廣西壯族自治區(qū)重癥醫(yī)學科評價標準與評分細則(試行)(1000分)

1、關于根據(jù)廣西壯族自治區(qū)重癥醫(yī)學科評價標準與評分細則進行自查的通知各相關科室：接自治區(qū)衛(wèi)生廳通知，10 月底將到我院對ICU 進行驗收。為能使ICU 評審順利通過，請根據(jù)廣西壯族自治區(qū)重癥醫(yī)學科評價標準與評分細則（分工表） 對本科室本部門所負責的檢查項目進行一次院內(nèi)自查（自查時間：2014 年 10 月 15 日至 10 月 21 日）。并在10 月 22 日下班前將自查報告和自查評分交院辦。特此通知。廣西桂東人民醫(yī)院2014 年 10 月 14 日（1000 分）廣西壯族自治區(qū)重癥醫(yī)學科評價標準與評分細則（分工表）檢查項目評價標準與評價要點分值評價方法與評分標準責任人一、重癥醫(yī)學科 組織管理（

2、180 分）1 .學科定位：三級以上醫(yī)院和有條件的二級醫(yī)院均應成立獨立的重 在醫(yī)學科（ICU）。重癥醫(yī)學科屬于二級臨床學科、一級診療科目.重癥醫(yī) 學科是重癥醫(yī)學的臨床基地，負責集中救治各學科重癥患者，并為此類患 者及時提供系統(tǒng)、持續(xù)、高質(zhì)量的監(jiān)護與治療，并為原發(fā)疾病的?？圃\療 提供支持。為了避免學科之間命名的混淆，ICU特指重癥醫(yī)學科的英文簡 稱,?？频谋O(jiān)護室只能今中文名為X X科重癥監(jiān)護室,不能稱為X X科CU。60重癥醫(yī)學科非二級學科扣60分院辦2 .管理體制：重癥醫(yī)學科以綜合性ICU為重點，三級醫(yī)院在滿足ICU 建制的前"，可成立?？浦匕Y監(jiān)護室.建立有利于全院危重病人向ICU集

3、中收治的管理模式，ICUW房必須獨立設置，床位向全院重癥患者開放， 由符合條件的醫(yī)師和護士等專業(yè)人員組成診療團隊。專科重癥監(jiān)護室 的人員、條件、配備及設施等必須參照本標準.50專科重癥監(jiān)護室/、達標扣20分 不能集中收治扣30分醫(yī)務部醫(yī)務部、護理部3.ICU 的醫(yī)療管理模式：ICU的醫(yī)療工作實行ICU科醫(yī)師負責制，米 取ICU科醫(yī)師主管、相應專科協(xié)管或會診的醫(yī)療管理模式，ICU專科醫(yī)師 負責患者日常臨床診療工作、醫(yī)療文件的書寫、醫(yī)囑管理、與患者家屬的 溝逋交流等等?；颊叩南嚓P專科情況應由重癥醫(yī)學科病房醫(yī)師與相關?？?蕓師共同協(xié)商處理。30ICU管理模式不符合要求扣30分醫(yī)務部4 .開展“重癥醫(yī)

4、學科”診療科目的醫(yī)院應當向發(fā)其醫(yī)療機構執(zhí)業(yè) 許可證的地方衛(wèi)生行政部門提出申請，經(jīng)依法嚴格審核，符合條件才予 以登記“重癥醫(yī)學科”診療科目。未經(jīng)批準“重癥醫(yī)學科”診療科目的醫(yī) 療機構不得設置重癥醫(yī)學科，相關科室可設置監(jiān)護室、搶救室等開展對本 科重癥患者的救治。20未經(jīng)批準而設置重癥醫(yī)學科20分院辦檢查項目評價標準與評價要點分值評價方法與評分標準責任人5 .設置“重癥醫(yī)學科”的醫(yī)院必須按照衛(wèi)生部有關規(guī)定嚴格科室管 k確保醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，并米取有效措施加強重癥醫(yī)學專業(yè)人員 培養(yǎng)和重癥醫(yī)學學科建設，促進其健康發(fā)展.10醫(yī)院在學科建設上有欠缺扣10分醫(yī)務部6 .醫(yī)院應建立與完善ICU信息管理系統(tǒng),保

5、證ICU及時獲得醫(yī)技科室 僉查報告，以及質(zhì)量管理與醫(yī)院感染監(jiān)控的信息。10獲得各類信息/、及時扣10分醫(yī)保與計管科二、病房布局（150 分）同床設置合理1 .病房應設置于方便患者轉(zhuǎn)運、檢查和治療的區(qū)域，應接近于主要 服務對象病區(qū)、手術室、影像學科、檢驗科和血庫等。在橫向無法實現(xiàn)“接近”時，應該考慮樓上樓下的縱向“接近”.10相關功能區(qū)/、元者每項扣2分總務科2.ICU 要有合理的包括人員流動和物流在內(nèi)的醫(yī)療流向，有條件的醫(yī) 工可設置/、同的進出通道.10只有單一通道扣5分總務科3.ICU 的建筑應該滿足提供醫(yī)護人員便利的觀察條件和在必要時盡 快接觸病人的通道10不符合條件每項扣2分總務科4.I

6、CU 的裝飾必須遵循不產(chǎn)塵、不積塵、耐腐蝕、防潮防霉、防靜電、 容易清潔和符合防火要求的總原則._10不符合條件每項扣2分總務科5.ICU 的整體布局應該使放置病床的醫(yī)療區(qū)域、醫(yī)療輔助用房區(qū)域、 虧物處理區(qū)域、醫(yī)務人員生活輔助用房區(qū)域等有相對獨立性，以減少彼 ，匕之間的干擾和控制醫(yī)院感染。10設置不合埋每項扣2分污物處理區(qū)域布局不合理扣5分總務科6.ICU 應具備良好的通風、米光條件，保證空氣潔凈（細菌含量監(jiān)測<200cfu/m3）.有條件的醫(yī)院裝配空氣凈化系統(tǒng)，應定期進行維護。運用 空調(diào)換氣通風的，室內(nèi)每小時新風交換應大于 2次。能獨立控制室內(nèi)溫度 和濕度，醫(yī)療區(qū)域內(nèi)的溫度應維持在24

7、± 1.5 C左右，濕度應維持在50-60%左右。每個單間的空調(diào)系統(tǒng)應該獨立控制。20空氣監(jiān)測不達標扣8分 其余每項/、達標扣2分總務科 院感科檢查項目評價標準與評價要點分值評價方法與評分標準責任人7 .病床數(shù)量應附合醫(yī)院功能任務和實際收治重癥患者的需要：三級 蕓院床位數(shù)以醫(yī)院病床總數(shù)2-8%為宜，二級醫(yī)院以1-2%為宜。床位使用率 以75勵宜，至少保留1張空床以備應急使用，全年床位使用率超討 85%寸 必須擴大規(guī)模。50比例不達標，每少10%口 2分全年床位使用率超過85%口 10分ICU加床(近半年)扣10分院辦8 .床位布局規(guī)范(1) 每床占地面積為>15 M2.(2)

8、每個病房最少配備一個單間病房，面積為 >18 M2。(3) 三級醫(yī)院及有條件的醫(yī)院可設置負壓床單元.30面積不達標每項扣5分缺單間扣5分缺負壓單元扣2分總務科三、人員配備(80 分)人員配備合埋，滿足日常醫(yī)療需要1.ICU 醫(yī)護人員必須有執(zhí)業(yè)證書，具備獨立工作能力。10無獨立工作能力單獨值班扣10分醫(yī)務部 護理部2 .醫(yī)師人數(shù)與床位數(shù)之比應為0.8: l以上。日常醫(yī)療工作中可以有 部分輪科、進修醫(yī)師，但ICU科醫(yī)師必須占醫(yī)師總數(shù)的70%Z上。20比例每降低10% 口 2分醫(yī)務部3 .護士人數(shù)與床位數(shù)之比應為3:1以上。20比例每降低10% 口 2分護理部4.三級醫(yī)院至少配備-名副高職稱以

9、上醫(yī)師全面負責醫(yī)療工作，二級 矢院至少配備一名主治職稱以上醫(yī)師負責醫(yī)療工作，可根據(jù)需要配備適當 ,量的醫(yī)療輔助人員，有條件者可配備相關設備技術與維修人員。20主任不具備相應職稱扣20分醫(yī)務部5.二級醫(yī)院、三級醫(yī)院ICUT士長應分別具有初、中級以上專業(yè)技術 ;只稱。在重癥監(jiān)護領域工碎三年以上，具備f 管理設備設施能力，符合 蕓院功能任務需要。有ICU業(yè)護士資質(zhì)證書或上級醫(yī)院綜合ICU進行學習 1年以上。一10護士長職稱不達標扣5分無ICU資質(zhì)證書或ICU!修證書扣5分護理部四、設備設施(150 分)1 .每床配備完善的功能設備帶或功能架，提供電、氧氣、壓縮 空氣和負壓吸引等功能支持.每床單元應裝

10、配電源插座 12個以上，氧氣接 口、壓縮空氣接口和負壓吸引接口均在 2個以上。10設備帶或功能架不完善每項扣2分醫(yī)療設備科總務科檢查項目評價標準與評價要點分值評價方法與評分標準責任人2.醫(yī)療用電和生潔照日明用電線路分開。每個床位的電源應是獨立的反饋電路供應系統(tǒng)。應配備不間斷電力系統(tǒng)（UPS）和漏電保護裝置。每個電路插座應在主面板上有獨立的電路短路器。10每項/、達標扣2分總務科3 .每床單元必須配備床旁監(jiān)護系統(tǒng)，能進行心電、血壓、脈搏血氧 飽和度、有創(chuàng)壓力監(jiān)測等基本生命體征監(jiān)護.每個病房至少配備便攜式 監(jiān)護儀1臺。25不達標每項扣5分醫(yī)療設備科4 .須配備合適的病床及防褥瘡床墊。5無防褥瘡床墊

11、扣5分總務科5 .三級醫(yī)院應每床配備1臺呼吸機，二級醫(yī)院根據(jù)需要配備適當數(shù) 量的呼吸機。20每少1臺呼吸機扣5分醫(yī)療設備科6 .每床必須配備簡易呼吸器。5每少1個簡易呼吸器扣2分醫(yī)療設備科7 .每個病房必須配備便攜式呼吸機1臺.10無配備扣10分醫(yī)療設備科8 .每床必須配備微量注射泵4臺以上。5總數(shù)上每少1臺扣1分醫(yī)療設備科9 .可適當配備一定數(shù)量的腸內(nèi)營養(yǎng)輸注泵。5無配備扣5分醫(yī)療設備科10.每個病房必須配備有心電圖機、血氣分析儀、除顫儀、心肺復蘇 搶救裝備車（車上須備有喉鏡、氣管導管、急救藥品及其他搶救用具）、 纖維支氣管鏡、升降溫設備等。35每缺1種配備扣5分醫(yī)療設備科11.三級醫(yī)院IC

12、U必須配備血液凈化裝置、血流動力學與氧代謝監(jiān)測 設備等。15缺一項扣5分醫(yī)療設備科12、科間協(xié)作：院內(nèi)相關科室具備足夠的技術支持，隨時為病房提 供床旁B超、X線攝片等影像學以及生化、病原微生物學等實室檢查支持。5不達標每項扣2分醫(yī)療設備科五、醫(yī)療質(zhì)量 控制（150分）1. 實行ICU醫(yī)務人員崗位準入管理（50分）（1） 醫(yī)院內(nèi)要強化ICU醫(yī)護人員的理論和技能培訓，建立醫(yī)務人員培 訓計劃及措施.有針對危重病醫(yī)學專業(yè)的“三基三嚴”訓練計劃、安排、 記錄、考核和獎懲的制度及措施，并有認真落實.20無培訓計劃扣5分無訓練計劃扣5分有計劃未落實扣10分醫(yī)務部檢查項目評價標準與評價要點分值評價方法與評分標

13、準責任人(2) ICU醫(yī)師和護士至少每年參加1次省級或省級以上重癥醫(yī)學相關10每年至少醫(yī)、護各有一人次參加醫(yī)務部繼續(xù)醫(yī)學教育培訓項目的學習，不斷加強知識更新。20學習，每缺一人扣5分由衛(wèi)生廳定期組織相關技術培訓(3) 對ICU醫(yī)師、護士實行高危技術操作授權許可制度，并定期進行質(zhì)班，考試合格并發(fā)證書準入；專量評價.家組不定期各家醫(yī)院對專業(yè)人員 進行現(xiàn)場考試2 .醫(yī)師：必須經(jīng)過嚴格的專業(yè)理論和技術培訓并考核合格(100分)(1) 從事及變更“重癥醫(yī)學科”執(zhí)業(yè)范圍須滿足下取條件之一：20不符合條件者，每人扣5分醫(yī)務部執(zhí)業(yè)范圍為重癥醫(yī)學專業(yè)的。在ICU工作滿1年的其他臨床學科注冊醫(yī)師.到上級醫(yī)院綜合I

14、CU進修學習滿半年的其他臨床學科注冊醫(yī)師。(2)經(jīng)過嚴格的專業(yè)理論和技術培訓并考核合格的醫(yī)師人數(shù)占ICU醫(yī)師人數(shù)比例,80%o10比例不達標扣10分(3) 接受過高級心肺腦復蘇培訓合格的(具有合格證書)。5無證書每人扣1分(4) 掌握重癥患者重要器官、系統(tǒng)功能監(jiān)測和支持的理論與技能，要35每缺一項相關診療常規(guī)及技術規(guī)對臟器功能及生命的異常信息具有足夠的快速反應能力：復蘇、休克、呼范吸功能衰竭、心功能不全、嚴重心律失常、急性腎功能不全、中樞神經(jīng)功 能障礙、嚴重肝功能障礙、胃腸功能障礙與消化道出血、嚴重內(nèi)分泌與代扣5分謝紊亂、水電解質(zhì)與酸堿平衡紊亂、腸內(nèi)與腸外宮養(yǎng)支持、鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛、 嚴重感染、多器

15、官功能障礙綜合征、免疫功能紊亂、疾病危重程度評估方 法.(5) 除掌握臨床科室常用診療技術外，應具備獨立完成基本監(jiān)測與支30ICU醫(yī)師應熟悉相關診療常規(guī)、技持技術的能力：人工氣道建立與管理、機械通氣技術、深靜脈及動脈置管術及操作常規(guī)，筆試或現(xiàn)場提問技術、血流動力學監(jiān)測技術、持續(xù)血液凈化、纖維支氣管鏡技術。其中三項，不合格每項扣10分檢查項目評價標準與評價要點分值評價方法與評分標準責任人六、患者管理 (40 分)呼格執(zhí)行患者入、出重癥監(jiān)護病房標準，合理使用資源1 .建立患者疾病嚴重程度評估制度：評價ICU資源使用的適宜性與診 V質(zhì)量。10無制度或啟'制度未落實的各扣5分i 醫(yī)務部2 .收

16、冶范圍(1) 急性、可逆、已經(jīng)危及生命的臟器功能不全，經(jīng)過嚴密監(jiān)測和加 雖治療短期內(nèi)可能得到康復的患者。(2) 存在各種高危因素，具有潛在生命危險，經(jīng)嚴密監(jiān)護和有效治療 M能減少死亡風險的患者.(3) 在慢性臟器功能不全的基礎上，出現(xiàn)急性加重并威脅生命，經(jīng)嚴 ,監(jiān)護和有效治療可恢復到原來狀態(tài)的患者。(4) 慢性消耗性疾病及月中瘤終末狀態(tài)、不可逆性疾病和不能從加強監(jiān) 護治療中受益的患者，一般不是重癥加強治療病房的收治范圍。15檢查2份在架病歷及2份半年內(nèi)歸 檔病歷，不符合收治范圍者每例 扣5分醫(yī)務部3 .轉(zhuǎn)出指征(1) 急性器官或系統(tǒng)功能衰竭已基本糾正，需其他?？七M一步診斷治，的。(2) 病情轉(zhuǎn)

17、入慢性狀態(tài)。(3) 病人不能從繼續(xù)加強監(jiān)護治療中受益.15檢查2份在架病歷及2份半年內(nèi)歸 檔病歷，若有轉(zhuǎn)出指征而繼續(xù)留 ICU治療的每例扣5分醫(yī)務部七、護理質(zhì)量 控制(100 分)1 .熟練掌握重癥護理基本理論和技能，考核合格。取得護士執(zhí)照并 經(jīng)3-6個月ICU科培訓.10不符合要求每人扣1分護理部2.掌握重癥監(jiān)護的專業(yè)技術：輸液泵的臨床應用和護理，外科各類 g管的護理，給氧治療、氣道管理和人工呼吸機監(jiān)護技術，循環(huán)系統(tǒng)血液 力力學監(jiān)測，心電監(jiān)測及除顫技術，血液凈化技術，水、電解質(zhì)及酸堿平 修監(jiān)測技術，胸部物理治療技術，重癥患者營養(yǎng)支持技術，危重癥患者搶 ，配合技術等.20有相關技術操作常規(guī)及護

18、理常規(guī)每缺一項扣2分現(xiàn)場隨機提問或抽考其中一項不 合格扣5分護理部3 .具備以下能力：各系統(tǒng)疾病重癥患者的護理、重癥醫(yī)學科的醫(yī)院 感染預防與控制、重癥患者的疼痛管理、重癥監(jiān)護的心理護理等。10現(xiàn)場隨機檢查、提問每項不合格 扣1-5分護理部檢查項目評價標準與評價要點分值評價方法與評分標準責任人4 .有健全的護理工作制度，護士崗位職責和工作標準、護理常規(guī)。10每缺一項扣5分護理部5 .病區(qū)內(nèi)有護理質(zhì)量監(jiān)控小組，每月至少進行兩次護理質(zhì)量檢查。10現(xiàn)場檢查每缺一次扣2.5分護理部6 .有緊急狀態(tài)卜護理人力資源調(diào)配方案.5現(xiàn)場檢查/、合格扣5分護理部7 .護理人員梯隊結構合理，大專以上學歷大于 30%護

19、師以上人員大于30%5現(xiàn)場檢查每項/、合格扣2.5分護理部8 .護士掌握危重病人病情，對病人實行 24小時連續(xù)動態(tài)監(jiān)測并詳細 己錄生命體征及病情變化.急救護理措施準確及時.護理文件書寫規(guī)范、 記錄完整、整潔。20現(xiàn)場檢查、提問護士 1-2人每項/、 合格扣1-5分護理部9 .危重癥病人基礎護理和?？谱o理措施到位，確保病人安全、舒適。10現(xiàn)場檢查護士 1-2人，每項/、合格 扣1分護理部八、醫(yī)院感染 管理(100分)呼格執(zhí)行ICU操作流程及ICU醫(yī)院感染管理制度1 .組織與制度(10分)(1) 成立醫(yī)院感染管理小組，由科主任、護士長、監(jiān)控醫(yī)師和監(jiān)控護 士組成，負責ICU醫(yī)院感染管理制度的制定和監(jiān)

20、督制度的落實.(2) 制定醫(yī)院感染管理制度，內(nèi)容應包括：工作人員管理、病人管理、 “客管理、環(huán)境與物品管理、廢物管理、手衛(wèi)生、醫(yī)院感染監(jiān)測和感染病 H報告以及抗菌藥物管埋制度.(3)制定重點管理項目如呼吸機相關肺炎、導管相關感染和尿管相關 尿路感染預防的操作流程.244未成立組織扣2分制度每缺一項內(nèi)容扣0.5分操作流程每缺一項扣1分院感科2 .病人的安置與管理(15分)(1) 應將感染與非感染病人分開安置.(2) 對于疑似有傳染性的特殊感染或重癥感染，應隔離于單獨房間。；寸于空氣傳播的感染，如開放性肺結核，應隔離于負壓病房.33每項不符合扣3分院感科檢查項目評價標準與評價要點分值評價方法與評分

21、標準責任人(3)對于MRSA泛耐藥鮑曼不動桿菌等感染或攜帶者， 盡量隔離于單3院感科；蟲房間，并有齷目的標識，如房間不足，可以將同類耐藥菌感染或攜帶者安置。1 (4) 對于重癥感染、多重耐藥菌感染或攜帶者和具他特殊感染病人，3，議分組護理，固定人員.1 (5) 接受器官移植等免疫功能明顯受損病人，應安置于正壓病房。3如未建設潔凈ICU,該項/、扣分Z .手衛(wèi)生(20分)院感科1 (1) 配備足夠的手衛(wèi)生設施：包括非手接觸式水龍頭、洗手液、干手4每少一套扣2分設施和速十手消毒劑，開放式病床至少每2床1套，單間配備專門的手衛(wèi)生殳施。1 (2) 嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生，工作人員掌握手衛(wèi)生指征并在工作中落實。

22、10有指征未進行手衛(wèi)生每人扣2.5分：(3)病區(qū)入口處應有手衛(wèi)生宣傳資料。2洗手不能正確完成每人扣2.5分1 (4)洗手液和速干手消毒劑的消耗量與病人的床日數(shù)相符(速干手消4無資料扣2分毒劑消耗：20ml/床/日)。消耗量與病人床日數(shù)不符扣2分4 .配合足夠的個人防護用品如手套、帽子、口罩、面罩或護目鏡、5未配備護目鏡、防水圍裙扣4分有院感科防水圍裙和隔離衣等并能正確使用.(5分)指征但不用或不能正確使用r 5 、環(huán)境、物體表面和物品的管理(8分)院感科1 (1) 空氣：普通ICU每天開窗通風2次，每次至少半小時，定期清洗空2未定期開窗扣1分，空調(diào)濾網(wǎng)和排調(diào)過濾網(wǎng)及排風設施；有凈化系統(tǒng)的ICU

23、應按照凈化系統(tǒng)的維護要求進行風設施不定期清洗扣1分M護.1 (2) 物體表面應保持清潔，如被病人血液體液污染應及時清洗消毒。2物表明顯污染每處扣1分1 (3) 禁止在室內(nèi)擺放干花、鮮花或盆栽植物。2違反扣2分1 (4) 重復使用的呼吸機螺紋管、霧化器使用后應達到高水平消毒。2處理不符合要求扣2分1 6 .污物由專用的通道送出，如無專用通道，密閉的污物和包裹的死2不符合扣2分院感科亡病人尸體可經(jīng)病人通道送出。(2分)檢查項目評價標準與評價要點分值評價方法與評分標準責任人7 .院感監(jiān)測與報告(12分)院感科(1) 開展呼吸機相關肺炎、血管內(nèi)留置導管相關感染、尿管相關尿路4未開展，每缺一項扣1分感染

24、的目標性監(jiān)測，并對ICU內(nèi)的多重耐藥菌和感染病原學分布及其耐藥 青況進行監(jiān)測和統(tǒng)計分析。(2)出現(xiàn)醫(yī)院感染病例聚集性現(xiàn)象時(包括病人和員工)，及時進行4查看過去一年資料，未進行調(diào)查要的環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測和手衛(wèi)生監(jiān)測，尋找可能的感染源和傳播途徑.每次扣2分(3) 當病區(qū)短時間內(nèi)出現(xiàn)相同病原體3例以上時，應考慮醫(yī)院感染暴4查看過去一年資料，有病例聚集L及時上報醫(yī)院感染管理科，并采集積極的控制措施，防止感染擴散。性現(xiàn)象未上報者每次扣2分8 .重點部位醫(yī)院感染預防措施的落實(18分)(1)呼吸機相關肺炎：如無反指征，病人床頭抬高 30-45度；口腔7每一項/、符合扣1分院感科護理每天4次以上：盡早停藥應激性潰瘍預防藥物；深靜脈血栓預防； ，濕化器添加水須使用無菌水，每日更換；螺紋管冷凝水應及時消除， /、口直接傾倒在室內(nèi)地面，/、口使