消化性潰瘍的診斷及治療指南

1、精品消化性潰瘍的診斷及治療指南消化性潰瘍 （ pepticulcer ）主要指發(fā)生于胃和十二指腸的慢性潰瘍，是一多發(fā)病、常見病。潰瘍的形成有各種因素， 其中酸性胃液對(duì)粘膜的消化作用是潰瘍形成的基本因素，因此得名。可發(fā)生于酸性胃液接觸的任何部位， 如食管下段、胃腸吻合術(shù)后吻合口、 空腸以及具有異位胃粘膜的Meckel憩室，絕大多數(shù)的潰瘍發(fā)生于十二指腸和胃，故又稱胃潰瘍（GU）、十二指腸潰瘍（ DU ）。一、癥狀體征（一）消化性潰瘍疼痛特點(diǎn)：1.長(zhǎng)期性由于潰瘍發(fā)生后可自行愈合，但每于愈合后又好復(fù)發(fā)，故常有上腹疼痛長(zhǎng)期反復(fù)發(fā)作的特點(diǎn)，整個(gè)病程平均6 7 年，有的可長(zhǎng)達(dá)一，二十年，甚至更長(zhǎng)。2.周期性

2、上腹疼痛呈反復(fù)周期性發(fā)作，乃為此種潰瘍的特征之一，尤以十二指腸潰瘍更為突出， 中上腹疼痛發(fā)作可持續(xù)幾天，幾周或更長(zhǎng)， 繼以較長(zhǎng)時(shí)間的緩解，全年都可發(fā)作，但以春，秋季節(jié)發(fā)作者多見。3.節(jié)律性潰瘍疼痛與飲食之間的關(guān)系具有明顯的相關(guān)性和節(jié)律性，在一天中，凌晨 3 點(diǎn)至早餐的一段時(shí)間，胃酸分泌最低，故在此時(shí)間內(nèi)很少發(fā)生疼痛，十二指腸潰瘍的疼痛好在二餐之間發(fā)生，持續(xù)不減直至下餐進(jìn)食或服制酸藥物后緩解，一部分十二指腸潰瘍病人，由于夜間的胃酸較高，尤其在睡前曾進(jìn)餐者，感謝下載載精品可發(fā)生半夜疼痛，胃潰瘍疼痛的發(fā)生較不規(guī)則，常在餐后1 小時(shí)內(nèi)發(fā)生，經(jīng) 12 小時(shí)后逐漸緩解，直至下餐進(jìn)食后再?gòu)?fù)出現(xiàn)上述節(jié)律。4.

3、疼痛部位十二指腸潰瘍的疼痛多出現(xiàn)于中上腹部，或在臍上方，或在臍上方偏右處； 胃潰瘍疼痛的位置也多在中上腹，但稍偏高處， 或在劍突下和劍突下偏左處，疼痛范圍約數(shù)厘米直徑大小， 因?yàn)榭涨粌?nèi)臟的疼痛在體表上的定位一般不十分確切，所以，疼痛的部位也不一定準(zhǔn)確反映潰瘍所在解剖位置。5.疼痛性質(zhì)多呈鈍痛，灼痛或饑餓樣痛，一般較輕而能耐受，持續(xù)性劇痛提示潰瘍穿透或穿孔。6.影響因素疼痛常因精神刺激，過(guò)度疲勞，飲食不慎，藥物影響，氣候變化等因素誘發(fā)或加重；可因休息，進(jìn)食，服制酸藥，以手按壓疼痛部位，嘔吐等方法而減輕或緩解。（二）消化性潰瘍其他癥狀與體征1.其他癥狀本病除中上腹疼痛外， 尚可有唾液分泌增多， 燒

4、心，反胃，噯酸，噯氣，惡心，嘔吐等其他胃腸道癥狀，食欲多保持正常，但偶可因食后疼痛發(fā)作而懼食，以致體重減輕，全身癥狀可有失眠等神經(jīng)官能癥的表現(xiàn)，或有緩脈，多汗等植物神經(jīng)系統(tǒng)不平衡的癥狀。2.體征 潰瘍發(fā)作期，中上腹部可有局限性壓痛，程度不重，其壓痛部位多與潰瘍的位置基本相符。（三）特殊類型的消化性潰瘍感謝下載載精品1.無(wú)癥狀型潰瘍指無(wú)明顯癥狀的消化性潰瘍患者，因其他疾病作胃鏡或X線鋇餐檢查時(shí)偶然被發(fā)現(xiàn)； 或當(dāng)發(fā)生出血或穿孔等并發(fā)癥時(shí)，甚至于尸體解剖時(shí)始被發(fā)現(xiàn)，這類消化性潰瘍可見于任何年齡，但以老年人尤為多見。2.兒童期消化性潰瘍兒童時(shí)期消化性潰瘍的發(fā)生率低于成人，可分為4 種不同的類型。（1）

5、嬰兒型：嬰兒型潰瘍系急性潰瘍，發(fā)生于新生兒和兩歲以下的嬰兒，發(fā)病原因未明， 在新生兒時(shí)期， 十二指腸潰瘍較胃潰瘍多見，這種潰瘍或是迅速愈合，或是發(fā)生穿孔或出血而迅速致死，在新生兒時(shí)期以后至兩歲以內(nèi)的嬰兒，潰瘍的表現(xiàn)和新生兒者無(wú)大差別，主要表現(xiàn)為出血，梗阻或穿孔。（2）繼發(fā)型：此型潰瘍的發(fā)生與一些嚴(yán)重的系統(tǒng)性疾病，如膿毒病，中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病， 嚴(yán)重?zé)齻推べ|(zhì)類固醇的應(yīng)用有關(guān)，它還可發(fā)生于先天性幽門狹窄，肝臟疾病，心臟外科手術(shù)以后，此型潰瘍?cè)谖负褪改c的發(fā)生頻率相等，可見于任何年齡和性別的兒童。（3）慢性型：此型潰瘍主要發(fā)生于學(xué)齡兒童，隨著年齡的增長(zhǎng)，潰瘍的表現(xiàn)愈與成年人相近，但在幼兒，疼痛比較

6、彌散，多在臍周，與進(jìn)食無(wú)關(guān)，時(shí)常出現(xiàn)嘔吐，這可能是由于十二指腸較小，容易因水腫和痙攣而出現(xiàn)梗阻的緣故，至青少年才呈現(xiàn)典型的局限于上腹部的節(jié)律性疼痛，十二指腸潰瘍較胃潰瘍多， 男孩較女孩多，此型潰瘍的發(fā)病與成年人潰瘍病的基本原因相同。（4）并發(fā)于內(nèi)分泌腺瘤的潰瘍：此型潰瘍發(fā)生于胃泌素瘤和多發(fā)性內(nèi)分泌腺瘤病 型，即 Wermer綜合征。感謝下載載精品3.老年人消化性潰瘍胃潰瘍多見，也可發(fā)生十二指腸潰瘍，胃潰瘍直徑常可超過(guò) 2.5cm ，且多發(fā)生于高位胃體的后壁或小主糨，老年人消化性潰瘍常表現(xiàn)為無(wú)規(guī)律的中上腹痛，嘔血和（或）黑糞，消瘦，很少發(fā)生節(jié)律性痛，夜間痛及反酸，易并發(fā)大出血，常常難以控制。4.

7、幽門管潰瘍較為少見，常伴胃酸分泌過(guò)高，其主要表現(xiàn)有：餐后立即出現(xiàn)中上腹疼痛， 其程度較為劇烈而無(wú)節(jié)律性，并可使病人懼食， 制酸藥物可使腹痛緩解； 好發(fā)嘔吐，嘔吐后疼痛隨即緩解，腹痛，嘔吐和飲食減少可導(dǎo)致體重減輕，此類消化性潰瘍內(nèi)科治療的效果較差。5.球后潰瘍約占消化性潰瘍的5% ，潰瘍多位于十二指腸乳頭的近端，球后潰瘍的夜間腹痛和背部放射性疼痛更為多見，并發(fā)大量出血者亦多見， 內(nèi)科治療效果較差。6.復(fù)合性潰瘍指胃與十二指腸同時(shí)存在潰瘍，多數(shù)是十二指腸的發(fā)生在先，胃潰瘍?cè)诤?，本病約占消化性潰瘍的7% ，多見于男性，其臨床癥狀并無(wú)特異性，但幽門狹窄的發(fā)生率較高， 出血的發(fā)生率高達(dá)30% 50% ，

8、出血多來(lái)自胃潰瘍，本病病情較頑固，并發(fā)癥發(fā)生率高。7.巨型潰瘍巨型胃潰瘍指X 線胃鋇餐檢查測(cè)量潰瘍的直徑超過(guò)2.5cm 者，并非都屬于惡性， 疼痛常不典型， 往往不能為抗酸藥所完全緩解，嘔吐與體重減輕明顯，并可發(fā)生致命性出血， 有時(shí)可在腹部觸到纖維組織形成的硬塊，長(zhǎng)病程的巨型胃潰瘍往往需要外科手術(shù)治療。巨型十二指腸潰瘍系指直徑在2cm 以上者，多數(shù)位于球部，也可位于球后，球部后壁潰瘍的周圍常有炎性團(tuán)塊，且可侵感謝下載載精品入胰腺，疼痛劇烈而頑固，常放射到背部或右上腹部，嘔吐與體重減輕明顯，出血，穿孔和梗阻常見， 也可同時(shí)發(fā)生出血和穿孔，有并發(fā)癥的巨型十二指腸潰瘍以手術(shù)治療為主。8.食管潰瘍其發(fā)

9、生也是和酸性胃液接觸的結(jié)果，潰瘍多發(fā)生于食管下段，多為單發(fā)，約 10% 為多發(fā)，潰瘍大小自數(shù)毫米到相當(dāng)大，本病多發(fā)生于返流性食管炎和滑動(dòng)性食管裂孔疝伴有賁門食管返流的病人，潰瘍可發(fā)生在鱗狀上皮，也可發(fā)生在柱狀上皮（ Barrett上皮），食管潰瘍還可發(fā)生于食管胃吻合術(shù)或食管腔吻合術(shù)以后，它是膽汁和胰腺分泌物返流的結(jié)果。食管潰瘍多發(fā)生于30 70 歲之間，約有 2/3 的病人在 50 歲以上，主要癥狀是胸骨下段后方或高位上腹部疼痛，常發(fā)生于進(jìn)食或飲水時(shí)，臥位時(shí)加重，疼痛可放射至肩胛間區(qū)，左側(cè)胸部，或向上放射至肩部和頸部，咽下困難亦較常見， 它是繼發(fā)性食管痙攣或纖維化導(dǎo)致食管狹窄的結(jié)果， 其他可以

10、出現(xiàn)的癥狀是惡心， 嘔吐，噯氣和體重減輕，主要并發(fā)癥是梗阻，出血和穿孔至縱隔或上腹部，診斷主要依靠X 線檢查和內(nèi)鏡檢查。9.難治性潰瘍是指經(jīng)一般內(nèi)科治療無(wú)效的消化性潰瘍，其診斷尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，包括下列情況：1）在住院條件下；2）慢性潰瘍頻繁反復(fù)發(fā)作多年，且對(duì)內(nèi)科治療的反應(yīng)愈來(lái)愈差，難治性潰瘍的產(chǎn)生可能與下列因素有關(guān)： 穿透性潰瘍， 幽門梗阻等并發(fā)癥存在； 特殊部位的潰瘍（如球后，幽門管等）內(nèi)科治療效果較差；病因未去除（如焦慮，感謝下載載精品緊張等精神因素）以及飲食不節(jié)，治療不當(dāng)?shù)龋?引起難治性潰瘍的疾病，如胃酸高分泌狀態(tài)（如胃泌素瘤，甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥等）。10. 應(yīng)激性潰瘍 應(yīng)激性潰瘍系指在嚴(yán)

11、重?zé)齻?，顱腦外傷，腦腫瘤，顱內(nèi)神經(jīng)外科手術(shù)和其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病， 嚴(yán)重外傷和大手術(shù)， 嚴(yán)重的急性或慢性內(nèi)科疾病（如膿毒病， 肺功能不全） 等致成應(yīng)激的情況下在胃和十二指腸產(chǎn)生的急性潰瘍，嚴(yán)重?zé)齻鸬募毙詰?yīng)激性潰瘍又稱為 Cushing 潰瘍；顱腦外傷，腦腫瘤或顱內(nèi)神經(jīng)外科手術(shù)引起的潰瘍亦稱為 Cushing 潰瘍，應(yīng)激性潰瘍的發(fā)病率近年來(lái)有增加的趨勢(shì)。應(yīng)激性潰瘍的發(fā)病機(jī)理尚不明確， 其發(fā)病可能有兩種原因： 應(yīng)激時(shí)出現(xiàn)胃分泌過(guò)多，從而導(dǎo)致粘膜的自身消化和形成應(yīng)激性潰瘍，Cushing潰瘍可能就是直接由于胃酸的顯著分泌過(guò)多引起，嚴(yán)重而持久的應(yīng)激導(dǎo)致的強(qiáng)烈的交感刺激和循環(huán)兒茶酚胺水平的增高可使胃

12、十二指腸粘膜下層的動(dòng)靜脈短路開放， 因此，正常流經(jīng)胃十二指腸粘膜毛細(xì)管床的血液便分流至粘膜下層動(dòng)靜脈短路而不再流經(jīng)胃十二指腸粘膜，這樣，在嚴(yán)重應(yīng)激期間粘膜可以發(fā)生缺血，可持續(xù)數(shù)小時(shí)甚至數(shù)天， 最終造成嚴(yán)重的損傷， 當(dāng)粘膜缺血區(qū)域發(fā)生壞死時(shí)便形成應(yīng)激性潰瘍， 此時(shí)，鹽酸和胃蛋白酶的消化作用可以加速應(yīng)激性潰瘍的形成，缺血的胃十二指腸粘膜較正常粘膜更易被鹽酸和胃蛋白酶所消化，導(dǎo)致胃十二指腸粘膜缺血性損傷的另一可能原因便是播散性血管內(nèi)凝血引起的胃粘膜血管內(nèi)的急性血栓形成， 播散性血管內(nèi)凝血常常是嚴(yán)重膿毒病和燒傷的并發(fā)癥，這或許是膿毒病或燒傷病人應(yīng)激性潰瘍發(fā)生率高的原因之一。感謝下載載精品應(yīng)激性潰瘍的主

13、要表現(xiàn)是出血，多發(fā)生在疾病2 15 天，往往難以控制，這是因?yàn)閼?yīng)激性潰瘍發(fā)生急劇，位于潰瘍下面的血管未能形成血栓的緣故，此外，也可以發(fā)生穿孔，有時(shí)僅僅具有上腹痛。應(yīng)激性潰瘍的診斷主要依靠急診內(nèi)鏡檢查，其特征是潰瘍多發(fā)生于高位胃體，呈多發(fā)性淺表性不規(guī)則的潰瘍，直徑在0.5 1.0cm ，甚至更大，潰瘍愈合后不留疤痕。二、檢查方法(一)內(nèi)鏡檢查不論選用纖維胃鏡或電子胃鏡，均作為確診消化性潰瘍的主要方法，在內(nèi)鏡直視下，消化性潰瘍通常呈圓形，橢圓形或線形，邊緣銳利，基本光滑，為灰白色或灰黃色苔膜所覆蓋，周圍粘膜充血，水腫，略隆起。日本學(xué)者將消化性潰瘍的生命周期的胃鏡表現(xiàn)分為三期：1.活動(dòng)期 (A 期

14、)，又分為 A1 及 A2 兩期。A1 ：圓形或橢圓形，中心覆蓋白苔，常有小出血，周圍潮紅，有炎癥性水腫 ;A2 ：潰瘍面覆黃或白色苔，無(wú)出血，周圍炎癥水腫減輕。2.治愈期 (H 期 )，又分為 H1 及 H2 兩期。H1 ：潰瘍周邊腫脹消失，粘膜呈紅色，伴有新生毛細(xì)血管。H2 ：潰瘍變淺，變小，周圍粘膜發(fā)生皺褶。感謝下載載精品3.瘢痕期 (S 期)，也分為 S1 及 S2 兩期S1：潰瘍白苔消失，新生紅色粘膜出現(xiàn)(紅色瘢痕期 )。S2：紅色漸變?yōu)榘咨?(白色瘢痕期 )。(二)X 線鋇餐檢查消化性潰瘍的主要X 線下象是壁龕或龕影，指鋇懸液填充潰瘍的凹陷部分所造成，在正面觀，龕影呈圓形或橢圓形，

15、邊緣整齊，因潰瘍周圍的炎性水腫而形成環(huán)形透亮區(qū)。胃潰瘍的龕影多見于胃小彎，且常在潰瘍對(duì)側(cè)見到痙攣性胃切跡，十二指腸潰瘍的龕影常見于球部， 通常比胃的龕影小， 龕影是潰瘍存在的直接征象，由于潰瘍周圍組織的炎癥和局部痙攣等，X 線鋇餐檢查時(shí)可發(fā)現(xiàn)局部壓痛與激惹現(xiàn)象，潰瘍愈合和瘢痕收縮， 可使局部發(fā)生變形， 尤多見于十二指腸球部潰瘍，后者可呈三葉草形，花瓣樣等變形。(三)HP 感染的檢測(cè)HP 感染的檢測(cè)方法大致分為四類：直接從胃粘膜組織中檢查HP ，包括細(xì)菌培養(yǎng)，組織涂片或切片染色鏡檢細(xì)菌 ;用尿素酶試驗(yàn)， 呼吸試驗(yàn)，胃液尿素氮檢測(cè)等方法測(cè)定胃內(nèi)尿素酶的活性;血清學(xué)檢查抗 HP 抗體 ;感謝下載載精

16、品應(yīng)用多聚酶鏈反應(yīng) (PCR)技術(shù)測(cè)定 HP-DNA ，細(xì)菌培養(yǎng)是診斷HP 感染最可靠的方法。(四)胃液分析正常男性和女性的基礎(chǔ)酸排出量(BAO) 平均分別為 2.5 和1.3mmol/h，(0 6mmol/h)，男性和女性十二指腸潰瘍病人的BAO 平均分別為 5.0 和 3.0mmol/h，當(dāng) BAO10mmol/h，常提示胃泌素瘤的可能，五肽胃泌素按 6 g/kg注射后，最大酸排出量 (MAO) ，十二指腸潰瘍者常超過(guò)40mmol/h，由于各種胃病的胃液分析結(jié)果，胃酸幅度與正常人有重疊， 對(duì)潰瘍病的診斷僅作參考。三、并發(fā)癥（一）大量出血是本病最常見并發(fā)癥， 其發(fā)生率約占本病患者的20% 2

17、5% ，也是上消化道出血的最常見原因，并發(fā)于十二指腸潰瘍者多見于胃潰瘍，而并發(fā)于球后潰瘍者更為多見， 并發(fā)出血者， 其消化性潰瘍病史大多在一年以內(nèi)，但一次出血后，就易發(fā)生第二次或更多次出血，尚有10% 15% 的患者可以大量出血為消化性潰瘍的首見癥狀。消化性潰瘍出血的臨床表現(xiàn)取決于出血的部位，速度和出血量， 如十二指腸后壁潰瘍，?？蓾⒋┢渑彽囊仁改c動(dòng)脈而致異常迅猛的大量出血；而其前壁因無(wú)粗大的動(dòng)脈與之毗鄰， 故較少發(fā)生大量出血， 潰瘍基底部肉芽組織的滲血或潰瘍周圍粘膜糜爛性出血， 一般只致小量而暫時(shí)出血， 消化性潰瘍出血速度快而量多者，則表現(xiàn)為嘔血及黑糞；如出血量少，出血速度慢而持久，則

18、可表現(xiàn)為逐漸出現(xiàn)的低色素性小紅細(xì)胞性貧血和糞便潛血陽(yáng)性，十二指腸潰瘍出血， 黑糞感謝下載載精品比嘔血多見，而胃潰瘍出血，兩者發(fā)生機(jī)會(huì)相仿，短時(shí)間內(nèi)的大量出血，可因血容量的銳減而致頭昏，眼花，無(wú)力，口渴，心悸，心動(dòng)過(guò)速，血壓下降，昏厥，甚至休克，消化性潰瘍并發(fā)出血前， 常因潰瘍局部的充血突然加劇而致上腹疼痛加重，出血后則可因充血減輕， 以及堿性血對(duì)胃酸的中和與稀釋作用，腹痛隨之緩解。根據(jù)消化性潰瘍病史和出血的臨床表現(xiàn)，診斷一般不難確立， 對(duì)臨床表現(xiàn)不典型而診斷困難者， 應(yīng)爭(zhēng)取在出血后24 48 小時(shí)內(nèi)進(jìn)行急診內(nèi)鏡檢查，其確診率可達(dá) 90% 以上，從而使患者得到及時(shí)診斷和治療。（二）穿孔潰瘍穿透漿

19、膜層而達(dá)游離腹腔即可致急性穿孔；如潰瘍穿透與鄰近器官，組織粘連，則稱為穿透性潰瘍或潰瘍慢性穿孔，后壁穿孔或穿孔較小而只引起局限性腹膜炎時(shí)，稱亞急性穿孔。急性穿孔時(shí)，由于十二指腸或胃內(nèi)容物流入腹腔，導(dǎo)致急性彌漫性腹膜炎，臨床上突然出現(xiàn)劇烈腹痛， 腹痛常起始于右上腹或中上腹，持續(xù)而較快蔓延至臍周，以至全腹，因胃腸漏出物刺激膈肌， 故疼痛可放射至一側(cè)肩部 （大多為右側(cè)），如漏出內(nèi)容物沿腸系膜根部流入右下盆腔時(shí)，可致右下腹疼痛而酷似急性闌尾炎穿孔，腹痛可因翻身，咳嗽等動(dòng)作而加劇， 故病人常臥床，兩腿卷曲而不愿移動(dòng)，腹痛時(shí)常伴惡心和嘔吐，病人多煩躁不安，面色蒼白，四肢濕冷，心動(dòng)過(guò)速，如穿孔發(fā)生于飽餐后，

20、 胃內(nèi)容物漏出較多， 則致腹肌高度強(qiáng)直， 并有滿腹壓痛和反跳痛；如漏出量較少，則腹肌強(qiáng)直，壓痛及反跳痛可局限于中上腹附近，腸鳴音減低或消失，肝濁音界縮小或消失，表示有氣腹存在，如胃腸內(nèi)容物流達(dá)盆腔，直腸指診可探到右側(cè)直腸陷凹觸痛，周圍血白細(xì)胞總數(shù)和中性粒細(xì)胞增多，腹部感謝下載載精品X 線透視多可發(fā)現(xiàn)膈下有游離氣體，從而可證實(shí)胃腸穿孔的存在；但無(wú)隔下游離氣體并不能排出穿孔存在， 嚴(yán)重的穿孔病例或潰瘍穿透累及胰腺時(shí)，血清淀粉酶亦可增高，但一般不超過(guò)正常值的5 倍。亞急性或慢性穿孔所致的癥狀不如急性穿孔劇烈，可只引起局限性腹膜炎，腸粘連或腸梗阻征象，并于短期內(nèi)即可見好轉(zhuǎn)。（三）幽門梗阻大多由十二指腸

21、潰瘍引起， 但也可發(fā)生于幽門前及幽門管潰瘍，其發(fā)生原因通常是由于潰瘍活動(dòng)期， 潰瘍周圍組織的炎性充血， 水腫或反射性地引起幽門痙攣，此類幽門梗阻屬暫時(shí)性，可隨潰瘍好轉(zhuǎn)而消失；內(nèi)科治療有效，故稱之功能性或內(nèi)科性幽門梗阻， 反之，由潰瘍愈合， 瘢痕形成和瘢痕組織收縮或與周圍組織粘連而阻塞幽門通道所致者，則屬持久性， 非經(jīng)外科手術(shù)而不能自動(dòng)緩解，稱之器質(zhì)性和外科性幽門梗阻，由于胃潴留， 病人可感上腹飽脹不適， 并常伴食欲減退，噯氣，反酸等消化道癥狀，尤以飯后為甚，嘔吐是幽門梗阻的主要癥狀，多于餐后 30 60 分鐘后發(fā)生，嘔吐次數(shù)不多，約每隔1 2 天一次，一次嘔吐量可超過(guò) 1L，內(nèi)含發(fā)酵宿食，病人

22、可因長(zhǎng)期，多次嘔吐和進(jìn)食減少而致體重明顯減輕，但不一定有腹痛，如有腹痛則較多發(fā)生于清晨，且無(wú)節(jié)律性，因多次反復(fù)大量嘔吐， H+ 和 K+ 大量丟失，可致代謝性堿中毒，并出現(xiàn)呼吸短促，四肢無(wú)力，煩躁不安，甚至發(fā)生手足搐搦癥， 空腹時(shí)上腹部飽脹和逆蠕動(dòng)的胃型以及上腹部震水音，是幽門梗阻的特征性體征。感謝下載載精品（四）癌變胃潰瘍癌變至今仍是個(gè)爭(zhēng)論的問(wèn)題，一般估計(jì)，胃潰瘍癌變的發(fā)生率不過(guò) 2% 3% ，但十二指腸球部潰瘍并不引起癌變。四、治療（一）內(nèi)科治療1.生活消化性潰瘍屬于典型的心身疾病范疇，心理- 社會(huì)因素對(duì)發(fā)病起著重要作用，因此樂(lè)觀的情緒、規(guī)律的生活、避免過(guò)度緊張與勞累，無(wú)論在本病的發(fā)作期或

23、緩解期均很重要。 當(dāng)潰瘍活動(dòng)期，癥狀較重時(shí)，臥床休息幾天乃至1 2 周。2.飲食在 H2 受體拮抗劑問(wèn)世以前，飲食療法曾經(jīng)是消化性潰瘍的唯一或主要的治療手段。 1901 年， Lenhartz指出少食多餐對(duì)病人有利。其后，Sippy 飲食療法問(wèn)世，并一直被在臨床上沿用達(dá)數(shù)十年之久。Sippy 飲食主要由牛奶、雞蛋、奶油組成，以后還包括了一些 “軟 ”的非刺激性食物， 其原理在于這些食物能夠持久地稀釋和中和胃酸。對(duì)消化性潰瘍患者的飲食持下列觀點(diǎn)： 細(xì)嚼慢咽，避免急食，咀嚼可增加唾液分泌，后者能稀釋和中和胃酸，并可能具有提高粘膜屏障作用； 有規(guī)律的定時(shí)進(jìn)食，以維持正常消化活動(dòng)的節(jié)律； 當(dāng)急性活動(dòng)期

24、，以少吃多餐為宜，每天進(jìn)餐4 5 次即可，但一俟癥狀得到控制，應(yīng)鼓勵(lì)較快恢復(fù)到平時(shí)的一日3 餐； 飲食宜注意營(yíng)養(yǎng)，但無(wú)需規(guī)定特殊食譜；感謝下載載精品 餐間避免零食，睡前不宜進(jìn)食； 在急性活動(dòng)期，應(yīng)戒煙酒，并避免咖啡、濃茶、濃肉湯和辣椒酸醋等刺激性調(diào)味品或辛辣的飲料，以及損傷胃粘膜的藥物； 飲食不過(guò)飽，以防止胃竇部的過(guò)度擴(kuò)張而增加胃泌素的分泌。3.鎮(zhèn)靜對(duì)少數(shù)伴有焦慮、緊張、失眠等癥狀的病人，可短期使用一些鎮(zhèn)靜藥或安定劑。4.避免應(yīng)用致潰瘍藥物應(yīng)勸阻病人停用誘發(fā)或引起潰瘍病加重或并發(fā)出血的有關(guān)藥物，包括： 水楊酸鹽及非類固醇抗炎藥（NSAIDs ）； 腎上腺皮質(zhì)激素； 利血平等。如果困風(fēng)濕病或類風(fēng)

25、濕病必須用上述藥物，應(yīng)當(dāng)盡量采用腸溶劑型或小劑量間斷應(yīng)用。同時(shí)進(jìn)行充分的抗酸治療和加強(qiáng)粘膜保護(hù)劑。（二）藥物治療治療消化性潰瘍的藥物主要包括降低胃酸的藥物、根除幽門螺桿菌感染的藥物和增強(qiáng)胃粘膜保護(hù)作用的藥物。1.降低胃酸的藥物包括制酸藥和抗分泌藥兩類。1）制酸藥與胃內(nèi)鹽酸作用形成鹽和水，使胃酸降低。種類繁多，有碳酸氫鈉、碳酸鈣、氧化鎂、氫氧化鋁、三硅酸鎂等，其治療作用在于：感謝下載載精品結(jié)合和中和 H+ ，從而減少 H+ 向胃粘膜的反彌散，同時(shí)也可減少進(jìn)入十二指腸的胃酸；提高胃液的 pH ，降低胃蛋白酶的活性。胃液pH1.5 2.5 時(shí)，胃蛋白酶的活性最強(qiáng)。制酸藥分可溶性和不溶性兩大類，碳酸氫

26、鈉屬于可溶性，其他屬于不溶性。前者止痛效果快，但長(zhǎng)期和大量應(yīng)用時(shí)，副作用較大。含鈣、鉍、鋁的制酸劑可致便秘，鎂制劑可致腹瀉，常將二種或多種制酸藥制成復(fù)合劑， 以抵消其副作用。2）抗分泌藥物主要有組胺H2 受體拮抗劑和質(zhì)子泵抑制劑兩類。組胺 H2 受體拮抗劑：組胺H2 受體拮抗劑選擇性競(jìng)爭(zhēng)H2 受體，從而使壁細(xì)胞內(nèi) cAMP7 產(chǎn)生及胃酸分泌減少，故對(duì)治療消化性潰瘍有效。質(zhì)子泵抑制劑： 胃酸分泌最后一步是壁細(xì)胞分泌膜內(nèi)質(zhì)子泵驅(qū)動(dòng)細(xì)胞H+與小管內(nèi) K+ 交換，質(zhì)子泵即 H+ ，K+-ATP 酶。質(zhì)子泵抑制劑可明顯減少任何刺激激發(fā)的酸分泌。2.HP 感染的治療對(duì) HP 感染的治療主要是應(yīng)用具有殺菌作

27、用的藥物。清除指藥物治療結(jié)束時(shí)HP 消失，根除指藥物治療結(jié)束后至少4 周無(wú) HP 復(fù)發(fā)。臨床上要求達(dá)到 HP 根除，消化性潰瘍的復(fù)發(fā)率可大大降低。體外藥物敏感試驗(yàn)表明，在中性 pH 條件下， HP 對(duì)青霉素最為敏感，對(duì)氨基糖甙類、四環(huán)素類、頭孢菌素類、氧氟沙星、環(huán)西沙星、紅霉素、利福平等高度敏感；對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類、呋喃類、氯霉素等中度敏感；對(duì)萬(wàn)古霉素有高度抗藥性。但HP 對(duì)鉍鹽中度敏感。感謝下載載精品3.加強(qiáng)胃粘膜保護(hù)作用的藥物已知胃粘膜保護(hù)作用的減弱是潰瘍形成的重要因素，近年來(lái)的研究認(rèn)為加強(qiáng)胃粘膜保護(hù)作用，促進(jìn)粘膜的修復(fù)是治療消化性潰瘍的重要環(huán)節(jié)之一。膠態(tài)次枸櫞酸鉍（CBS）對(duì)消化性潰瘍的療效大

28、體與H2 受體拮抗劑相似。CBS 在常規(guī)劑量下是安全的， 口服后主要在胃內(nèi)發(fā)揮作用， 僅約 0.2% 吸收入血。嚴(yán)重腎功能不全者忌用該藥。少數(shù)病人服藥后出現(xiàn)便秘、惡心、一時(shí)性血清轉(zhuǎn)氨酶升高等。前列腺素 E是近年來(lái)用于治療消化性潰瘍的一類藥物。前列腺素具有細(xì)胞保護(hù)作用，能加強(qiáng)胃腸粘膜的防衛(wèi)能力， 但其抗?jié)冏饔弥饕谄鋵?duì)胃酸分泌的抑制。硫糖鋁硫糖鋁是硫酸化二糖和氫氧化鋁的復(fù)合物，在酸性胃液中，凝聚成糊狀粘稠物，可附著于胃、十二指腸粘膜表面，與潰瘍面附著作用尤為顯著。表皮生長(zhǎng)因子（ EGF）： EGF 是一種多肽，由唾液腺、Brunner腺和胰腺分泌。EGF 不被腸道吸收， 能抵抗蛋白酶的消化，

29、 在粘膜防御和創(chuàng)傷愈合中起重要作用， EGF 不僅能刺激粘膜細(xì)胞增殖，維護(hù)粘膜光整，還可增加前列腺素、巰基和生長(zhǎng)抑素的釋放。胃腸外的EGF 還能抑制壁細(xì)胞的活力和各種刺激引起的酸分泌。生長(zhǎng)抑素：生長(zhǎng)抑素能抑制胃泌素分泌，而抑制胃酸分泌，可協(xié)同前列腺素對(duì)胃粘膜起保護(hù)作用。主要應(yīng)用于治療胃十二指腸潰瘍并發(fā)出血。感謝下載載精品4.促進(jìn)胃動(dòng)力藥物在消化性潰瘍病例中，如見有明顯的惡心、嘔吐和腹脹，實(shí)驗(yàn)室檢查見有胃潴留、 排空遲緩、 膽汁返流或胃食管反流等表現(xiàn)，應(yīng)同時(shí)給予促進(jìn)胃動(dòng)力藥物。如甲氧氯普胺（Metoclopramide）；多潘立酮（ Domperidone ）；西沙必利（ cisapride ）

30、。5.藥物治療的抉擇當(dāng)今用以治療消化性潰瘍的藥物種類眾多，新的藥物又不斷問(wèn)世，如何抉擇，尚無(wú)統(tǒng)一規(guī)范，以下意見可供臨床參考。藥物的選用原則：組胺H2 受體拮抗劑可作為胃、十二指腸潰瘍的首選藥物?？顾釀┖土蛱卿X也可用作第一線藥物治療，但療效不及H2 受體拮抗劑。前列腺素?cái)M似品 misoprostol主要預(yù)防 NSAIDs 相關(guān)性潰瘍的發(fā)生。奧美拉唑可用作第一線藥物，但在更多的情況下，用于其他藥物治療失敗的頑固性潰瘍。HP 陽(yáng)性的病例，應(yīng)采用雙聯(lián)或三聯(lián)療法根除HP 感染。難治性和頑固性潰瘍的治療：經(jīng)正規(guī)內(nèi)科治療無(wú)明顯效果，包括潰瘍持久不愈合，或在維持治療期癥狀仍復(fù)發(fā)，或發(fā)生并發(fā)癥者，稱難治性潰瘍；

31、十二指腸潰瘍經(jīng) 8 周，胃潰瘍 12 周治療而未愈合者，稱為頑固性潰瘍。這時(shí)，可嘗試增加 H2 受體拮抗劑的劑量，或應(yīng)用奧美拉唑，后者可使90% 的頑固性潰瘍愈合。鉍劑和抗生素聯(lián)合治療清除HP 感染，對(duì)某些頑固性潰瘍也有一定效果。如果藥物治療失敗宜考慮手術(shù)。 NSAIDs 相關(guān)性潰瘍的治療：阿斯匹林和其他 NSAIDs 能抑制粘膜合成前列腺素，消弱細(xì)胞保護(hù)作用，增加粘膜對(duì)損傷的敏感性，導(dǎo)致消化性潰瘍，尤其是胃潰瘍。相當(dāng)多的胃潰瘍病人， 尤其是老年人，有服用 NSAIDs 病史。NSAIDs感謝下載載精品性潰瘍常無(wú)癥狀（ 50% ），不少病人以出血為首發(fā)癥狀。NSAIDs 性潰瘍發(fā)生后應(yīng)盡可能停

32、用 NSAIDs ，或減量，或換用其他制劑。H2 受體拮抗劑對(duì)此種潰瘍的療效遠(yuǎn)較對(duì)一般的潰瘍?yōu)椴睢Ｓ腥苏J(rèn)為奧美拉唑（40mg/d）有良好效果，不管是否停用 NSAIDs ，均可使?jié)冇稀?Misoprostol單用或 H2 受體拮抗劑合用，已被證明有助于潰瘍愈合。潰瘍復(fù)發(fā)的防治：消化性潰瘍是一慢性復(fù)發(fā)性疾病，約80% 的潰瘍病治愈后在一年內(nèi)復(fù)發(fā)，五年內(nèi)復(fù)發(fā)率達(dá)100% 。如何避免復(fù)發(fā)是個(gè)尚未解決的問(wèn)題。已經(jīng)認(rèn)識(shí)到吸煙、胃高分泌、長(zhǎng)期的病史和以前有過(guò)并發(fā)癥、使用致潰瘍藥物、幽門螺桿菌感染是導(dǎo)致潰瘍復(fù)發(fā)的重要危險(xiǎn)因素，臨床上對(duì)每一個(gè)消化性潰瘍病人要仔細(xì)分析病史和作有關(guān)檢查，盡可能地消除或減少上述

33、危險(xiǎn)因素。消化性潰瘍的維持治療：由于消化性潰瘍治愈停藥后復(fù)發(fā)率甚高，并發(fā)癥發(fā)生率較高，而且自然病程長(zhǎng)達(dá)8 10 年，因此藥物維持治療是個(gè)重要的實(shí)施。有下列三種方案可供選擇：1）正規(guī)維持治療： 適用于反覆復(fù)發(fā)、癥狀持久不緩解、合并存在多種危險(xiǎn)因素或伴有并發(fā)癥者。維持方法：西咪替丁400mg ，雷尼替丁 150mg ，法莫替丁 20mg ，睡前一次服用，也可口服硫糖鋁1g ，每日 2 次。正規(guī)長(zhǎng)程維持療法的理想時(shí)間尚難定，多數(shù)主張至少維持12 年，對(duì)于老年人、預(yù)期潰瘍復(fù)發(fā)可產(chǎn)生嚴(yán)重后果者，可終身維持。感謝下載載精品2）間隙全劑量治療： 在病人出現(xiàn)嚴(yán)重癥狀復(fù)發(fā)或內(nèi)鏡證明潰瘍復(fù)發(fā)時(shí)，可給予一療程全劑量

34、治療，據(jù)報(bào)告約有70% 以上病人可取得滿意效果。這種方法簡(jiǎn)便易行，易為多數(shù)病人所接受。3）按需治療：本法系在癥狀復(fù)發(fā)時(shí)，給予短程治療，癥狀消失后即停藥。對(duì)有癥狀者，應(yīng)用短程藥物治療，目的在于控制癥狀，而讓潰瘍自發(fā)愈合。事實(shí)上，有相當(dāng)多的消化性潰瘍病人在癥狀消失后即自動(dòng)停藥。按需治療時(shí)， 雖然潰瘍愈合較慢，但總的療效與全程治療并無(wú)不同。下列情況不適此法： 60 歲以上，有潰瘍出血或穿孔史，每年復(fù)發(fā)2 次以上以及合并其他嚴(yán)重疾病者。（三）并發(fā)癥的治療1.大量出血消化性潰瘍病并發(fā)大量出血，?？梢鹬車h(huán)衰竭和失血性貧血，應(yīng)當(dāng)進(jìn)行緊急處理：輸血輸液補(bǔ)充血容量、糾正休克和穩(wěn)定生命體征是重要環(huán)節(jié)；同時(shí)給予全身藥物止血，如生長(zhǎng)抑素25 g 稀釋后靜脈滴注，以后每小時(shí)注入 250 g ，治療 24 48 小時(shí)有止血作用。組胺H2 受體拮抗劑能減少胃酸