血液透析充分性監(jiān)測及改進措施

1、L/O/G/O血液透析充分性監(jiān)測及改進措施血液透析充分性監(jiān)測及改進措施鄭州市第七人民醫(yī)院血液透析室鄭州市第七人民醫(yī)院血液透析室王潔王潔 引引 語語 吃飯講飯量，穿衣講尺寸。血液透析多少才夠？ 這個問題，就是透析劑量的問題。究竟一個血透病人要透析多少最為合適？ “長多少透多少長多少透多少” “ “在長的基礎(chǔ)上多透一些在長的基礎(chǔ)上多透一些” “ “在長的基礎(chǔ)上少透一些在長的基礎(chǔ)上少透一些”透析充分性定義透析充分性定義 從最初的維持生命從最初的維持生命 最佳透析方案最佳透析方案 與透析相關(guān)的發(fā)病率和死亡率降至最低水平所給與透析相關(guān)的發(fā)病率和死亡率降至最低水平所給予的透析量，稱為最理想透析或透析充分性

2、。予的透析量，稱為最理想透析或透析充分性。 保持病人較高的生活質(zhì)量保持病人較高的生活質(zhì)量 血透充分性測定是規(guī)范化透析治療的重要組成血透充分性測定是規(guī)范化透析治療的重要組成 部分部分( NKF-K/DOQI )( NKF-K/DOQI ) 透析劑量與病人存活率顯著相關(guān)透析劑量與病人存活率顯著相關(guān) 血液透析充分性的目標血液透析充分性的目標透析充分性透析充分性貧血糾正酸中毒糾正癥狀少、并發(fā)癥少或無達到干體重、血壓控制 患者預(yù)后患者預(yù)后生活質(zhì)量社會回歸患病率死亡率周圍神經(jīng)病變少或無營養(yǎng)良好鈣磷代謝溶質(zhì)清除充分 血透充分性的標準血透充分性的標準 溶質(zhì)清除充分，血中毒素在透析間期保溶質(zhì)清除充分，血中毒素在

3、透析間期保持一定的低水平值持一定的低水平值 足夠的超濾量，維持水、電解質(zhì)平衡，足夠的超濾量，維持水、電解質(zhì)平衡，沒有明顯的液體負荷沒有明顯的液體負荷(3%體重體重) ) 血壓得到良好控制血壓得到良好控制(100g/L100g/L，HCT30%HCT30% 周圍神經(jīng)傳導(dǎo)速度和腦電圖正常周圍神經(jīng)傳導(dǎo)速度和腦電圖正常 KT/V KT/V 1.3,URR 1.3,URR 70%70%溶質(zhì)清除充分性的評估指標 溶質(zhì)的血濃度 小分子溶質(zhì)： 尿素氮、肌酐 中大分子溶質(zhì)： 2-微球蛋白 透析充分性：尿素動力學(xué)模型(UKM)評價指標 尿素清除率或在線尿素清除率、尿素下降率 時間平均尿素濃度、溶質(zhì)清除指數(shù)血透充分

4、性的主要指標 尿素下降比率尿素下降比率（URR） 尿素清除分數(shù)尿素清除分數(shù)(Kt/V)或在線尿素清除率或在線尿素清除率（OCM） 時間平均尿素濃度時間平均尿素濃度(TAC urea) 標準蛋白分解代謝率標準蛋白分解代謝率(nPCR) 溶質(zhì)清除指數(shù)溶質(zhì)清除指數(shù)（SRI） 22微球蛋白清除率微球蛋白清除率Kt/V和URR與透析充分性 是評估透析充分性的基本客觀指標 反映小分子毒素的清除 間接反映分子量大、難測定的氮源性毒素 多數(shù)研究表明，Kt/V和URR與預(yù)后呈正相關(guān)Kt/V和URR的計算公式Ln 自然對數(shù) R 透析后BUN/透析前BUN的比值UF 超濾量（L）W 病人透析后的體重（kg）影響Kt

5、/V和URR的因素 病人的體重 超濾量 血液通路再循環(huán) 透析后尿素的再分布 透析后血標本采集時機 透析相關(guān)因素體重對Kt/V的影響 相同的透析劑量(Kt)，不同體重者Kt/v值不同 小體形低體重，其V值小，Kt/V值高 體重大，其V值大，Kt/v值低 針對上述問題，有人提出根據(jù)體重來校正透析劑量，其臨床意義有待進一步研究超濾量對Kt/V和URR的影響 URR并未考慮超濾的影響 Kt/V隨超濾量增加而升高，會導(dǎo)致過高估計透析中溶質(zhì)清除量 過多過快超濾容易引起低血壓，導(dǎo)致透析時間縮短，使Kt/V下降其他影響Kt/V值的因素 影響溶質(zhì)清除率K的因素透析器性能：透析器溶質(zhì)清除系數(shù)、透析器面積、透析器凝

6、血血流量透析液流量 透析時間(t)：低血壓、依從性、抗凝不充分透析液流量對Kt/V的影響 研究發(fā)現(xiàn)將透析液流量從500 ml/min增加至800 ml/min,可顯著增加URR、Kt/V值，提高透析充分性達標率 800 ml/min透析液流量的血透，使透析劑量增加,可選擇性用于常規(guī)血透不能達到透析充分的患者，如不便于延長治療時間和提高血流量的患者運動對透析充分性的影響 在透析時間及費用不增加的情況下，血透期間的運動可以使患者的BUN、Scr及UA 的下降率明顯提高, 患者的Kt/V值、尿素清除總量和SRI明顯上升 患者血透期間運動可以提高透析效果,是一個實用、可行的方法 在運動過程中應(yīng)加強對患

7、者耐受性的觀察，運動應(yīng)循序漸進，量力而行。監(jiān)測血壓、心率及心功能的變化，防止不良反應(yīng)的發(fā)生 低Kt/v和URR的診斷思路檢查透析器性能 清除率 膜面積 復(fù)用后TCV 透析器凝血 透析液流量檢查血管通路 穿刺針位置 穿刺針太小 血流量不足 再循環(huán)量病人的透析處方劑量是否合適?修正透析處方否否尋找可能原因 低血壓 順從性 抗凝不充分采血是否規(guī)范否否規(guī)范采血技術(shù)是否完成處方透析時間?否否Kt/v值下降 干體重干體重 患者透析間期體重普遍增長過多，嚴重影響透析 質(zhì)量，據(jù)報道有63.31%患者透析間期體重增長大于干體重的5%，能夠合理控制體重增加的僅36.63%。 干體重的定義: 干體重是指患者在透析后

8、既無水潴留，也無脫水現(xiàn)象時的體重，也就是所謂的水負荷平衡狀態(tài)時的體重。 干體重干體重 在這個體重時，病人感覺最舒適，無其他不適感，若干體重設(shè)定過高，患者體內(nèi)存在過多水分，容易在透析間期發(fā)生水腫、憋氣、夜間睡覺不能平臥甚至急性左心衰竭等癥狀;血容量過多，心排血量增加，致使高血壓難以控制。反之，若干體重設(shè)定過低，患者在透析期間或透析后常發(fā)生頭暈、惡心、嘔吐、抽筋等低血壓癥狀，不利于透析的進行，也不利于殘存腎功能的保護。 干體重干體重關(guān)于干體重關(guān)于干體重干體重并非一成不變 標準體重不代表干體重干體重需要經(jīng)過一段較長時間的透析治療而得到 水負荷過多的危害水潴留水潴留高超濾率 口渴導(dǎo)致水分攝入 未達到目

9、標干體重高血壓透析中低血壓心腦血管疾病高鈉透析注射高滲溶液提前結(jié)束治療血液透析水分清除的評估 水分的清除非常重要，但往往被忽視水分的清除非常重要，但往往被忽視 透析后能達到干體重透析后能達到干體重 用或不用降壓藥，血壓控制正常用或不用降壓藥，血壓控制正常 無浮腫、心力衰竭無浮腫、心力衰竭干體重的臨床評估法體液超負荷體液超負荷: : 高血壓、左心衰、肺水腫、胸腔高血壓、左心衰、肺水腫、胸腔與腹腔積液、與腹腔積液、 頸靜脈怒張、肝腫大等；頸靜脈怒張、肝腫大等； 低容量狀態(tài)低容量狀態(tài): : 低血壓、口渴、皮膚黏膜干燥與低血壓、口渴、皮膚黏膜干燥與彈性減退、眼眶凹陷等。彈性減退、眼眶凹陷等。 此方法為

10、目前最基本的方法，但受評估者主此方法為目前最基本的方法，但受評估者主觀因素影響大，還受患者疾病、飲食、營養(yǎng)狀觀因素影響大，還受患者疾病、飲食、營養(yǎng)狀況等影響。用于診斷嚴重的容量缺失和超負荷況等影響。用于診斷嚴重的容量缺失和超負荷時更好時更好。透析低血壓對血透充分性的影響水潴留超濾過大、過快超濾過大、過快血容量下降血容量下降貧血貧血心臟病變心臟病變低血壓低血壓自主神自主神經(jīng)病變經(jīng)病變糖尿病糖尿病尿毒癥尿毒癥透析時間透析時間 血流量血流量血透不充分血透不充分預(yù)防透析相關(guān)低血壓 降低每次的脫水速度，減少脫水總量限制體重增加幅度增加透析次數(shù)延長透析時間 高鈉透析或可調(diào)鈉透析 避免透析中進食 使用受體興

11、奮劑：鹽酸米多君 適當(dāng)補充膠體液鈉曲線及鈉曲線-指數(shù)衰減超濾曲線 減少透析相關(guān)性低血壓透析初期使用高鈉，改善毛細血管再充盈透析后期使用低鈉濃度，避免鈉潴留鈉曲線-指數(shù)衰減超濾曲線避免透析后期血容量明顯下降水負荷過多的處理水負荷過多的處理 限制水?dāng)z入 增加透析次數(shù) 增加超濾量 序貫透析 如何自我判斷如何自我判斷自我感覺良好，食欲正?；顒硬皇芟拗剖寡獕壕S持正常或接近正常沒有可見的浮腫(達到干體重)提高中分子物質(zhì)的清除 高通量透析器 血液濾過 血液透析濾過 聯(lián)合血液灌流制訂達到DOQI指南的透析處方 透析器尿素清除率 透析器膜面積 透析液流量 血流量 透析時間透析劑量的個體化 糖尿病者Kt/V1.4

12、 低體重者由于V值小，需要更高的Kt/V或URR處方劑量 高分解代謝者需要更高的透析處方劑量 營養(yǎng)不良致進行性體重下降，應(yīng)按原體重設(shè)定透析處方劑量 體重大的患者要達到同樣的Kt/V或URR，需要更長的透析時間或更高的K值K/DOQI指南 對于成年及兒科患者，最低推薦劑量： Kt/v1.2或URR65% 如低于最低劑量，至少應(yīng)采取以下措施之一： 調(diào)查設(shè)定血液透析劑量的潛在錯誤； 增加血液透析設(shè)定劑量； 停止使用再處理的空心纖維透析器。 在采取上述干預(yù)措施后，應(yīng)增加測定Kt/v的頻率。為了防止血液透析劑量達不到，設(shè)定的Kt/v應(yīng)為1.3，而相應(yīng)的URR為70血透充分性評價頻率(K/DOQI) 每月

13、評價一次 出現(xiàn)下列情況，應(yīng)增加評價次數(shù)： 病人未遵守透析方案（不來，遲到或早退） 透析中不斷出現(xiàn)問題（瘺管血流不足，低血壓 等），而原透析計劃未改變； Kt/V尿素清除率測定結(jié)果變化很大； 修改了血透方案 透析不充分的改進措施透析不充分的改進措施嚴格按規(guī)定的時間完成透析，不掐頭去尾，不提前降低血流量；血流量至少大于200毫升分，內(nèi)瘺條件好的青年人血流量可用280毫升分；小分子物質(zhì)清除率隨血流量增加而提高。透析液流量不小于500毫升分；有條件者可用高流量透析器，最好用濾過器；根據(jù)個案情況合理安排血液濾過、血液透析濾過以及血液灌流等治療模式。 患者配合患者配合 為了提高生活質(zhì)量，減少并發(fā)癥，患者及