心電圖醫(yī)療質(zhì)量評價(jià)體系與考核標(biāo)準(zhǔn)

1、心電圖醫(yī)療質(zhì)量評價(jià)體系與考核標(biāo)準(zhǔn)（腦電圖醫(yī)療質(zhì)量評價(jià)參考此標(biāo)準(zhǔn)）填報(bào)日期： 年 月 日 評價(jià)指標(biāo)評價(jià)要點(diǎn)評價(jià)方法評分一、科室管理（20分）1、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)和規(guī)章。計(jì)6分1、無非衛(wèi)生技術(shù)人員從事診療活動.計(jì)1.5分使用非衛(wèi)生技術(shù)人員從事診療活動的,扣1。5分。2、所有在科室執(zhí)業(yè)的醫(yī)師、技師均已注冊.計(jì)1。5分有執(zhí)業(yè)醫(yī)師未注冊的,扣1.5分。3、執(zhí)業(yè)醫(yī)師、技師無超范圍執(zhí)業(yè)。計(jì)1。5分發(fā)現(xiàn)執(zhí)業(yè)醫(yī)師超范圍執(zhí)業(yè)的，扣1。5分。4、醫(yī)務(wù)人員在臨床的診療活動中能遵循與其執(zhí)業(yè)活動相關(guān)的主要法律、法規(guī)、規(guī)范和常規(guī)。計(jì)1。5分發(fā)現(xiàn)醫(yī)護(hù)人員在診療過程中未能遵循醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)范和常規(guī)的，

2、扣1。5分.2、建立健全各項(xiàng)規(guī)章制度和崗位職責(zé).計(jì)8分.1、科室制定有健全的規(guī)章制度和各級各類員工崗位職責(zé)。重點(diǎn)包括心電圖室工作制度；心電圖室醫(yī)生職責(zé);心電圖室機(jī)器維修保養(yǎng)制度;心電圖室危急值報(bào)告制度；診斷報(bào)告書寫制度；集體讀圖及疑難病例討論制度；差錯事故登記及分析制度。 計(jì)4分?？剖抑饕?guī)章制度及崗位職責(zé)不完善,缺一項(xiàng)扣0。5分?？蹪M4分為止.2、本崗位的工作人員熟知其工作職責(zé)與相關(guān)規(guī)章制度.計(jì)4分。發(fā)現(xiàn)科室醫(yī)護(hù)人員未能執(zhí)行相關(guān)規(guī)章制度和履行相應(yīng)職責(zé)者，發(fā)現(xiàn)一次扣1分?？蹪M4分為止。3、制定本科室突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案（醫(yī)療和非醫(yī)療事件）及醫(yī)療救援任務(wù).計(jì)3分1、制定有本科室突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案。計(jì)1

3、。5分。無相應(yīng)預(yù)案扣1。5分.2、有與相關(guān)部門或上級主管部門的聯(lián)系渠道。計(jì)1。5分。無聯(lián)系渠道扣1。5分。4、嚴(yán)格落實(shí)質(zhì)量管理要求，不斷自我改進(jìn)與提高。計(jì)3分1、每月召開科室醫(yī)療質(zhì)量與安全工作會議。計(jì)1。5分。未按規(guī)定召開科室質(zhì)量與安全會議扣1.5分。2、針對本月存在的質(zhì)量與安全問題，提出改進(jìn)措施。計(jì)1。5分。發(fā)現(xiàn)問題，缺改進(jìn)措施及督辦記錄扣1.5分. 二、患者服務(wù)與患者安全（10分）1、就診環(huán)境和服務(wù)態(tài)度。計(jì)3分。1、科室應(yīng)盡力向患者提供清潔、舒適、安全的就醫(yī)環(huán)境。計(jì)1分.環(huán)境臟亂，一次扣0。5分。2、保護(hù)患者的隱私,尊重民族習(xí)慣、宗教信仰。計(jì)1分。存在泄露患者隱私,不尊重患者民族習(xí)慣、宗教

4、信仰的,一次扣0。5分。3、對待患者耐心細(xì)致、熱情周到，不無故拖延檢查或推諉患者。計(jì)1分。對待患者粗暴，故意拖延檢查或推諉患者的，一次扣0。5分。2、患者投訴與糾紛處理。計(jì)1分.科室應(yīng)建立投訴渠道，并有專人負(fù)責(zé)處理投訴糾紛，并有記錄及整改意見.計(jì)1分?？剖椅唇⑼对V渠道，或有投訴記錄無整改意見的，一次扣0。5分.3、嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，準(zhǔn)確識別患者的身份。計(jì)1分.在各類診療活動中，必須嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，使用包括姓名、性別、床號等方法確認(rèn)患者身份。計(jì)1分。未執(zhí)行查對制度，患者身份弄錯的，一次扣0。5分.4、建立差錯事故登記制度。計(jì)1分。建立差錯事故登記制度,并對事故原因進(jìn)行登記分析。計(jì)1分。未建立

5、差錯事故登記制度，或有差錯事故登記無分析記錄的，一次扣0。5分。5、認(rèn)真執(zhí)行“危急值報(bào)告制度.計(jì)4分.1、科室制定急需報(bào)告臨床的“危急值臨界標(biāo)準(zhǔn)。計(jì)2分。1、科室未制定“危急值臨界標(biāo)準(zhǔn)扣2分。2、對超過臨界標(biāo)準(zhǔn)的患者須第一時(shí)間通知管床醫(yī)師。計(jì)2分.2、超過臨界標(biāo)準(zhǔn)未及時(shí)告知臨床,發(fā)現(xiàn)一次扣0。5分.扣滿2分為止。三、急診心電圖質(zhì)量控制與持續(xù)改進(jìn)(20分）加強(qiáng)急診心電圖管理，不斷提高急診心電圖質(zhì)量.計(jì)20分。1、科室應(yīng)設(shè)置急診搶救綠色通道,對所有急診病人和各類危急重患者實(shí)行優(yōu)先搶救、優(yōu)先檢查，與醫(yī)療相關(guān)的手續(xù)后補(bǔ)辦的原則.計(jì)4分。未按規(guī)定設(shè)置急診搶救綠色通道扣2分.有搶救綠色通道不執(zhí)行,扣2分。

6、2、急診心電圖檢查能24小時(shí)滿足臨床需要。計(jì)2分.不能提供24小時(shí)急診心電圖檢查扣2分.3、急診心電圖檢查迅速及時(shí)，節(jié)假日急診1小時(shí)內(nèi)到達(dá)。計(jì)5分。急診檢查不及時(shí),未造成重大后果的發(fā)現(xiàn)一次扣0。5分，扣滿5分為止;造成重大后果的5分全扣并按醫(yī)院規(guī)定處罰。4、及時(shí)完成急診心電圖報(bào)告,結(jié)果報(bào)告時(shí)間30分鐘.計(jì)5分。未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)出具報(bào)告,未造成重大后果的發(fā)現(xiàn)一次扣0.5分，扣滿5分為止;造成重大后果的5分全扣并按醫(yī)院規(guī)定處罰.5、急診心電圖檢查應(yīng)具有相應(yīng)資質(zhì)人員對心電圖報(bào)告進(jìn)行審核及發(fā)放.計(jì)2分.未按規(guī)定執(zhí)行，發(fā)現(xiàn)一次扣0。5分?？蹪M2分為止.6、急診心電圖質(zhì)量控制符合臨床心電圖質(zhì)量控制要求。計(jì)2

7、分。 急診心電圖質(zhì)量達(dá)不到臨床心電圖質(zhì)量控制要求，發(fā)現(xiàn)一次扣0。5分?？蹪M2分為止.四、臨床影像質(zhì)量控制與持續(xù)改進(jìn)（40分)1、實(shí)行影像全程質(zhì)量管理，確保影像檢查質(zhì)量。計(jì)19分。1、心電圖檢查前質(zhì)量控制： （1）科室應(yīng)制定各項(xiàng)“心電圖檢查項(xiàng)目患者準(zhǔn)備須知”，并在預(yù)約時(shí)告知患者及相應(yīng)臨床科室；（2）動態(tài)心電圖、動態(tài)血壓檢查項(xiàng)目預(yù)約時(shí)間不超過24小時(shí);（3)病房常規(guī)心電圖普查預(yù)約時(shí)間不超過10天;（4）當(dāng)班醫(yī)生對臨床醫(yī)師心電圖檢查申請單進(jìn)行審查，對有疑問或者不符要求的申請單及時(shí)與臨床醫(yī)師溝通。計(jì)4分。未按相應(yīng)要求執(zhí)行，一次扣0.5分?？蹪M4分為止。2、心電圖檢查期間質(zhì)量控制:（1）科室制定各專業(yè)影

8、像操作流程；（2）技術(shù)操作規(guī)范，遵循心電圖機(jī)操作細(xì)則。（3）科室負(fù)責(zé)對心電圖診療程序進(jìn)行評審和確認(rèn)。計(jì)3分。未按相應(yīng)要求執(zhí)行,一次扣0.5分?？蹪M3分為止。3、心電圖檢查后質(zhì)量控制：（1）心電圖檢查結(jié)果的審核、發(fā)布、評價(jià)和解釋由專人負(fù)責(zé);（2)心電圖檢查完畢后設(shè)備應(yīng)回復(fù)起始功能狀態(tài).計(jì)2分。未按相應(yīng)要求執(zhí)行，一次扣0。5分?？蹪M2分為止.4、圖紙質(zhì)量（1）記錄圖紙導(dǎo)聯(lián)正確完整，波形穩(wěn)定清晰。（2）在患者合作情況下，標(biāo)壓高低差1毫米，基線波動小于3毫米/2秒，毛刺狀偽差小于1毫米.計(jì)10分。查原始記錄圖紙20份,存在導(dǎo)聯(lián)記錄不全，或?qū)?lián)線接錯，圖紙波形不清晰,一份不符要求扣0。5分，累計(jì)扣滿10

9、分為止。2、心電圖報(bào)告及時(shí)，診斷準(zhǔn)確，書寫規(guī)范，確保影像診斷質(zhì)量。計(jì)18分.1、影像報(bào)告發(fā)放及時(shí)。(1)門診檢查結(jié)果報(bào)告時(shí)間門診患者2小時(shí),住院患者8小時(shí)；疑難病例24小時(shí)。(2)住院患者每月普查結(jié)果報(bào)告時(shí)間7天.（3）動態(tài)心電圖、動態(tài)血壓檢查報(bào)告時(shí)間門診24小時(shí)，住院48小時(shí).計(jì)8分。隨機(jī)抽查普通報(bào)告20分,未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)發(fā)放報(bào)告發(fā)現(xiàn)一例扣0.5分,扣滿8分為止.2、影像報(bào)告書寫規(guī)范：（1）主要項(xiàng)目填寫齊全;（2)字跡清楚,無錯別字，無涂改；（3）簽全名,實(shí)習(xí)醫(yī)生、進(jìn)修生書寫的報(bào)告必須有上級醫(yī)師審核。計(jì)4分。隨機(jī)抽查普通報(bào)告20分，發(fā)現(xiàn)一份報(bào)告不符合要求扣0.5分，扣滿4分為止。3、心電圖報(bào)

10、告數(shù)據(jù)準(zhǔn)確,描述正確，診斷明確。診斷符合率90。計(jì)6分。隨機(jī)抽查普通報(bào)告20分，診斷符合率90%不扣分，低于90，每降低5扣0。5分?？蹪M6分為止。3、數(shù)字化心電圖資料管理。計(jì)3分.心電圖資料保存完整，可自動存取與調(diào)閱。計(jì)3分.無資料保存扣2分，保存不全，缺一份扣0.1分，直至2分全扣.五、儀器設(shè)備的管理與持續(xù)改進(jìn)(7分）加強(qiáng)儀器設(shè)備的日常維護(hù)保養(yǎng)工作,保持設(shè)備正常運(yùn)轉(zhuǎn)狀態(tài)。計(jì)7分。1、建立科室設(shè)備操作規(guī)程,并制成操作手冊或上墻明示。未按規(guī)定執(zhí)行扣1分.2、科室應(yīng)有專人負(fù)責(zé)設(shè)備的保養(yǎng)及維護(hù)，并有完整的保養(yǎng)及維護(hù)記錄。未按規(guī)定執(zhí)行扣1分.3、設(shè)備在使用前，應(yīng)對相關(guān)技術(shù)人員進(jìn)行專業(yè)培訓(xùn)，并取得上崗許可證方可上崗操作。未按規(guī)定執(zhí)行扣1分。4、科室應(yīng)定期對設(shè)備儀器的功能狀態(tài)進(jìn)行檢查。未按規(guī)定執(zhí)行扣1分。5、積極配合設(shè)備科建立設(shè)備儀器檔案。未按規(guī)定執(zhí)行扣1分.6、擬定維修備品、備件的申購計(jì)劃。未按規(guī)定執(zhí)行扣1分。7、對擬降檔使用或報(bào)廢的儀器設(shè)備,提出意見和建議。未按規(guī)定執(zhí)行扣1分.六、醫(yī)院感染防控（3分）按照醫(yī)院感染管理辦法要求,落實(shí)醫(yī)院感染管理規(guī)章制度和工作