46外科脫疽(糖尿病性足病)未潰期中醫(yī)臨床路徑(2017年版)

1、脫疽（糖尿病性足?。┪礉⑵谥嗅t(yī)臨床路徑路徑說明：本路徑適合于西醫(yī)診斷為糖尿病性足病未潰期的住院患者。一、脫疽（糖尿病性足?。┪礉⑵谂R床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象中醫(yī)診斷：第一診斷為脫疽（TCD編碼為BWC20） 0。西醫(yī)診斷：第一診斷為糖尿病性足?。↖CD-10 編碼為E14.606） 。（二）診斷依據(jù)1. 疾病診斷（ 1） 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參考 2011 年中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)發(fā)布的糖尿病中醫(yī)防治指南·糖尿病足 。（ 2）西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參考中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)周圍血管疾病專業(yè)委員會(huì)2002年制訂的糖尿病肢體動(dòng)脈閉塞癥臨床診斷與療效標(biāo)準(zhǔn)（草案 ） 。2. 疾病分期（ 1）未潰期（ 2）已潰

2、期3. 證候診斷參考國(guó)家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的 “脫疽 （糖尿病性足?。┲嗅t(yī)診療方案（ 2017年版） ”。脫疽（糖尿病性足病）未潰期臨床常見證候：寒邪凝滯，痰瘀阻絡(luò)證熱毒傷陰，瘀阻脈絡(luò)證氣血兩虛，絡(luò)脈瘀阻證脾腎陽(yáng)虛，痰瘀阻絡(luò)證（三）治療方案的選擇參考國(guó)家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的 “脫疽 （糖尿病性足?。┲嗅t(yī)診療方案（ 2017年版） ”。1. 診斷明確，第一診斷為脫疽（糖尿病性足病）。2. 患者適合并接受中醫(yī)治療。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為：28 天（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)1. 第一診斷必須符合脫疽（糖尿病性足?。┑幕颊?。2. 疾病分期屬于未潰期。3. 由肢體動(dòng)脈硬化閉塞癥、血栓閉塞性脈管炎、自身免疫性疾病等引起的

3、下肢動(dòng)脈病變者，不進(jìn)入本路徑。4. 當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷時(shí)，但在住院期間不需特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（六）中醫(yī)證候?qū)W觀察四診合參，收集該病種不同證候的主癥、次癥、舌、脈特點(diǎn)。注意證候的動(dòng)態(tài)變化。（七）入院檢查項(xiàng)目1. 必需的檢查項(xiàng)目每日多點(diǎn)血糖、空腹血糖、餐后兩小時(shí)血糖、糖化血紅蛋白、C肽、 胰島素；雙下肢血管B 超、踝肱指數(shù)（ABI） 測(cè)定；肌電圖; 血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)+潛血、凝血功能、D-二聚體、肝腎功能、血電解質(zhì)、血脂；心電圖; 胸部 X線片。2. 可選擇的檢查項(xiàng)目：根據(jù)病情需要而定，如胸、腹、下肢血管的DSA，肢體影像學(xué)檢查（CT或MRA）

4、等。（八）治療方法1. 辨證選擇口服中藥湯劑或中成藥寒邪凝滯，痰瘀阻絡(luò)證：溫經(jīng)散寒，化痰祛瘀。熱毒傷陰，瘀阻脈絡(luò)證：清熱解毒，養(yǎng)陰活血。氣血兩虛，絡(luò)脈瘀阻證：補(bǔ)氣養(yǎng)血，化瘀通絡(luò)。脾腎陽(yáng)虛，痰瘀阻絡(luò)證：溫補(bǔ)脾腎，化痰通脈。2. 辨證選擇選擇中藥注射液靜脈滴注3. 其它中醫(yī)特色治療根據(jù)病情需要選擇各?？婆R床驗(yàn)證有效的特色療法，如1. 1）中藥熏洗療法2. 2）中藥箍圍療法3. 3）清創(chuàng)手術(shù)4. 4）貼敷療法或膏藥外敷5. 5）推拿6. 6）物理療法7. 飲食療法8. 運(yùn)動(dòng)康復(fù)9. 西醫(yī)治療10. 護(hù)理調(diào)攝要點(diǎn)（九）出院標(biāo)準(zhǔn)1. 患肢疼痛減輕或明顯好轉(zhuǎn)；發(fā)涼、灼熱感、麻木減輕。2. 無需繼續(xù)住院治療

5、的并發(fā)癥。（十）變異及原因分析1. 患者治療過程中發(fā)生了病情變化，可導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng), 費(fèi)用增加，或退出路徑。2. 合并有心腦血管疾病、內(nèi)分泌疾病等其他系統(tǒng)疾病者，住院期間病情加重，需要特殊處理，導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)，費(fèi)用增加。3. 治療過程中發(fā)生了病情變化，出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，退出本路徑。4. 因患者及其家屬意愿而影響本路徑的執(zhí)行，退出該路徑。二、脫疽（糖尿病性足?。┪礉⑵谥嗅t(yī)臨床路徑住院表單適用對(duì)象：第一診斷為脫疽（糖尿病性足病）疾病分期為未潰期患者姓名：性別：年齡：門診號(hào)：住院號(hào)：發(fā)病時(shí)間：年 月 日 時(shí) 分 住院日期：年 月 日 出院日期：年 月 日標(biāo)準(zhǔn)住院日未潰期28 天實(shí)際住院日：天年月日

6、年月日時(shí)間（第1 天）（第2 7 天）詢問病史、體格檢查上級(jí)醫(yī)師查房， 明確診斷，調(diào)整或補(bǔ)充診中醫(yī)四診信息采集療方案主進(jìn)行中醫(yī)證候判斷中醫(yī)辨證施治要下達(dá)醫(yī)囑、開出各項(xiàng)檢查單防治并發(fā)癥診完成首次病程記錄完成病歷書寫和病程記錄療完成入院記錄完善入院檢查工完成初步診斷作密切觀察、防治并發(fā)癥，必要時(shí)監(jiān)護(hù)向患者和（或）家屬交待病情簽署“委托書”和“病情告知書”長(zhǎng)期醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑外科護(hù)理常規(guī)外科護(hù)理常規(guī)分級(jí)護(hù)理分級(jí)護(hù)理糖尿病飲食、低鹽低脂飲食糖尿病飲食、低鹽低脂飲食中醫(yī)辨證口服中藥湯劑中藥湯劑靜點(diǎn)中藥注射液靜點(diǎn)中藥注射液口服中成藥口服中成藥中藥熏洗西藥治療推拿治療降糖；原劑量 減少增加其他療法降壓；原劑量

7、減少增加西藥治療調(diào)脂；原劑量 減少增加降糖；原劑量 減少增加重抗凝；原劑量 減少增加降壓；原劑量 減少增加點(diǎn)降纖；原劑量 減少增加調(diào)脂；原劑量 減少增加醫(yī)抗血小板； 原劑量減少增加抗凝；原劑量 減少增加囑溶栓；原劑量 減少增加降纖；原劑量 減少增加擴(kuò)血管； 原劑量 減少增加抗血小板；原劑量減少增加改善微循環(huán)； 原劑量減少增加溶栓；原劑量 減少增加中醫(yī)特色治療、外治等擴(kuò)血管；原劑量減少增加臨時(shí)醫(yī)囑:改善微循環(huán)； 原劑量減少增加完善入院檢查肢體功能鍛煉血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī) +潛血臨時(shí)醫(yī)囑生化全項(xiàng)、感染性疾病篩查繼續(xù)完善入院檢查每日多點(diǎn)血糖、 空腹血糖、餐后兩小時(shí)血糖、糖化血紅蛋白、C 肽、胰島素

8、、凝血四項(xiàng) +D-二聚體心電圖胸部透視或 X線片血管功能評(píng)價(jià)（雙下肢血管 B 超和頸動(dòng)脈）超聲檢查（肝膽脾胰及腹部 B 超）影像學(xué)檢查（CT或MRI）主要 護(hù)理 工作按入院流程做入院介紹進(jìn)行入院健康教育介紹入院各項(xiàng)檢查前注意事項(xiàng)按照醫(yī)囑執(zhí)行診療護(hù)理措施完成各項(xiàng)入院檢查的護(hù)理操作完成常規(guī)生命體征的監(jiān)測(cè)中醫(yī)情志疏導(dǎo)、健康教育飲食指導(dǎo)安排陪護(hù)工作晨晚間護(hù)理、夜間巡視病情 變異 記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.責(zé)任 護(hù)士 簽名醫(yī)師 簽名時(shí)間年月日 （第8 27 天）年月日 （第28 天，出院日）主 要 診 療 工 作上級(jí)醫(yī)師查房與診療評(píng)估， 明確出院時(shí)間完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄中醫(yī)辨證施治防治并發(fā)癥治療效果、危險(xiǎn)性和預(yù)后評(píng)估強(qiáng)調(diào)健康宣教制定康復(fù)計(jì)劃， 指導(dǎo)患者出院后功能鍛煉交代出院注意事項(xiàng)、復(fù)查日期開具出院診斷書完成出院記錄通知出院重 點(diǎn) 醫(yī) 囑長(zhǎng)期醫(yī)囑外科護(hù)理常規(guī)分級(jí)護(hù)理糖尿病飲食、低鹽低脂飲食口服中藥湯劑靜點(diǎn)中藥注射液口服中成藥中藥足浴推拿西藥治療 降糖；原劑量減少增加 降壓；原劑量減少增加 調(diào)脂；原劑量減少增加 抗凝；原劑量減少增加 降纖；原劑量減少增加抗血小板；原劑量減少 增加 溶栓；原劑量減少增加 擴(kuò)血管； 原劑量 減少 增加 改善微循環(huán)； 原劑量減少增加其他療法臨時(shí)醫(yī)囑復(fù)查異常檢查對(duì)癥處理長(zhǎng)