老友善醫(yī)院評審標準

1、北京老年友善醫(yī)院評審標準手冊初稿北京老年醫(yī)院2022年9月第一局部組織支持20分標準具體指標標準與細那么檢查方法實際得分支持20分1.1管理制度與職責 分工2分將建設(shè)老年友善醫(yī)院作為重點項之一列入 醫(yī)院開展規(guī)劃。查閱醫(yī)院開展規(guī)劃或年度方案是 否有友善醫(yī)院建設(shè)內(nèi)容查閱醫(yī)院會議記錄，是否有討論友 善醫(yī)院相關(guān)的內(nèi)容1.2愿景或組織文化2分醫(yī)院的愿景或醫(yī)院文化中有致力于提升老 年人健康、尊嚴或鼓勵老年人參與的內(nèi)容查閱醫(yī)院文化手冊、院報、文化展 室等是否有尊老、敬老、愛老內(nèi)容1.3建設(shè)機制2分醫(yī)院有向老年人及其家屬、利益相關(guān)者征 求意見和建議的機制和方式查閱醫(yī)院相關(guān)制度查閱醫(yī)院是否設(shè)有意見箱1.4參與機

2、制2分查閱是否有老年友善醫(yī)院實施方 案，組織機構(gòu)是否完善丄作人貝冃匕參與醫(yī)院老年友善政朿的制 定、稽核與修訂查閱老年友善政策制定、稽核與修 訂的會議記錄，看參與人員覆蓋面 是否廣泛1.5機構(gòu)與人力資源 配置3分醫(yī)院有專門的領(lǐng)導(dǎo)或部門負責老年友善政 朿的協(xié)調(diào)與執(zhí)行查閱老年友善醫(yī)院實施方案和領(lǐng) 導(dǎo)機構(gòu)，是否有主管領(lǐng)導(dǎo)、主責部 門是否有定期協(xié)調(diào)、督辦的會議記錄醫(yī)院有從事老年照護的專業(yè)工作人員。查閱資質(zhì)證書，是否有老年專業(yè)資 質(zhì)的醫(yī)生查閱培訓(xùn)記錄，是否有受過老年醫(yī) 學專業(yè)知識培訓(xùn)的醫(yī)務(wù)人員及照 護者1.6經(jīng)費支持2分醫(yī)院有相關(guān)經(jīng)費來落實老年友善政策及服務(wù)是否有建設(shè)老年友善醫(yī)院相關(guān)經(jīng) 費1.7人員技能培

3、訓(xùn)3 分醫(yī)院有明確的老年醫(yī)學、照護知識和技能 培訓(xùn)目標查閱是否有老年醫(yī)學培訓(xùn)方案、培 訓(xùn)課程表、授課老師教案、參加學 習簽到表所有職工均接受過老年心理學的根本訓(xùn) 練，包括對待老人的態(tài)度與技巧的層面查閱是否有老年心理學方面培訓(xùn) 記錄及簽到表訪談12名醫(yī)生或護士在日常醫(yī)務(wù)工作中與老人溝通的體會、感 受1.8評價與持續(xù)改進 4分醫(yī)院開展病人滿意度調(diào)查并按性別與年齡 分別對結(jié)果進行統(tǒng)計分析，并根據(jù)這些數(shù) 據(jù)對醫(yī)院政策、設(shè)施等進行評估及改善。查閱醫(yī)院是否有患者按年齡、 性別 的滿意度調(diào)查統(tǒng)計表；是否有滿意 度結(jié)果的統(tǒng)計分析。查閱醫(yī)院會議紀要中是否有根據(jù) 患者滿意度對醫(yī)院改革、設(shè)施完善 的記錄和下發(fā)的相關(guān)

4、通知醫(yī)院應(yīng)建立一套針對老年友善政策及其相 關(guān)活動的質(zhì)量評估方案，并將醫(yī)院文化的 開展、老年患者與照護者的觀點、資源的 開展、效勞的表現(xiàn)以及照護結(jié)果，納入評 估及改善查閱是否有創(chuàng)立友善醫(yī)院質(zhì)量評 估方案，有相關(guān)部門負責持續(xù)改進第二局部溝通與效勞15分標準具體指標標準與細那么檢查方法實際 得分2.溝通與服 務(wù)15分1.1醫(yī)務(wù)人員效勞5 分制定并實施醫(yī)院職工行為守那么，手冊中應(yīng) 當包括但不限于對老年人的態(tài)度、行為等 的要求查閱相關(guān)資料制定并實施醫(yī)院職工禮貌用語，標準語言 效勞查閱相關(guān)資料機構(gòu)工作人員以尊敬的態(tài)度、易懂的語言、 文字或圖片影像對待老人現(xiàn)場觀察工作人員與病人互動情況開展老年友善相關(guān)的先進

5、個人和集體的評 比活動，并廣為宣傳查閱相關(guān)資料把老年友善作為評選其他先進示范人物的 考察內(nèi)容之一查閱資料提供適宜老年人使用的工具或印刷品實地杳看2.2與患者及其照顧 著溝通3分向老年患者、家屬提供就醫(yī)指導(dǎo)、健康宣 教并建立健康教育制度檢查門診住院部是否在醒目位置有針 對老年患者的就醫(yī)指南展板現(xiàn)場查閱門診、病房有無健康宣教制度及健康宣教形式和材料詢問1-2名導(dǎo)醫(yī)對就醫(yī)指南的知曉情況訪談1-2名患者或豕屬是否接受過入院 健康教育尊重老年患者在照護上作決定的能力與權(quán) 力，對患者或豕屬給丁充分的知情和告知是否有知情告知管理制度，制度中是否說 明對于老年患者的診斷、檢查、治療、病情等，主要告知對象是本人

6、還是家屬等檢查2份住院病歷，是否按上述制度執(zhí)行詢問醫(yī)、護人員各1名，對該制度知曉情 況2.3公示信息及效勞 流程4分向患者公示的各類信息，包括效勞時間、 收費標準與掛號手續(xù)等，以方便老年人觀 看的方式呈現(xiàn)巡查醫(yī)院信息公示情況，查看：內(nèi)容是否 完備；指引是否清晰、直接；是否具有連 貫性和可執(zhí)行性；公示信息醒目，易于被 發(fā)現(xiàn)和識別以適合老年人及其照顧者的方式涉及衛(wèi)教 工具或印刷品列出針對老年人及其主要照顧者的衛(wèi)教工 具或印刷品；提供照片或現(xiàn)場展示。就診流程要適應(yīng)老年人特殊需要包括教 育程度較低或有認知功能異常的老年人 等檢查是否可提供播送、保安協(xié)助、志愿者 輔助等效勞；查閱就診效勞流程，是否有 相

7、關(guān)內(nèi)容2.4志愿者效勞3分制定長期招募志愿者的方案，鼓勵老年人 參與到志愿效勞中來在公共媒體渠道有招募志愿者信息，注意 日常管理和維護有志愿者管理的組織機構(gòu)和制度查閱相關(guān)資料在門診與住院部門有幫助患者并提供導(dǎo) 弓1、交通、閱讀、書寫、陪伴或其他效勞 的志愿者效勞方案查閱相關(guān)資料第三局部 醫(yī)療照護30分標準具體指標標準與細那么檢查方法實際 得分3.醫(yī)療照護 30 分3分醫(yī)院應(yīng)制定老年綜合評估制度，根據(jù)老年 人的需求對心理、精神、社會環(huán)境、家庭 支持、自理能力等方面進行全面評估查閱相關(guān)資料、門診、住院部是否有綜合 評估的制度與可行的工作流程、工具及評估結(jié)果查閱相關(guān)資料及評估記錄，是否有住院/ 門診

8、老年病人提供老年綜合評估效勞，包 括但不限于：ADL評估、營養(yǎng)狀態(tài)、咀嚼 能力、情緒狀況、社會-經(jīng)濟狀況含與 誰同住、有無受虐或疏于照顧、跌倒預(yù) 防例如對于虛弱、高風險用藥、過去一 年曾跌倒之病人、服藥情況、疾病篩 檢等；對教育水平、費用支付方式、精神 狀態(tài)、視力、用藥史、是否獨居、飲食睡 眠排泄等情況也要進行評估查看兩份住院病歷，了解住院老人綜合評 估落實情況3.2疾病評估2分制定適合不同疾病或狀況的評估標準及處 理指南、以評估標準及處理指南，以評估 與該疾病或狀況相關(guān)的健康促進、疾病管 理和康復(fù)需要等不同疾病包括：COPD查閱資料，是否有相應(yīng)疾病的評估標準及 處理指南包括一、二級預(yù)防、功能

9、康復(fù)、 日常管理詢問2名醫(yī)護人員對上述標準和指南的知糖尿病、中風、心臟衰竭、慢性阻塞性肺、 冠心病、行關(guān)節(jié)置換術(shù)、行其他手術(shù)、晚 期疾病、慢性腎臟病、失智病人、智能不 足或有其他長期需求的老年患者曉情況3.3老年人高風險狀 態(tài)評估7分醫(yī)院要制定高風險老年患者篩檢方案及針 對性的干預(yù)措施查閱門急診、住院部有無高風險老年患者 篩查方案、確定標準、防范措施、應(yīng)急預(yù) 案查閱門急診、住院部有無老年人高風險狀 態(tài)評估量表查閱門急診、住院部相關(guān)培訓(xùn)記錄現(xiàn)場查看門急診、住院部各2份在院老年 人風險告知記錄現(xiàn)場查看門急診、住院部各2份在院老年 人高風險評估記錄現(xiàn)場查看門急診、住院部各2名患者高風 險狀態(tài)標識詢問

10、門急診、住院部各1名醫(yī)護人員對老 年人高風險評估制度、防范措施與應(yīng)急預(yù) 案知曉情況3.4用藥評估4分醫(yī)院有專門臨床藥學人員，指導(dǎo)和評估臨 床醫(yī)生對老年患者的用藥查閱醫(yī)院是否有老年患者用藥評估管理 相關(guān)制度查看門診和病房是否有老年患者用藥提 醒宣傳展板醫(yī)院是否開展老年患者用藥咨詢門診或 效勞醫(yī)院是否有臨床藥師參與臨床用藥指導(dǎo)， 并查看日常工作記錄3.5患者參與2分醫(yī)院建立知情告知制度告知內(nèi)容包括評 估結(jié)果、影響因素和照護方案等，并有效 實施。查閱院內(nèi)知情告知制度查閱2份病歷疋否有知情口知書，疋否有 家屬或照護者參與患者照護方案制定的 記錄訪談2名醫(yī)護人員醫(yī)生、護士各一名， 了解他們?nèi)绾螆?zhí)行告知制

11、度，如何與病人 及其照顧著共同擬定照護方案3.6醫(yī)療護理6分將健康促進、康復(fù)與風險管理整合到臨床 效勞中查閱工作制度和流程，看是否涉及健康促 進、康復(fù)護理和風險管理的相關(guān)內(nèi)容。為患者所做的檢驗、檢查與治療、應(yīng)考慮 到患者的年齡與耐受性、防止過度醫(yī)療查閱就診流程和病歷，看為患者所做的檢 驗、檢查、治療、照護及其流程，是否隨 年齡與耐受性的不同而做調(diào)整查閱相關(guān)制度，是否建立老年患者診療綠 色通道對門診及住院的高齡、多病老年患者，建 立多學科整合管理制度查閱醫(yī)院是否有多學科整合管理的工作 制度與流程查閱門診病歷和住院病歷各2份，查看多 學科整合管理制度的執(zhí)行情況為老年患者制定個性化的出院方案查閱2份

12、出院病歷，出院方案是否完善包 括出院宣教、用藥指導(dǎo)、康復(fù)指導(dǎo)、隨訪、 復(fù)診等3.7連續(xù)性醫(yī)療護理 效勞5分有專門部門負責轉(zhuǎn)介管理工作查閱相關(guān)制度，是否有專門部門進仃官 理，是否有規(guī)章制度、工作流程建立連續(xù)性效勞綠色通道查閱資料，是否有轉(zhuǎn)診醫(yī)療機構(gòu)或養(yǎng)老 機構(gòu)名單及聯(lián)絡(luò)方式。是否有轉(zhuǎn)診工作記錄查閱院內(nèi)醫(yī)護人員進入社區(qū)養(yǎng)老機構(gòu) 為出院老人提供后續(xù)照護效勞的工作記 錄第四局部設(shè)備與環(huán)境35分標準具體指標標準與細那么檢查方法任務(wù)分 解4.設(shè)備與環(huán) 境35分4.1整體環(huán)境5分整體環(huán)境應(yīng)保持清潔舒適查閱醫(yī)院相關(guān)保潔效勞制度總務(wù)科多使用暖色調(diào)；地板、墻壁、家具、設(shè)備 等防止使用突出的圖案和斑紋；地板、扶 手

13、、房門與墻壁均采用高比照顏色巡查或提供照片總務(wù)科 工程辦要米用安靜型通風系統(tǒng)，每單獨病房墻、 頂、地、門、窗均米用隔聲材料巡查或提供照片總務(wù)科 工程辦地板材料無反光、防滑和聲音最小化，單 位區(qū)域的地板材料保持一致巡查或提供照片總務(wù)科 工程辦大門入口電動門自動阻尼延時?4秒巡查或提供照片總務(wù)科 工程辦4.2病房環(huán)境6分提咼較咼的照度水平和消除眩光，防止不 均勻照明，病房廁所旁設(shè)置夜燈巡查或提供照片總務(wù)科 工程辦所有病房及公共區(qū)域窗戶均安裝行程限位 裝置，應(yīng)有遮陽裝置巡查或提供照片總務(wù)科 工程辦從床到洗手間保持一個直路徑巡查或提供照片總務(wù)科 工程辦床和家具之間要有足夠的空間來容納一個 輪椅的轉(zhuǎn)彎半

14、徑巡查或提供照片總務(wù)科 工程辦設(shè)備和器具便于到達每一個病人的床邊巡查或提供照片總務(wù)科 工程辦床的咼度可調(diào)，并有隔離欄防止病人墜地；巡查或提供照片設(shè)備科要有減壓床墊和座椅墊可用總務(wù)科在床邊有呼叫器并設(shè)置較大的按鈕巡查或提供照片設(shè)備科床邊設(shè)有清晰易于使用的床燈開關(guān)巡查或提供照片設(shè)備科病房設(shè)有病人通知板，并定期更新信息巡查或提供照片設(shè)備科 電腦中 心4.3衛(wèi)生間和浴室環(huán)境10分所有病人衛(wèi)生間均應(yīng)采用坐便器，門診等 公共區(qū)域設(shè)置無障礙廁所，坐便器及手盆 側(cè)面均應(yīng)安裝無障礙扶手，坐便器側(cè)面應(yīng) 安裝輸液掛鉤巡查或提供照片總務(wù)科衛(wèi)生間門寬度需保障輪椅進出尺寸要求， 遇緊急情況衛(wèi)生間門可從外面翻開巡查或提供照

15、片總務(wù)科 工程辦在洗手間內(nèi)有足夠的空間，保證輪椅轉(zhuǎn)彎巡查或提供照片總務(wù)科 工程辦在公共衛(wèi)生間設(shè)有D型的水平安裝的扶手巡查或提供照片總務(wù)科 工程辦洗手間有加高馬桶，馬桶上有靠背支持，手紙架不可安在前方巡查或提供照片總務(wù)科 工程辦在公共衛(wèi)生間有老人或照護者用的椅子， 輪椅可以接近洗手盆，吸收龍頭可控制溫 度，病人浴缸/淋浴要防滑，病人淋浴區(qū)要 有馬桶和椅子，洗澡/淋浴控制從輪椅的高 度用一只手可以操作巡查或提供照片總務(wù)科 工程辦廁所、尿池、淋浴和浴缸要配有扶手、毛巡查或提供照片總務(wù)科巾桿、干手器以及其他配件，這些配件要 放置在適當?shù)奈恢米喴蔚葔蛑こ剔k住院病房每護理單位應(yīng)設(shè)置集中浴室，浴 室設(shè)施

16、應(yīng)滿足自理、半自理、不能自理病 人需求巡查或提供照片總務(wù)科 工程辦4.4豕具、扶手、通 道、電梯環(huán)境7分家具要穩(wěn)定，桌椅的四條腿不能帶輪子； 桌子為圓形邊，與周圍環(huán)境顏色比照明顯， 輪椅可深入；座椅有軟墊、防滑、易清潔、 織物圖案適宜，色彩與環(huán)境比照明顯，有 緩沖墊和腰部支撐，座位宜向后傾斜，座 椅宜為 460-485mn高，457.2-508mm深，坐 上可以使雙腳放在前緣；床頭柜不能有輪 子，抽屜便于翻開巡查或提供照片總務(wù)科 設(shè)備科扶手安裝在樓梯和走廊兩側(cè)，有坡道的至 少有一側(cè)安裝扶手巡查或提供照片總務(wù)科 工程辦安裝的樓梯扶手要有延伸并超出坡道和樓 梯的兩端，咼度要適當并在扶手結(jié)束前 10

17、0mn處要有觸覺信號巡查或提供照片總務(wù)科 工程辦走道、坡道、樓梯外表要防滑巡查或提供照片總務(wù)科 工程辦長的坡道、坡道間隔要設(shè)有休息區(qū)巡查或提供照片總務(wù)科 工程辦走道、坡道寬度足以讓兩個輪椅通過巡查或提供照片總務(wù)科 工程辦地面連接處要平滑、防止輪椅、拐杖和助巡查或提供照片總務(wù)科行器卡住工程辦坡道和樓梯在兩端要有不同比照色，可以 清楚地用黃條或比照色顏色來識別巡查或提供照片總務(wù)科 行辦要易于從主入口和重要通道進入電梯；電 梯內(nèi)外的呼叫按鈕用適宜的顏色和大小字 體；電梯的開/關(guān)要求足夠時間；電梯區(qū)外 應(yīng)設(shè)有等候區(qū)，并有適當?shù)淖?；電梯轎 廂地面應(yīng)與層站的地面咼度齊平；電梯功 能按照無障礙電梯設(shè)置；電梯轎廂內(nèi)三側(cè) 暗轉(zhuǎn)扶手巡查或提供照片設(shè)備科4.5交通便利設(shè)施3分醫(yī)院門口要有足夠多輪椅車位，坡度低于1:20巡查或提供照片設(shè)備科 工程辦要有清楚的平安通道標識巡查或提供照片保衛(wèi)科 行辦通往主入口要有一個方便上下車區(qū)域，有 足夠的停車位巡查或提供照片保衛(wèi)科要有各種移動設(shè)備可供患者使用巡查或提供照片設(shè)備科4.6標識系統(tǒng)與識別4分標識盡可能大，最好使用簡單易懂