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病歷書寫規(guī)范及核心制度專項督導(dǎo)檢查記錄（2）年 月序 號科室住院號知情同意書 簽署情況醫(yī)患溝通 提供可選 擇的診療萬案醫(yī)患溝通其他內(nèi)容病情評估 人員執(zhí)業(yè)資格評估結(jié)果為 診療方案提供 依據(jù)首程有 副咼以上 人員簽字病程體現(xiàn)三級醫(yī)師查房規(guī)范不規(guī)范（原因）有無規(guī)范不規(guī)范（原因）有無有無有無規(guī)范不規(guī)范（原因）12345678910病歷書寫規(guī)范及核心制度專項督導(dǎo)檢查記錄（3）年 月序 號科室住院號各項檢查、 檢驗前病程中分析適應(yīng)癥對檢查、檢驗結(jié)果進(jìn)行分 析并調(diào)整診 療計劃住院患者告知書三病例討論記錄會診記錄搶救記錄有無有無規(guī)范不規(guī)范（原因）規(guī)范不規(guī)范（原因）規(guī)范不規(guī)范（原因）規(guī)范不規(guī)范（原因）12345678910病歷書寫規(guī)范及核心制度專項督導(dǎo)檢查記錄（4）年 月序 號科室住院號輸血記錄有創(chuàng)診療操作記錄出院記錄 內(nèi)容與病歷內(nèi)容一致出院記錄 有無患方 簽字出院記錄 有無醫(yī)師 簽字出院醫(yī)囑（出院服藥、營 養(yǎng)飲食、康復(fù)訓(xùn)練等）規(guī)范不規(guī)范（原因）規(guī)范不規(guī)范（原因）是否有無有無規(guī)范不規(guī)范（原因）12345678910

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