醫(yī)院病歷質(zhì)量評分表

1、醫(yī)院病歷質(zhì)量評分表考評科室：病歷類型：運行 存檔 考評時間：年 月項扣分情況（病歷序目基 本 要考核內(nèi)容扣分標準號）點評分求12345值病準確填寫* 首頁醫(yī)療信息未填寫乙級案首頁各項首內(nèi)容，不* 傳染病漏報乙級頁能空項。缺科主任或副主任醫(yī)師以上人103分員簽名缺主治醫(yī)師簽名2缺住院醫(yī)師簽名2缺質(zhì)控醫(yī)師、護士簽名2門（急）診診斷未填寫1門（急）診診斷填寫有缺陷入院診斷未填寫2入院診斷填寫有缺陷出院診斷未填寫2出院診斷填寫有缺陷（每項）出院情況欄未填寫或填寫缺陷項院內(nèi)感染欄未填寫2手術(shù)操作名稱欄未填寫2手術(shù)操作名稱填寫有缺陷項有病理報告，病理診斷未填寫1病理診斷填寫有缺陷藥物過敏欄空白或填寫錯誤除

2、單列項目以外的某項未填寫或填寫有缺陷入 1. 要 求 入 * 缺入院錄（實習(xí)醫(yī)師代寫視為缺院 院 24 小時 入院錄）記 內(nèi)由 住 院 * 無病歷書寫資格醫(yī)生帶教的學(xué)錄 醫(yī)師 完 成 生病歷由科主任或其他高年資20入院錄。 醫(yī)生的簽名分2. 一 般 項 * 非技術(shù)條件原因的診斷錯誤目填寫齊全 。 3. 主 未在患者入院 24 小時內(nèi)完成入訴體現(xiàn)癥 院錄狀 +( 部 未按規(guī)定書寫再次或多次入院位)+時錄間；能導(dǎo)患者一般項目填寫不全出第一診斷。 4. 現(xiàn)缺主訴病史必須與主 訴 相 主訴描述有缺陷關(guān)、相符；能反映本缺現(xiàn)病史次疾病起始、演變、主訴與現(xiàn)病史不符診療過程； 要 求現(xiàn)病史發(fā)病誘因描述不清重

3、點 突 現(xiàn)病史主要疾病發(fā)展變化過程出、層次 描述不清分明 、 概 缺與本次入院有關(guān)的重要的陰念明 確 、 性癥狀的描述運用術(shù)語準確 。 有發(fā)病后診治情況記述不清鑒別診斷資料 。 5.癥狀描述不全（如疼痛五要素）既往史、缺既往史個人史、月經(jīng) 生 育既往史中與主要診斷相關(guān)內(nèi)容有重要缺陷2項丙級乙級乙級51項31521221121史、家族缺個人史史齊全。個人史中與主要診斷相關(guān)內(nèi)容有重要缺陷缺婚育史缺家族史家族史中與主要診斷相關(guān)內(nèi)容有重要缺陷項目基 本 要考核內(nèi)容分求值6.體檢項缺體格檢查目齊全；要 求 全面、系統(tǒng)體格檢查遺漏主要陽性體征地進行記錄。7. 有體格檢查缺有鑒別診斷意義的?？苹蛑仃幮泽w征點

4、檢查。體格檢查順序顛倒體格檢查記錄有缺陷表格病歷體檢記錄有漏項需寫專科情況的病歷缺?？魄闆r?？魄闆r記錄有缺陷輔助檢查缺項（無標題或內(nèi)容）輔助檢查抄寫有缺陷缺初步診斷初步診斷書寫有缺陷缺住院醫(yī)師簽名修改補充診斷不及時21121扣分情況（病歷序扣分標準號）點評1234553111項3項2處3133病程記錄40分診斷主次顛倒1. 首次病程記* 缺首次病程記錄或首次病程記錄中缺診斷依錄應(yīng)當(dāng)在患者 據(jù)或鑒別診斷與診療計劃入院 8 小時內(nèi)完成，內(nèi)容包* 缺由主治及以上的上級醫(yī)師簽名確認的診療括病例特點、 方案初步診斷、診斷依據(jù)及鑒別* 未在 6 小時內(nèi)補記搶救記錄診斷、診療計劃四部分。 2.* 死亡病歷缺

5、死亡前的搶救記錄日常病程記錄要求：每周必須有三級醫(yī)師* 急危重病例缺科主任或副主任醫(yī)師以上人員查房記錄；對查房記錄病危病重患者每天至少記錄* 缺由主治及以上的上級醫(yī)師簽名確認手術(shù)方案1 次病程記錄；2乙級乙級乙級乙級乙級乙級對病情穩(wěn)定的患者，至少天記錄一次病程記錄。病程記錄內(nèi)容要求要及時反映病情變化、效果觀察，要記錄更改重要醫(yī)囑的原因，輔助檢查結(jié)果異常的處理措施。要記錄診治過程中需向患者及家屬交待的病情及診治情況及他們的意愿。要有出院前一天病程記錄，內(nèi)容包括患者病情變化情況及上級醫(yī)* 新開展的手術(shù)與大型手術(shù)缺由科主任或授權(quán) 3 的上級醫(yī)師簽名確認* 缺手術(shù)記錄病程部分：未在患者入院 8 小時內(nèi)

6、完成首次病程記錄首次病程記錄缺某一部分首次病程記錄某一部分書寫有缺陷未按規(guī)定書寫日常病程記錄名病程記錄中重要的病情變化未記錄病程記錄中重要的治療措施未記錄病程記錄中對病情變化缺分析及相應(yīng)處理意見病程記錄中未反映更改重要醫(yī)囑的理由缺對檢查結(jié)果異常的分析及相應(yīng)處理意見乙級丙級52/ 部分1/ 部分1/ 次2/ 次2/ 次2/ 次2/ 次2/ 次病程記錄中未反映特殊檢查 ( 治療) 的情況輸血病人病程記錄中未記錄輸血量、輸血指征和輸血后反應(yīng)有搶救醫(yī)囑缺搶救記錄搶救記錄內(nèi)容有缺陷：指病情變化、搶救措施、參加搶救人員姓名職稱2/ 次3/ 次2/ 次1/ 部分缺（交）接班記錄交（接）班記錄有缺陷未在規(guī)定時

7、限內(nèi)完成交（接）班記錄缺轉(zhuǎn)出（入）記錄轉(zhuǎn)出（入）記錄有缺陷未在規(guī)定時限內(nèi)完成轉(zhuǎn)出（入）記錄缺階段小結(jié)階段小結(jié)有缺陷缺會診記錄單3/ 次1/ 處2/ 次3/ 次1/ 處2/ 次3/ 次22/ 次項目基 本 要分求值師是否同意出院的意見。 3. 上級醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院 48 小時內(nèi)完成，內(nèi)容包括補充的病史和體征、診斷及依據(jù)、鑒別診斷分析、診療計劃等。 4. 對入院 2 周仍診斷不清、治療不順利的疑難危重病人必須有危重、疑難病例討論記錄。 5. 手術(shù)科室相關(guān)記錄：術(shù)前要有手術(shù)者、麻醉師查看病會診記錄單有缺陷病程記錄未反映會診意見及執(zhí)行情況考核內(nèi)容缺特殊檢查（治療）操作記錄特殊檢查（治療）

8、操作記錄有缺陷缺出院前一天病程記錄缺死亡討論記錄死亡討論記錄有缺陷上級查房：缺上級醫(yī)師首次查房記錄首次查房記錄未在 48 小時內(nèi)完成首次查房記錄有缺陷（每次）1/ 處1扣分情況（病歷序扣分標準號）點評1234552131521人的記錄；術(shù)前一天病程記錄；術(shù)前小結(jié)；術(shù)前討論。手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)有手術(shù)者書寫，特殊情況下由第一助手書寫時，應(yīng)有手術(shù)者簽名，應(yīng)于術(shù)后 24 小時內(nèi)完成。術(shù)后首次病程記錄要及時完成；術(shù)后需連續(xù)記錄3 天病程記錄，此三天內(nèi)要有手術(shù)者或主治醫(yī)師的查房記錄；術(shù)后有麻醉醫(yī)師隨訪記錄。出 內(nèi)容包括：主訴、入院情況、疑難病例缺科主任或副主任醫(yī)3師以上人員查房記錄住院兩周以上缺副主任或副主2任

9、醫(yī)師以上人員查房記錄住院 2 周以上診斷不明確的病例5缺疑難病例討論日常查房記錄未按照規(guī)定時限2/ 次完成書寫缺出院前上級醫(yī)師同意出院記2錄手術(shù)相關(guān)記錄：擇期手術(shù)缺術(shù)前3小結(jié)、術(shù)前討論缺術(shù)前第一手術(shù)者查看病人的2記錄缺術(shù)前麻醉師查看病人的記錄2缺麻醉記錄單5麻醉記錄有缺陷1/ 項缺術(shù)后麻醉隨訪記錄2手術(shù)記錄無術(shù)者簽名2手術(shù)記錄內(nèi)容有明顯缺陷2/ 處手術(shù)記錄未在術(shù)后 24 小時內(nèi)5完成缺術(shù)后當(dāng)天病程記錄3術(shù)后病程記錄有缺陷1缺術(shù)后連續(xù) 3 天病程記錄（每1缺一天）缺術(shù)后 3 天內(nèi)上級醫(yī)師查看2病人的記錄無術(shù)后處理計劃3術(shù)后標本未送病檢5* 缺出院（或死亡）記錄乙級院入院診斷、診療過程、出院記 情

10、況、出院診錄 斷、出院醫(yī)囑。10分未在出院后 24 小時內(nèi)完成出院記錄出院（死亡）記錄缺某一部分內(nèi)容出院記錄缺醫(yī)師簽名52/ 部分2輔住院48小* 缺對診斷、治療起決定性作用助時以上要的輔助檢查報告單檢有血尿常住院超過 48h 缺血尿便常規(guī)化驗查 5規(guī)化驗結(jié)結(jié)果分果。有醫(yī)囑但缺輔助檢查報告病程中已記錄某項輔助檢查結(jié)果，缺相應(yīng)檢查報告單項目基 本 要考核內(nèi)容分求值輸血前要缺病理報告單（出院時病理報告未求查乙肝回除外）五項、轉(zhuǎn)已輸血病歷中缺輸血前相關(guān)檢氨酶、丙查結(jié)果肝抗體、報告單、檢查單粘貼不規(guī)范、不梅 毒 抗整齊或缺標記體、 HIV。基 1. 字 跡 清 * 有證據(jù)證明病歷記錄系拷貝行本 晰、

11、無 錯 為導(dǎo)致的原則性錯誤要別字自造* 缺整頁病歷記錄造成病歷不完求字，不允整及許有任何* 有明顯涂改、刮擦、粘貼等醫(yī)涂改。2.* 在病歷中摹仿他人或代替他人囑打印病歷單 5不能有重簽名分復(fù)拷貝，* 醫(yī)囑單由實習(xí)醫(yī)師開具要符合有關(guān)規(guī)定。僅有書寫者印刷體姓名而無簽3.簽名要字者能辨認。排版格式、字體字號字型明顯混亂4.醫(yī)囑內(nèi)無規(guī)律容應(yīng)當(dāng)準字跡潦草難認或有三處以上錯別字乙級11/ 項1/ 項扣分情況（病歷序扣分標準號）點評1234521/ 項1/ 處乙級乙級乙級乙級乙級2/ 處32確、清楚，修改處缺修改日期或修改人簽每項醫(yī)囑名應(yīng)當(dāng)只包正常修改明顯影響病歷整潔含一個內(nèi)容，并注重復(fù)拷貝、同音錯字、多或

12、漏標明下達時點、不符合中文書寫習(xí)慣的排版間，應(yīng)當(dāng)簽名潦草不能辨認具體到分病歷眉欄填寫不完整 （姓名、頁、鐘。住院號等）用非藍黑墨水或碳素筆書寫缺醫(yī)囑時間醫(yī)囑單缺醫(yī)師簽名醫(yī)囑中有非醫(yī)囑內(nèi)容知手術(shù)同意* 缺有創(chuàng)檢查（治療） 、化療同意情書內(nèi)容包書或缺患者（近親屬）簽名同括術(shù)前診* 缺手術(shù)同意書或缺患者（近親意斷、手術(shù)屬）簽名書名稱、術(shù)有創(chuàng)檢查（治療）、化療、手術(shù)同10 中或術(shù)后 意書缺項分可能出現(xiàn)有創(chuàng)檢查（治療） 、化療、手術(shù)的 并 發(fā)同意書等缺談話醫(yī)師簽名癥、手術(shù)使用自費項目（包括自費藥品、風(fēng)險、患材料、檢查、治療等） ，缺有患者簽名、者簽名的同意書醫(yī)師簽名輸血治療患者缺患者（近親屬）等。特殊簽名的同意書檢查、特自動出院患者， 缺患者（近親屬）殊治療同意見及簽名意書內(nèi)容放棄搶救