長治市職工大病醫(yī)療互助實施辦法

1、大家好，今天我們學(xué)習(xí)的內(nèi)容是長治市職工大病醫(yī)療互助實施辦法首先，我們先了解一下什么是職工大病醫(yī)療互助？職工大病醫(yī)療互助是由工會組織實施，職工按照單位團(tuán)體參加，互濟(jì)互助性質(zhì)的醫(yī)療保障方式。是對全市職工醫(yī)療保障進(jìn)行的有效補充，參加的職工在互助期內(nèi)繳納少量互助金即可在患重大疾病時獲得一定醫(yī)療費補助?；ブ顒又芷跒橐荒?，一般為本年度的10月1日至下年度的9月30日。本辦法共有六章二十條。第一章互助對象第一條凡工會組織關(guān)系隸屬于長治市總工會的企業(yè)、事業(yè)、機關(guān)和社會團(tuán)體的在職職工，均可參加長治市職工大病醫(yī)療互助活動。參加方式為各單位工會統(tǒng)一組織，按團(tuán)體參加，參加人數(shù)應(yīng)不少于本單位在職職工人數(shù)的80%,職工

2、人數(shù)少于100人的應(yīng)全部參加。本辦法所述職工是指與本單位存在勞動關(guān)系（包括與單位簽訂了一年以上的勞動合同的農(nóng)民工）的在職職工，不包括離退休職工或達(dá)到法定退休年齡的人員。不是本單位職工，不得采用掛靠等方式假冒本單位職工參加；不在本單位實際工作，不領(lǐng)取工資或生活費，僅在該單位掛名或留存勞資檔案的不得參加。第二條每個單位團(tuán)體參加職工大病醫(yī)療互助時，必須提供以下材料：1、能夠準(zhǔn)確反映本單位現(xiàn)有在職職工人數(shù)的有關(guān)報表，參加單位，工會工作人員需和本單位分管人事工會人員，帶本單位人事證明（比如行政事業(yè)單位帶編制本，企業(yè)帶工資表）。2、長治市職工大病醫(yī)療互助活動團(tuán)體申請表；3、長治市職工大病醫(yī)療互助活動人員名

3、冊（名冊內(nèi)容：序號、姓名、性別、年齡、身份證號碼等，除書面材料外同時應(yīng)報送EXCEL格式的電腦文件）。第二章互助經(jīng)費第三條互助活動經(jīng)費來源：1、職工個人繳納的互助金；2、政府、行政和工會的補助；3、社會各界的捐贈、贊助；4、利息及其它收入。第四條參加互助的職工必須按期繳納互助金?；ブ鹨唤?jīng)繳納，不再退還。繳費標(biāo)準(zhǔn)為：每人每年50元。互助金原則上由職工個人繳納。單位行政或工會可以給予一定補助?；ブ鹄U費標(biāo)準(zhǔn)如有調(diào)整，按新標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。第五條互助金每年繳納一次，由各單位工會在接受職工參加互助時一次收取，收繳時間為每年9月30日前。第三章組織管理第六條市總工會成立“長治市職工大病醫(yī)療互助中心”。各縣（市

4、、區(qū)）總工會、各局委工會工作委員會、大中型企業(yè)工會、直屬基層工會，設(shè)立長治市職工大病醫(yī)療互助中心代辦處，以上工會的下屬基層工會設(shè)立代辦點，代辦處、代辦點要配備代辦員。代辦處、代辦點、代辦員接受中心的業(yè)務(wù)指導(dǎo)。第七條互助活動的工作經(jīng)費，由工會經(jīng)費負(fù)擔(dān)，按照互助金的2%從工會經(jīng)費中提取。其中市總工會負(fù)擔(dān)互助中心、市直單位代辦處、代辦點工作經(jīng)費，各縣（區(qū)、市）總工會及基層代辦處工作經(jīng)費由各縣（區(qū)、市）總工會負(fù)擔(dān)。第八條職工個人繳納的互助金由各單位工會（代辦點）負(fù)責(zé)收取，并在規(guī)定時間內(nèi)上繳代辦處，各代辦處在規(guī)定時間內(nèi)上繳中心。第九條各單位工會在接到職工的補助申請和相關(guān)材料后，應(yīng)隨時受理，將符合條件的及

5、時上報代辦處，代辦處應(yīng)在15日內(nèi)審核完畢并上報中心。中心在接到代辦處的補助申請和相關(guān)材料后，須在90天內(nèi)審批辦理終結(jié)。第十條中心對全市的互助經(jīng)費實行統(tǒng)一管理、統(tǒng)一審批、統(tǒng)一支付、統(tǒng)一核算。第四章補助申請與核算標(biāo)準(zhǔn)（這一章也是今天學(xué)習(xí)的重點）第十一條職工大病醫(yī)療互助金用于補助職工大病住院治療和慢性病治療費用。第十二條職工申請補助時，應(yīng)由單位工會負(fù)責(zé)統(tǒng)一到代辦處辦理，并提供以下資料：1、加蓋基層代辦點、代辦處公章的長治市職工大病醫(yī)療互助金申請表；2、申請人身份證復(fù)印件；3、出院證、診斷證明（出院證上如果能寫清診斷證明也可以，例如北京安貞醫(yī)院開出的就是出院診斷證明書）4、山西省城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險醫(yī)院住

6、院結(jié)算收據(jù)（也就是醫(yī)保結(jié)算單）5、住院費用清單（也就是費用明細(xì)）以上資料一般收取原件，如果原件用于辦理醫(yī)療保險、大病統(tǒng)籌等事宜，收取加蓋留存原件單位公章的復(fù)印件（誰收取原件誰蓋公章，出院證、診斷證明、醫(yī)保結(jié)算單蓋全章，費用清單蓋騎縫章）。數(shù)次住院需逐次提供第三項到第五項的資料。6、其他情況：（1）有骨折等外傷的職工，排除工傷、交通事故等有第三方賠償責(zé)任的情況，還需提供單位證明及病例首頁（首頁有醫(yī)生口述）。（2）提供新農(nóng)合、虛擬街道、靈活就業(yè)醫(yī)保結(jié)算單的患病職工，縣級工會應(yīng)到該單位調(diào)查是否本單位人員，排除掛靠情況后，還需提供單位證明、至少三個月的工資表或勞動合同。1、職工大病醫(yī)療互助的補助計算基

7、數(shù)=治療總費用非補助計算范圍費用根據(jù)城鎮(zhèn)職工、虛擬街道、靈活結(jié)業(yè)醫(yī)保結(jié)算單中的數(shù)據(jù)進(jìn)行核算：費用合計其中自費醫(yī)療費用=補助計算基數(shù)；根據(jù)新農(nóng)合醫(yī)保結(jié)算單中的數(shù)據(jù)進(jìn)行核算：費用合計不予補助費用=補助計算基數(shù)（這個問題幾乎每個來報銷大病的職工都會問道）。2、治療總費用=醫(yī)保支付金額+個人實際負(fù)擔(dān)費用根據(jù)城鎮(zhèn)職工、虛擬街道、靈活就業(yè)醫(yī)保結(jié)算單中的數(shù)據(jù)進(jìn)行核算：個人實際負(fù)擔(dān)費用=治療總費用醫(yī)保支付額（醫(yī)保支付額包括基本基金支付金額（這個就是醫(yī)保單報銷的金額）、大病基金支付金額（這個是花的錢多，醫(yī)保中心封頂后會自動轉(zhuǎn)到大病中心進(jìn)行報銷）、公務(wù)員補貼支付金額（這個一般市里才會有）；根據(jù)新農(nóng)合醫(yī)保結(jié)算單中的

8、數(shù)據(jù)進(jìn)行核算：個人實際負(fù)擔(dān)費用=治療總費用實際補助金額。特別注意的是，核算補助金額高于個人實際負(fù)擔(dān)費用時，按個人實際負(fù)擔(dān)費用進(jìn)行補助。第十三條參加大病醫(yī)療互助的職工，在互助期限內(nèi)，因患病在當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門（或互助中心）確定的醫(yī)療機構(gòu)住院和門診治療，經(jīng)醫(yī)保部門（或互助中心）確定的醫(yī)療機構(gòu)批準(zhǔn)轉(zhuǎn)院在外地醫(yī)院住院和門診治療，并且一次性住院、數(shù)次住院費用或慢性病治療費用分別達(dá)互助補助金起付標(biāo)準(zhǔn)的，均可申請領(lǐng)取大病醫(yī)療互助補助金。1、一次性大病住院互助補助金起付標(biāo)準(zhǔn)為住院總費用達(dá)到15000元。補助標(biāo)準(zhǔn)為：在三級醫(yī)療機構(gòu)住院治療，一次性住院費在15000元（含15000元）以上的，按補助金計算基數(shù)的13%進(jìn)

9、行補助；在二級及其以下醫(yī)療機構(gòu)住院治療的，在上述補助比例基礎(chǔ)上增加2個百分點為15%；轉(zhuǎn)院在外地醫(yī)院住院和門診治療的在上述基礎(chǔ)上降低3個百分點為10%。2、數(shù)次大病住院互助補助金起付標(biāo)準(zhǔn)為醫(yī)療總費用達(dá)到20000元。第十三條 職工大病醫(yī)療互助患病職工資料核算方法說明補助標(biāo)準(zhǔn)為：在三級醫(yī)療機構(gòu)住院治療，數(shù)次性住院費在20000元（含20000元）以上的,按補助金計算基數(shù)的13%進(jìn)行補助；在二級及其以下醫(yī)療機構(gòu)住院治療的，在上述補助比例基礎(chǔ)上增加2個百分點為15%；轉(zhuǎn)院在外地醫(yī)院住院和門診治療的在上述基礎(chǔ)上降低3個百分點為10%。在這里我特別說明一下：屬于三級醫(yī)院的有：長治醫(yī)學(xué)院附屬和平醫(yī)院，長治

10、醫(yī)學(xué)院附屬和濟(jì)醫(yī)院，長治市人民醫(yī)院，長治市第二人民醫(yī)院，長治市中醫(yī)院，長治市中醫(yī)研究所附屬醫(yī)院，長治市婦幼保健院，潞礦總醫(yī)院為三級醫(yī)院，核算比例為13%，既補助計算基數(shù)*13%屬于二級醫(yī)院的有：長鋼醫(yī)院、城區(qū)醫(yī)院等縣區(qū)醫(yī)院為二級醫(yī)院，核算比例為15%。外地醫(yī)院核算比例為10%，既補助計算基數(shù)*10%3、慢性病治療費用（包括慢性病門診費用和住院治療費用），慢性病門診費用互助補助金起付標(biāo)準(zhǔn)為醫(yī)療費用達(dá)到20000元。按計算基數(shù)的8%進(jìn)行補助。慢性病門診費用必須有慢性病鑒定表和門診費用明細(xì)。慢性病住院費用達(dá)到住院起付標(biāo)準(zhǔn)的按住院核算比例進(jìn)行核算，慢性病門診費用不與住院費用交叉累加，達(dá)到起付標(biāo)準(zhǔn)后單獨

11、核算，但補助金額和住院補助金額累計不得超過30000元封頂線。本辦法所述慢性病是指長治市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險特殊慢性病門診管理暫行辦法所規(guī)定的17種慢性病，必須經(jīng)過當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門審批認(rèn)定。7、在一個互助期內(nèi)，患病職工最高補助額不超過30000元8、患病職工一次性住院期間跨兩個互助期并且兩期互助活動均參加的，按住院天數(shù)較多的一期的規(guī)定核算;只參加其中一期的，只對該互助期內(nèi)的費用進(jìn)行補助，按在該互助期內(nèi)住院天數(shù)占總住院天數(shù)的比例進(jìn)行核算。第十四條職工大病醫(yī)療互助的補助范圍和補助金計算基數(shù)與長治市職工基本醫(yī)療保險的統(tǒng)籌基金支付范圍一致，即醫(yī)療費項目在山西省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險用藥目錄、山西省城鎮(zhèn)職工基

12、本醫(yī)療保險診療項目、山西省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定之內(nèi)。補助金計算基數(shù)為醫(yī)療費總費用扣減不在上述范圍內(nèi)的項目。第十五條職工申請補助，必須在醫(yī)院（或醫(yī)保部門）最終出具的醫(yī)療費專用收據(jù)或結(jié)算憑證之日起90日內(nèi)提出，逾期中心不再受理。第五章除外責(zé)任第十六條為了杜絕不符合條件的人員帶病掛靠參加，套取補助金的行為，從第九期開始設(shè)定補助免責(zé)期。新參加人員（就是上期未參加人員），本期前三個月以內(nèi)發(fā)生醫(yī)療費用不予補助，三個月后發(fā)生的醫(yī)療費用按規(guī)定予以補助。第十七條發(fā)生以下情形的，不給予互助金補助：1、工傷、職業(yè)病、生育所發(fā)生的醫(yī)療費用；2、因意外傷害、交通事故、醫(yī)療事故等賠償責(zé)任的醫(yī)療費用；3、有欺詐、作弊行為；4、非本單位人員假冒本單位人員參