反方觀點(diǎn)—CKD伴高血壓患者,降壓需更穩(wěn)妥(審批編號(hào))

1、CKD伴高血壓患者，降壓還需穩(wěn)妥講者：醫(yī)院：L.CN.MKT.GM.05.2016.5605指南對(duì)于CKD患者的血壓目標(biāo)值推薦逐漸回升2004 K/DOQI2007 ESC 指南2010 中國(guó)高血壓防治指南2012 KDIGO 指南2013 ESC 指南JNC8 指南130/80 mmHg有蛋白尿130/80 mmHg無蛋白尿140/90 mmHg60 歲： 140 /90 mmHg 60 歲： 150 /90 mmHg降壓需關(guān)注“J”形曲線的變化規(guī)律1目前研究顯示常規(guī)目標(biāo)更具有普適性2強(qiáng)化降壓可能帶來更多不良反應(yīng)3CKD患者最佳血壓目標(biāo)值尚需馬拉松式探索4血壓與風(fēng)險(xiǎn)之間存在J型曲線血壓并不是

2、越低越好，而是存在拐點(diǎn)，當(dāng)血壓下降超過拐點(diǎn)，風(fēng)險(xiǎn)反而會(huì)增加引發(fā)心血管疾病適度血壓是維持生命健康的基本保證過高過低重要臟器血流灌注不足內(nèi)科理論與實(shí)踐. 2009; 4(6):461-464.不同合并疾病下J形曲線有所不同1.Eur Heart J.2009 Jun;30(11):1395-401.2. J Hypertens. 2009 Jul;27(7):1360-9. 112 121 126 130 133 136 140 144 149 161主要終點(diǎn)事件發(fā)生率（%）ONTAGET高血壓亞組分析2（糖尿病患者)主要終點(diǎn)為復(fù)合終點(diǎn)，包括心血管死亡、心肌梗死（MI）、卒中或因心力衰竭住院主要終

3、點(diǎn)事件是首次發(fā)生死亡（原因死亡）、非致死性心肌梗死（MI)或非致死性卒中主要終點(diǎn)事件發(fā)生率（%）主要終點(diǎn)風(fēng)險(xiǎn)比INVEST1 （冠心病患者）110110-120120-130130-140140-150150-160160-170170-180180INVEST：一項(xiàng)大型前瞻、隨機(jī)、開放式研究納入22576例50歲以上合并冠狀動(dòng)脈疾病高血壓患者。根據(jù)SBP分為三組進(jìn)行分析，組1：小于140mmHg；組2：140-150mmHg，組3：150mmHg。最終納入分析8354例60歲以上合并冠狀動(dòng)脈疾病高血壓患者。結(jié)果顯示與組1相比組2的終點(diǎn)獲益更低。ONTAGET：一項(xiàng)大型國(guó)際多中心，雙盲隨機(jī)研究

4、納入25588例合并動(dòng)脈粥樣硬化或有靶器官損害的糖尿病患者。對(duì)ACEI耐受，隨機(jī)分為雷米普利、替米沙坦或兩者聯(lián)用組。探討SBP在經(jīng)過治療的患者中與心血管事件發(fā)生的關(guān)系高?；颊咧校琒BP130mmHg的獲益主要由降低的卒中驅(qū)動(dòng)，心肌梗死或心血管死亡無變化或增加Ann Intern Med. 2013 August 20; 159(4): 233242 目的評(píng)估CKD患者血壓（收縮壓、舒張壓以及個(gè)體實(shí)際血壓）和死亡率的關(guān)系 對(duì)象納入20052012年間，全美退伍軍人事務(wù)部醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)的651 749例合并非透析CKD的退伍軍人，年齡73.8 9.7歲 方法收縮壓和舒張壓進(jìn)行了盡可能多的組合，從最低

5、的 80/210/120 mmHg，以10mmHg為間隔。 血壓與全因死亡見的關(guān)系以時(shí)間依賴性COX模型（校正相關(guān)的混雜因素）進(jìn)行分析。Blood Pressure and Mortality in US Veterans with Chronic Kidney Disease美國(guó)CKD退伍軍人中血壓和死亡相關(guān)研究患者腎功能基線Ann Intern Med. 2013 August 20; 159(4): 233242CKD患者中血壓與死亡風(fēng)險(xiǎn)存在不同曲線校正年齡、性別、種族、糖尿病、心血管疾病、腦血管疾病、心衰， Charlson 合并癥指數(shù), 藥物（ACEI、-、-阻滯劑、CCB、利尿劑、

6、降膽固醇藥）,eGFR和血脂Ann Intern Med. 2013 August 20; 159(4): 233242The best outcomes were associated with SBP levels of 140160 mmHg and DBP levels of 8090 mmHg不同水平血壓與死亡的風(fēng)險(xiǎn)比Ann Intern Med. 2013 August 20; 159(4): 233242 高血壓分級(jí)根據(jù)JNC7標(biāo)準(zhǔn)劃分，所有對(duì)比均具有顯著性. P 0.22標(biāo)準(zhǔn)控制組強(qiáng)化控制組標(biāo)準(zhǔn)控制組強(qiáng)化控制組復(fù)合主要終點(diǎn)結(jié)果（血肌酐水平增倍、進(jìn)展為ESRD或死亡）P = 0.

7、16130/78 mmHg vs 141/86 mmHg131/78 mmHg vs 134/78 mmHg腎小球疾病患者研究REIN-2：強(qiáng)化降壓不能延緩CKD進(jìn)展Lancet. 2005 Mar 12-18;365(9463):939-46.130/80 mmHg vs 140/90 mmHg薈萃分析：強(qiáng)化降壓未能進(jìn)一步顯著延緩ESRD進(jìn)展Lancet. 2016 Jan 30;387(10017):435-43.133/76 mm Hg, compared with 140/81 mm Hg系統(tǒng)性檢索了1950年1月至2015年11月期間MEDLINE, Embase, 和 Cochra

8、ne Library 中發(fā)表研究共入選19項(xiàng)試驗(yàn)，納入近45000例受試者，其中6項(xiàng)入選慢性腎病患者。17項(xiàng)試驗(yàn)的受試者先前已存在高血壓、血管病、腎病、糖尿病或其他危險(xiǎn)因素。平均降壓水平為133/76mmHg vs 140/81mmHg.結(jié)果發(fā)現(xiàn)強(qiáng)化降壓可減少主要心血管事件、卒中、心梗、蛋白尿及視網(wǎng)膜病進(jìn)展。老年CKD患者的預(yù)后受內(nèi)外多種復(fù)雜因素影響功能障礙 身體機(jī)能 認(rèn)知功能 情緒營(yíng)養(yǎng)不良肌肉衰減合并癥多服藥種類多健康狀況惡化生活質(zhì)量下降不良反應(yīng)死亡ESRD和透析藥物相關(guān)不良反應(yīng)醫(yī)療資源使用增加Expert Rev Clin Pharmacol. 2016 May;9(5):727-37.年

9、齡大于70歲的CKD患者中，血壓高于140mmHg未增加死亡風(fēng)險(xiǎn)Clin J Am Soc Nephrol. 2015 Sep 4;10(9):1553-9年齡、收縮壓與死亡風(fēng)險(xiǎn)比的關(guān)系校正心衰、心血管疾病、吸煙、eGFR水平、糖尿病分層、性別、體質(zhì)指數(shù)和舒張壓死亡風(fēng)險(xiǎn)21,015例eGFR中重度下降的老年CKD患者，年齡在65-105間 探討基線收縮壓(SBP; 120, 121130, 131140, 141150, .150 mmHg; 參考, 131140 mmHg)與全因死亡在不同年齡組(6570歲, 7180歲, 80 歲)的關(guān)系隊(duì)列入組后隨訪時(shí)間11年JNC8指南推薦降壓需關(guān)注“

10、J”形曲線的變化規(guī)律1目前研究顯示常規(guī)目標(biāo)更具有普適性2強(qiáng)化降壓可能帶來更多不良反應(yīng)3CKD患者最佳血壓目標(biāo)值尚需馬拉松式探索4SPRINT研究：強(qiáng)化降壓需增加患者服用藥物數(shù)量SPRINT研究期間平均用藥個(gè)數(shù)強(qiáng)化降壓治療組在試驗(yàn)過程中平均使用藥物的個(gè)數(shù)與標(biāo)準(zhǔn)治療組相比大致正好增加了1個(gè)，用藥更多，每天的用藥次數(shù)可能會(huì)更高隨訪時(shí)間（年）標(biāo)準(zhǔn)治療平均用藥個(gè)數(shù)強(qiáng)化治療平均用藥個(gè)數(shù)01.92.311.82.821.82.831.82.841.82.8N Engl J Med.2015;373(22):2103-16. SPRINT研究旨在探索高血壓人群的最佳降壓目標(biāo)，為隨機(jī)、單盲的多中心試驗(yàn) 納入93

11、61例收縮壓130 mmHg、年齡50歲以上的高血壓患者，而且至少包括一項(xiàng)其他危險(xiǎn)因素，但不包含有卒中病史、糖尿病、大量蛋白尿、多囊腎、終末期腎?。╡GFR20 ml/min/1.73m2）人群 將受試者隨機(jī)分入強(qiáng)化降壓組（目標(biāo)收縮壓120 mmHg）、標(biāo)準(zhǔn)降壓組（目標(biāo)收縮壓140 mmHg）。主要復(fù)合終點(diǎn)包括心肌梗死（MI）、其他急性冠脈綜合征（ACS）、卒中、心衰或心血管死亡，實(shí)際平均隨訪3.26年CKD患者更易發(fā)生藥物相關(guān)不良反應(yīng) 當(dāng)腎功能下降時(shí)，許多依靠腎排泄的藥物或活性成分可能產(chǎn)生蓄積，從而使藥物相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加 尤其老年患者常常需要服藥多種藥物 值得注意的是，即使血清肌酐水

12、平在正常范圍內(nèi)，eGFR 下降與水溶性藥物的 ADRs相關(guān)Expert Rev Clin Pharmacol. 2016 May;9(5):727-37降壓需關(guān)注“J”形曲線的變化規(guī)律1目前研究顯示常規(guī)目標(biāo)更具有普適性2指南推薦變遷：目標(biāo)值逐漸回彈3CKD患者最佳血壓目標(biāo)值尚需馬拉松式探索4我國(guó)45歲人群整體CKD患病率高Nephrology (Carlton). 2015 Jul;20(7):474-84.11.5%13.0%10.0%8.7%4.9%0%2%4%6%8%10%12%14%總患病率城市患病率農(nóng)村患病率知曉率治療率CKD比例（）P0.05 CKD定義：eGFR 60 mL/mi

13、n per 1.73 m2. 中國(guó)健康與養(yǎng)老追蹤調(diào)查（China Health and Retirement Longitudinal Study, CHARLS）旨在收集一套代表中國(guó)45歲及以上中老年人家庭和個(gè)人的高質(zhì)量微觀數(shù)據(jù)，用以分析我國(guó)人口老齡化問題，推動(dòng)老齡化問題的跨學(xué)科研究。 本次關(guān)于CKD的研究最終納入了8659名參與者2011-2012年我國(guó)45歲及以上人群CKD的流行、知曉、和治療情況67.3%85.8%81.0%33.1%14.1%0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%患病率知曉率治療率140/90mmHg 130/80mmHg我國(guó)CKD患者中高血壓流行率高，控制率低 全國(guó)31個(gè)省/自治市/自治區(qū)（除香港、澳門、臺(tái)灣），61家三級(jí)醫(yī)院進(jìn)行的調(diào)查研究。 參與醫(yī)師統(tǒng)一經(jīng)過培訓(xùn)，使用標(biāo)準(zhǔn)流程統(tǒng)計(jì)和記錄數(shù)據(jù)，以及血壓測(cè)量Chin Med J (Engl). 2013 Jun;126(12):2276-80.JASN特稿點(diǎn)評(píng)：CKD患者最佳血壓目標(biāo)值尚需馬拉松式探索Managing Hypertension in Pati