醫(yī)學(xué)專題—第二十一章-利尿藥及脫水藥課件

1、醫(yī)學(xué)專題第二十一章-利尿藥及脫水藥定義：定義：作用于腎臟，增加電解質(zhì)及水排泄作用于腎臟，增加電解質(zhì)及水排泄(pixi)，使尿量增加的藥物。，使尿量增加的藥物。一、利尿藥作用的生理學(xué)基礎(chǔ)一、利尿藥作用的生理學(xué)基礎(chǔ) 尿的生成包括腎小球的濾過、腎小管和集尿的生成包括腎小球的濾過、腎小管和集合管的重吸收及分泌。合管的重吸收及分泌。（一）（一）腎小球的濾過腎小球的濾過第一頁，共二十一頁。醫(yī)學(xué)專題第二十一章-利尿藥及脫水藥（二）（二）腎小管和集合腎小管和集合(jh)(jh)管的重吸收管的重吸收1.1.近曲小管：近曲小管：6570%Na6570%Na+ +被重吸收被重吸收. .2.2.髓袢升支粗段：髓袢升支

2、粗段：3035% Na3035% Na+ +被重吸收被重吸收, ,水的再吸收，NaCl的再吸收依賴管腔膜K+-Na+-2Cl-共同轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)。第二頁，共二十一頁。醫(yī)學(xué)專題第二十一章-利尿藥及脫水藥3. 遠(yuǎn)曲小管和集合管遠(yuǎn)曲小管和集合管:510%Na510%Na+ +被重吸收。被重吸收。 遠(yuǎn)曲小管近端在管腔膜遠(yuǎn)曲小管近端在管腔膜K+-Na+2Cl-共同轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)介導(dǎo)下重吸收原尿中共同轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)介導(dǎo)下重吸收原尿中10%Na+。因此抑制該段。因此抑制該段Na+吸收的藥吸收的藥可產(chǎn)生中效利尿作用。同時(shí)可產(chǎn)生中效利尿作用。同時(shí)(tngsh)該段存該段存在在Na+-Ca2+交換。交換。 第三頁，共二十一頁。醫(yī)學(xué)

3、專題第二十一章-利尿藥及脫水藥6570% Na6570% Na+ +被重吸收被重吸收3035% Na3035% Na+ +被重吸收被重吸收510%Na510%Na+ +被重吸收被重吸收乙酰唑胺乙酰唑胺噻嗪類噻嗪類螺內(nèi)酯、氨苯蝶啶螺內(nèi)酯、氨苯蝶啶皮質(zhì)皮質(zhì)髓質(zhì)髓質(zhì)腎小管各段功能和利尿藥作用部位腎小管各段功能和利尿藥作用部位髓袢髓袢呋噻咪呋噻咪呋噻咪呋噻咪H2OH+ K+H+ K+H2ONa+ Cl-NaClNa+Na+Na+2Cl-2Cl-H+Na+K+第四頁，共二十一頁。醫(yī)學(xué)專題第二十一章-利尿藥及脫水藥二、常用利尿藥的分類二、常用利尿藥的分類(fn li)、作用部位及機(jī)、作用部位及機(jī)制制機(jī)機(jī)

4、制制藥藥 物物 主要作用部位主要作用部位分分 類類 螺內(nèi)酯螺內(nèi)酯氨苯喋啶氨苯喋啶遠(yuǎn)曲小管及集合管遠(yuǎn)曲小管及集合管競爭醛固酮受體，間競爭醛固酮受體，間接地抑制接地抑制Na+-K+交換交換直接抑制直接抑制Na+-K+交換交換低效利尿藥低效利尿藥 呋噻咪呋噻咪布美他尼布美他尼依他尼酸依他尼酸髓袢升枝粗段髓袢升枝粗段皮質(zhì)和髓質(zhì)部皮質(zhì)和髓質(zhì)部抑制抑制Na+-2Cl-K+ 同向同向轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)，抑制轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)，抑制Na+、Cl- 的重吸收的重吸收高效利尿藥高效利尿藥乙酰唑胺乙酰唑胺近曲小管近曲小管抑制碳酸酐酶抑制碳酸酐酶留留K K+ +利尿藥利尿藥同高效利尿藥同高效利尿藥噻嗪類噻嗪類氯塞酮氯塞酮遠(yuǎn)曲小管近段遠(yuǎn)曲

5、小管近段( (皮質(zhì)部皮質(zhì)部) )中效利尿藥中效利尿藥 排排K K+ +利尿藥利尿藥排排K K+ +利尿藥利尿藥第五頁，共二十一頁。醫(yī)學(xué)專題第二十一章-利尿藥及脫水藥藥物藥物(yow)(yow)：呋噻咪、依他尼酸（利尿酸）、：呋噻咪、依他尼酸（利尿酸）、布美他尼布美他尼 1.1.利尿利尿快、強(qiáng)、短?？?、強(qiáng)、短。作用部位：作用部位：髓袢升枝粗段髓質(zhì)部和皮髓袢升枝粗段髓質(zhì)部和皮質(zhì)部質(zhì)部第六頁，共二十一頁。醫(yī)學(xué)專題第二十一章-利尿藥及脫水藥 抑制髓袢升枝粗段Na+-2Cl- K+共同轉(zhuǎn)運(yùn)載體（與Cl-共同競爭該載體的Cl-結(jié)合部位），使Na+、Cl-重吸收，從而影響腎臟(shnzng)的稀釋和濃縮功能

6、。 作用(zuyng)機(jī)理： 增加增加K+排泄排泄Na+排出增加，促進(jìn)排出增加，促進(jìn)K+-Na+交換。交換。同時(shí)同時(shí)(tngsh)因利尿使體液減少，促進(jìn)腎素和醛固酮分因利尿使體液減少，促進(jìn)腎素和醛固酮分泌增多，泌增多，K+排泄排泄 。易引起低血鉀易引起低血鉀 、低鹽綜合征。、低鹽綜合征。 第七頁，共二十一頁。醫(yī)學(xué)專題第二十一章-利尿藥及脫水藥2.2.擴(kuò)張擴(kuò)張(kuzhng)(kuzhng)血管：血管：（1 1）擴(kuò)張腎血管，降低腎血管阻力，增）擴(kuò)張腎血管，降低腎血管阻力，增加腎血流量。加腎血流量。（2 2）擴(kuò)張小靜脈，降低左心室充盈壓，）擴(kuò)張小靜脈，降低左心室充盈壓，減輕肺水腫。減輕肺水腫。擴(kuò)張

7、血管機(jī)制可能與促擴(kuò)張血管機(jī)制可能與促進(jìn)進(jìn)(cjn)前列腺素前列腺素E E合成，合成，抑制其分解有關(guān)。抑制其分解有關(guān)。第八頁，共二十一頁。醫(yī)學(xué)專題第二十一章-利尿藥及脫水藥1.1.嚴(yán)重水腫嚴(yán)重水腫2.2.急性急性(jxng)(jxng)肺水腫和腦水腫：肺水腫和腦水腫：治療急性肺水腫機(jī)理：治療急性肺水腫機(jī)理： 舒張血管舒張血管外周阻力外周阻力心臟負(fù)荷心臟負(fù)荷利尿利尿血容量血容量回心血量回心血量左室舒張左室舒張末期壓末期壓 治療腦水腫治療腦水腫機(jī)理：機(jī)理：由于由于利尿利尿(l nio)(l nio)后血液濃縮，后血液濃縮，血漿滲透壓增高，而利血漿滲透壓增高，而利于腦水腫的消除于腦水腫的消除. .3.

8、3.急慢性腎功能衰竭急慢性腎功能衰竭4.4.加速毒物排出加速毒物排出5.5.高血鉀癥和高血鈣癥高血鉀癥和高血鈣癥 ：增加鉀排出增加鉀排出, ,抑制抑制CaCa2+2+的重吸收的重吸收, ,降低血鉀和血鈣。降低血鉀和血鈣。第九頁，共二十一頁。醫(yī)學(xué)專題第二十一章-利尿藥及脫水藥1. 1. 水與電解質(zhì)紊亂：水與電解質(zhì)紊亂：表現(xiàn)為低血容量表現(xiàn)為低血容量(rngling)(rngling)、低血鉀、低血鈉、低氯血癥、低血鎂等。低血鉀、低血鈉、低氯血癥、低血鎂等。2. 2. 耳毒性：耳毒性：大劑量時(shí)可引起聽力下降，或暫大劑量時(shí)可引起聽力下降，或暫時(shí)性耳聾甚至永久性耳聾。時(shí)性耳聾甚至永久性耳聾。應(yīng)避免與對應(yīng)

9、避免與對聽聽N N有有損害的損害的氨基甙類抗生素氨基甙類抗生素合用。合用。3.3.胃腸道反應(yīng)：胃腸道反應(yīng)：惡心、嘔吐、腹瀉、大劑量可出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹瀉、大劑量可出現(xiàn)胃腸道出血。胃腸道出血。4.4.高尿酸血癥：高尿酸血癥：與體內(nèi)尿酸競爭與體內(nèi)尿酸競爭(jngzhng)(jngzhng)排泄系統(tǒng)排泄系統(tǒng)。5.5.過敏反應(yīng)：皮疹、嗜酸性細(xì)胞增多，偶有間質(zhì)性腎過敏反應(yīng)：皮疹、嗜酸性細(xì)胞增多，偶有間質(zhì)性腎炎。炎。第十頁，共二十一頁。醫(yī)學(xué)專題第二十一章-利尿藥及脫水藥 噻嗪類基本結(jié)構(gòu)為雜環(huán)苯并噻二嗪與一個(gè)磺酰胺噻嗪類基本結(jié)構(gòu)為雜環(huán)苯并噻二嗪與一個(gè)磺酰胺基（基（SO2NH2）組成，在）組成，在2、3、6

10、位代入不同基位代入不同基團(tuán)可得到一系列的衍生物。它們的作用部位團(tuán)可得到一系列的衍生物。它們的作用部位(bwi)、藥理作用、機(jī)制及效能相似。藥理作用、機(jī)制及效能相似。藥物藥物(yow)：氫氯噻嗪、氯噻嗪、氫氟噻嗪、：氫氯噻嗪、氯噻嗪、氫氟噻嗪、環(huán)戊噻嗪等，環(huán)戊噻嗪等，代表藥物是氫氯噻嗪。代表藥物是氫氯噻嗪。第十一頁，共二十一頁。醫(yī)學(xué)專題第二十一章-利尿藥及脫水藥 1.1.利尿作用：溫和、持久利尿作用：溫和、持久(chji)(chji)。 作用部位：作用部位：遠(yuǎn)曲小管近段遠(yuǎn)曲小管近段 作用機(jī)理作用機(jī)理(j l)(j l)：抑制遠(yuǎn)曲小管近段：抑制遠(yuǎn)曲小管近段的的NaNa+ +-Cl-Cl- -共同轉(zhuǎn)

11、運(yùn)載體，使共同轉(zhuǎn)運(yùn)載體，使NaNa+ +、ClCl- -重重吸收吸收，從而影響腎臟的稀釋功能。對濃，從而影響腎臟的稀釋功能。對濃縮功能無影響。縮功能無影響。第十二頁，共二十一頁。醫(yī)學(xué)專題第二十一章-利尿藥及脫水藥2.2.抗利尿作用：抗利尿作用：機(jī)制：機(jī)制：抑制磷酸二酯酶，使抑制磷酸二酯酶，使cAMPcAMP，遠(yuǎn)曲，遠(yuǎn)曲小管對水通透性小管對水通透性,使水重吸收增加。使水重吸收增加。因其排因其排Na、Cl，使血漿，使血漿(xujing)(xujing)滲透壓下降，滲透壓下降，減輕病人渴感而減少飲水量，使尿量減少。減輕病人渴感而減少飲水量，使尿量減少。3.降壓降壓(jin y)作用作用（基礎(chǔ)降壓藥之

12、一基礎(chǔ)降壓藥之一）用藥早期因利尿降低血容量用藥早期因利尿降低血容量(rngling)(rngling)而降而降壓，后期因排鈉降低血管平滑肌對壓，后期因排鈉降低血管平滑肌對CACA等等加壓物質(zhì)的敏感性而降壓。加壓物質(zhì)的敏感性而降壓。 第十三頁，共二十一頁。醫(yī)學(xué)專題第二十一章-利尿藥及脫水藥1.1.各種輕、中度水腫各種輕、中度水腫(shuzhng)(shuzhng)：首選。：首選。是慢性是慢性心功能不全的主要治療藥之一。對肝性水腫心功能不全的主要治療藥之一。對肝性水腫與螺內(nèi)酯合用療效增加與螺內(nèi)酯合用療效增加 2.2.高血壓病：高血壓?。号c其他降壓藥合用。與其他降壓藥合用。3.3.尿崩癥：尿崩癥：輕

13、癥效果好，重癥療效差。輕癥效果好，重癥療效差。第十四頁，共二十一頁。醫(yī)學(xué)專題第二十一章-利尿藥及脫水藥1.1.電解質(zhì)紊亂電解質(zhì)紊亂：低血鉀癥較多見。：低血鉀癥較多見。2.2.代謝異常：代謝異常： 血糖升高。抑制胰島素的分泌，以及組織利用血糖升高。抑制胰島素的分泌，以及組織利用G.SG.S減少減少(jinsho)(jinsho)血糖血糖，糖尿病患者應(yīng)慎用。，糖尿病患者應(yīng)慎用。 高脂血癥。高脂血癥。TGTG、LDLLDL，HDLHDL，高脂血癥患者，高脂血癥患者不宜使用。不宜使用。 高尿酸血癥。競爭性抑制尿酸排出，痛風(fēng)患高尿酸血癥。競爭性抑制尿酸排出，痛風(fēng)患者慎用。者慎用。3.3.偶見過敏反應(yīng)：皮

14、疹、皮炎、粒細(xì)胞減少偶見過敏反應(yīng)：皮疹、皮炎、粒細(xì)胞減少(jinsho)(jinsho)、血小板減少、血小板減少(jinsho)(jinsho)、溶血性貧血等。、溶血性貧血等。第十五頁，共二十一頁。醫(yī)學(xué)專題第二十一章-利尿藥及脫水藥部位：部位：遠(yuǎn)曲小管和集合管遠(yuǎn)曲小管和集合管 遠(yuǎn)曲小管和集合管遠(yuǎn)曲小管和集合管 機(jī)制：機(jī)制：競爭競爭對抗對抗(dukng)(dukng)醛固酮醛固酮 直接抑制直接抑制NaNa+ +-K-K+ +交換交換 特點(diǎn)：特點(diǎn)：作用弱，起效慢，維持時(shí)間長作用弱，起效慢，維持時(shí)間長用途：用途：醛固酮增多的頑固性水腫醛固酮增多的頑固性水腫 如如肝硬化和腎病綜合癥水腫肝硬化和腎病綜合

15、癥水腫 各種輕度水腫各種輕度水腫 第十六頁，共二十一頁。醫(yī)學(xué)專題第二十一章-利尿藥及脫水藥脫水藥指能提高血漿滲透壓而使組織脫水的藥物。脫水藥指能提高血漿滲透壓而使組織脫水的藥物。特點(diǎn)：特點(diǎn)： i.Vi.V后迅速后迅速(xn s)(xn s)提高血漿滲透壓。提高血漿滲透壓。 經(jīng)腎小經(jīng)腎小球?yàn)V過，但不易被腎小管重吸收，可在腎小管形成高滲球?yàn)V過，但不易被腎小管重吸收，可在腎小管形成高滲透壓而具有滲透利尿作用。透壓而具有滲透利尿作用。 在體內(nèi)不易被代謝。在體內(nèi)不易被代謝。第二節(jié)第二節(jié)脫水脫水(tu shu)(tu shu)藥藥藥物藥物(yow)(yow)包括甘露醇、山梨醇、高包括甘露醇、山梨醇、高滲葡

16、萄糖等。滲葡萄糖等。第十七頁，共二十一頁。醫(yī)學(xué)專題第二十一章-利尿藥及脫水藥1. 脫水作用脫水作用(zuyng)：作用強(qiáng)，靜注能迅速提高作用強(qiáng)，靜注能迅速提高血液滲透壓，使組織間液水分向血漿轉(zhuǎn)移而血液滲透壓，使組織間液水分向血漿轉(zhuǎn)移而產(chǎn)生脫水作用。產(chǎn)生脫水作用。 靜滴后靜滴后20min20min，顱內(nèi)壓顯著下降，持續(xù)，顱內(nèi)壓顯著下降，持續(xù)6 68 h8 h。 口服不吸收，只發(fā)揮瀉下作用?？诜晃眨话l(fā)揮瀉下作用。第十八頁，共二十一頁。醫(yī)學(xué)專題第二十一章-利尿藥及脫水藥2.2.滲透滲透利尿作用利尿作用機(jī)理：機(jī)理：脫水作用，可使循環(huán)血量和腎小濾過脫水作用，可使循環(huán)血量和腎小濾過(l u)(l u)率率增加；增加；尿液高滲尿液高滲, ,腎小管對水的重吸收減少。腎小管對水的重吸收減少。 間接抑制間接抑制Na+-2Cl-K+同向轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)同向轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng), ,使使NaNa+ +、ClCl- -等重吸收減少而增加尿量。等重吸收減少而增加尿量。1.1.腦水腫及青光眼：甘露醇是腦水腫及青光眼：甘露醇是降低顱內(nèi)壓首選藥降低顱內(nèi)壓首選藥2.2.預(yù)防預(yù)防(yfng)(yfng)急性腎功能衰竭急性腎功能衰竭第十九頁，共二十一頁。醫(yī)學(xué)專題第二十一章-利尿藥及脫水藥注射過快可出現(xiàn)一過性頭痛、注射過快可出現(xiàn)一過性頭痛、眩暈眩暈(xunyn)(xunyn)、視力