下肢深靜脈血栓課件

1、下肢深靜脈血栓下肢深靜脈下肢深靜脈(jngmi)血栓血栓陳俊良陳俊良第一頁(yè)，共二十五頁(yè)。下肢深靜脈血栓第二頁(yè)，共二十五頁(yè)。下肢深靜脈血栓第三頁(yè)，共二十五頁(yè)。下肢深靜脈血栓深靜脈血栓深靜脈血栓(xushun)形成形成(deep venous thrombosis, DVT)血液在深靜脈腔內(nèi)不正常的凝結(jié) - 阻塞靜脈腔 - 靜脈回流障礙(zhng i) - 一系列臨床癥狀。第四頁(yè)，共二十五頁(yè)。下肢深靜脈血栓 病因病因十九世紀(jì)中期十九世紀(jì)中期Virchow提出提出深靜脈血栓深靜脈血栓(xushun)形成形成 l1.靜脈血流滯緩靜脈血流滯緩l原因:長(zhǎng)時(shí)間的制動(dòng)、因病臥床、久坐、靜脈曲張(jngmi-q

2、zhng)等。l手術(shù)患者手術(shù)中脊髓麻醉或全身麻醉導(dǎo)致周圍靜脈擴(kuò)張，靜脈流速減慢；下肢肌肉處于松弛狀態(tài)，致使血流滯緩，誘發(fā)下肢深靜脈血栓形成。l2.靜脈壁的損傷靜脈壁的損傷l（1）化學(xué)性損傷）化學(xué)性損傷 靜脈注射各種刺激性溶液和高滲溶液，如各種抗生素、有機(jī)碘溶液、高滲葡萄糖溶液等均能在不同程度上刺激靜脈內(nèi)膜，導(dǎo)致靜脈炎和靜脈血栓形成。l（2）機(jī)械性損傷）機(jī)械性損傷 靜脈局部挫傷、撕裂傷或骨折碎片創(chuàng)傷均可引起靜脈血栓形成。股骨頸骨折損傷股總靜脈，骨盆骨折常能損傷髂總靜脈或其分支，均可并發(fā)髂股靜脈血栓形成。l（3）感染性損傷）感染性損傷 化膿性血栓性靜脈炎由靜脈周圍感染灶引起，如感染性子宮內(nèi)膜炎，可

3、引起子宮靜脈的膿毒性血栓性靜脈炎。l3.血液高凝狀態(tài)血液高凝狀態(tài)l先天性高凝狀態(tài)：血栓抑制劑的缺乏、血纖維蛋白原的異常、纖維蛋白溶解異常l后天性高凝狀態(tài)：創(chuàng)傷、妊娠、休克、手術(shù)、腫瘤組織裂解產(chǎn)物、長(zhǎng)期使用雌激素和避孕藥等。第五頁(yè)，共二十五頁(yè)。下肢深靜脈血栓病理病理(bngl)肺栓血 栓 形 成向主干(zhgn)靜脈近端和遠(yuǎn)端蔓延溶解(rngji)消散，脫落裂解成為栓子激發(fā)靜脈壁和周圍組織的炎癥反應(yīng)血栓與靜脈壁粘連，纖維機(jī)化邊緣毛糙，管徑粗細(xì)不一的再通靜脈靜脈瓣膜破壞繼發(fā)性下肢深靜脈瓣膜功能不全（深靜脈血栓形成后綜合征）第六頁(yè)，共二十五頁(yè)。下肢深靜脈血栓臨床表現(xiàn)：臨床表現(xiàn)：l一般表現(xiàn) 下肢腫脹(

4、zhngzhng)、疼痛和淺靜脈曲張第七頁(yè)，共二十五頁(yè)。下肢深靜脈血栓根據(jù)下肢腫脹平面根據(jù)下肢腫脹平面(pngmin)可估計(jì)血栓的上界：可估計(jì)血栓的上界：l小腿(xiotu)中部以下水腫病變?cè)谀N靜脈l膝以下水腫疼痛為股淺靜脈l大腿中部以下水腫為股靜脈l臀部以下水腫為髂總靜脈l雙側(cè)下肢水腫為下腔靜脈第八頁(yè)，共二十五頁(yè)。下肢深靜脈血栓分型（三種分型（三種(sn zhn)類型）：類型）：l中央型：髂股靜脈血栓形成(xngchng)l周圍性：小腿肌肉靜脈叢血栓形成l混合型：全下肢深靜脈及肌肉靜脈叢內(nèi)均有血栓形成第九頁(yè)，共二十五頁(yè)。下肢深靜脈血栓l中央型：髂股靜脈血栓形成。 全下肢明顯腫脹，患側(cè)髂窩、股

5、三角區(qū)有疼痛和壓痛，淺靜脈擴(kuò)張，患肢皮溫及體溫升高(shn o)。l周圍型：股靜脈或小腿深靜脈血栓形成。 小腿劇痛，患足不能著地踏平，行走時(shí)癥狀加重；小腿腫脹且有深壓痛，作踝關(guān)節(jié)過(guò)度背屈試驗(yàn)可致小腿劇痛（Homans征陽(yáng)性）l混合型：全下肢深靜脈血栓形成。 全下肢明顯腫脹、劇痛，股三角區(qū)、腘窩、小腿肌層都可有壓痛，常伴體溫升高和脈率加快（股白腫） 肢體極度腫脹，對(duì)下肢動(dòng)脈造成壓迫以及動(dòng)脈痙攣，導(dǎo)致下肢動(dòng)脈血供障礙，出現(xiàn)足背動(dòng)脈和脛后動(dòng)脈搏動(dòng)消失，進(jìn)而小腿和足背往往出現(xiàn)水泡，皮膚溫度明顯降低并呈青紫色（股青腫）第十頁(yè)，共二十五頁(yè)。下肢深靜脈血栓l后遺癥期表現(xiàn) 足靴區(qū)出現(xiàn)慢性(mn xng)濕疹、

6、色素沉著、淤積性潰瘍第十一頁(yè)，共二十五頁(yè)。下肢深靜脈血栓檢查檢查(jinch)：l超聲多普勒超聲多普勒 靜脈腔內(nèi)強(qiáng)回聲、靜脈不能壓縮或者無(wú)血流等血栓形成征象。l下肢靜脈順行造影下肢靜脈順行造影： 閉塞或中斷：不顯影或顯影突然受阻，常見(jiàn)于急性期。 充盈缺損：腔內(nèi)持久的、長(zhǎng)短不一的圓柱狀造影劑密度降低區(qū)域，邊緣可有線性造影劑顯示形成“軌道征”，是靜脈血栓的直接征象，為急性深靜脈血栓形成的診斷依據(jù)。 再通 側(cè)枝循環(huán)形成l實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查：D二聚體（D-dimer）檢查，主要反映纖維蛋白溶解功能。 增高或陽(yáng)性：見(jiàn)于繼發(fā)性纖維蛋白溶解功能亢進(jìn)，如高凝狀態(tài)、彌散(msn)性血管內(nèi)凝血、腎臟疾病、器官移

7、植排斥反應(yīng)、溶栓治療等。 只要機(jī)體血管內(nèi)有活化的血栓形成及纖維溶解活動(dòng)，D-二聚體就會(huì)升高，D二聚體陽(yáng)性者，需要進(jìn)一步做影像學(xué)檢查。 D二聚體陰性一般可排除下肢深靜脈血栓。lCTl磁共振磁共振第十二頁(yè)，共二十五頁(yè)。下肢深靜脈血栓診斷診斷(zhndun):l1.多見(jiàn)于產(chǎn)后、盆腔術(shù)后、外傷、晚期癌腫、昏迷或長(zhǎng)期臥床的患者。l2.起病較急，患肢腫脹發(fā)硬、疼痛，活動(dòng)后加重，常伴有發(fā)熱、脈速。l3.血栓部位壓痛，沿血管可捫及索狀物，血栓遠(yuǎn)側(cè)肢體或全肢體腫脹，皮膚呈青紫色，皮溫降低，足背、脛后動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失，或出現(xiàn)靜脈性壞疽。血栓伸延至下腔靜脈時(shí)，則兩下肢、臀部(tn b)、下腹和外生殖器均明顯水腫。

8、血栓發(fā)生在小腿肌肉靜脈叢時(shí)，直腿伸踝試驗(yàn)（Homans征）和壓迫腓腸試驗(yàn)（Neuhof征)陽(yáng)性。l4.后期血栓吸收機(jī)化，常遺留靜脈機(jī)能不全，出生淺靜脈曲張、色素沉著、潰瘍、腫脹等，稱為深靜脈血栓形成后綜合征。l5.血栓脫落可致肺栓塞。l6.放射性纖維蛋白原試驗(yàn)、多普勒超聲及靜脈血流圖檢查，有助于診斷。靜脈造影可確定診斷。第十三頁(yè)，共二十五頁(yè)。下肢深靜脈血栓鑒別鑒別(jinbi)診斷：診斷：l（一）急性動(dòng)脈栓塞l本病也常表現(xiàn)為單側(cè)下肢的突發(fā)(t f)疼痛,但急性動(dòng)脈栓塞時(shí)肢體無(wú)腫脹，主要表現(xiàn)為足及小腿皮溫厥冷劇痛麻木，自主運(yùn)動(dòng)及皮膚感覺(jué)喪失足，背動(dòng)脈脛后動(dòng)脈搏動(dòng)消失，有時(shí)股腘動(dòng)脈搏動(dòng)也消失，根據(jù)

9、以上特點(diǎn)鑒別較易。l（二）急性下肢彌散性淋巴管炎l本病發(fā)病也較快肢體腫脹常伴有寒戰(zhàn)高熱，皮膚發(fā)紅，皮溫升高，淺靜脈不曲張。l（三）淋巴水腫 與下肢靜脈血栓慢性期有相似之處，鑒別要點(diǎn)如下表：l 深靜脈血栓形成 淋巴水腫l病史 起病急往往有手術(shù)分娩或發(fā)燒病史 起病緩慢往往幾年以上病史l疼痛 急性期疼痛以后逐漸減輕 無(wú)或輕微鈍痛,患肢有沉重感l(wèi)皮膚 不增厚 晚期增厚l顏色 可能青紫 無(wú)變化l淺靜脈 擴(kuò)張 不擴(kuò)張l潰瘍與濕疹 晚期常發(fā)生 一般不發(fā)生l水腫 大腿小腿部明顯，足背足趾不明顯 大腿小腿踝足背中趾均明顯l抬高患肢 水腫消退快 水腫消退慢l（第十四頁(yè)，共二十五頁(yè)。下肢深靜脈血栓并發(fā)癥：并發(fā)癥：l

10、（一）肺栓塞肺栓塞l80%90%的肺栓塞栓子來(lái)源于下肢靜脈血栓。l肺栓塞典型癥狀：呼吸困難、胸痛、咳嗽、咯血。聽(tīng)診：肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二音亢進(jìn)奔馬律。 目前臨床上預(yù)防肺栓塞多采用腔靜脈濾器置入下腔,放入下腔靜脈，以攔截血流中較大血栓，避免隨血流進(jìn)入肺動(dòng)脈，造成致死性肺栓塞。但安置濾器可發(fā)生濾器移位阻塞出血等并發(fā)癥，故臨床上要掌握其適應(yīng)：DVT禁忌抗凝治療或抗凝治療有嚴(yán)重出血并發(fā)癥抗凝治療仍有肺栓塞者動(dòng)脈血栓摘除術(shù)或肺動(dòng)脈血栓內(nèi)膜剝脫術(shù)首次肺栓塞后殘留DVT廣泛大面積髂股靜脈血栓形成下腔靜脈濾器置入途徑應(yīng)選擇健側(cè),若雙側(cè)髂股靜脈血栓，則應(yīng)選擇經(jīng)右側(cè)頸內(nèi)靜脈置入。l（二）出血出血l溶栓治療中最主要的并發(fā)

11、癥是出血，特別應(yīng)警惕胃腸道、顱內(nèi)出血，因此溶栓治療前應(yīng)檢查血型、血紅蛋白、血小板及凝血功能；藥量的調(diào)整通常以凝血酶原時(shí)間(PT)和部分凝血酶原時(shí)間(APTT)，維持在正常值的22.5倍為宜。l溶栓過(guò)程及溶栓后應(yīng)密切觀察病人有無(wú)出血傾向，如血管穿刺點(diǎn)皮膚牙齦等部位觀察有無(wú)肉眼，血尿及鏡下血尿，有無(wú)腹痛黑便等情況；如有穿刺部位出血，可壓迫止血；嚴(yán)重的大出血應(yīng)終止溶栓，并輸血或血漿對(duì)癥治療。患者飲食宜清淡宜消化，以免食物損傷消化道，多次富含纖維素的食物，保持大便通暢。l（三）血栓形成后綜合征血栓形成后綜合征l是最常見(jiàn)最重要的并發(fā)癥，在血栓的機(jī)化過(guò)程中靜脈瓣膜遭受破壞(phui)，甚至消失或者黏附于管

12、壁，導(dǎo)致繼發(fā)性深靜脈瓣膜功能不全，即靜脈血栓形成后綜合征。血栓形成后綜合征是發(fā)生在下肢靜脈血栓形成后數(shù)月至數(shù)年，主要表現(xiàn)為下肢慢性水腫疼痛肌肉疲勞(靜脈性跛行)，靜脈曲張色素沉著皮下組織纖維變化，重者形成局部潰瘍。出院后穿彈力襪，口服抗凝藥物(如拜阿司匹林100mg(/次天)3個(gè)月至半年，避免久站久坐，休息時(shí)抬高患肢，一般很少發(fā)生血栓形成后綜合征。第十五頁(yè)，共二十五頁(yè)。下肢深靜脈血栓治療治療(zhlio)：l非手術(shù)治療非手術(shù)治療：l1.臥床休息和抬高患肢，穿醫(yī)用彈力襪或彈力繃帶臥床休息和抬高患肢，穿醫(yī)用彈力襪或彈力繃帶l穿醫(yī)用彈力襪可改善疼痛和腫脹，可能會(huì)抑制血栓增長(zhǎng)并減少血栓后綜合征。l2.

13、抗栓治療抗栓治療l阿司匹林、右旋糖酐、雙嘧達(dá)莫（潘生?。⒌⒌?，能擴(kuò)充血容量、降低血粘度，防止血小板聚集。l3.抗凝療法抗凝療法l可降低肺栓塞并發(fā)率和深靜脈血栓形成的后遺癥,防止已形成的血栓繼續(xù)滋長(zhǎng)和其他部位新血栓的形成，以利于靜脈再通。一般急性期使用肝素或低分子肝素靜脈或皮下注射，過(guò)渡到口服抗凝藥物，如華法林，至少3個(gè)月，但需要監(jiān)測(cè)。l4.溶栓治療溶栓治療l包括系統(tǒng)溶栓和導(dǎo)管接觸性溶栓，使用的藥物多是尿激酶等。l4.深靜脈血栓的長(zhǎng)期治療深靜脈血栓的長(zhǎng)期治療l長(zhǎng)期抗凝有助于減少深靜脈血栓的復(fù)發(fā)以及血栓后綜合征。對(duì)于簡(jiǎn)單因素如手術(shù)(shush)或靜止導(dǎo)致的深靜脈血栓，抗凝時(shí)間需持續(xù)3個(gè)月，對(duì)于

14、特發(fā)性深靜脈血栓，建議抗凝時(shí)間需持續(xù)612個(gè)月.對(duì)于惡性腫瘤患者，低分子肝素由于華法林，用藥時(shí)間為36個(gè)月。對(duì)于首次發(fā)作的深靜脈血栓，但具有抗凝脂抗體或兩項(xiàng)以上血栓形成危險(xiǎn)因素，建議抗凝時(shí)間需持續(xù)至少12個(gè)月，而對(duì)于有兩次深靜脈血栓病史的患者，應(yīng)終身抗凝治療。第十六頁(yè)，共二十五頁(yè)。下肢深靜脈血栓第十七頁(yè)，共二十五頁(yè)。下肢深靜脈血栓l介入手術(shù)治療lFogarty導(dǎo)管取栓術(shù)l經(jīng)導(dǎo)管直接溶栓術(shù)（catheter-directed thromboiysis, CDT）經(jīng)近端深靜脈置管逆行插入肢體遠(yuǎn)端深靜脈，先利用導(dǎo)絲和導(dǎo)管對(duì)血管腔內(nèi)的物理性開通部分解除流出道梗阻，再通過(guò)置入溶栓導(dǎo)管使藥物與血栓直接接觸，將急性期疏松新鮮的血栓溶解，主干靜脈及時(shí)恢復(fù)(huf)通暢。第十八頁(yè)，共二十五頁(yè)。下肢深靜脈血栓第十九頁(yè)，共二十五頁(yè)。下肢深靜脈血栓第二十頁(yè)，共二十五頁(yè)。下肢深靜脈血栓第二十一頁(yè)，共