科室第二季度醫(yī)療質(zhì)量分析總結(jié)資料

1、精品文檔2018年xx科第二季度全面質(zhì)量分析總結(jié)科室醫(yī)療質(zhì)量安全是醫(yī)院考核科室運行情況的重要內(nèi)容。現(xiàn)將2018年第二季度xx科醫(yī)療質(zhì)量運行情況總結(jié)如下：、2018年第二季度醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)完成情況月 份入院 人數(shù)出 院 人 數(shù)平均 住院 日人均 費用藥占比耗占比抗困 藥物 使強 度病床 使用 率門診 人次4月5月月61、出入院人數(shù)、平均住院日、病床使用率分析：2018年第二季度我科出入院人數(shù)、人均費用情況看，我科二季度出院385例患者，較去年同期出院增加，較第一季度減少。2018年第二季度我科平均住院天數(shù) 7天，完成醫(yī)院規(guī)定目標(biāo)值（V 10天）。但有 3例住院超過30天患者，應(yīng)繼續(xù)加強平均住院

2、日監(jiān)管。我科病床使用率反映病床的一般負(fù)荷情況，該指標(biāo)超標(biāo)，說明病床超負(fù)荷工作， 存在一定的醫(yī)療安全隱患，應(yīng)嚴(yán)格把控住院指征，達(dá)出院指征者及時出院，加強 病區(qū)醫(yī)療安全管理。通過改進，6月份病床使用率較前有所下降。2、合理用藥數(shù)據(jù)分析：第二季度每月藥占比不達(dá)標(biāo)，超出醫(yī)院規(guī)定。國家基藥使用比例偏低,精品文檔.精品文檔住院患者抗菌藥物使用強度合格1）存在問題：藥占比超標(biāo)；抗生素用藥不合理2）原因分析門診處方劑量過大，出院帶藥劑量過大。腹膜透析液使用量大。3）整改措施：加強學(xué)習(xí)抗菌藥物分級管理制度，定期培訓(xùn)抗生素合理用藥的，嚴(yán)格評估患者病 情，使用療程及使用劑量方面嚴(yán)格評估把控。加大對抗菌藥使用監(jiān)管，嚴(yán)

3、格執(zhí)行抗菌藥物分級管理制度。規(guī)范醫(yī)師用藥指征。規(guī)范出院帶藥，不超劑量開藥，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院規(guī)定。4）效果評價通過整改，6月份藥占比明顯下降，較前明顯改善。3臨床路徑分析月份岀院人數(shù)%入徑率完成率%CRFNS腹膜炎CFRNS腹膜炎456臨床路徑管理：2018年第二季度臨床路徑管理入徑率達(dá)標(biāo)，完成率需進一步 提高，繼續(xù)加強臨床路徑管理。二、病歷書寫質(zhì)量第二季度科室病歷自查及醫(yī)院督查存在以下問題：精品文檔.精品文檔1. 首頁、眉欄及相關(guān)表格填寫不全，有空缺。2. 既往史、個人史、家族史、月經(jīng)婚育史、輸血史有缺項或填寫不全。3. 知情同意方面：空白或填寫不完整，“知情告知”履行不充分4. 病程記錄中記錄上

4、級醫(yī)生對病情的分析及診療意見過于簡單； 改換重要醫(yī)囑原 因未說明；病歷書寫不及時；歸檔逾期現(xiàn)象較普遍；運用術(shù)語不規(guī)范、不準(zhǔn)確（如5. 病歷存在復(fù)制粘貼現(xiàn)象，且粘貼錯誤十分普遍6. 重要輔助檢查報告單結(jié)果未記入病程中或會診單原因分析1. 對病歷的重要性缺乏認(rèn)識，自我保護的法律意識薄弱2. 主管醫(yī)師忙于應(yīng)對患者，無暇顧及病歷書寫，且疏于對下級醫(yī)師指導(dǎo)3. 個別醫(yī)務(wù)人員責(zé)任心不夠強，表現(xiàn)在詢問病史不夠詳細(xì)，或遺漏主要病史，查 體不認(rèn)真；在對病人診治過程中，觀察病情不夠仔細(xì)等情況。4. 下級醫(yī)師在查房過程中對上級醫(yī)師的指導(dǎo)和意見沒有認(rèn)真記錄， 在病程記錄中 不能如實反映，顯得病歷書寫細(xì)節(jié)空洞，缺乏真實

5、性。下級醫(yī)師對患者的日常檢 查不到位，不能將各項實驗室檢查和臨床緊密結(jié)合，進行綜合分析，判斷病情，使病歷書寫過程中患者的病情沒有得到真實記錄。改進措施（1）要求科室人員認(rèn)真學(xué)習(xí)病歷書寫規(guī)范、住院病歷質(zhì)量評分標(biāo)準(zhǔn)，重視 病歷書寫質(zhì)量，嚴(yán)格按照病歷書寫規(guī)范書寫病歷。（2） 加強本科室醫(yī)療質(zhì)量管理。應(yīng)做到人員、制度、措施三“落實”，認(rèn)真履行 工作職責(zé)，每月不定期抽查現(xiàn)診病歷進行考評并記錄 ，對于病歷存在不足之處督 促書寫人及時整改，嚴(yán)把出科關(guān)，杜絕丙級病歷。三、醫(yī)院感染管理時間醫(yī)院感染例數(shù)多重耐藥手衛(wèi)生依從性%4月0390%月50295%6月2170%1、醫(yī)院感染病例第二季度醫(yī)院感染病例2例，該例患

6、者為上呼吸道感染，結(jié)合患者病情及病 精品文檔.精品文檔史，考慮患者因受涼引起。醫(yī)院感染患者及時上報院感科，并及時給予相應(yīng)治療， 患者病情好轉(zhuǎn)。2、多重耐藥：2018年第二季度檢測出6例多重耐藥患者，2例大腸埃希菌、3例金黃色葡萄球 菌（MRS） 1例肺炎克雷伯桿菌。其中2例是尿路感染，1例是肺部感染，2例 是導(dǎo)管出口感染，1例是腹膜感染；6例多重耐藥患者均及時采取隔離及治療措 施，嚴(yán)格按照多重耐藥管理實施，措施落實到位。3、手衛(wèi)生依從性我科第二季度手衛(wèi)生依從性合格率 85%整改措施：1）加強科室手衛(wèi)生規(guī)范培訓(xùn)力度，強化醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生意識，每位醫(yī)務(wù)人員必 須掌握洗手指征。2）加大手衛(wèi)生監(jiān)督力度，

7、發(fā)現(xiàn)未按手衛(wèi)生規(guī)范操作醫(yī)務(wù)人員，給予一定的處罰。 效果評價：通過培訓(xùn)及加大監(jiān)督力度，不斷強化醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范意識， 強化無菌操作意 識，醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性較上季度提高。4、其他問題：1）消毒液濃度不達(dá)標(biāo)2）個別醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療廢物分類處理意識不強， 存在醫(yī)療垃圾混裝在生活垃圾內(nèi)。3）個別護士職業(yè)防護意識淡薄整改措施：1、定期監(jiān)測消毒液濃度；2、科室要加強醫(yī)療廢物的管理，進行醫(yī)療廢物分類培訓(xùn)，醫(yī)療廢物分類應(yīng)清楚， 處置規(guī)范，包裝袋應(yīng)黃黑分明，存放、登記、簽字要規(guī)范。3、加強培訓(xùn)職業(yè)暴露和職業(yè)防護的知識四、護理方面：項目4月5月6月平均值給藥技術(shù)正確率%9510010098.3分級護理合格率%95

8、.6989796.8精品文檔.精品文檔健康教育合格率%98979697護理文書合格率%99.6999898.8急救藥械玩好率%100100100100身份識別執(zhí)行正確率%92.5969895.5%跌倒墜床護理合格率95.4959695.4危重患者合格率%無969595.5標(biāo)本采集合格率%97.59810098.5%高位壓瘡患者合格率99979998.3查對制度合格率%98.696.696.697.2%輸血安全合格率10099.110097一級護理合格率%95.9979595.9%多重耐藥合格率98.398.410098.9消毒隔離合格率%100100100100%住院患者導(dǎo)管護理合格率1009

9、59596.6第二季過程敏感指標(biāo)監(jiān)控分析 100%98%96%94%92%90%88%8護%8率率率合率率率率率正率合率率管確格格格好行理格格者格格格格格率導(dǎo)正合合合合玩執(zhí)護合合患合合合合格率率率者床者理集瘡理術(shù)書育別械藥度全離合格確格患安患采耐藥識壓墜護制隔教技護文理院級倒對重血康理份救本位毒重級藥住健消護急高身輸給分 跌多查危標(biāo)一目標(biāo)值發(fā)生率針對第二季度存在的問題進行討論分析床馮玉英2 （一）討論發(fā)生1例跌倒不良事件1原因分析、患者自身疾病引起乏力，文化水平程度低，對風(fēng)險不重 視。、家屬年齡較大，多病，無子女看護2 精品文檔.精品文檔3 、宣教落實不到位、4 、穿鞋不合腳，久蹲時間過長，突

10、然改變體位5 、夜間護理人員不足，值班護士巡視不到位。6 、患者不愿在床上大小便整改措施；1、認(rèn)真落實交接班制度，對病區(qū)重點患者進行床邊交接。2、每天加強病人及家屬的預(yù)防跌倒知識宣教強化意識。如；更換體位或下床時 要緩慢、感覺頭昏不適時及時蹲到防止跌傷，穿防滑鞋。告知必須陪護一人。3、指導(dǎo)家屬照顧技巧。對自身無照顧能力家屬，電話聯(lián)系其子女看護患者。4、對入院患者進行床頭鈴、床檔使用方法，并讓其回示，評估患者能否正確使 用。5、告知患者學(xué)會尋求幫助，無家人陪護時，有需求使用床頭鈴呼叫護士協(xié)助。6、值班護士加強巡視，及時了解患者所需，對無人陪護患者給予必要的生活協(xié) 助。7、入院時告知陪護制度，告知陪護的重要性發(fā)現(xiàn)患者無家人陪護，及時幫助聯(lián) 系。對于沒有家屬的病人應(yīng)聯(lián)系保安或上報總值班安排看護。（一）對危重患者護理質(zhì)量存在問題進行原因分析1、個別護士不能認(rèn)真評估三風(fēng)險，交班記錄不詳細(xì)，未能認(rèn)真觀察導(dǎo)管的引流 情況。2、患者病情較重