支氣管哮喘防治指南支氣管哮喘的定義診斷治療及教育和管理方案

1、【中文標題】 支氣管哮喘防治指南(支氣管哮喘的定義、診斷、治療及教育和管理方案)【制訂者】 中華醫(yī)學會呼吸病學分會哮喘學組【發(fā)布日期】 2003【出處】 中華結核和呼吸雜志 2003年3月第26卷第3期【中文正文】 一、定義支氣管哮喘(簡稱哮喘)是由多種細胞(如嗜酸性粒細胞、肥大細胞、T淋巴細胞、中性粒細胞、氣道上皮細胞等)和細胞組份(cellular  elements)參與的氣道慢性炎癥性疾患。這種慢性炎癥導致氣道高反應性的增加,通常出現(xiàn)廣泛多變的可逆性氣流受限,并引起反復發(fā)作性的喘息、氣急、胸悶或咳嗽等癥狀,常在夜間和(或)清晨發(fā)作、加劇,多數(shù)患者可自行緩解或經(jīng)治療緩解。二、診

2、斷診斷標準:(1)反復發(fā)作喘息、氣急、胸悶或咳嗽,多與接觸變應原、冷空氣、物理、化學性刺激、病毒性上呼吸道感染,運動等有關。(2)發(fā)作時在雙肺可聞及散在或彌漫性,以呼氣相為主的哮鳴音,呼氣相延長。(3)上述癥狀可經(jīng)治療緩解或自行緩解。(4)除外其它疾病所引起的喘息、氣急、胸悶和咳嗽。(5)臨床表現(xiàn)不典型者(如無明顯喘息或體征)應至少具備以下一項試驗陽性:支氣管激發(fā)試驗或運動試驗陽性;支氣管舒張試驗陽性一秒鐘用力呼氣容積(FEV1)增加15%以上,且FEV1增加絕對值>200ml;最大呼氣流量(PEF)日內(nèi)變異率或晝夜波動率20%。符合14條或4、5條者,可以診斷為支氣管哮喘。分期:根據(jù)臨

3、床表現(xiàn)哮喘可分為急性發(fā)作期(exacerbation)、慢性持續(xù)期(persistent)和緩解期。慢性持續(xù)期是指在相當長的時間內(nèi),每周均不同頻度和(或)不同程度地出現(xiàn)癥狀(喘息、氣急、胸悶、咳嗽等);緩解期系指經(jīng)過治療或未經(jīng)治療癥狀、體征消失,肺功能恢復到急性發(fā)作前水平,并維持4周以上。病情嚴重程度分級:哮喘患者的病情嚴重程度分級應分為三個部分。1.治療前哮喘病情嚴重程度的分級:包括新發(fā)生的哮喘患者和既往已診斷為哮喘而長時間未應用藥物治療的患者。見表1。表1 治療前哮喘病情嚴重程度的分級分級臨床特點間歇狀態(tài)癥狀<每周1次(第1級)短暫出現(xiàn)夜間哮喘癥狀每個月2次FEV1占預計值% 80

4、%或PEF 80 %個人最佳值,PEF或FEV1變異率< 20 %輕度持續(xù)癥狀每周1次,但<每天1次(第2級)可能影響活動和睡眠夜間哮喘癥狀>每個月2次,但<每周1次FEV1占預計值% 80 %或PEF 80 %個人最佳值,PEF或FEV1變異率20 %30 %中度持續(xù)每天有癥狀(第3級)影響活動和睡眠夜間哮喘癥狀每周1次FEV1占預計值%為60 %79 %或PEF 60 %79 %個人最佳值,PEF或FEV1變異率> 30 %重度持續(xù)每天有癥狀(第4級)頻繁出現(xiàn)經(jīng)常出現(xiàn)夜間哮喘癥狀體力活動受限FEV1占預計值< 60 %或PEF < 60 %個人&#

5、160;最佳值,PEF或FEV1變異率> 30 % 2.治療期間哮喘病情嚴重程度的分級:當患者已經(jīng)處于規(guī)范化分級治療期間,哮喘病情嚴重程度分級則應根據(jù)臨床表現(xiàn)和目前每天治療方案的級別綜合判斷。例如,患者目前的治療級別是按照輕度持續(xù)(第2級)的治療方案,經(jīng)過治療后患者目前的癥狀和肺功能仍為輕度持續(xù)(第2級),說明目前的治療級別不足以控制病情,應該升級治療,因此,病情嚴重程度的分級應為中度持續(xù)(第3級)。區(qū)分治療前和規(guī)范化分級治療期間的病情嚴重程度分級,目的在于避免在臨床診治過程中對哮喘病情的低估,并指導正確使用升降級治療,見表2。3.哮喘急性發(fā)作時病情嚴重程度的分級:哮喘急性發(fā)作是指喘息、

6、氣急、咳嗽、胸悶等癥狀突然發(fā)生,或原有癥狀急劇加重,常有呼吸困難,以呼氣流量降低為其特征,常因接觸變應原等刺激物或治療不當?shù)人?。其程度輕重不一,病情加重可在數(shù)小時或數(shù)天內(nèi)出現(xiàn),偶爾可在數(shù)分鐘內(nèi)危及生命,故應對病情做出正確評估,以便給予及時有效的緊急治療。哮喘急性發(fā)作時病情嚴重程度的分級,見表3。表2 治療期間哮喘病情嚴重程度的分級目前患者的癥狀和肺功能原設定的治療級別間歇狀態(tài)輕度持續(xù)中度持續(xù)(第1級)(第2級)(第3級)間歇狀態(tài)(第1級)間歇狀態(tài)輕度持續(xù)中度持續(xù)輕度持續(xù)(第2級)輕度持續(xù)中度持續(xù)重度持續(xù)中度持續(xù)(第3級)中度持續(xù)重度持續(xù)重度持續(xù)重度持續(xù)(第4級)重度持續(xù)重度持續(xù)重度持續(xù)三、常

7、用藥物簡介哮喘治療藥物根據(jù)作用機制可分為具有抗炎作用和癥狀緩解作用兩大類,某些藥物兼有以上兩種作用。糖皮質(zhì)激素(簡稱激素)是最有效的抗變態(tài)反應炎癥的藥物。其主要的作用機制包括干擾花生四烯酸代謝,減少白三烯和前列腺素的合成;抑制嗜酸性粒細胞的趨化與活化;抑制細胞因子的合成;減少微血管滲漏;增加細胞膜上2受體的合成等。給藥途徑包括吸入、口服和靜脈應用等。1.吸入給藥:這類藥物局部抗炎作用強;通過吸氣過程給藥,藥物直接作用于呼吸道,所需劑量較小;通過消化道和呼吸道進入血液藥物的大部分被肝臟滅活,因此全身性不良反應較少?？谘什烤植康牟涣挤磻曇羲粏?、咽部不適和念珠菌感染。吸藥后及時用清水含漱口咽部

8、、選用干粉吸入劑或加用儲霧罐可減少上述不良反應。吸入糖皮質(zhì)激素后的全身不良反應的大小與藥物劑量、藥物的生物利用度、在腸道的吸收、肝臟首過代謝率及全身吸收藥物的半衰期等因素有關。目前上市的藥物中丙酸氟替卡松和布地奈德的全身不良反應較少。吸入型糖皮質(zhì)激素是長期治療持續(xù)性哮喘的首選藥物。(1)氣霧劑:目前我國臨床上常用的糖皮質(zhì)激素有3種。其每天劑量高低和互換關系,見表4。(2)干粉吸入劑:包括二丙酸倍氯米松碟劑、布地奈德都保、丙酸氟替卡松碟劑等。一般而言,使用干粉吸入裝置比普通定量氣霧劑方便,吸入下呼吸道的藥物量較多。糖皮質(zhì)激素氣霧劑和干粉吸入劑通常需連續(xù)、規(guī)律地吸入1周后方能奏效。(3)溶液:布地

9、奈德溶液經(jīng)以壓縮空氣或高流量氧氣為動力的射流裝置霧化吸入,對患者吸氣配合的要求不高,起效較快,適用于哮喘急性發(fā)作時的治療。2.口服給藥:急性發(fā)作病情較重的哮喘或重度持續(xù)(4級)哮喘吸入大劑量激素治療無效的患者應早期口服糖皮質(zhì)激素,以防止病情惡化。一般使用半衰期較短的糖皮質(zhì)激素,如潑尼松、潑尼松龍或甲基潑尼松龍等。對于糖皮質(zhì)激素依賴型哮喘,可采用每天或隔天清晨頓服給藥的方式,以減少外源性激素對腦垂體-腎上腺軸的抑制作用。潑尼松的維持劑量最好每天10mg。對于伴有結核病、寄生蟲感染、骨質(zhì)疏松、青光眼、糖尿病、嚴重憂郁或消化性潰瘍的哮喘患者,全身給予糖皮質(zhì)激素治療時應慎重,并應密切隨訪。表3 哮喘急

10、性發(fā)作時病情嚴重程度的分級臨床特點輕度中度重度危重氣短步行、上樓時稍事活動休息時 體位可平臥喜坐位端坐呼吸 講話方式連續(xù)成句單詞單字不能講話精神狀態(tài)可有焦慮,尚安靜時有焦慮或煩躁常有焦慮、煩躁嗜睡或意識模糊出汗無有大汗淋漓 呼吸頻率輕度增加增加常> 30次/ min 輔助呼吸肌活動常無可有常有胸腹矛盾運動及三凹征    哮鳴音散在,呼吸末期響亮、彌漫響亮、彌漫減弱、乃至無脈率(次/ min) < 100 100120 > 120脈率變慢或不規(guī)則奇脈無, < 10 mm Hg可有,1025 m

11、m Hg常有, > 25 mm Hg無,提示呼吸肌疲勞使用2激動劑后PEF預> 80 % 60 %80 % < 60 %或< 100 L/ min 計值或個人最佳值%  或作用時間< 2 h  PaO2 (吸空氣,mm Hg)正常60 < 60  PaCO2 (mm Hg) < 45 45 > 45  SaO2 (吸空氣, %) > 95 9195 90  pH   降低表4 常用吸入型糖皮質(zhì)激素的每天劑量高低與互換關系藥物低劑量(g)中劑量

12、(g)高劑量(g)二丙酸倍氯米松200500 5001 000 > 1 000布地奈德200400 400800 > 800丙酸氟替卡松100250 250500 > 500 3.靜脈用藥:嚴重急性哮喘發(fā)作時,應經(jīng)靜脈及時給予大劑量琥珀酸氫化可的松(4001000mg/d)或甲基潑尼松龍(80160mg/d)。無糖皮質(zhì)激素依賴傾向者,可在短期(35天)內(nèi)停藥;有激素依賴傾向者應延長給藥時間,控制哮喘癥狀后改為口服給藥,并逐步減少激素用量。地塞米松抗炎作用較強,但由于血漿和組織中半衰期長,對腦垂體-腎上腺軸的抑制時間長,故應盡量避免使用或短時間使用。2受體激動劑:通過對氣道平滑

13、肌和肥大細胞膜表面的2受體的興奮,舒張氣道平滑肌、減少肥大細胞和嗜堿性粒細胞脫顆粒和介質(zhì)的釋放、降低微血管的通透性、增加氣道上皮纖毛的擺動等,緩解哮喘癥狀。此類藥物較多,可分為短效(作用維持46h)和長效(維持12h)2受體激動劑。后者又可分為速效(數(shù)分鐘起效)和緩慢起效(半小時起效)兩種。見表5。表5 2受體激動劑的分類起效時間作用維持時間短效長效速效沙丁胺醇福莫特羅特布他林丙卡特羅非諾特羅慢效 沙美特羅短效2受體激動劑:常用的藥物如沙丁胺醇(salbutamol)和特布他林(terbutalin)等。(1)吸入:可供吸入的短效2受體激動劑包括氣霧劑、干粉劑和溶液等。這類藥物松弛氣

14、道平滑肌作用強,通常在數(shù)分鐘內(nèi)起效,療效可維持數(shù)小時,是緩解輕中度急性哮喘癥狀的首選藥物,也可用于運動性哮喘的預防。如沙丁胺醇每次吸入100200g或特布他林250500g,必要時每20min重復1次。1h后療效不滿意者,應向醫(yī)生咨詢或去看急診。這類藥物應按需間歇使用,不宜長期、單一使用,也不宜過量應用,否則可引起骨骼肌震顫、低血鉀、心律紊亂等不良反應。壓力型定量手控氣霧劑(pMDI)和干粉吸入裝置吸入短效2受體激動劑不適用于重度哮喘發(fā)作;其溶液(如沙丁胺醇、特布他林、非諾特羅及其復方制劑)經(jīng)霧化泵吸入適用于輕重度哮喘發(fā)作。(2)口服:如沙丁胺醇、特布他林、丙卡特羅片等,通常在服藥后1530m

15、in起效,療效維持46h。如沙丁胺醇24mg,特布他林1.252.5mg,每天3次;丙卡特羅2550g,每天2次。使用雖較方便,但心悸、骨骼肌震顫等不良反應比吸入給藥時明顯。緩釋劑型和控釋劑型的平喘作用維持時間可達812h,特布他林的前體藥班布特羅的作用可維持24h,可減少用藥次數(shù),適用于夜間哮喘患者的預防和治療。長期、單一應用2受體激動劑可造成細胞膜2受體的向下調(diào)節(jié),表現(xiàn)為臨床耐藥現(xiàn)象,故應予避免。(3)注射:雖然平喘作用較為迅速,但因全身不良反應的發(fā)生率較高,已較少使用。長效2受體激動劑:這類2受體激動劑的分子結構中具有較長的側(cè)鏈,因此具有較強的脂溶性和對2受體較高的選擇性。其舒張支氣管平

16、滑肌的作用可維持12h以上。目前在我國上市的吸入型長效2受體激動劑有兩種。沙美特羅(salmeterol):經(jīng)氣霧劑或碟劑裝置給藥,給藥后30min起效,平喘作用維持12h以上。推薦劑量50g,每天2次吸入。福莫特羅(formoterol):經(jīng)都保裝置給藥,給藥后35min起效,平喘作用維持812h以上。平喘作用具有一定的劑量依賴性,推薦劑量4.59g,每天2次吸入。吸入長效2受體激動劑適用于哮喘(尤其是夜間哮喘和運動誘發(fā)哮喘)的預防和持續(xù)期的治療。福莫特羅因起效迅速,可按需用于哮喘急性發(fā)作時的治療。近年來推薦聯(lián)合吸入糖皮質(zhì)激素和長效2受體激動劑治療哮喘。這兩者具有協(xié)同的抗炎和平喘作用,可獲得

17、相當于(或優(yōu)于)應用加倍劑量吸入型糖皮質(zhì)激素時的療效,并可增加患者的依從性、減少較大劑量糖皮質(zhì)激素引起的不良反應,尤其適合于中重度持續(xù)哮喘患者的長期治療。茶堿:具有舒張支氣管平滑肌作用,并具有強心、利尿、擴張冠狀動脈、興奮呼吸中樞和呼吸肌等作用。有研究資料顯示,低濃度茶堿具有抗炎和免疫調(diào)節(jié)作用?？诜o藥:包括氨茶堿和控(緩)釋型茶堿。用于輕中度哮喘發(fā)作和維持治療。一般劑量為每天610mg/kg。控(緩)釋型茶堿口服后晝夜血藥濃度平穩(wěn),平喘作用可維持1224h,尤適用于夜間哮喘癥狀的控制。茶堿與糖皮質(zhì)激素和抗膽堿藥物聯(lián)合應用具有協(xié)同作用。但本品與受體激動劑聯(lián)合應用時,易出現(xiàn)心率增快和心律失常,應

18、慎用并適當減少劑量。靜脈給藥:氨茶堿加入葡萄糖溶液中,緩慢靜脈注射(注射速度不宜超過0.25mg·kg-1·min-1)或靜脈滴注,適用于哮喘急性發(fā)作且近24h內(nèi)未用過茶堿類藥物的患者。負荷劑量為46mg/kg,維持劑量為0.60.8mg·kg-1·h-1。由于茶堿的“治療窗”窄,以及茶堿代謝存在較大的個體差異,可引起心律失常、血壓下降、甚至死亡,在有條件的情況下應監(jiān)測其血藥濃度,及時調(diào)整濃度和滴速。茶堿有效、安全的血藥濃度范圍應在615mg/L。影響茶堿代謝的因素較多如發(fā)熱、妊娠、肝臟疾患、充血性心力衰竭以及合用甲氰咪胍或喹諾酮類、大環(huán)內(nèi)酯類等藥物均可

19、影響茶堿代謝而使其排泄減慢,應引起臨床醫(yī)師們的重視,并酌情調(diào)整劑量。多索茶堿的作用與氨茶堿相同,但不良反應較輕。雙羥丙茶堿(商品名:喘定)的作用較弱?？鼓憠A能藥物:吸入抗膽堿能藥物如溴化異丙托品、溴化氧托品和溴化泰烏托品(tiotropium  bromide)等,可阻斷節(jié)后迷走神經(jīng)傳出支,通過降低迷走神經(jīng)張力而舒張支氣管。其舒張支氣管的作用比2受體激動劑弱,起效也較慢,但長期應用不易產(chǎn)生耐藥,對老年人的療效不低于年輕人。本品有氣霧劑和霧化溶液兩種劑型。經(jīng)pMDI吸入溴化異丙托品氣霧劑,常用劑量為4080g,每天34次;經(jīng)霧化泵吸入溴化異丙托品溶液的常用劑量為50125g,每天34次

20、。溴化泰烏托品系新近上市的長效抗膽堿能藥物,對M3受體具有選擇性抑制作用,僅需每天1次吸入給藥。本品與2受體激動劑聯(lián)合應用具有協(xié)同、互補作用。本品對有吸煙史的老年哮喘患者較為適宜,但對妊娠早期婦女和患有青光眼或前列腺肥大的患者應慎用。白三烯調(diào)節(jié)劑:包括半胱氨酰白三烯受體拮抗劑和5-脂氧化酶抑制劑,是一類新的治療哮喘藥物。目前在國內(nèi)應用主要是半胱氨酰白三烯受體拮抗劑。半胱氨酰白三烯受體拮抗劑通過對氣道平滑肌和其它細胞表面白三烯(CysLT1)受體的拮抗,抑制肥大細胞和嗜酸性粒細胞釋放出的半胱氨酰白三烯的致喘和致炎作用,產(chǎn)生輕度支氣管舒張和減輕變應原、運動和SO2誘發(fā)的支氣管痙攣等作用,并具有一定

21、程度的抗炎作用。本品可減輕哮喘癥狀、改善肺功能、減少哮喘的惡化。但其作用不如吸入型糖皮質(zhì)激素,也不能取代糖皮質(zhì)激素。作為聯(lián)合治療中的一種藥物,本品可減少中重度哮喘患者每天吸入糖皮質(zhì)激素的劑量,并可提高吸入糖皮質(zhì)激素治療的臨床療效。本品服用方便。尤適用于阿司匹林過敏性哮喘和運動性哮喘患者的治療。本品較為安全。雖然有文獻報道接受這類藥物治療的患者可出現(xiàn)Churg-Strauss綜合征,但其與白三烯調(diào)節(jié)劑的因果關系尚未肯定,可能與全身應用糖皮質(zhì)激素劑量的減少有關。5-脂氧化酶抑制劑可能引起肝臟損害,需監(jiān)測肝功能。通常口服給藥。扎魯司特20mg,每天2次;孟魯司特10mg,每天1次;異丁司特10mg,

22、每天2次。其它治療哮喘藥物:色甘酸鈉和奈多羅米鈉(nedocromil  sodium):是一種非皮質(zhì)激素類抗炎藥,可抑制IgE介導的肥大細胞等炎癥細胞中炎癥介質(zhì)的釋放,并可選擇性抑制巨噬細胞、嗜酸性粒細胞和單核細胞等炎癥細胞介質(zhì)的釋放。這類藥物適用于輕度持續(xù)哮喘的長期治療,可預防變應原、運動、干冷空氣和SO2等誘發(fā)的氣道阻塞,可減輕哮喘癥狀和病情加重。吸入這類藥物后的不良反應很少?？菇M胺藥物:口服第二代抗組胺藥物(H1受體拮抗劑)如酮替芬、氯雷他定、阿司咪唑、氮卓司丁、特非那丁等具有抗變態(tài)反應作用,其在哮喘治療中的作用較弱?？捎糜诎橛凶儜员茄紫颊叩闹委?。這類藥物的不良反應主要

23、是嗜睡。阿司咪唑和特非那丁可引起嚴重的心血管不良反應,應謹慎使用。其它口服抗變態(tài)反應藥物:如曲尼司特(tranilast)、瑞吡司特(repirinast)等可應用于輕中度哮喘的治療。主要不良反應是嗜睡?？赡軠p少口服激素劑量的藥物:包括口服免疫調(diào)節(jié)劑(甲氨蝶呤、環(huán)孢素、金制劑等)、某些大環(huán)內(nèi)酯類抗生素和靜脈應用免疫球蛋白等。其療效尚待進一步研究。變應原特異性免疫療法(SIT):該療法通過皮下給予常見吸入變應原提取液(如螨、貓毛、豚草等),可減輕哮喘癥狀和降低氣道高反應性。但對其遠期療效和安全性尚待進一步研究與評價。變應原制備的標準化工作也有待加強。哮喘患者應用此療法期間應嚴格在醫(yī)師指導下進行。

24、目前已試用舌下給藥的變應原免疫療法。中藥:可辨證施治,并酌情使用某些確有療效的中(成)藥。四、治療1.治療目標:哮喘是一種對患者及其家庭和社會都有明顯影響的慢性疾病。氣道炎癥是所有類型哮喘的共同病理特征,是臨床癥狀和氣道高反應性的基礎,存在于哮喘的所有時段。雖然目前尚無根治辦法,但以抑制氣道炎癥為主的適當治療,通?？梢允共∏榈玫娇刂啤Ｏ委煹哪繕藶?(1)有效控制急性發(fā)作癥狀并維持最輕的癥狀,甚至無任何癥狀。(2)防止哮喘的加重。(3)盡可能使肺功能維持在接近正常水平。(4)保持正?；顒?包括運動)的能力。(5)避免哮喘藥物的不良反應。(6)防止發(fā)生不可逆的氣流受限。(7)防止哮喘死亡,降低

25、哮喘病死率。2.哮喘控制的標準:(1)最少(最好沒有)慢性癥狀,包括夜間癥狀。(2)哮喘發(fā)作次數(shù)減至最少。(3)無需因哮喘而急診。(4)最少(或最好不需要)按需使用2激動劑。(5)沒有活動(包括運動)限制。(6)PEF晝夜變異率<20%。(7)PEF正?；蚪咏?。(8)最少或沒有藥物不良反應。3.長期治療方案的確定:哮喘治療方案的選擇基于其在治療人群中的療效及其安全性。藥物治療可以酌情采取不同的給藥途徑,包括吸入、口服和腸道外途徑(皮下、肌肉或靜脈注射)。吸入給藥的主要優(yōu)點是可以將藥物直接送入氣道以提高療效,而避免或使全身不良反應減少到最低程度。哮喘治療應以患者的病情嚴重程度為基礎,并

26、根據(jù)病情控制變化增減(升級或降級)的階梯治療原則選擇治療藥物,見表6。通常達到哮喘控制并至少維持3個月,可試用降級治療,最終達到使用最少藥物維持癥狀控制。表6 哮喘患者長期治療方案的選擇*嚴重度每天控制治療藥物其它治療選擇間歇狀態(tài)不必 (第1級)  輕度持續(xù)吸入糖皮質(zhì)激素( 500g BDP或相當劑量其它緩釋茶堿,或色甘酸鈉,或白三烯調(diào)節(jié)劑(第2級)吸入激素) 中度持續(xù)吸入糖皮質(zhì)激素(2001 000g BDP或相當劑量吸入糖皮質(zhì)激素( 5001 000g BDP或相當劑量(第3級)其它吸入激素) ,聯(lián)合吸入長效2激動劑其它吸入激素)、合用緩釋茶堿,或&

27、#160; 吸入糖皮質(zhì)激素(5001 000g BDP或相當劑量其它  吸入激素)、合用口服長效2激動劑,或  吸入大劑量糖皮質(zhì)激素( > 1 000g BDP或相當劑量  其它吸入激素) ,或  吸入糖皮質(zhì)激素(5001 000g BDP或相當劑量  其它吸入激素)、合用白三烯調(diào)節(jié)劑重度持續(xù)吸入糖皮質(zhì)激素( > 1 000g BDP或相當劑量其它吸 (第4級)入激素) ,聯(lián)合吸入長效2激動劑,需要時可再增  加1種或1種以上下列藥物,如緩釋茶

28、堿、白三烯  調(diào)節(jié)劑、口服長效2激動劑、口服糖皮質(zhì)激素 注: * 各級治療中除了規(guī)則的每天控制藥物治療外,需要時可吸入短效2 激動劑以緩解癥狀。其它可選擇的緩解藥包括:吸入抗膽堿能藥物、口服短效2 激動劑、短效茶堿; 根據(jù)治療費用排序; 間歇狀態(tài)哮喘,但發(fā)生嚴重性發(fā)作者,應按中度持續(xù)患者處理4.急性發(fā)作期的治療:哮喘急性發(fā)作的嚴重性決定其治療方案,表3為哮喘急性發(fā)作時病情嚴重程度的判定標準,各類別中的所有特征并不要求齊備。如果患者對起始治療的反應差、或癥狀惡化很快,或患者存在可能發(fā)生死亡的高危因素,應按下一個更為嚴重的級別治療。哮喘急性發(fā)作的醫(yī)院治療見圖1。5.輔

29、助機械通氣治療:重度或危重哮喘發(fā)作時,經(jīng)氧療、全身應用糖皮質(zhì)激素、2激動劑等藥物治療后病情繼續(xù)惡化者,應及時給予輔助機械通氣治療。其指征包括神志改變、呼吸肌疲勞、動脈血二氧化碳分壓(PaCO2)由低于正常轉(zhuǎn)為正常甚或>45mmHg?？梢韵仍囉帽?面)罩等非創(chuàng)傷性通氣方式,若無效則應及早插管機械通氣。必要時酌情加用呼氣末正壓通氣(PEEP)。對于維持正常通氣容積所需壓力(氣道峰壓與平臺壓)過高患者,可試用允許性高碳酸血癥通氣策略。6.說明:定量氣霧劑(MDI)便于攜帶,使用方便,但體弱、肺功能很差的重癥患者及幼兒,很難真正把藥吸到下呼吸道,因此療效差。對于這些患者,建議使用儲霧器(spac

30、er),使由MDI釋出的藥物暫時懸浮在儲霧器內(nèi)便于吸入。干粉制劑不含氟利昂,不對氣道產(chǎn)生刺激,也不污染大氣環(huán)境,使用也比較方便。地塞米松和茶堿類藥物不宜用于吸入治療。哮喘急性發(fā)作時或喘息癥狀比較明顯時,通過以壓縮空氣或高流量氧為動力的射流式霧化吸入裝置吸入2激動劑或聯(lián)合使用抗膽堿能藥物,可望取得更好的支氣管舒張效果。五、哮喘的教育和管理實踐表明,哮喘患者的教育和管理是哮喘防治工作中十分重要的組成部分。通過哮喘教育可以顯著地提高哮喘患者對于疾病的認識,更好地配合治療和預防,提高患者防治依從性,達到減少哮喘發(fā)作,維持長期穩(wěn)定,提高生活質(zhì)量,并減少醫(yī)療經(jīng)費開支的目的?？梢愿鶕?jù)不同對象和具體情況,采用

31、適當?shù)?、靈活多樣的,為患者及其家屬樂于接受的方式對患者及其家屬進行系統(tǒng)教育。1.教育的方式方法:(1)各級醫(yī)院可以通過開辦哮喘學校、學習班、俱樂部、聯(lián)誼會等多種生動活潑的方式集中進行系統(tǒng)的哮喘教育。(2)組織患者閱讀連環(huán)畫,觀看電視節(jié)目或錄像或聽錄音帶。(3)組織患者閱讀有關哮喘防治的科普叢書及報紙雜志上所刊登的科普文章。(4)應用上網(wǎng)或互動多媒體技術傳播防治哮喘的信息。(5)召集哮喘患者介紹和交流防治哮喘的經(jīng)驗體會。每位哮喘患者在初診時,應盡可能為其提供一些基本的宣教資料,包括防治哮喘的相關知識和技能。之后,通過各種途徑對哮喘患者進行宣傳、教育。2.教育的初級內(nèi)容:(1)相信通過長期、規(guī)范的治療,可以有效地控制哮喘。(2)了解誘發(fā)哮喘的各種因素,結合每位患者的具體情況,找出具體的促(誘)發(fā)因素,以及避免誘因的方法,如減少過敏原吸入,避免劇烈運動,忌用可以誘發(fā)哮喘的藥物等