胸膜下區(qū)小葉間隔、葉間裂、胸膜下區(qū) 中軸間質(zhì)：中軸間質(zhì)：支氣管血管束支氣管血管束 特殊征象：特殊征象：肺間質(zhì)、纖維化、胸水、淋巴等肺間質(zhì)、纖維化、胸水、淋巴等 結(jié)節(jié)病結(jié)節(jié)病 肺結(jié)核（粟粒）肺結(jié)核（粟粒） 特殊征象：特殊征象：肺間質(zhì)、纖維化、胸水、淋巴等肺間質(zhì)、纖維化、胸水、淋巴等 結(jié)節(jié)病結(jié)節(jié)病 肺結(jié)核（氣播）肺結(jié)核（氣播） HRCT：肺間質(zhì)正常、磨玻璃背景、均勻結(jié)節(jié)肺間質(zhì)正常、磨玻璃背景、均勻結(jié)節(jié)氣腔來(lái)源的實(shí)質(zhì)性結(jié)氣腔來(lái)源的實(shí)質(zhì)性結(jié)節(jié)節(jié) HRCT：肺間質(zhì)重疊、正常背景、粟粒結(jié)節(jié)肺間質(zhì)重疊、正常背景、粟粒結(jié)節(jié)肺動(dòng)脈來(lái)源的

15、隨機(jī)結(jié)肺動(dòng)脈來(lái)源的隨機(jī)結(jié)節(jié)節(jié) HRCT：肺間質(zhì)受累、網(wǎng)狀背景、不規(guī)則結(jié)節(jié)肺間質(zhì)受累、網(wǎng)狀背景、不規(guī)則結(jié)節(jié)淋巴道來(lái)源的間質(zhì)結(jié)淋巴道來(lái)源的間質(zhì)結(jié)節(jié)節(jié) HRCT：肺間質(zhì)正常、肺氣腫背景、分支結(jié)節(jié)肺間質(zhì)正常、肺氣腫背景、分支結(jié)節(jié)小氣道壁來(lái)源的核心結(jié)節(jié)小氣道壁來(lái)源的核心結(jié)節(jié) HRCT：肺間質(zhì)受累？背景？不規(guī)則結(jié)節(jié)肺間質(zhì)受累？背景？不規(guī)則結(jié)節(jié)原發(fā)肺泡的多中心結(jié)原發(fā)肺泡的多中心結(jié)節(jié)節(jié)常見(jiàn)疾?。毫馨偷纴?lái)源8 結(jié)節(jié)病8 癌性淋巴管炎8 淋巴增生類(lèi)疾病 常見(jiàn)疾?。簹馇粊?lái)源8 外源性過(guò)敏性肺泡炎8 塵肺8 肺泡出血8 微石癥 女女 14歲：歲：家養(yǎng)鴿子家養(yǎng)鴿子2月，漸行性氣憋月，漸行性氣憋 男男 29歲：歲：造船廠

16、電焊工，工齡造船廠電焊工，工齡10年，漸行性氣憋年，漸行性氣憋常見(jiàn)疾?。簹獾辣趤?lái)源8 細(xì)支氣管炎8 肺結(jié)核（氣道播散型）8 肺囊性纖維化8 支氣管變態(tài)反應(yīng)性曲霉菌病 HRCT：彌漫性分布分支狀結(jié)節(jié)、伴空腔、肺氣腫背景彌漫性分布分支狀結(jié)節(jié)、伴空腔、肺氣腫背景DPB三大特征：三大特征：1、排列特征、排列特征2、薄壁囊腔、薄壁囊腔3、空氣潴留、空氣潴留 女女32歲，無(wú)癥狀，歲，無(wú)癥狀，HRCT彌漫散在分布樹(shù)丫狀結(jié)節(jié)彌漫散在分布樹(shù)丫狀結(jié)節(jié)常見(jiàn)疾病：血管來(lái)源8 粟粒型肺結(jié)核8 血行性轉(zhuǎn)移瘤8 其他 HRCT：兩肺彌漫性隨機(jī)均勻分布的粟粒結(jié)節(jié)：兩肺彌漫性隨機(jī)均勻分布的粟粒結(jié)節(jié) HRCT : 兩肺大小不等的

17、隨機(jī)分布的結(jié)節(jié)兩肺大小不等的隨機(jī)分布的結(jié)節(jié)常見(jiàn)疾病：原發(fā)肺泡來(lái)源8 粟粒型細(xì)支氣管肺泡癌8 淋巴瘤樣肉芽腫等8 其他 男男 38歲，歲，HRCT : 兩肺無(wú)規(guī)律性分布的多形性結(jié)節(jié)兩肺無(wú)規(guī)律性分布的多形性結(jié)節(jié)HRCT : 兩肺彌漫性分布的不規(guī)則囊性結(jié)節(jié)兩肺彌漫性分布的不規(guī)則囊性結(jié)節(jié)高密度片狀影高密度片狀影 分型和鑒別分型和鑒別高密度斑片影 之 分型8 形態(tài) 8 密度 8 分布和來(lái)源 8 伴隨征象 形態(tài)分類(lèi)8 斑片狀或灶性斑片狀或灶性8 葉段狀葉段狀8 大片狀大片狀8 彌漫性全肺彌漫性全肺 形態(tài)：形態(tài)：斑片、大片、彌漫、混合斑片、大片、彌漫、混合密度分類(lèi)8 磨玻璃影磨玻璃影8 低密度實(shí)變低密度實(shí)變

18、8 高密度實(shí)變高密度實(shí)變8 混合型混合型 密度：密度：磨玻璃影、低密度、高密度、混合磨玻璃影、低密度、高密度、混合 肺泡出血肺泡出血 淋巴瘤淋巴瘤 肺不張肺不張 肺泡癌肺泡癌分布分類(lèi)8 周?chē)椭車(chē)? 中央型中央型8 彌漫型彌漫型 分布：分布：中央、周?chē)?、彌漫性分布中央、周?chē)浡苑植汲Ｒ?jiàn)疾病8 感染性肺炎8 過(guò)敏性肺炎8 肺泡出血8 肺炎性肺腫瘤（肺泡癌和淋巴瘤）8 代謝性疾病8 間質(zhì)性肺炎低密度囊片影低密度囊片影 肉芽腫樣影肉芽腫樣影混合型影混合型影臨床和化驗(yàn)臨床和化驗(yàn)鑒別鑒別 臨床臨床 & & 化驗(yàn)化驗(yàn)8 癥征輕重：無(wú)-輕-中-重8 進(jìn)展急緩：急-亞急-慢性8 特殊癥狀：如痰溢、高熱8 相關(guān)化驗(yàn)：如ANCA等 臨床：臨床：痰溢、大量痰溢、大量 干咳、無(wú)痰干咳、無(wú)痰 臨床：臨床：