腎性高血壓的治療

1、腎性高血壓的治療高血壓與腎臟關(guān)系非常密切，持久的高血壓可作為病因直接造成腎臟損害；而腎臟疾病本身也可以導(dǎo)致高血壓，加劇腎功能的惡化，形成惡性循環(huán)。這種由各種腎臟疾病引起的高血壓稱為腎性高血壓。    一、腎性高血壓分類    1、腎血管性高血壓：主要由一側(cè)或雙側(cè)腎動(dòng)脈主干或分支狹窄，阻塞造成引起腎實(shí)質(zhì)缺血，激活腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RAS)而產(chǎn)生的繼發(fā)性高血壓。常見的原因有大動(dòng)脈炎、纖維肌性發(fā)育不良和腎動(dòng)脈粥樣硬化等。    2、腎實(shí)質(zhì)性高血壓：主要是由一側(cè)或兩側(cè)腎實(shí)質(zhì)病變?nèi)纾焊鞣N急慢性腎小球腎炎

2、、糖尿病腎病、狼瘡腎炎、慢性腎盂腎炎、多囊腎等腎實(shí)質(zhì)性疾病引起。    二、腎性高血壓發(fā)病機(jī)制    1、容量依賴性機(jī)制：主要由腎臟排泄鈉、水的能力減退，出現(xiàn)水鈉潴留，導(dǎo)致血容量增加，血壓增高。    2、腎素依賴性機(jī)制：腎實(shí)質(zhì)病變引起的腎缺血可刺激腎小球旁細(xì)胞分泌大量腎素，通過腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RAS)使血管收縮、水鈉潴留，血壓升高。    三、腎性高血壓的治療    1、腎血管性高血壓的治療：腎血管性高血壓的治療，以外科手術(shù)為主，

3、包括腎切除、腎血管重建，自體腎臟移植，以及近年進(jìn)展較快的經(jīng)皮腔內(nèi)腎動(dòng)脈成形術(shù)(PTRA)、腎動(dòng)脈支架成形術(shù)(金屬內(nèi)支架)等介入治療。藥物治療并非腎血管性高血壓的首選方法，僅對(duì)不適宜或拒絕接受上述治療者，才采用降壓藥物治療。藥物首選的是鈣通道阻滯藥，如非洛地平、硝苯地平等，能有效降低血壓，較少引起腎功能損害。其次是受體拮抗藥，如倍他樂克。血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(ACEI)和血管緊張素(Ang)受體拮抗劑禁用于治療腎血管性高血壓。因?yàn)槟I動(dòng)脈狹窄、腎缺血時(shí)，Ang產(chǎn)生增多，收縮腎小球出球小動(dòng)脈，維持腎小球?yàn)V過率(GFR)。當(dāng)使用ACEI或Ang受體拮抗藥后，抑制Ang的形成和作用，導(dǎo)致GFR下降，加

4、重病情。    2、腎實(shí)質(zhì)性高血壓的治療    （1）非藥物治療：包括提倡健康的生活方式，消除不利于心理和身體健康的行為和習(xí)慣，達(dá)到減少高血壓及其他心血管疾病發(fā)生的危險(xiǎn)。調(diào)整生活習(xí)慣、戒煙、節(jié)制飲酒、正確對(duì)待環(huán)境壓力、保持正常心態(tài)。對(duì)于終末期腎衰竭接受透析的患者，首先要調(diào)整水、鹽的攝入量，達(dá)到理想干體重。注意低鈉、低脂。低鈉不僅可有效控制鈉、水潴留，并可增加ACEI及鈣離子通道阻滯劑(CCB)的降壓效果。    （2）藥物治療：以阻斷腎素-血管緊張素系統(tǒng)(RAS)為首選方法。目前臨床上使用的阻斷RAS藥物

5、有兩大類：ACEI和Ang受體拮抗藥。用藥原則上應(yīng)避免腎損害藥物、低劑量開始、聯(lián)合用藥。    1）利尿劑：仍是最有價(jià)值的抗高血壓藥物之一。排鉀利尿劑包括以呋塞米為代表的高效袢利尿劑和以氫氯噻嗪為代表的中效噻嗪類利尿劑，適用于腎病時(shí)水鈉潴留，但有低血鉀癥、高尿酸血癥、高血糖的傾向。以安體舒通為代表的醛固酮受體阻斷劑屬保鉀利尿劑，抑制醛固酮作用利尿亦降壓，又可減輕醛固酮對(duì)心血管系統(tǒng)的損害，因其有保鉀作用，腎功能不全患者慎用。吲哚帕胺，具有利尿和鈣拮抗作用，尤適用輕中度高血壓。作用持久，降壓平穩(wěn)，且不引起糖、脂質(zhì)和尿酸代謝的紊亂。   

6、2) 鈣拮抗劑（CCB）：主要通過擴(kuò)張外周阻力血管而降壓，治療劑量下對(duì)容量血管無擴(kuò)張作用。包括非二氫吡啶類和二氫吡啶類兩大類，二氫吡啶類藥物主要有硝苯地平、非洛地平、氨氯地平等，目前推薦使用長(zhǎng)效或緩釋型制劑，其短效制劑可引起血壓較大波動(dòng)以及糖、脂代謝紊亂、蛋白尿加重，已不推薦使用。由于鈣拮抗劑可減低腎小球毛細(xì)血管壓力，減少大分子物質(zhì)在腎小球系膜區(qū)沉積，抑制系膜細(xì)胞及基質(zhì)的增殖來減少腎小球硬化的發(fā)展，從而具有腎保護(hù)作用。    3)受體阻斷劑：受體阻滯劑能阻斷交感神經(jīng)升壓作用，代表藥物有阿替洛爾、美托洛爾，但需注意心動(dòng)過緩、傳導(dǎo)阻滯的副作用，支氣管哮喘者慎用。a1受

7、體阻斷劑能選擇性阻斷血管平滑肌突觸后膜的a 1受體，使血管擴(kuò)張，致外周血管阻力下降及回心血量減少，從而降壓，其對(duì)心率影響小，亦不影響腎血流和腎小球?yàn)V過率。代表藥物有哌唑嗪、特拉唑嗪及烏拉地爾等。、受體阻滯劑是一種新型的降壓藥物，具有促進(jìn)腎小球毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞釋放一氧化氮，致使細(xì)胞內(nèi)ATP流出，從而使腎小球微血管松弛擴(kuò)張，改善微循環(huán)。如Arotinolol和Carvedilol，聯(lián)合鈣離子拮抗劑，不僅顯示了有效的降壓作用，還能有效緩解腎功能的進(jìn)一步減退和心血管并發(fā)癥的發(fā)生。此外，、-受體阻滯劑大多有較高的蛋白結(jié)合率，透析病人亦無需調(diào)整給藥劑量或方式。但由于卡維地洛阻斷1和2受體的作用是非選擇性的

8、。應(yīng)注意其糖代謝和呼吸系統(tǒng)疾病方面的副作用。    4)ACEI：ACEI能夠阻斷血管緊張素的生成，減少醛固酮合成，從降低血管阻力和血容量?jī)煞矫娼档拖到y(tǒng)血壓；另外，ACEI還可以作用于腎臟組織局部的RAS，擴(kuò)張腎小球出、入球小動(dòng)脈，且擴(kuò)張出球小動(dòng)脈的作用強(qiáng)于入球小動(dòng)脈，改善腎小球內(nèi)高跨膜壓、高濾過、高灌注現(xiàn)象，延緩腎臟損害的進(jìn)程；改善腎小球?yàn)V過膜對(duì)白蛋白的通透性，降低尿蛋白；減少腎小球細(xì)胞外基質(zhì)的蓄積，減輕腎小球硬化。目前認(rèn)為ACEI在降壓藥物中保護(hù)腎臟的效果最肯定，常用的ACEI類藥物有卡托普利、依那普利、苯那普利、雷米普利、福辛普利等。使用ACEI時(shí)要從小劑量

9、開始，逐漸加量將血壓控制在滿意范圍。一般認(rèn)為血清肌酐(Scr)265molL以下可安全使用，若用藥后Scr增高不超過50，且不停藥能在2周內(nèi)恢復(fù)，則為正常反應(yīng)；若Scr增幅超過50或絕對(duì)值超過l33molL，服藥2周未見下降時(shí)，即為異常反應(yīng)，應(yīng)停藥。其中苯那普利對(duì)腎組織滲透力強(qiáng)，代謝產(chǎn)物部分經(jīng)膽汁排泄，僅在肌酐清除率(Ccr)<30 ml/min時(shí)才需減量；而福辛普利是所有ACE1藥物中從膽汁排泄比例最大的，即使腎功能減退也無須調(diào)整劑量。老年病人可能存在腎動(dòng)脈粥樣硬化，對(duì)ACEI降壓會(huì)格外敏感。對(duì)于雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄、孤立腎腎動(dòng)脈狹窄的患者使用ACEI可能導(dǎo)致急性腎功能衰竭，應(yīng)禁用。終末期腎

10、病(ESRD)患者應(yīng)用ACEI有較多副作用，如高血鉀，中性粒細(xì)胞減少，過敏反應(yīng)，慢性咳嗽，腎功能損害等。ACEI與EPO并用有可能影響EPO療效，建議加大EPO劑量。    5)血管緊張素受體拮抗劑(ARB)類：它具有高選擇性的阻斷ATl和增加AT2作用,代表藥物有氯沙坦、纈沙坦等。與ACEI不同，ARB類高血鉀和咳嗽發(fā)生率低，不減少腎臟血流量，其療效不受ACE基因多態(tài)性的影響；可抑制非ACE催化產(chǎn)生的Ang 的各種效應(yīng)，部分還可降低血尿酸(如氯沙坦)。ARB類適用和禁用對(duì)象與ACEI相同。    6)聯(lián)合用藥：降壓藥物通常從低劑量開始