肺炎喘嗽診療規(guī)范

1、肺炎喘嗽診療規(guī)范 支氣管肺炎支氣管肺炎，又稱小葉性肺炎。是支氣管壁黏膜及其附近的肺泡發(fā)生炎癥的疾病。臨床以發(fā)熱、咳嗽、氣急、鼻煽等為特征。本病多見于嬰幼兒，以冬春季多發(fā)。本病屬于中醫(yī)學(xué)“肺炎喘嗽”等范疇。江蘇省中醫(yī)院兒科袁斌（一）西醫(yī)：支氣管肺炎    1可有上呼吸道感染或麻疹、百日咳、流感等傳染病史。      2患兒多數(shù)起病較急，表現(xiàn)為發(fā)熱，咳嗽，氣急，可伴食欲不振，精神萎靡或煩躁不安，輕度惡心、腹瀉等癥。早期為刺激性干咳，逐漸加重，極期反略減輕，恢復(fù)期咳嗽有痰。重癥患兒有呼吸增快，鼻翼煽動，口唇發(fā)紺，明顯三凹

2、征，甚則并發(fā)呼吸衰竭、心力衰竭及中毒性腦病。肺部叩診濁音，聽診聞及管狀呼吸音、中小水泡音。心率增快，心音低鈍。    3細(xì)菌感染血白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞數(shù)增高，且有核左移及中毒性顆粒，病毒感染白細(xì)胞正常或低。    4胸部X線透視或攝片示兩肺中下野有大小不等的點片狀陰影，或融合成為片狀陰影；也可伴有肺腫或肺不張。（二）中醫(yī)：肺炎喘嗽    發(fā)熱、咳嗽、氣急、鼻煽為主要癥狀，重者涕淚俱閉，面色蒼白發(fā)紺。（三）中醫(yī)證型：分為常證和變證。常證分為：風(fēng)寒閉肺，風(fēng)熱閉肺，痰熱閉肺，陰虛肺熱，肺脾氣虛；變證分為心陽虛

3、衰和邪陷厥陰。中醫(yī)治療（一）辨證論治1常證（1）風(fēng)寒閉肺癥狀：惡寒，發(fā)熱，無汗，嗆咳頻作，痰白清稀，甚則呼吸急促，舌淡，苔苔薄白或白膩，脈浮緊。   治法：辛溫開肺。主方：三拗湯加減。常用藥：麻黃、杏仁、牛蒡子、前胡、魚腥草、甘草。加減：發(fā)熱無汗，表證重者，加荊芥、豆豉辛溫解表；痰多白黏，苔白膩者，加蘇子、陳皮、半夏、萊菔子化痰止咳平喘；若寒邪外束，肺有伏熱者，加桂枝、石膏表里雙解。中成藥：杏蘇止咳顆粒，通宣理肺丸，可選擇一種口服治療。療效評估：該型占整個證型分布的2.92%，可出現(xiàn)于本病的早期，以發(fā)熱相對較輕，咳嗽以嗆咳為主，痰量較少為辯證要點。臨床治療多采用辛

4、溫開肺法疏風(fēng)散寒，開宣肺氣。三拗湯該方長于開宣肺氣，降逆平喘，尤其對于咳嗽癥狀緩解明顯。（2）風(fēng)熱閉肺輕證癥狀：發(fā)熱惡風(fēng)，有汗或無汗，咳嗽氣急，痰少，口渴不甚，咽紅，舌紅，苔薄或薄黃，脈浮數(shù)。    治法：疏風(fēng)散熱，宣肺化痰。主方：銀翹散加減。常用藥：金銀花、連翹、牛蒡子、杏仁、桑葉、前胡、枇杷葉、薄荷(后下)、蟬蛻、甘草。重證癥狀：高熱微惡風(fēng)，有汗，咳嗽氣急，痰多，煩躁不安，氣急鼻煽，口渴，咽部紅赤，舌紅，苔黃或黃膩，脈數(shù)。治法：辛涼清熱，宣肺化痰。主方：麻杏石甘湯加減。常用藥：麻黃、杏仁、生石膏（先煎）、黃芩、大青葉、桑白皮、法半夏、前胡、萊菔子、生甘草。加減

5、：咳劇痰多，加浙貝母、瓜蔞皮、天竹黃；熱重，加魚腥草、板藍(lán)根、虎杖。中成藥：急支糖漿、小兒消積止咳口服液、雙黃連口服液，任選一種口服。清開靈注射液、雙黃連注射液，任選一種靜脈注射。療效評估：該證型占證候分布的16.25%，多見于支氣管肺炎早期，風(fēng)溫重癥，多見于風(fēng)熱閉肺向痰熱閉肺轉(zhuǎn)化階段，以發(fā)熱、痰黃、咽紅、舌紅為辨證要點，治療以“清”、“宣”為主，用藥輕清宣散，不可過于苦寒。（3）痰熱閉肺癥狀：壯熱煩鬧，咳嗽頻作，咯痰黃稠，氣急鼻煽，喘劇者可見張口抬肩，搖身擷肚，或有喘憋，喉間痰鳴，面赤，唇紅或紫，口干欲飲。舌質(zhì)紅、苔黃膩，脈滑數(shù)。  治法：清熱滌痰，止咳平喘。主方：五虎湯合葶藶大棗

6、瀉肺湯加減。常用藥：炙麻黃、杏仁、生石膏(先煎)、葶藶子、桑白皮、黃芩、魚腥草、法半夏、浙貝母、甘草。    加減：腑實便秘，加大黃(后下)、芒硝(沖服)；口唇紫紺，加丹參、桃仁；痰重，加瓜蔞皮、黛蛤散，必要時加鮮竹瀝或猴棗散口服；熱重，加虎杖、梔子。中成藥：金振口服液、小兒清肺化痰顆粒、小兒肺熱咳喘口服液，任選一種口服。清開靈注射液、炎琥寧注射液、痰熱清注射液、熱毒寧注射液、喜炎平注射液等，任選一種靜脈注射。療效評估：痰熱閉肺證是小兒支氣管肺炎最常見的證候類型，占證候分布的75%，以喘、咳、痰、熱四大癥為表現(xiàn)，多見于本病的極期階段，治療當(dāng)分清痰重或熱重，把握用藥

7、時機至關(guān)重要。本科主持的“十五'國家科技攻關(guān)計劃項目·小兒肺炎中醫(yī)證治規(guī)律研究”、“開肺化痰解毒法治療小兒病毒性肺炎痰熱壅肺證的研究”等課題研究證實開肺化痰解毒法治療小兒肺炎痰熱閉肺證療效確切，并對于開肺化痰解毒法治療的機理進(jìn)行了深入的探討，為該療法尋找了新的分子生物學(xué)依據(jù)。該課題研究已獲省、市、中華中醫(yī)藥學(xué)會、中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會等獎勵，并已取得一項專利。    （4）陰虛肺熱癥狀：病程遷延，低熱潮熱，面色潮紅，干咳無痰或黏痰難咯，唇燥口干。舌紅少津、苔少或光剝，脈細(xì)數(shù)。    治法：養(yǎng)陰清熱，潤肺化痰。主方：沙參麥

8、冬湯加減。常用藥：沙參、麥門冬、玉竹、天花粉、紫菀、桑白皮、地骨皮、百部、干地黃、炙批把葉。加減：陰虛潮熱，加青蒿、鱉甲；痰稠難咯，加川貝母、阿膠(烊化)。中成藥：養(yǎng)陰清肺口服液（膏）、蜜煉川貝枇杷膏、川貝雪梨膏，任選一種口服。療效評估：該證型多見于恢復(fù)期階段，占證候分布的2.71%，患兒多以干咳、少痰、舌紅少苔為辨證要點。  （5）肺脾氣虛癥狀：低熱起伏不定，面色蒼白無華，動則汗出，咳嗽乏力，喉中有痰，納呆，大便溏薄。舌淡、苔白滑，脈細(xì)軟。主方：人參五味子湯加減。常用藥：人參(另燉)、白術(shù)、茯苓、五味子、紫菀、款冬花、百部、甘草。    加減

9、：低熱起伏，營衛(wèi)不和，加桂枝、白芍、龍骨(先煎)、牡蠣(先煎)；動則汗出，加炙黃芪、防風(fēng)；食欲不振，加焦山楂、焦神曲、炒麥芽；腹瀉不止，加山藥、木香、訶子。中成藥：健脾八珍糕、參苓白術(shù)丸、玉屏風(fēng)口服液，任選一種口服。療效評估：該證型多見于恢復(fù)期階段，占證候分布的2.71%，以咳嗽乏力、納差神疲、動則汗出、易感冒、舌淡為辨證要點。    變證    （1）心陽虛衰癥狀：虛煩不安，面色灰白，呼吸淺促，唇指青紫，額汗不溫，四肢厥冷，右脅下脹痛，心悸，小便量少。舌質(zhì)紫暗，脈細(xì)數(shù)而弱。    治法：溫補心陽，通脈救

10、逆。主方：參附龍牡救逆湯加減。常用藥：人參(另燉)、白芍、丹參、制附子、紅花、甘草、龍骨(先煎)、牡蠣(先煎)。加減：口干舌紅，加西洋參(另燉)、麥門冬、五味子。中成藥：生脈注射液、參附注射液，任選一種靜脈注射。療效評估：此證型多見于重癥肺炎并發(fā)心力衰竭，但由于醫(yī)療水平的提高，治療及時，臨床已經(jīng)少見，一旦出現(xiàn)此證型，須積極進(jìn)行綜合治療，包括西醫(yī)藥治療。    （2）邪陷厥陰癥狀：壯熱神昏，面色青灰，煩躁譫語，口噤項強，四肢抽搐。舌質(zhì)紅絳、苔黃膩或黃燥，脈弦數(shù)或細(xì)數(shù)。    治法：清心開竅，涼肝熄風(fēng)。主方：羚角鉤藤湯加減。常用藥：干地黃

11、、鉤藤(后下)、白僵蠶、黃芩、白芍、竹茹、蟬蛻、石決明(先煎)、羚羊角粉(沖服)。加減：壯熱煩鬧，加石膏(先煎)、知母、梔子；便秘，加大黃(后下)；痰涎壅盛，加猴棗散(沖服)。中成藥：醒腦靜注射液、清開靈注射液、熱毒寧注射液，任選一種靜脈注射。療效評估：該型見于重癥肺炎并發(fā)中毒性腦病。由于醫(yī)療水平的提高，治療及時，臨床已經(jīng)少見，一旦出現(xiàn)此證型，須積極進(jìn)行綜合治療，包括西醫(yī)藥治療。 中醫(yī)治療難點分析支氣管肺炎的發(fā)病率較高，是小兒住院的首位病種，屬于我國小兒四病防治的重點疾病之一，也是威脅小兒生命的主要疾病，雖然隨著抗生素的應(yīng)用，小兒細(xì)菌性肺炎的治療效果明顯提高，但隨著社會經(jīng)濟發(fā)展，衛(wèi)生

12、條件改善，小兒細(xì)菌性肺炎發(fā)病率顯著下降，病毒性肺炎在肺炎中所占比例升高，西醫(yī)藥在針對病毒性肺炎方面尚無療效確切的藥物可供臨床選用，而既往多項研究結(jié)果證實中醫(yī)藥在防治病毒性肺炎具有明顯的優(yōu)勢和特色，主要體現(xiàn)在減少并發(fā)癥，提高痊愈率，縮短住院天數(shù)，節(jié)約費用，減少抗生素的不合理使用。但臨床上采用單一中醫(yī)藥治療仍然存在一定的困難，主要問題如下：1支氣管肺炎患兒出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥時，中藥優(yōu)勢不明顯，如：呼吸衰竭、心力衰竭、中毒性腦病、中毒性腸麻痹、微循環(huán)衰竭等需要采取中西醫(yī)結(jié)合的治療方法。2既往關(guān)于中醫(yī)藥治療小兒肺炎做了大量的臨床與科研工作，均證實中醫(yī)藥對于病毒性肺炎具有肯定的療效，而對于細(xì)菌性肺炎、支原體

13、肺炎等則缺乏有說服力的中醫(yī)藥、中西醫(yī)結(jié)合規(guī)范化臨床研究總結(jié)資料。3西醫(yī)關(guān)于支氣管肺炎的治療多以病因分類為依據(jù)，根據(jù)不同病原體采用有針對性的治療措施，但對病毒性肺炎未見特異性療效。中醫(yī)藥在小兒肺炎的治療中臨床應(yīng)用廣泛，效果也值得肯定，但目前還缺乏呼吸道合胞病毒以外的病毒性肺炎（西醫(yī)不同病因肺炎）的中醫(yī)辨證論治規(guī)律和療效評價研究，也缺少中醫(yī)辨證屬于痰熱閉肺證以外較少證型的規(guī)范化研究報告。4小兒肺炎的發(fā)病年齡以嬰幼兒為主，此年齡組患兒中藥湯劑口服有一定困難，依從性差，因此開發(fā)新的中藥制劑對于推廣中藥在小兒肺炎中的使用率意義重大。5反復(fù)肺炎是兒科臨床醫(yī)師治療中的棘手問題，如何運用中藥增強患兒體質(zhì)，減少

14、肺炎發(fā)生率是一個重大臨床問題。為了進(jìn)一步發(fā)揮中醫(yī)藥在治療支氣管肺炎中的作用，并使其療效優(yōu)勢得到認(rèn)可，本?？茢M提出如下解決措施和思路：1以往的臨床研究均側(cè)重于選擇輕中度病情的支氣管肺炎患者，但對重癥患者的救治，中醫(yī)藥的介入將在對患者整體調(diào)節(jié)的基礎(chǔ)上，減少并發(fā)癥、控制病情進(jìn)展。因此，提高中醫(yī)兒科對支氣管肺炎重癥患者的救治水平，發(fā)揮中醫(yī)藥的作用，將從整體上提高支氣管肺炎的療效、降低病死率。建議在重點專科協(xié)作組內(nèi)重點開展支氣管肺炎重癥患者的監(jiān)測與中醫(yī)藥治療方案的優(yōu)化研究。2我科在研究小兒呼吸道合胞病毒肺炎基礎(chǔ)上，初步形成了小兒肺炎診療方案和療效評價體系，即將由國家局法規(guī)局發(fā)布，下一步期擴大西醫(yī)不同病原體肺炎研究范圍，進(jìn)一步優(yōu)化小兒肺炎診療常規(guī)。3深入研究小兒肺炎中醫(yī)不同證型（風(fēng)寒閉肺證、風(fēng)熱閉肺證、痰熱閉肺證、陰虛肺熱證、肺脾氣虛證）、西醫(yī)不同病