休克及搶救流程

1、休休 克克（shock）及搶救流程及搶救流程概念概念 各種強(qiáng)烈各種強(qiáng)烈致病因素致病因素作用于作用于機(jī)體機(jī)體，使，使循環(huán)功循環(huán)功能急劇減退能急劇減退，組織器官微循環(huán)灌流嚴(yán)重不，組織器官微循環(huán)灌流嚴(yán)重不足，以至重要生命足，以至重要生命器官機(jī)能、代謝器官機(jī)能、代謝嚴(yán)重障嚴(yán)重障礙的礙的全身全身危重病理過程危重病理過程 急性急性的綜合征的綜合征主要表現(xiàn)主要表現(xiàn) 全身有效血流量減少全身有效血流量減少 微循環(huán)出現(xiàn)障礙微循環(huán)出現(xiàn)障礙 重要的生命器官缺血缺氧重要的生命器官缺血缺氧 身體器官需氧量與得氧量失調(diào)身體器官需氧量與得氧量失調(diào) 血壓：收縮壓血壓：收縮壓90mmHg和（或）脈壓差和（或）脈壓差800ml時(shí)即

2、出現(xiàn)休克時(shí)即出現(xiàn)休克 如出血速度如出血速度慢慢，在數(shù)天雖失血，在數(shù)天雖失血1000ml，也，也不一定發(fā)生休克不一定發(fā)生休克 感染性休克感染性休克 多繼發(fā)于多繼發(fā)于革蘭陰性桿菌革蘭陰性桿菌為主的感染，為主的感染， 急性腹膜炎、膽道感染急性腹膜炎、膽道感染 感染性休克分型：感染性休克分型：高排低阻型高排低阻型 低排高阻型低排高阻型 患者皮膚濕冷發(fā)紺，又稱冷休克。患者皮膚濕冷發(fā)紺，又稱冷休克。 感染性休克感染性休克 常伴敗血癥常伴敗血癥 高動(dòng)力型休克高動(dòng)力型休克：由于擴(kuò)血管因子作用大于：由于擴(kuò)血管因子作用大于縮血管因子，引起高拍低阻的血流動(dòng)力學(xué)縮血管因子，引起高拍低阻的血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)特點(diǎn) 低動(dòng)力型休

3、克低動(dòng)力型休克 心源性休克心源性休克 心泵衰竭，心輸出量心泵衰竭，心輸出量急劇減少急劇減少，血壓降低血壓降低；微循環(huán)變化微循環(huán)變化的發(fā)展過程的發(fā)展過程 基本上和低血容量性休克相同，但常在早基本上和低血容量性休克相同，但常在早期因缺血缺氧死亡；期因缺血缺氧死亡； 心源性休克心源性休克 發(fā)病中心環(huán)節(jié)時(shí)發(fā)病中心環(huán)節(jié)時(shí)心輸出量迅速降低心輸出量迅速降低，血壓血壓可顯著下降可顯著下降（低動(dòng)力型休克）（低動(dòng)力型休克） 分型：分型：低排高阻型低排高阻型 低排低阻型低排低阻型過敏性休克過敏性休克 屬于屬于1型變態(tài)反應(yīng)型變態(tài)反應(yīng)神經(jīng)性休克神經(jīng)性休克 由于內(nèi)臟受到牽拉引起。由于內(nèi)臟受到牽拉引起。 失血性休克的休克指

4、數(shù)失血性休克的休克指數(shù) 休克指數(shù)脈搏休克指數(shù)脈搏/收縮壓收縮壓，表示血容量狀況，表示血容量狀況 0.5為正常為正常 1為輕度休克，失血為輕度休克，失血2030 1為休克為休克 1.5為嚴(yán)重休克，失血為嚴(yán)重休克，失血3050 2為重度休克，失血為重度休克，失血50%診斷診斷 有發(fā)生休克的有發(fā)生休克的病因病因 意識意識異常異常 脈搏脈搏快超過快超過100次次/min，細(xì)或不能觸及，細(xì)或不能觸及 四肢濕冷，胸骨部位皮膚指壓陽性（壓后再充四肢濕冷，胸骨部位皮膚指壓陽性（壓后再充盈時(shí)間大于盈時(shí)間大于2秒），秒），皮膚皮膚花紋，粘膜蒼白或發(fā)紺，花紋，粘膜蒼白或發(fā)紺，尿量小于尿量小于30ml/h或無尿或無尿

5、 收縮壓收縮壓小于小于1064kPa（80mmHg） 脈壓脈壓小于小于266kPa（20mmHg） 原有原有高血壓者高血壓者收縮壓較原有水平下降收縮壓較原有水平下降30%以以上上 凡符合，以及、中的二項(xiàng)，和凡符合，以及、中的二項(xiàng)，和、中的一項(xiàng)者，即可成立診斷、中的一項(xiàng)者，即可成立診斷治療治療 治療原則：治療原則：盡早去除病因盡早去除病因迅速恢復(fù)有效循環(huán)血量迅速恢復(fù)有效循環(huán)血量糾正微循環(huán)障礙糾正微循環(huán)障礙增強(qiáng)心肌功能增強(qiáng)心肌功能恢復(fù)人體正常代謝恢復(fù)人體正常代謝治療治療 一般緊急措施一般緊急措施 補(bǔ)充血容量補(bǔ)充血容量 積極處理原發(fā)病積極處理原發(fā)病 糾正酸堿平衡糾正酸堿平衡 應(yīng)用血管活性藥物應(yīng)用血管

6、活性藥物 改善微循環(huán)改善微循環(huán) 皮質(zhì)激素和其他藥物的應(yīng)用皮質(zhì)激素和其他藥物的應(yīng)用護(hù)理護(hù)理 體位：休克時(shí)應(yīng)采取體位：休克時(shí)應(yīng)采取中凹臥位中凹臥位，病人頭胸部抬高，病人頭胸部抬高20-30，下肢抬高，下肢抬高1520 使用使用抗休克褲抗休克褲 保暖保暖 保持呼吸道通暢保持呼吸道通暢 ：呼吸機(jī)輔助呼吸或鼻導(dǎo)管吸氧，呼吸機(jī)輔助呼吸或鼻導(dǎo)管吸氧，流量流量46L/min，嚴(yán)重缺氧或紫紺時(shí)應(yīng)增加至，嚴(yán)重缺氧或紫紺時(shí)應(yīng)增加至68L/min，或根據(jù)病情采用面罩。，或根據(jù)病情采用面罩。 盡快建立盡快建立靜脈通路靜脈通路 鎮(zhèn)靜止痛鎮(zhèn)靜止痛 預(yù)防措施預(yù)防措施 活動(dòng)性大出血者活動(dòng)性大出血者 嚴(yán)重感染病人嚴(yán)重感染病人 手

7、術(shù)病人手術(shù)病人 輕度頭昏者輕度頭昏者 必須注意的是不論患者休克程度輕重必須注意的是不論患者休克程度輕重如何，在急救時(shí)不要給患者喝任何飲料如何，在急救時(shí)不要給患者喝任何飲料或服藥，要待其清醒后才讓其喝些溫開或服藥，要待其清醒后才讓其喝些溫開水，并特別提醒患者注意保暖和休息水，并特別提醒患者注意保暖和休息休克搶救流程休克搶救流程 血壓：收縮壓血壓：收縮壓90mmHg和（或）脈壓差和（或）脈壓差30mmHg 臥床休息，頭低位。開放氣道并保持通暢，臥床休息，頭低位。開放氣道并保持通暢，必要時(shí)氣管插管必要時(shí)氣管插管 建立大靜脈通道、緊急配血備血建立大靜脈通道、緊急配血備血 大流量吸氧，保持血氧飽和度大流

8、量吸氧，保持血氧飽和度95%以上以上 監(jiān)護(hù)心電、血壓、脈搏和呼吸監(jiān)護(hù)心電、血壓、脈搏和呼吸 留置導(dǎo)尿留置導(dǎo)尿/中心靜脈置管測中心靜脈壓中心靜脈置管測中心靜脈壓（CVP），記每小時(shí)出入量（特別是尿量），記每小時(shí)出入量（特別是尿量） 鎮(zhèn)靜：地西泮鎮(zhèn)靜：地西泮510mg或勞拉西泮或勞拉西泮12mg肌肉注射或靜脈注射肌肉注射或靜脈注射 如果有明顯的體表出血盡早外科止血，以直如果有明顯的體表出血盡早外科止血，以直接壓迫為主接壓迫為主 初步容量復(fù)蘇（血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者），雙通路輸初步容量復(fù)蘇（血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者），雙通路輸液：液： 快速輸液快速輸液2040ml/kg等滲晶體液（如林格液或生等滲晶體液（如林

9、格液或生理鹽水）及膠體液（低分子右旋糖酐或羥基淀粉）理鹽水）及膠體液（低分子右旋糖酐或羥基淀粉）100200ml/510min 經(jīng)適當(dāng)容量復(fù)蘇后仍持續(xù)低血壓則給予血管加壓藥：經(jīng)適當(dāng)容量復(fù)蘇后仍持續(xù)低血壓則給予血管加壓藥： 收縮壓收縮壓70100mmHg 多巴胺多巴胺2.520g/（kgmin） 收縮壓收縮壓70mmHg 去甲腎上腺素去甲腎上腺素0.530g/min 糾正酸中毒：機(jī)械通氣和液體復(fù)蘇無效的嚴(yán)重酸中糾正酸中毒：機(jī)械通氣和液體復(fù)蘇無效的嚴(yán)重酸中毒則考慮碳酸氫鈉毒則考慮碳酸氫鈉100250ml靜脈滴注靜脈滴注 初步容量復(fù)蘇（血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者），雙通路初步容量復(fù)蘇（血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者），

10、雙通路輸液：輸液： 快速輸液快速輸液2040ml/kg等滲晶體液（如林格液或等滲晶體液（如林格液或生理鹽水）及膠體液（低分子右旋糖酐或羥基淀生理鹽水）及膠體液（低分子右旋糖酐或羥基淀粉）粉）100200ml/510min 經(jīng)適當(dāng)容量復(fù)蘇后仍持續(xù)低血壓則給予血管加壓經(jīng)適當(dāng)容量復(fù)蘇后仍持續(xù)低血壓則給予血管加壓藥：收縮壓藥：收縮壓70100mmHg 多巴胺多巴胺2.520g/（kgmin） 收縮壓收縮壓70mmHg 去甲腎上腺素去甲腎上腺素0.530g/min 糾正酸中毒：機(jī)械通氣和液體復(fù)蘇無效的嚴(yán)重酸糾正酸中毒：機(jī)械通氣和液體復(fù)蘇無效的嚴(yán)重酸中毒則考慮碳酸氫鈉中毒則考慮碳酸氫鈉100250ml靜脈

11、滴注靜脈滴注評估休克情況：評估休克情況： 血壓：（體位性）低血壓、脈壓血壓：（體位性）低血壓、脈壓 心率：多增快心率：多增快 皮膚表現(xiàn)：蒼白、灰暗、出汗、瘀斑皮膚表現(xiàn)：蒼白、灰暗、出汗、瘀斑 體溫：高于或低于正常體溫：高于或低于正常 呼吸：早期增快，晚期呼吸衰竭肺部啰音、粉紅色呼吸：早期增快，晚期呼吸衰竭肺部啰音、粉紅色泡沫樣痰泡沫樣痰 腎臟：少尿腎臟：少尿 代謝改變：早期呼吸性堿中毒、后期代謝性酸中毒代謝改變：早期呼吸性堿中毒、后期代謝性酸中毒 神志：不同程度改變神志：不同程度改變 頭部、脊柱外傷史頭部、脊柱外傷史 可能過敏原接觸史可能過敏原接觸史 血常規(guī)、電解質(zhì)異常血常規(guī)、電解質(zhì)異常 心心

12、 電圖、心肌標(biāo)志物異常電圖、心肌標(biāo)志物異常病因診斷及治療病因診斷及治療 心源性休克心源性休克 糾正心律失常、電解質(zhì)紊亂糾正心律失常、電解質(zhì)紊亂 若合并低血容量：予膠體液（如低分子右旋糖若合并低血容量：予膠體液（如低分子右旋糖酐）酐）100200ml/510min，觀察休克征象有，觀察休克征象有無改善無改善 如血壓允許，予硝酸甘油如血壓允許，予硝酸甘油5mg/h，如血壓低，如血壓低，予正性肌力藥物（如多巴胺、多巴酚丁胺）予正性肌力藥物（如多巴胺、多巴酚丁胺） 嗎啡：嗎啡：2.5mg靜脈注射靜脈注射 重度心衰：考慮氣管插管機(jī)械通氣（見重度心衰：考慮氣管插管機(jī)械通氣（見“急性急性左心衰搶救流程左心衰

13、搶救流程”） 必要時(shí)動(dòng)脈血管球囊反搏必要時(shí)動(dòng)脈血管球囊反搏 低血容量性休克低血容量性休克 同前搶救的第同前搶救的第1至至2步驟步驟膿毒性休克膿毒性休克 積極復(fù)蘇，加強(qiáng)氣道管理積極復(fù)蘇，加強(qiáng)氣道管理 穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)：每穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)：每510分鐘快速輸入晶體液分鐘快速輸入晶體液500ml（兒童（兒童20ml/kg），共），共46L（兒童（兒童60ml/kg），如血紅蛋白），如血紅蛋白70mmHg，否則加用正性肌力藥（多巴胺、多巴酚丁胺）否則加用正性肌力藥（多巴胺、多巴酚丁胺） 嚴(yán)重心動(dòng)過緩：阿托品嚴(yán)重心動(dòng)過緩：阿托品0.51mg靜脈推注，必要靜脈推注，必要時(shí)每時(shí)每5分鐘重復(fù)，總量分鐘重復(fù)

14、，總量3mg，無效則考慮安裝起，無效則考慮安裝起搏器搏器 激素：脊髓損傷激素：脊髓損傷8小時(shí)內(nèi)甲基潑尼松龍小時(shí)內(nèi)甲基潑尼松龍30mg/kg注射注射15分鐘以上，繼以分鐘以上，繼以5.4mg/（kgh），持續(xù)靜），持續(xù)靜脈滴注脈滴注23小時(shí)小時(shí) 請相關(guān)?？茣\請相關(guān)?？茣\一般緊急措施一般緊急措施 控制大出血控制大出血 保持呼吸道通暢保持呼吸道通暢 采取休克體位采取休克體位 其他：保暖，盡量減少搬動(dòng)，骨折其他：保暖，盡量減少搬動(dòng)，骨折處臨時(shí)固定，必要時(shí)應(yīng)用鎮(zhèn)痛劑處臨時(shí)固定，必要時(shí)應(yīng)用鎮(zhèn)痛劑補(bǔ)充血容量補(bǔ)充血容量 根據(jù)根據(jù)中心靜脈壓中心靜脈壓監(jiān)測結(jié)果來決定輸液量。監(jiān)測結(jié)果來決定輸液量。中心靜脈壓正常

15、為中心靜脈壓正常為0412kPa（412cmH2O），如低于），如低于05kPa（5cmH2O），提示有低血容量存在；低），提示有低血容量存在；低于于10kpa（10cmH2O）即可輸液）即可輸液 輸液的內(nèi)容宜根據(jù)具體情況輸液的內(nèi)容宜根據(jù)具體情況選用全血、血選用全血、血漿、人體白蛋白、羥乙基淀粉漿、人體白蛋白、羥乙基淀粉，一般應(yīng)用，一般應(yīng)用羥乙基淀粉羥乙基淀粉補(bǔ)充血容量補(bǔ)充血容量 補(bǔ)充血容量的方法：補(bǔ)充血容量的方法：可先在可先在1020分鐘內(nèi)分鐘內(nèi)輸入輸入100ml，如中心靜脈壓上升不超過，如中心靜脈壓上升不超過02kPa（2cmH2O），可每），可每20分鐘重復(fù)分鐘重復(fù)輸入同樣劑量，直至休克改善、收縮壓維輸入同樣劑量，直至休克改善、收縮壓維持在持在12133kPa（90100mmHg）左）左右、或中心靜脈壓升至右、或中心靜脈壓升至15kPa（15cmH2O）以上、或輸入總量達(dá)）以上、或輸入總量達(dá)7501000ml為止為止補(bǔ)充