肉毒毒素的康復(fù)臨床應(yīng)用

1、 肉毒素注射技術(shù)肉毒素注射技術(shù) 肌骨超聲診斷技術(shù)肌骨超聲診斷技術(shù) 肌電圖診斷技術(shù)（針肌電、表面肌電）肌電圖診斷技術(shù)（針肌電、表面肌電） 肉毒毒素概述肉毒毒素概述 肉毒毒素的康復(fù)臨床應(yīng)用肉毒毒素的康復(fù)臨床應(yīng)用 肉毒毒素的規(guī)范化注射治療肉毒毒素的規(guī)范化注射治療 思考與總結(jié)思考與總結(jié) 肉毒毒素是肉毒桿菌在生長(zhǎng)繁殖過(guò)程中產(chǎn)生的一肉毒毒素是肉毒桿菌在生長(zhǎng)繁殖過(guò)程中產(chǎn)生的一種種細(xì)菌外毒素細(xì)菌外毒素 結(jié)構(gòu)結(jié)構(gòu)( (二硫鍵連接二硫鍵連接, ,雙鏈雙鏈) ) 重鏈重鏈(H(H鏈鏈) )：具有膽堿能特異性，與靶位受體結(jié)合，能：具有膽堿能特異性，與靶位受體結(jié)合，能促進(jìn)輕鏈促進(jìn)輕鏈(L(L鏈鏈) )運(yùn)轉(zhuǎn)，通過(guò)核內(nèi)體膜

2、運(yùn)轉(zhuǎn)，通過(guò)核內(nèi)體膜 輕鏈輕鏈(L(L鏈鏈) )：毒素的活性部分，以鋅肽鏈內(nèi)切酶實(shí)施毒：毒素的活性部分，以鋅肽鏈內(nèi)切酶實(shí)施毒效效 不同的菌株產(chǎn)生不同亞型的神經(jīng)毒素不同的菌株產(chǎn)生不同亞型的神經(jīng)毒素 分為分為 A A、B B、C C、D D、E E、F F、G G等等7 7個(gè)抗原型個(gè)抗原型, , 其中其中A A型毒型毒力最強(qiáng)力最強(qiáng)，是導(dǎo)致肉毒中毒，是導(dǎo)致肉毒中毒(Botulism)(Botulism)的原因的原因與與BoNTA BoNTA 受體結(jié)合受體結(jié)合 Zn2+-Zn2+-依賴蛋白酶依賴蛋白酶（裂解裂解 SNAP-25SNAP-25）50 kD50 kD100 kD100 kD輕鏈輕鏈重鏈重鏈S

3、 SS S150 KD150 KD神經(jīng)毒素的結(jié)構(gòu)神經(jīng)毒素的結(jié)構(gòu)采用的蛋白質(zhì)結(jié)構(gòu)圖解，經(jīng)允許摘自：Lacy et al. Nat Struct Biol. 1998;5:898-902. Brunger and Rummel, Toxicon 2009; 54（5）:550-60神經(jīng)神經(jīng)- -肌肉的通信被暫時(shí)性阻斷肌肉的通信被暫時(shí)性阻斷A A） 結(jié)合：結(jié)合至運(yùn)動(dòng)或交感神經(jīng)的結(jié)合：結(jié)合至運(yùn)動(dòng)或交感神經(jīng)的“受體受體”部位，部位， B B） 內(nèi)吞：進(jìn)入神經(jīng)末端后內(nèi)吞：進(jìn)入神經(jīng)末端后 BOTOX BOTOX 的酶成分活化；的酶成分活化；C C） 阻斷：裂解阻斷：裂解SNAP-25SNAP-25蛋白，阻止

4、蛋白，阻止SNARESNARE蛋白合成，蛋白合成，抑制乙抑制乙酰膽堿的釋放。酰膽堿的釋放。對(duì)神經(jīng)肌肉接頭的作用對(duì)神經(jīng)肌肉接頭的作用軀體運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元軀體運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元 -梭外肌梭外肌- -收縮減少收縮減少 梭內(nèi)肌梭內(nèi)肌- -傳入信號(hào)減傳入信號(hào)減弱弱 對(duì)副交感神經(jīng)元的作用對(duì)副交感神經(jīng)元的作用內(nèi)臟運(yùn)動(dòng)內(nèi)臟運(yùn)動(dòng)神神經(jīng)經(jīng)元元內(nèi)臟平滑肌收縮減少內(nèi)臟平滑肌收縮減少腺體分泌減少腺體分泌減少對(duì)感覺(jué)神經(jīng)的止痛效果對(duì)感覺(jué)神經(jīng)的止痛效果痛覺(jué)感受器痛覺(jué)感受器肉肉毒毒毒毒素阻素阻滯滯位點(diǎn)位點(diǎn) 肉毒毒素概述肉毒毒素概述 肉毒毒素的臨床應(yīng)用肉毒毒素的臨床應(yīng)用 肉毒毒素的規(guī)范化注射治療肉毒毒素的規(guī)范化注射治療 思考與總結(jié)思考與總結(jié)

5、頸痛頸痛 腰痛腰痛 神經(jīng)性疼痛神經(jīng)性疼痛 骨關(guān)節(jié)炎骨關(guān)節(jié)炎 腦卒中后肩痛腦卒中后肩痛 放療后頸痛放療后頸痛 腫瘤手術(shù)后疼痛腫瘤手術(shù)后疼痛 癌性疼痛癌性疼痛 腸道功能障礙相關(guān)疼痛腸道功能障礙相關(guān)疼痛 骨盆疼痛骨盆疼痛 直腿抬高試驗(yàn)：在直腿抬高試驗(yàn)：在6060以前以前出出現(xiàn)疼痛為現(xiàn)疼痛為陽(yáng)性陽(yáng)性，因?yàn)槔鏍罴”?，因?yàn)槔鏍罴”焕L(zhǎng)至緊張狀態(tài)，使損傷的梨拉長(zhǎng)至緊張狀態(tài)，使損傷的梨狀肌對(duì)坐骨神經(jīng)的壓迫刺激更狀肌對(duì)坐骨神經(jīng)的壓迫刺激更加嚴(yán)重，疼痛明顯，但超過(guò)加嚴(yán)重，疼痛明顯，但超過(guò)6060以后，梨狀肌不再被繼續(xù)以后，梨狀肌不再被繼續(xù)拉長(zhǎng)，疼痛反而減輕。拉長(zhǎng)，疼痛反而減輕。 梨狀肌緊張?jiān)囼?yàn)：患者仰臥位梨狀肌緊

6、張?jiān)囼?yàn)：患者仰臥位于檢查床上，將患肢伸直，做于檢查床上，將患肢伸直，做內(nèi)收內(nèi)旋動(dòng)作，如坐骨神經(jīng)有內(nèi)收內(nèi)旋動(dòng)作，如坐骨神經(jīng)有放射性疼痛，再迅速將患肢外放射性疼痛，再迅速將患肢外展外旋，疼痛隨即緩解，即為展外旋，疼痛隨即緩解，即為陽(yáng)性陽(yáng)性 通過(guò)降低肌肉張力起到鎮(zhèn)痛作用通過(guò)降低肌肉張力起到鎮(zhèn)痛作用 帶狀皰疹后神經(jīng)痛帶狀皰疹后神經(jīng)痛 神經(jīng)根性疼痛神經(jīng)根性疼痛 局部疼痛局部疼痛 脊髓損傷后疼痛脊髓損傷后疼痛 臂叢神經(jīng)損傷后疼痛臂叢神經(jīng)損傷后疼痛BTX-ABTX-A尿道外括約肌注射術(shù)的適應(yīng)癥：尿道外括約肌注射術(shù)的適應(yīng)癥：成人保守治療無(wú)效的逼尿肌成人保守治療無(wú)效的逼尿肌- -尿道外括尿道外括約肌協(xié)同失調(diào)（約

7、肌協(xié)同失調(diào)（DESDDESD）治療。）治療。BTX-ABTX-A尿道內(nèi)括約肌或膀胱頸注射術(shù)的尿道內(nèi)括約肌或膀胱頸注射術(shù)的適應(yīng)癥：成人保守治療無(wú)效的逼尿肌無(wú)適應(yīng)癥：成人保守治療無(wú)效的逼尿肌無(wú)反射、逼尿肌收縮力減弱、尿道內(nèi)括約反射、逼尿肌收縮力減弱、尿道內(nèi)括約肌（膀胱頸）松弛障礙或痙攣、逼尿肌?。ò螂最i）松弛障礙或痙攣、逼尿肌- -膀胱頸協(xié)同失調(diào)等治療。膀胱頸協(xié)同失調(diào)等治療。 肉毒毒素概述肉毒毒素概述 肉毒毒素的康復(fù)臨床應(yīng)用肉毒毒素的康復(fù)臨床應(yīng)用 肉毒毒素的規(guī)范化注射治療肉毒毒素的規(guī)范化注射治療 思考與總結(jié)思考與總結(jié) 明確注射目標(biāo)明確注射目標(biāo) 確定注射部位確定注射部位 選擇注射方式選擇注射方式 選

8、擇注射藥物選擇注射藥物 排除其他禁忌癥排除其他禁忌癥 簽署知情同意書簽署知情同意書 運(yùn)動(dòng)學(xué)分析運(yùn)動(dòng)學(xué)分析 靶肌肉的確定靶肌肉的確定腦外傷腦外傷腦癱腦癱l動(dòng)態(tài)畸形動(dòng)態(tài)畸形肌肉痙攣所致的關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)障礙肌肉痙攣所致的關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)障礙l靜態(tài)畸形靜態(tài)畸形-肌肉萎縮、肌腱、關(guān)節(jié)攣縮、骨化肌炎等導(dǎo)致的肌肉萎縮、肌腱、關(guān)節(jié)攣縮、骨化肌炎等導(dǎo)致的骨關(guān)節(jié)畸形骨關(guān)節(jié)畸形l診斷性利多卡因注射（診斷性利多卡因注射（1-2ml/1-2ml/注射點(diǎn)，注射點(diǎn)，10ml10ml） 徒手定位技術(shù)徒手定位技術(shù) 電刺激定位技術(shù)電刺激定位技術(shù) 肌電圖引導(dǎo)定位技術(shù)肌電圖引導(dǎo)定位技術(shù) 超聲引導(dǎo)定位技術(shù)超聲引導(dǎo)定位技術(shù)方法方法優(yōu)點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)缺點(diǎn)適用

9、對(duì)象適用對(duì)象電刺激電刺激l體表體表l體內(nèi)體內(nèi)比較準(zhǔn)確找到靶肌比較準(zhǔn)確找到靶肌肉運(yùn)動(dòng)點(diǎn)，使注射肉運(yùn)動(dòng)點(diǎn)，使注射接近神經(jīng)肌肉接頭接近神經(jīng)肌肉接頭處處刺激反應(yīng)因人、因刺激刺激反應(yīng)因人、因刺激強(qiáng)度而異強(qiáng)度而異l適合隨意運(yùn)動(dòng)少適合隨意運(yùn)動(dòng)少，嚴(yán)重痙攣病人，嚴(yán)重痙攣病人l孤立的肌群或肌孤立的肌群或肌束，如手、前臂束，如手、前臂肌肉肌肉肌電圖肌電圖u通過(guò)運(yùn)動(dòng)單位電通過(guò)運(yùn)動(dòng)單位電位數(shù)判斷肌肉痙攣位數(shù)判斷肌肉痙攣程度，確定累及的程度，確定累及的肌肉及分布范圍肌肉及分布范圍u準(zhǔn)確找到神經(jīng)肌準(zhǔn)確找到神經(jīng)肌肉結(jié)合點(diǎn)肉結(jié)合點(diǎn)u有一定創(chuàng)傷，對(duì)不配有一定創(chuàng)傷，對(duì)不配合人群合人群( (兒童兒童), ), 肌電定肌電定位與肉毒

10、毒素注射點(diǎn)一位與肉毒毒素注射點(diǎn)一致性不高致性不高u專業(yè)操作技術(shù)要求高專業(yè)操作技術(shù)要求高，難以普及，難以普及深層小肌肉，如深層小肌肉，如痙攣性斜頸，面痙攣性斜頸，面肌痙攣等肌痙攣等 不同定位注射方法比較不同定位注射方法比較方法方法優(yōu)點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)缺點(diǎn)適用對(duì)象適用對(duì)象徒手定位徒手定位l觸摸觸摸l牽拉牽拉經(jīng)濟(jì)、便捷，減少經(jīng)濟(jì)、便捷，減少患者的痛苦患者的痛苦深層、小肌肉無(wú)法深層、小肌肉無(wú)法觸及觸及四肢、表淺大肌群四肢、表淺大肌群如肱二頭肌、內(nèi)收如肱二頭肌、內(nèi)收肌，面肌等肌，面肌等超聲波超聲波u肌肉、腺體及其神肌肉、腺體及其神經(jīng)、血管均能很好經(jīng)、血管均能很好的識(shí)別；的識(shí)別；u定位十分準(zhǔn)確，能定位十分準(zhǔn)確，能

11、有效地避免誤注有效地避免誤注成本較高（含設(shè)備成本較高（含設(shè)備及專業(yè)技術(shù)培訓(xùn)）及專業(yè)技術(shù)培訓(xùn)）u腺體（唾液腺、腮腺體（唾液腺、腮腺、舌下腺），減腺、舌下腺），減少流涎少流涎u不同部位的肌肉不同部位的肌肉 保妥適保妥適J. Francis Poster #51, Toxins 2005J. Francis Poster #51, Toxins 2005ToxinsToxinsED50 ED50 SEM SEM (U/kg)(U/kg)保妥適保妥適X X (n=6)(n=6)3.4 3.4 0.3 0.3蘭州蘭州BTX-A BTX-A (n=6)(n=6)5.7 5.7 0.3 0.3Dysport

12、Dysport (n=3)(n=3)16.2 16.2 1.1 1.1MyoblocMyobloc (n=5)(n=5)23.4 23.4 1.4 1.4平均平均DAS (DAS (小鼠后趾外展肌評(píng)分方法測(cè)試去神經(jīng)化程度小鼠后趾外展肌評(píng)分方法測(cè)試去神經(jīng)化程度) )峰值效應(yīng)曲線峰值效應(yīng)曲線不同肉毒毒素的效力比較不同肉毒毒素的效力比較效力最強(qiáng)效力最強(qiáng)* *p 0.05 one-way ANOVA and post hoc p 0.05 one-way ANOVA and post hoc Tukey t-testTukey t-test* *注意：注意： 非線性關(guān)系非線性關(guān)系 衡力衡力分子量范圍：

13、分子量范圍：300300，500500，900KD900KD不等不等 分子量越大越不易引起彌散分子量越大越不易引起彌散禁忌證：禁忌證： 神經(jīng)肌肉接頭傳遞障礙性疾?。ㄈ缰匕Y肌無(wú)力）神經(jīng)肌肉接頭傳遞障礙性疾?。ㄈ缰匕Y肌無(wú)力） 妊娠及哺乳期妊娠及哺乳期 發(fā)熱期發(fā)熱期 正使用氨基類抗生素正使用氨基類抗生素 有肉毒毒素過(guò)敏史有肉毒毒素過(guò)敏史 肢體軟癱肢體軟癱 血液系統(tǒng)疾病血液系統(tǒng)疾病不建議使用肉毒毒素的狀況：不建議使用肉毒毒素的狀況： 注射肌群攣縮嚴(yán)重者注射肌群攣縮嚴(yán)重者 合并使用抗凝藥物的痙攣患者進(jìn)行深部肌肉注射時(shí)合并使用抗凝藥物的痙攣患者進(jìn)行深部肌肉注射時(shí) 非常的重要，必須簽署非常的重要，必須簽署

14、患者的期望值患者的期望值 注射醫(yī)生的自我保護(hù)注射醫(yī)生的自我保護(hù) 觀察觀察 注意事項(xiàng)注意事項(xiàng) 觀察（觀察（1 1周起效）周起效） 避免短期內(nèi)追加注射避免短期內(nèi)追加注射 藥物時(shí)效（藥物時(shí)效（3 3個(gè)月）個(gè)月） 運(yùn)動(dòng)治療運(yùn)動(dòng)治療牽伸注射肌肉牽伸注射肌肉, , 輔以輔以PTPT和和OTOTl 關(guān)節(jié)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)和牽伸技術(shù)關(guān)節(jié)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)和牽伸技術(shù)l 治療性的主動(dòng)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練治療性的主動(dòng)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練l ADLADL訓(xùn)練訓(xùn)練l 電刺激電刺激l 中藥熏蒸中藥熏蒸l 按摩、針灸等按摩、針灸等 系列石膏托、系列石膏托、 夾板、支具固定夾板、支具固定肢體的功能性活動(dòng)肢體的功能性活動(dòng)增強(qiáng)痙攣拮抗肌的控制增強(qiáng)痙攣拮抗肌的控制教育患者和

15、家屬教育患者和家屬重新評(píng)定功能和目標(biāo)重新評(píng)定功能和目標(biāo)下下肢肢外外展展支支具具手支具手支具 肉毒毒素概述肉毒毒素概述 肉毒毒素的康復(fù)臨床應(yīng)用肉毒毒素的康復(fù)臨床應(yīng)用 肉毒毒素的規(guī)范化注射治療肉毒毒素的規(guī)范化注射治療 思考與總結(jié)思考與總結(jié) 肉毒素注射治療的時(shí)機(jī)把握肉毒素注射治療的時(shí)機(jī)把握康復(fù)訓(xùn)練黃金時(shí)間？康復(fù)訓(xùn)練黃金時(shí)間？肌肉痙攣肌肉痙攣攣縮？攣縮？如何更有利于康復(fù)訓(xùn)練如何更有利于康復(fù)訓(xùn)練不能練習(xí)可能練習(xí)功能提高功能恢復(fù)肉毒毒素痙攣被控制可塑性改變?cè)賹W(xué)習(xí)代償創(chuàng)造條件 注射劑量的把握注射劑量的把握劑量小劑量小劑量大劑量大療效？療效？劑量大到什么程度是安全的？劑量大到什么程度是安全的？600600？12001200？20002000？劑量控制劑量控制高品質(zhì)的高品質(zhì)的肉毒毒素肉毒毒素電刺激電刺激超聲超聲總總 結(jié)結(jié)靶肌肉確定靶肌肉確定運(yùn)動(dòng)學(xué)分析運(yùn)動(dòng)學(xué)分析人有了知識(shí)，就會(huì)具備各種分析能力，人有了知識(shí)，就會(huì)具備各種分析能力，明辨是非的能力。明辨是非的能力。所以我們要勤懇讀書，廣泛閱讀，所以我們要勤懇讀書，廣泛閱讀，古人說(shuō)古