PDCA及管理工具在醫(yī)療質(zhì)量管理應(yīng)用2

1、南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院 楊維蘭楊維蘭主要內(nèi)容主要內(nèi)容評審細則評審細則有有17個條款個條款涉涉 質(zhì)量是習(xí)慣形成的 質(zhì)量是管出來的 QM TQM 質(zhì)量是控制出來的 QC (control) 質(zhì)量是查出來的 QC (check ) 質(zhì)量是做出來的 三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則 （2011 年版）年版）425 醫(yī)院職能部門、各臨床與醫(yī)技科室的質(zhì)量管理人員能夠應(yīng)用全面質(zhì)量管理的原理，通過適宜質(zhì)量管理改進的方法及質(zhì)量管理技術(shù)工具開展持續(xù)質(zhì)量改進活動，并做好質(zhì)量改進效果評價。 三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則 （2011 年版）年版）42

2、51 醫(yī)院與職能部門領(lǐng)導(dǎo)接受全面質(zhì)量管理培訓(xùn)與教育，至少掌握 12 項質(zhì)量管理改進方法及質(zhì)量管理常用技術(shù)工具，改進質(zhì)量管理工作?！尽?醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)與職能部門管理人員接受全面質(zhì)量管理培訓(xùn)與教育。 2醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)與職能部門管理人員掌握一種及以上管理常用技術(shù)工具?！尽?符合“”，并醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)與職能部門能將管理工具運用 于日常質(zhì)量管理活動，有案例說明。【】符合“”，并對落實情況進行追蹤與評價，醫(yī)院管理 工作有持續(xù)改進。三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則 （2011 年版）年版） 4.2.6.1 有全員質(zhì)量與安全教育和培訓(xùn)。有全員質(zhì)量與安全教育和培訓(xùn)。訪談業(yè)務(wù)院長及訪談業(yè)務(wù)院長及5名職能名職

3、能部門負責(zé)人。部門負責(zé)人。 4.2.5.1 醫(yī)院與職能部門領(lǐng)導(dǎo)接受全面質(zhì)量管理培訓(xùn)與教育，至少醫(yī)院與職能部門領(lǐng)導(dǎo)接受全面質(zhì)量管理培訓(xùn)與教育，至少掌握掌握12項質(zhì)量管理改進方法及質(zhì)量管理常用技術(shù)工具，項質(zhì)量管理改進方法及質(zhì)量管理常用技術(shù)工具，改進質(zhì)量管理工作。改進質(zhì)量管理工作。訪談訪談5名管理人員對質(zhì)量管理工具的名管理人員對質(zhì)量管理工具的掌握程度。掌握程度。 4.1.1.3 科室主任對質(zhì)量管理工具科室主任對質(zhì)量管理工具PDCA、散點圖、魚骨刺圖等能、散點圖、魚骨刺圖等能夠熟練掌握。夠熟練掌握。 4.8.6.1 由科主任、護士長與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制由科主任、護士長與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成質(zhì)量與

4、安全工作小組，并有開展人員組成質(zhì)量與安全工作小組，并有開展工作的記錄。工作的記錄。 4.1.1.2. 質(zhì)量管理人員熟悉質(zhì)量管理原理，能運用質(zhì)量管理人員熟悉質(zhì)量管理原理，能運用質(zhì)量管理工具質(zhì)量管理工具(PDCA、散點圖、魚骨刺圖、散點圖、魚骨刺圖等等)開展質(zhì)量管理活動。開展質(zhì)量管理活動。PDCA循環(huán)，是由美國質(zhì)量管理專家戴明博士提出的，又叫戴循環(huán)，是由美國質(zhì)量管理專家戴明博士提出的，又叫戴明環(huán)。對日本制造業(yè)的崛起起到了杰出貢獻（戴明獎）。明環(huán)。對日本制造業(yè)的崛起起到了杰出貢獻（戴明獎）。l PDCA是英語單詞是英語單詞Plan(計劃計劃)、Do(實施實施)、Check(檢查檢查)和和Action

5、 (總結(jié)、處理總結(jié)、處理)的第一個字母；的第一個字母；PDCA循環(huán)是按照順序進循環(huán)是按照順序進行質(zhì)量管理，并且循環(huán)不止地進行下去。行質(zhì)量管理，并且循環(huán)不止地進行下去。 l PDCA是醫(yī)院質(zhì)量管理應(yīng)遵循的科學(xué)程序，是醫(yī)院質(zhì)量管理應(yīng)遵循的科學(xué)程序，分為分為四個階段，八個步驟。四個階段，八個步驟。一、一、PDCA循環(huán)循環(huán)Plan計劃計劃 收集資料確定行動計劃Do實施實施實施行動計劃Check檢查檢查收集績效資料，與以前的資料對比Action行動行動繼續(xù)執(zhí)行當前的行動計劃或調(diào)整/增加行動計劃從這里開始從這里開始APDC分析現(xiàn)狀，找出質(zhì)量問題分析現(xiàn)狀，找出質(zhì)量問題找出質(zhì)量問題的原因找出質(zhì)量問題的原因找出

6、主要原因找出主要原因制定質(zhì)量改進計劃制定質(zhì)量改進計劃實施實施改進計劃改進計劃檢查檢查實施效果實施效果標準化標準化鞏固成績鞏固成績遺留問題遺留問題納入下期納入下期PDCA循環(huán)八個步驟循環(huán)八個步驟 PDCA循環(huán)的特點循環(huán)的特點 1、大環(huán)套小環(huán)，小環(huán)保大環(huán)，互相促進，推動大循環(huán) PDCA循環(huán)的特點循環(huán)的特點 原有水平新的水平原有水平改進 新目標新目標不斷改進APDCAPCDACPD1. 分析現(xiàn)狀，找出存在的質(zhì)量問題分析現(xiàn)狀，找出存在的質(zhì)量問題1.1 確認問題確認問題1.2 收集和組織數(shù)據(jù)收集和組織數(shù)據(jù)1.3 設(shè)定目標和測量方法設(shè)定目標和測量方法2. 分析產(chǎn)生質(zhì)量問題的各種原因或影響因素分析產(chǎn)生質(zhì)量問

7、題的各種原因或影響因素3. 找出影響質(zhì)量的主要因素找出影響質(zhì)量的主要因素4. 制定措施，提出行動計劃制定措施，提出行動計劃4.1 尋找可能的解決方法尋找可能的解決方法4.2 測試并選擇測試并選擇 4.3 提出行動計劃和相應(yīng)的資源提出行動計劃和相應(yīng)的資源5. 實施行動計劃實施行動計劃6. 檢查、評估結(jié)果（分析數(shù)據(jù)）檢查、評估結(jié)果（分析數(shù)據(jù)）7. 標準化（鞏固）和進一步推廣標準化（鞏固）和進一步推廣8. 在下一個改進機會中重新使用在下一個改進機會中重新使用PDCA循環(huán)循環(huán) PDCA小結(jié)小結(jié)”PDCA舉例二舉例二 執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實醫(yī)院感染控制的基本要求執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實醫(yī)院感染控制的基本要求點

8、檢表、層別法、柏拉圖、因果圖、點檢表、層別法、柏拉圖、因果圖、直方圖、散點圖、控制圖直方圖、散點圖、控制圖質(zhì)量管理質(zhì)量管理 7 7種工具種工具質(zhì)量管理工具是由管理者使用，直接或者質(zhì)量管理工具是由管理者使用，直接或者間接作用于管理對象，能夠幫助管理者實現(xiàn)間接作用于管理對象，能夠幫助管理者實現(xiàn)管理目標的有形的事物。管理目標的有形的事物。質(zhì)量管理七大工具質(zhì)量管理七大工具常用質(zhì)量管理工具常用質(zhì)量管理工具檢查表檢查表分層法分層法直方圖直方圖控制圖控制圖因果圖因果圖排列圖排列圖散點圖散點圖流程圖流程圖對策表對策表甘特圖甘特圖 它是一種它是一種資料收集資料收集工具，也叫工具，也叫調(diào)查調(diào)查表表、核對表、點檢表

9、、統(tǒng)計分析表核對表、點檢表、統(tǒng)計分析表 符號標記：用表示正?；蛄己?；用表示未達要求1）點檢表的內(nèi)容要讓相關(guān)現(xiàn)場的所有人員）點檢表的內(nèi)容要讓相關(guān)現(xiàn)場的所有人員了解了解 2）明確指定點檢負責(zé)人）明確指定點檢負責(zé)人 3）公正，客觀的記錄事實及現(xiàn)場點檢事項）公正，客觀的記錄事實及現(xiàn)場點檢事項 4）點檢后要立即記錄在點檢表上）點檢后要立即記錄在點檢表上 5）點檢表要迅速匯報給相關(guān)人員）點檢表要迅速匯報給相關(guān)人員 6）在點檢中發(fā)現(xiàn)的問題要迅速采取措施）在點檢中發(fā)現(xiàn)的問題要迅速采取措施 7）點檢中發(fā)現(xiàn)的問題點或改善事項必須要記錄在點檢表上）點檢中發(fā)現(xiàn)的問題點或改善事項必須要記錄在點檢表上 8）要讓相關(guān)的所有

10、人員對點檢結(jié)果進行的檢討）要讓相關(guān)的所有人員對點檢結(jié)果進行的檢討地地 點點層別法實例介紹層別法實例介紹某醫(yī)院神經(jīng)外科共有四個醫(yī)療組，分別為一組、二組、三組、四組。在一個月內(nèi)，通過對四個醫(yī)療組分別抽取10名患者做滿意度調(diào)研。數(shù)據(jù)如下表0 0100%100%100%100%重點的少數(shù)重點的少數(shù)瑣細的多數(shù)瑣細的多數(shù)一個橫坐標，一個橫坐標，兩個縱坐標、幾個按高低順序排列的直方圖和一條累計百分比折線組成兩個縱坐標、幾個按高低順序排列的直方圖和一條累計百分比折線組成找出關(guān)鍵的質(zhì)量問題找出關(guān)鍵的質(zhì)量問題；找出引起質(zhì)量問題的關(guān)鍵原因。找出引起質(zhì)量問題的關(guān)鍵原因。 柏拉圖的“”80/20”原理：找出產(chǎn)生造成最大

11、錯誤（80%)的主要因素（20%)柏拉圖精神關(guān)鍵的少數(shù)關(guān)鍵的少數(shù)ABCDE不良率100%累積發(fā)生率 項目1.橫軸按項目別橫軸按項目別,依大小順序由高而低排列下來依大小順序由高而低排列下來,“其它其它”項排末位。項排末位。2.次數(shù)少的項目太多時次數(shù)少的項目太多時,可歸納成可歸納成“其它其它”項。項。3.前前23項累計影響度應(yīng)在項累計影響度應(yīng)在70%以上。以上。4.縱軸除不良率外縱軸除不良率外,也可表示其它項目。也可表示其它項目。例次9853321百分比29.025.816.19.79.76.53.2累積 %29.054.871.080.690.396.8100.0原因分類其他工作量大設(shè)備陳舊處理

12、速度慢人員緊張流程存在缺陷臨床醫(yī)師未引 起足夠重視檢驗科與臨床科室之間缺少溝通35302520151050100806040200例例次次百百分分比比危危 機機 值值 管管 理理 不不 到到 位位 原原 因因 分分 析析比 例6 53 62 01 61 5百 分 比4 2 . 82 3 . 71 3 . 21 0 . 59 . 9累 積 %4 2 . 86 6 . 47 9 . 69 0 . 11 0 0 . 0甲 級 病 歷 未 達 到 的 原 因診 治 過 程 嚴 重 違 反 操 作 原 則抗 生 素 不 合 理 應(yīng) 用知 情 告 知 缺 陷拷 貝 嚴 重 錯 誤病 歷 未 能 及 時 完

13、 成1 6 01 4 01 2 01 0 08 06 04 02 001 0 08 06 04 02 00比比例例百百分分比比甲甲 級級 病病 歷歷 未未 達達 到到 的的 原原 因因 的的 P P a a r r e e t t o o 圖圖100907060504030201080發(fā)發(fā)生生次次數(shù)數(shù)100907060504030201080累累計計百百分分比比 發(fā)錯藥發(fā)錯藥 打錯針打錯針 燙傷燙傷 斷針斷針 注射化膿注射化膿 褥瘡褥瘡 其他其他魚骨圖魚骨圖用來用來表達結(jié)果（質(zhì)量問題）與眾多原因之間關(guān)系的一種工具。因形狀像魚骨，稱為魚骨圖。表達結(jié)果（質(zhì)量問題）與眾多原因之間關(guān)系的一種工具。因形

14、狀像魚骨，稱為魚骨圖。是為了尋找某種質(zhì)量問題的原因，采用召開調(diào)查會的辦法將員工的意見反映在因果圖上。是為了尋找某種質(zhì)量問題的原因，采用召開調(diào)查會的辦法將員工的意見反映在因果圖上。4 4次次4 4次次4 4次次4 4次次特性（結(jié)果）特性（結(jié)果）1 1次要因次要因1 1次要因次要因一次要因一次要因一次要因一次要因2 2次要因次要因2 2次要因次要因2 2次要因次要因2 2次要因次要因3 3次要因次要因3 3次要因次要因3 3次要因次要因3 3次要因次要因最后確認要因有無遺漏！最后確認要因有無遺漏！環(huán)境環(huán)境實施實施設(shè)備設(shè)備人員人員患者安全患者安全制度制度藥械藥械業(yè)務(wù)人員素質(zhì)業(yè)務(wù)人員素質(zhì)手術(shù)手術(shù)麻醉麻

15、醉患者人數(shù)患者人數(shù)患者病情患者病情人員責(zé)任心人員責(zé)任心患者年齡患者年齡血液制品血液制品業(yè)務(wù)業(yè)務(wù)人員數(shù)量人員數(shù)量 危急值危急值信息設(shè)備信息設(shè)備治療設(shè)備治療設(shè)備檢查設(shè)備檢查設(shè)備醫(yī)療耗材醫(yī)療耗材病房病房 病床病床相關(guān)藥物相關(guān)藥物安全教育安全教育 操作常規(guī)操作常規(guī) 規(guī)章制度規(guī)章制度安全流程安全流程安全計劃安全計劃安全目標安全目標等候區(qū)等候區(qū)監(jiān)護人、陪人監(jiān)護人、陪人 溝通溝通管理人員管理人員分布分布直方圖是頻數(shù)分布直方直方圖是頻數(shù)分布直方圖的簡稱，是描述某種圖的簡稱，是描述某種質(zhì)量指標頻數(shù)分布的圖質(zhì)量指標頻數(shù)分布的圖形。由一系列寬度相等形。由一系列寬度相等高度不等的矩形組成高度不等的矩形組成 ，直方圖的

16、寬度表示質(zhì)量直方圖的寬度表示質(zhì)量指標值，高度表示某指指標值，高度表示某指標指標值的數(shù)量。標指標值的數(shù)量。05101520251012411618202224天天 ） 散布圖（Scatter diagram）就是把互相有關(guān)聯(lián)的對應(yīng)數(shù)據(jù)，在方格紙上以縱軸表示結(jié)果，橫軸表示原因，然后以點表示出分布形態(tài)，根據(jù)分布形態(tài)來判斷對應(yīng)數(shù)據(jù)之間的相互關(guān)系。XY(原因原因)結(jié)果結(jié)果0工齡工齡30年年患患者者滿滿意意度度得得分分100分分（三）負相關(guān)：（四）弱負相關(guān)：（五）無相關(guān)：如果散布圖點的分布雜亂，沒有任何傾向時，稱為無相關(guān)，也就是說X與Y之間看不出有任何關(guān)系，這時候應(yīng)再一次先將數(shù)據(jù)層別化之后再分析。（六）曲

17、線相關(guān)：假設(shè)X增大、Y也隨之增大，但是X增大到某一值之后， Y反而開始減少，反之X減小，Y也減小，當X減至某一值后，Y開始增加，因此產(chǎn)生散布圖點的分布有曲線傾向的形態(tài)，稱為曲線相關(guān)。例如患者滿意評分與醫(yī)院環(huán)境就診溫度一般屬于曲線相關(guān)關(guān)系。12111098 1 2 3 4 5 6 7 8 9 平均住院天數(shù)平均住院天數(shù)臨床檢驗質(zhì)量控制上使用較多的方法是Levey-Jennings質(zhì)控圖，本法是由Levey和Jennin gs在五十年代初把Shewhart的工業(yè)質(zhì)量質(zhì)控圖引入到臨床檢驗中，并在其后得到了進一步的發(fā)展和普遍應(yīng)用。 Westgard多規(guī)則質(zhì)控方法 流程圖是用一些簡單、容易識別的符號表示醫(yī)

18、院醫(yī)療服務(wù)過程的各流程圖是用一些簡單、容易識別的符號表示醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)過程的各個步驟（或環(huán)節(jié)）的一種工具。個步驟（或環(huán)節(jié)）的一種工具。 流程圖是由特定的符號組成。流程圖是由特定的符號組成。 是否當天是否當天做檢查做檢查?病人的自我病人的自我準備情況準備情況?病人需做病人需做增強掃描增強掃描?是是好好是是否否不好不好否否門診門診/住院住院 病人病人需做需做CT檢查檢查病人拿到病人拿到CT檢查報告檢查報告,離開離開急診病人做急診病人做CT檢查檢查CT室登記處室登記處登記登記,核價核價收費處付費收費處付費CT室登記處室登記處登記登記,預(yù)約檢查預(yù)約檢查日期和時間日期和時間CT室登記處室登記處按約定時間到

19、達按約定時間到達注射造影劑注射造影劑掃描準備掃描準備CT室掃描室掃描患者患者CT檢查服務(wù)流程圖檢查服務(wù)流程圖主要原因主要原因?qū)?策策負責(zé)部門負責(zé)部門開始時間開始時間完成時間完成時間急救制度不健全，急救制度不健全，職責(zé)不清晰職責(zé)不清晰1.1.制定院內(nèi)急救預(yù)案制定院內(nèi)急救預(yù)案2.2.完善造影劑不良反應(yīng)應(yīng)急預(yù)完善造影劑不良反應(yīng)應(yīng)急預(yù)案案醫(yī)務(wù)科醫(yī)務(wù)科202012.7.212.7.23 3202012.8.112.8.1藥物不良反應(yīng)報藥物不良反應(yīng)報告制告制度不落度不落實實造影劑過敏反應(yīng)報告專人負責(zé)造影劑過敏反應(yīng)報告專人負責(zé)放射科放射科202012.7.212.7.23 3202012.8.112.8.1急救設(shè)備管理不急救設(shè)備管理不到位到位1.1.全院急救車備藥標準化管理全院急