頭暈與眩暈的診斷與治療（87頁）

1、頭暈和眩暈的頭暈和眩暈的診斷思路及治療診斷思路及治療內(nèi)容概要內(nèi)容概要一、一、頭暈頭暈/ /眩暈眩暈概述概述二、二、頭暈頭暈/ /眩暈的概念及癥候眩暈的概念及癥候三、常見的頭暈三、常見的頭暈/ /眩暈病因及臨床表現(xiàn)眩暈病因及臨床表現(xiàn)四、頭暈四、頭暈/ /眩暈的診斷流程圖眩暈的診斷流程圖 舉例舉例五、頭暈五、頭暈/ /眩暈的治療眩暈的治療一、一、頭暈頭暈/ /眩暈眩暈概述概述l1.患病率與發(fā)病率：患病率與發(fā)病率： 4.1%35.4% 平時內(nèi)科門診平時內(nèi)科門診/急診急診 5%10% 神經(jīng)科與耳科門診神經(jīng)科與耳科門診 10%30%l2.不同?？拼蠓驅ν活^暈不同專科大夫對同一頭暈/眩暈患者的診斷眩暈患

2、者的診斷常常不同常常不同,相異較大相異較大.l3.鑒別診斷的重要性：鑒別診斷的重要性： 有時生死悠關，治療方法的選擇有時生死悠關，治療方法的選擇l4.病例舉例病例舉例二、二、頭暈頭暈/ /眩暈的概念及癥候眩暈的概念及癥候“頭暈頭暈 dizziness ”的分類的分類l頭昏頭昏 lightheadedness：頭沉，大腦不清晰感：頭沉，大腦不清晰感l(wèi)眩暈眩暈 vertigo：運動錯覺：運動錯覺(視覺及主觀感覺旋轉視覺及主觀感覺旋轉)l暈厥前狀態(tài)暈厥前狀態(tài)presyncope：暈，眼前發(fā)黑，心慌等：暈，眼前發(fā)黑，心慌等l失衡失衡 disequiliblium：不穩(wěn)感。：不穩(wěn)感。二、二、頭暈頭暈/

3、/眩暈的概念及癥候眩暈的概念及癥候二、二、頭暈頭暈/ /眩暈的概念及癥候眩暈的概念及癥候頭昏的概念頭昏的概念lightheadednessl頭昏頭昏,頭沉頭沉l大腦不清晰感大腦不清晰感l(wèi)頭脹、頭重腳輕頭脹、頭重腳輕l無旋轉感無旋轉感l(wèi)100%的人群均有體驗。的人群均有體驗。二、二、頭暈頭暈/ /眩暈的概念及癥候眩暈的概念及癥候眩暈的概念及表現(xiàn)眩暈的概念及表現(xiàn)l眩暈的概念眩暈的概念眩暈是眩暈是空間定位錯覺空間定位錯覺引起的自身或周圍物體的運動引起的自身或周圍物體的運動幻覺。它是一種主觀感覺障礙，通常無意識障礙?；糜X。它是一種主觀感覺障礙，通常無意識障礙。病人有周圍景物式或自身旋轉感。病人有周圍景

4、物式或自身旋轉感。二、二、頭暈頭暈/ /眩暈的概念及癥候眩暈的概念及癥候眩暈的概念及表現(xiàn)眩暈的概念及表現(xiàn)l眩暈的表現(xiàn)眩暈的表現(xiàn)個體感受個體感受旋轉感旋轉感(最常見最常見)：翻江倒海，倒轉乾坤：翻江倒海，倒轉乾坤水平方向：搖擺不穩(wěn)，推拉的感覺水平方向：搖擺不穩(wěn)，推拉的感覺垂直方向：波浪起伏，下落感垂直方向：波浪起伏，下落感l(wèi)眩暈的伴隨癥候眩暈的伴隨癥候多伴有惡心、嘔吐、多汗、血壓波動等自主神經(jīng)癥多伴有惡心、嘔吐、多汗、血壓波動等自主神經(jīng)癥候，候，嚴重時不敢睜眼嚴重時不敢睜眼可有或無眼震、共濟失調(diào)可有或無眼震、共濟失調(diào),少數(shù)可伴神經(jīng)系統(tǒng)定位少數(shù)可伴神經(jīng)系統(tǒng)定位體征體征二、二、頭暈頭暈/ /眩暈的概

5、念及癥候眩暈的概念及癥候20二、二、頭暈頭暈/ /眩暈的概念及癥候眩暈的概念及癥候l9、 人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2022-3-192022-3-19Saturday, March 19, 2022l10、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2022-3-192022-3-192022-3-193/19/2022 8:51:48 AMl11、人總是珍惜為得到。2022-3-192022-3-192022-3-19Mar-2219-Mar-22l12、人亂于心，不寬余請。2022-3-192022-3-192022-3-19Saturday, March 19, 2022l13、生氣是拿別人

6、做錯的事來懲罰自己。2022-3-192022-3-192022-3-192022-3-193/19/2022l14、抱最大的希望，作最大的努力。2022年3月19日星期六2022-3-192022-3-192022-3-19l15、一個人炫耀什么，說明他內(nèi)心缺少什么。2022年3月2022-3-192022-3-192022-3-193/19/2022l16、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。2022-3-192022-3-19March 19, 2022l17、一個人即使已登上頂峰，也仍要自強不息。2022-3-192022-3-192022-3-192022-3-19International

7、 Classification of Vestibular Disorders I (ICVD-I)ICVD-I: Classification of Symptoms v1.0 (January,2009)Contents1. Vertigo Spontaneous vertigo Triggered vertigo Positional vertigo Head-motion vertigo Visually-induced vertigo Sound-induced vertigo Valsalva-induced vertigo Orthostatic vertigo Other tr

8、iggered vertigo3. Vestibulo-visual symptoms External vertigo Oscillopsia Visual lag Visual tilt Movement-induced blur2. Dizziness Spontaneous dizziness Triggered dizziness Positional dizziness Head-motion dizziness Visually-induced dizziness Sound-induced dizziness Valsalva-induced dizziness Orthost

9、atic dizziness Other triggered dizziness4. Postural symptoms Unsteadiness Directional pulsion Balance-related near fall Balance-related fall三、常見的頭暈三、常見的頭暈/眩暈病因及臨床表現(xiàn)眩暈病因及臨床表現(xiàn)神經(jīng)科頭暈門診神經(jīng)科頭暈門診200例患者的病因分析例患者的病因分析 NEUROLOGY 2001;56:436BPPV精神精神(心因心因)性頭暈性頭暈偏頭痛眩暈偏頭痛眩暈三、常見的頭暈三、常見的頭暈/眩暈病因及臨床表現(xiàn)眩暈病因及臨床表現(xiàn)5353例神經(jīng)科頭

10、暈門診患者的病因分析例神經(jīng)科頭暈門診患者的病因分析 Brandt 2006三、常見的頭暈三、常見的頭暈/ /眩暈病因及臨床表現(xiàn)眩暈病因及臨床表現(xiàn)神經(jīng)內(nèi)科個人門診連續(xù)神經(jīng)內(nèi)科個人門診連續(xù)605例頭暈病因分析例頭暈病因分析l后循環(huán)缺血后循環(huán)缺血(PCI) 142例例(23.47%) l良性陣發(fā)性位置性眩暈良性陣發(fā)性位置性眩暈 138例例(22.81%)l心因性頭暈心因性頭暈 120例例(19.83%)l高血壓病頭暈高血壓病頭暈 120例例(19.83%)l偏頭痛頭暈偏頭痛頭暈 29例例( 4.79%) l其他：其他： 56例例邱峰邱峰,戚曉昆戚曉昆.605例神經(jīng)內(nèi)科門診頭暈患者的病因分析例神經(jīng)內(nèi)科

11、門診頭暈患者的病因分析.中華老年多器官疾病雜志中華老年多器官疾病雜志,2012,11(3):180-182.三、常見的頭暈三、常見的頭暈/ /眩暈病因及臨床表現(xiàn)眩暈病因及臨床表現(xiàn)神經(jīng)內(nèi)科個人門診連續(xù)神經(jīng)內(nèi)科個人門診連續(xù)367例眩暈病因分析例眩暈病因分析l良性陣發(fā)性位置性眩暈良性陣發(fā)性位置性眩暈 219例例(59.7%)l后循環(huán)缺血后循環(huán)缺血(PCI) 65例例(17.7%)l前庭性偏頭痛前庭性偏頭痛 31例例( 8.4%)l高血壓病眩暈高血壓病眩暈 18例例( 4.9%)l心因性眩暈心因性眩暈 17例例( 4.6%) l頸椎病性眩暈頸椎病性眩暈 4例例( 1.1%)l梅尼埃病梅尼埃病 4例例(

12、 1.1%) 邱峰邱峰,戚曉昆戚曉昆.神經(jīng)內(nèi)科門診神經(jīng)內(nèi)科門診367例有眩暈主訴患者的病因分析例有眩暈主訴患者的病因分析.中華內(nèi)科雜志中華內(nèi)科雜志,2012,51(5):350-352.三、常見的頭暈三、常見的頭暈/ /眩暈病因及臨床表現(xiàn)眩暈病因及臨床表現(xiàn)1.良性發(fā)作性位置性眩暈良性發(fā)作性位置性眩暈-BPPV耳石癥耳石癥臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)頭位變化時發(fā)作眩暈：頭位變化時發(fā)作眩暈： Dix-Hallpike試驗誘發(fā)試驗誘發(fā)發(fā)作時間特點發(fā)作時間特點: 數(shù)秒數(shù)秒-20s,多在多在10s以內(nèi)以內(nèi),很少很少40s；發(fā)作時眩暈發(fā)作時眩暈,不發(fā)作時仍可頭昏不發(fā)作時仍可頭昏,頭沉頭沉可有眼震可有眼震(水平或旋轉水

13、平或旋轉)、少伴惡心嘔吐、少伴惡心嘔吐;位置變化到眩暈及眼震之前有位置變化到眩暈及眼震之前有1-2s潛伏期潛伏期眩暈的易疲勞性，自我好轉性；可復發(fā)性眩暈的易疲勞性，自我好轉性；可復發(fā)性無聽力障礙、耳鳴及不穩(wěn)感；無聽力障礙、耳鳴及不穩(wěn)感；無中樞癥候；無中樞癥候；聽力檢查及溫度試驗正常；聽力檢查及溫度試驗正常；BPPV分類分類原發(fā)性原發(fā)性BPPV：50%70%屬于原發(fā)性，亦稱特屬于原發(fā)性，亦稱特發(fā)性，無明顯病因。發(fā)性，無明顯病因。繼發(fā)性繼發(fā)性BPPV：30%50%屬于繼發(fā)性，常繼發(fā)屬于繼發(fā)性，常繼發(fā)或并發(fā)于迷路炎，前庭神經(jīng)炎，頭外傷，偏頭痛，或并發(fā)于迷路炎，前庭神經(jīng)炎，頭外傷，偏頭痛，梅尼埃病發(fā)作

14、期，突發(fā)性耳聾，耳及耳神經(jīng)外科等梅尼埃病發(fā)作期，突發(fā)性耳聾，耳及耳神經(jīng)外科等病理條件下。病理條件下。三、常見的頭暈三、常見的頭暈/眩暈病因及臨床表現(xiàn)眩暈病因及臨床表現(xiàn)1.良性發(fā)作性位置性眩暈良性發(fā)作性位置性眩暈-BPPV耳石癥耳石癥根據(jù)位置試驗時有無眼震分類根據(jù)位置試驗時有無眼震分類l客觀性客觀性BPPV：位置試驗時不僅出現(xiàn)主觀的眩：位置試驗時不僅出現(xiàn)主觀的眩暈癥狀，也出現(xiàn)客觀的眼球震顫。暈癥狀，也出現(xiàn)客觀的眼球震顫。l主觀性主觀性BPPV：位置試驗時僅出現(xiàn)主觀的眩暈：位置試驗時僅出現(xiàn)主觀的眩暈癥狀，而無客觀的眼球震顫出現(xiàn)。癥狀，而無客觀的眼球震顫出現(xiàn)。三、常見的頭暈三、常見的頭暈/ /眩暈病

15、因及臨床表現(xiàn)眩暈病因及臨床表現(xiàn)1.良性發(fā)作性位置性眩暈良性發(fā)作性位置性眩暈-BPPV耳石癥耳石癥根據(jù)耳石所在半規(guī)管分類根據(jù)耳石所在半規(guī)管分類后半規(guī)管后半規(guī)管BPPV 上（或前）半規(guī)管上（或前）半規(guī)管BPPV水平半規(guī)管水平半規(guī)管BPPV 臨床上以后半規(guī)管臨床上以后半規(guī)管BPPV最常見，占近最常見，占近90%，其次為前半規(guī)管和水平半規(guī)管其次為前半規(guī)管和水平半規(guī)管BPPV。三、常見的頭暈三、常見的頭暈/ /眩暈病因及臨床表現(xiàn)眩暈病因及臨床表現(xiàn)1.良性發(fā)作性位置性眩暈良性發(fā)作性位置性眩暈-BPPV耳石癥耳石癥三、常見的頭暈三、常見的頭暈/ /眩暈病因及臨床表現(xiàn)眩暈病因及臨床表現(xiàn)l1.良性發(fā)作性位置性眩

16、暈良性發(fā)作性位置性眩暈-耳石癥耳石癥 BPPV (benign paroxysmal positional vertigo)診斷依據(jù)診斷依據(jù)Nylen-Barany體位誘發(fā)試驗體位誘發(fā)試驗 Dix-Hallpike體位誘發(fā)試驗體位誘發(fā)試驗BPPV的機制的機制三、常見的頭暈三、常見的頭暈/ /眩暈病因及臨床表現(xiàn)眩暈病因及臨床表現(xiàn)l2.后循環(huán)缺血后循環(huán)缺血椎基底動脈供血不足椎基底動脈供血不足(國外已不用國外已不用) (posterior circulation ischemia ,PCI)診斷依據(jù)診斷依據(jù)多有動脈粥樣硬化的病因多有動脈粥樣硬化的病因，“三高三高”起病急，癥狀持續(xù)短，多在數(shù)分或起病急

17、，癥狀持續(xù)短，多在數(shù)分或1h內(nèi)，不超過內(nèi)，不超過24h；癥狀有頭暈癥狀有頭暈/眩暈、行走不穩(wěn)、言語含糊、吞咽困難，口周眩暈、行走不穩(wěn)、言語含糊、吞咽困難，口周麻木等。麻木等?？赏蝗贿M展至意識障礙，要高度可突然進展至意識障礙，要高度“警惕警惕”；有顱內(nèi)外動脈粥樣硬化的證據(jù)；有顱內(nèi)外動脈粥樣硬化的證據(jù)；檢查時方法很重要：檢查時方法很重要：MRI的的DWI像。像。惡性眩暈惡性眩暈(Malignant vertigo)l所謂惡性眩暈，目前尚無明確定義，通常是指所謂惡性眩暈，目前尚無明確定義，通常是指危及生命或嚴重致殘的頭暈，如腦梗死、急性危及生命或嚴重致殘的頭暈，如腦梗死、急性冠脈綜合征、中毒等冠脈綜

18、合征、中毒等.l正如正如Sloane所說，眩暈診治的兩大任務是及所說，眩暈診治的兩大任務是及時識別惡性眩暈挽救生命以及診治良性眩暈提時識別惡性眩暈挽救生命以及診治良性眩暈提高生活質量高生活質量。惡性眩暈惡性眩暈(Malignant vertigo)l惡性眩暈易被忽視和漏診。惡性眩暈易被忽視和漏診。l一項包括一項包括16661666名名4444歲以上急診或住歲以上急診或住院頭暈患者的回顧性研究表明，有院頭暈患者的回顧性研究表明，有5353名名（3.2%3.2%）存在腦梗死或）存在腦梗死或TIATIA。在。在4646例最終例最終確診的腦梗死患者中，其中有確診的腦梗死患者中，其中有1616名（名（3

19、4.8%34.8%）在急診沒有得到正確診斷。）在急診沒有得到正確診斷。惡性眩暈惡性眩暈(Malignant vertigo)Edlow: 小腦梗死早期表現(xiàn)為眩暈時診斷困小腦梗死早期表現(xiàn)為眩暈時診斷困難，頭顱核磁和急性眩暈綜合征可提高惡性眩難，頭顱核磁和急性眩暈綜合征可提高惡性眩暈檢出的敏感性；暈檢出的敏感性；Tarnutze: 急性前庭綜合征需仔細除外腦卒急性前庭綜合征需仔細除外腦卒中；中；Lee: 旋轉性眼震在診斷小腦前下動脈梗死旋轉性眼震在診斷小腦前下動脈梗死這一類惡性眩暈中有一定幫助。這一類惡性眩暈中有一定幫助。惡性眩暈惡性眩暈(Malignant vertigo)l這類眩暈患者，早期頭

20、顱核磁可無這類眩暈患者，早期頭顱核磁可無異常，如未仔細發(fā)現(xiàn)異常神經(jīng)體征，則異常，如未仔細發(fā)現(xiàn)異常神經(jīng)體征，則可能忽視腦梗死存在的可能性，從而單可能忽視腦梗死存在的可能性，從而單純考慮良性眩暈而貽誤病情。純考慮良性眩暈而貽誤病情。惡性眩暈惡性眩暈(Malignant vertigo) Case 1 MCase 1 M，85y85y，眩暈、胡言亂語、飲水嗆咳，眩暈、胡言亂語、飲水嗆咳2d2d，加重伴行走不穩(wěn)，加重伴行走不穩(wěn)1d1d。發(fā)病后發(fā)病后33h33h行行MRIMRI未見新未見新發(fā)梗死灶發(fā)梗死灶，按，按后循環(huán)缺血后循環(huán)缺血治療，發(fā)病第治療，發(fā)病第5d5d出現(xiàn)出現(xiàn)左側肢體偏癱及痛覺減退，復查頭顱

21、左側肢體偏癱及痛覺減退，復查頭顱DWIDWI示右側示右側腦橋新發(fā)梗死灶。發(fā)病后第腦橋新發(fā)梗死灶。發(fā)病后第7d7d出現(xiàn)昏迷，后合出現(xiàn)昏迷，后合并肺部感染、應激性潰瘍、下肢靜脈血栓。并肺部感染、應激性潰瘍、下肢靜脈血栓。1a1a 1c1c發(fā)病后發(fā)病后33h 33h T1WIT1WI、T2WIT2WI、DWIDWI均未見腦干異常信號；均未見腦干異常信號；2a2a 2c 2c 發(fā)病后第發(fā)病后第5d5d T1WI T1WI未見腦干異常信號，未見腦干異常信號，T2WIT2WI、DWIDWI均可見右側橋腦有片狀高信號。均可見右側橋腦有片狀高信號。惡性眩暈惡性眩暈(Malignant vertigo)lCas

22、e 2 Case 2 F，50y，眩暈伴右側肢體麻木4天，行走不穩(wěn)伴進食嗆咳3天。發(fā)病后20h20h行頭顱核磁未見新發(fā)梗死灶，但結合臨床診斷為腦梗死，癥狀逐漸好轉。發(fā)病第12d d復查頭顱DWI示右側腦橋新發(fā)梗死灶。發(fā)病3m后復查頭顱核磁示右側橋腦軟化灶。發(fā)病后發(fā)病后20h20h發(fā)病后發(fā)病后12d12d惡性眩暈惡性眩暈(Malignant vertigo)共同特點共同特點：中中老年患者，急性起??；老年患者，急性起?。灰匝灋橹髟V起??；以眩暈為主訴起??；均伴有后循環(huán)缺血的相關癥侯如構音障礙、視物成雙均伴有后循環(huán)缺血的相關癥侯如構音障礙、視物成雙、飲水、飲水嗆咳、嗆咳、行走不穩(wěn)等；行走不穩(wěn)等；起病

23、時行頭顱核磁起病時行頭顱核磁DWI均未發(fā)現(xiàn)梗死；均未發(fā)現(xiàn)梗死；相當一部分病例相當一部分病例發(fā)病后短時間內(nèi)病情快速進展，出現(xiàn)意識迅發(fā)病后短時間內(nèi)病情快速進展，出現(xiàn)意識迅速惡化，出現(xiàn)呼吸衰竭或循環(huán)衰竭。速惡化，出現(xiàn)呼吸衰竭或循環(huán)衰竭。 惡性眩暈惡性眩暈(Malignant vertigo)l 腦梗死早期頭顱腦梗死早期頭顱DWI陰性的病例報道陰性的病例報道：WangWang 等報道等報道1 1例頂葉梗死患者發(fā)病后例頂葉梗死患者發(fā)病后4h4h和和1 1例大腦中動脈供血例大腦中動脈供血區(qū)腦梗死發(fā)病后區(qū)腦梗死發(fā)病后3.5h DWI3.5h DWI均為陰性均為陰性；KitisKitis等報道等報道1 1例延

24、髓背外側梗死患者發(fā)病后例延髓背外側梗死患者發(fā)病后10h10h時時DWIDWI為陰為陰性性聶志余等報道聶志余等報道1 1例腦干梗死患者發(fā)病后例腦干梗死患者發(fā)病后6h6h和和1 1例半卵圓中心梗例半卵圓中心梗死發(fā)病后死發(fā)病后9.5h DWI9.5h DWI均為陰性均為陰性；孟凱龍等孟凱龍等1010報道報道2 2例腦干梗死患者分別于發(fā)病后例腦干梗死患者分別于發(fā)病后6h6h和和9h9h行頭行頭顱核磁顱核磁DWIDWI檢查為陰性，且均伴有意識障礙檢查為陰性，且均伴有意識障礙. .惡性眩暈惡性眩暈(Malignant vertigo)l MRI假陰性或假陰性或DWI假陰性原因：假陰性原因：u梗死病灶太小，

25、核磁分層掃描時未掃及；梗死病灶太小，核磁分層掃描時未掃及；早期表早期表現(xiàn)為現(xiàn)為TIA，后加重后加重為腦梗死；為腦梗死；u早期梗死部位血管再通早期梗死部位血管再通導致導致彌散受限逆轉；彌散受限逆轉； u病變區(qū)腦血流量下降到低于維持神經(jīng)功能，但高于病變區(qū)腦血流量下降到低于維持神經(jīng)功能，但高于自由水彌散抑制的臨界域值；自由水彌散抑制的臨界域值；u發(fā)病后最初數(shù)小時病灶區(qū)域的信噪比太低；發(fā)病后最初數(shù)小時病灶區(qū)域的信噪比太低；惡性眩暈惡性眩暈(Malignant vertigo)l惡性眩暈惡性眩暈診斷困難診斷困難眩暈鑒別診斷眾多；眩暈鑒別診斷眾多；不只與神經(jīng)系統(tǒng)相關；不只與神經(jīng)系統(tǒng)相關；早期早期頭顱核磁頭

26、顱核磁可假陰性可假陰性；需要時間完善檢查；需要時間完善檢查；大部分患者急診首診而非?？拼蟛糠只颊呒痹\首診而非?？茞盒匝瀽盒匝?Malignant vertigo)l 可靠的做法可靠的做法u結合臨床積極治療和嚴密觀察病情變化結合臨床積極治療和嚴密觀察病情變化；u需向患者及其家屬做好全面充分的病情交需向患者及其家屬做好全面充分的病情交待，使待，使其其了解可能的病情變化和轉歸了解可能的病情變化和轉歸；三、常見的頭暈三、常見的頭暈/ /眩暈病因及臨床表現(xiàn)眩暈病因及臨床表現(xiàn)3.前庭性偏頭痛前庭性偏頭痛(Vestibular migraine)l偏頭痛等位癥偏頭痛等位癥女女:男男=4-5:1,任何年齡

27、任何年齡, 老年更易誤診為老年更易誤診為VBI.臨床特點臨床特點：反復發(fā)作自發(fā)性眩暈伴惡心，有時嘔吐，反復發(fā)作自發(fā)性眩暈伴惡心，有時嘔吐，畏聲畏聲,畏光畏光,喜靜喜靜,煩糙。煩糙。少數(shù)有短暫意識模糊。少數(shù)有短暫意識模糊。可有視物模糊可有視物模糊.三、常見的頭暈三、常見的頭暈/ /眩暈病因及臨床表現(xiàn)眩暈病因及臨床表現(xiàn)3.前庭性偏頭痛前庭性偏頭痛(Vestibular migraine)臨床特點臨床特點：發(fā)作時間：持續(xù)發(fā)作時間：持續(xù)1小時內(nèi)小時內(nèi)(數(shù)十秒至數(shù)小時或數(shù)日數(shù)十秒至數(shù)小時或數(shù)日)，一般經(jīng)過休息后或睡眠一般經(jīng)過休息后或睡眠(次日次日)好轉。好轉。無或有明顯頭痛無或有明顯頭痛,頭位變化時暈加

28、重頭位變化時暈加重,無方向性。無方向性?；蛴衅^痛史；隨年齡出現(xiàn)偏頭痛形式的轉變：或有偏頭痛史；隨年齡出現(xiàn)偏頭痛形式的轉變： 頭暈頭暈/眩暈眩暈-偏頭痛偏頭痛-頭暈頭暈/眩暈眩暈輔診輔診前庭功能：正?；騿蝹劝胍?guī)管輕癱。前庭功能：正常或單側半規(guī)管輕癱。三、常見的頭暈三、常見的頭暈/ /眩暈病因及臨床表現(xiàn)眩暈病因及臨床表現(xiàn)3.前庭性偏頭痛前庭性偏頭痛 (Vestibular migraine)三、常見的頭暈三、常見的頭暈/ /眩暈病因及臨床表現(xiàn)眩暈病因及臨床表現(xiàn)3.前庭性偏頭痛前庭性偏頭痛(Vestibular migraine)三、常見的頭暈三、常見的頭暈/ /眩暈病因及臨床表現(xiàn)眩暈病因及臨床表

29、現(xiàn)3.前庭性偏頭痛前庭性偏頭痛(Vestibular migraine)lVestibular migraine確定診斷標準確定診斷標準:至少至少5 5次次中度或重度發(fā)作性前庭癥狀中度或重度發(fā)作性前庭癥狀,持續(xù)持續(xù)5min72h；符合符合ICHD的有或無先兆的偏頭痛癥狀；的有或無先兆的偏頭痛癥狀；伴有伴有至少至少50%前庭發(fā)作的前庭發(fā)作的1項或多項的偏頭痛癥狀：項或多項的偏頭痛癥狀： 頭痛至少有下列中的頭痛至少有下列中的2個特點：單側、脈沖樣、中重度個特點：單側、脈沖樣、中重度疼痛、活動可加重癥狀；疼痛、活動可加重癥狀； 畏聲、畏光；畏聲、畏光； 視覺先兆；視覺先兆；其他前庭疾病或頭痛都不能解

30、釋其他前庭疾病或頭痛都不能解釋。三、常見的頭暈三、常見的頭暈/ /眩暈病因及臨床表現(xiàn)眩暈病因及臨床表現(xiàn)3.前庭性偏頭痛前庭性偏頭痛(Vestibular migraine)lVestibular migraine可能的診斷標準可能的診斷標準:至少至少5 5次次中度或重度發(fā)作性前庭癥狀中度或重度發(fā)作性前庭癥狀,持續(xù)持續(xù)5min72h；至少至少符合符合前述標準和的中的一項前述標準和的中的一項(有偏頭痛有偏頭痛史或發(fā)作時有偏頭痛癥狀史或發(fā)作時有偏頭痛癥狀)其他前庭疾病或頭痛都不能解釋其他前庭疾病或頭痛都不能解釋。三、常見的頭暈三、常見的頭暈/ /眩暈病因及臨床表現(xiàn)眩暈病因及臨床表現(xiàn)3.前庭性偏頭痛前

31、庭性偏頭痛(Vestibular migraine)l基底型偏頭痛診斷基底型偏頭痛診斷:偏頭痛偏頭痛癥狀癥狀,持續(xù)持續(xù)34h；眩暈發(fā)作眩暈發(fā)作560min, 在在偏頭痛發(fā)作期內(nèi)偏頭痛發(fā)作期內(nèi)必須伴有必須伴有2 2個源自后顱窩的癥狀：個源自后顱窩的癥狀： 視覺障礙、復視、共濟失調(diào)、吞咽困難視覺障礙、復視、共濟失調(diào)、吞咽困難三、常見的頭暈三、常見的頭暈/ /眩暈病因及臨床表現(xiàn)眩暈病因及臨床表現(xiàn)3.前庭性偏頭痛前庭性偏頭痛(Vestibular migraine)l發(fā)作時的治療發(fā)作時的治療止吐劑非甾體類抗炎藥 (NSAIDs) 、中藥中藥( (養(yǎng)血清腦顆粒養(yǎng)血清腦顆粒) )曲坦類藥物緊急治療：乙酰水

32、楊酸 (iv)、類固醇l預防性治療預防性治療受體阻滯劑、氟桂利嗪、阿米替林中藥中藥( (養(yǎng)血清腦顆粒養(yǎng)血清腦顆粒) )丙戊酸鈉緩釋片丙戊酸鈉緩釋片臨床特點臨床特點：頭暈頭暈(或或“眩暈眩暈”)幾乎天天存在幾乎天天存在，呈持續(xù)性，頭暈本身變化不大，可伴有驚恐發(fā)作呈持續(xù)性，頭暈本身變化不大，可伴有驚恐發(fā)作伴隨癥候多伴隨癥候多軀體化癥狀軀體化癥狀,受外界及情緒變化影響大受外界及情緒變化影響大,睡眠、消化常有問題。睡眠、消化常有問題。起病常有情感誘因或受刺激，起病常有情感誘因或受刺激，患者愿意窮盡檢查和治療患者愿意窮盡檢查和治療;精神狀態(tài)評估：中度焦慮、或伴輕度抑郁。精神狀態(tài)評估：中度焦慮、或伴輕度抑

33、郁。Sloane PD, Coeytaux RR, Beck RS, et al. Dizziness: state of the science. Ann Intern Med, 2001, 134:823-832.三、常見的頭暈三、常見的頭暈/ /眩暈病因及臨床表現(xiàn)眩暈病因及臨床表現(xiàn)4.心因性眩暈或頭暈心因性眩暈或頭暈(psychogenic dizziness)心因性頭暈的發(fā)生率心因性頭暈的發(fā)生率神經(jīng)科頭暈門診神經(jīng)科頭暈門診200例患者的病因分析例患者的病因分析 NEUROLOGY 2001;56:436心因性頭暈占到心因性頭暈占到20%，其中，其中有偏頭痛史的心因性頭暈占有偏頭痛史的心

34、因性頭暈占6%，無偏頭痛史占，無偏頭痛史占14%心因性頭暈的發(fā)生率心因性頭暈的發(fā)生率 Brandt 20065353例神經(jīng)科頭暈門診患者的病因分析例神經(jīng)科頭暈門診患者的病因分析神經(jīng)內(nèi)科個人門診連續(xù)神經(jīng)內(nèi)科個人門診連續(xù)605例頭暈病因分析例頭暈病因分析l后循環(huán)缺血后循環(huán)缺血(PCI) 142例例(23.47%) l良性陣發(fā)性位置性眩暈良性陣發(fā)性位置性眩暈 138例例(22.81%)l心因性頭暈心因性頭暈 120例例(19.83%)l高血壓病頭暈高血壓病頭暈 120例例(19.83%)l偏頭痛頭暈偏頭痛頭暈 29例例( 4.79%) l其他：其他： 56例例邱峰邱峰,戚曉昆戚曉昆.605例神經(jīng)內(nèi)科

35、門診頭暈患者的病因分析例神經(jīng)內(nèi)科門診頭暈患者的病因分析.中華老年多器官疾病雜志中華老年多器官疾病雜志,2012,11(3):180-182.神經(jīng)內(nèi)科個人門診連續(xù)神經(jīng)內(nèi)科個人門診連續(xù)367例眩暈病因分析例眩暈病因分析l良性陣發(fā)性位置性眩暈良性陣發(fā)性位置性眩暈 219例例(59.7%)l后循環(huán)缺血后循環(huán)缺血(PCI) 65例例(17.7%)l前庭性偏頭痛前庭性偏頭痛 31例例( 8.4%)l高血壓病眩暈高血壓病眩暈 18例例( 4.9%)l心因性眩暈心因性眩暈 17例例( 4.6%) l頸椎病性眩暈頸椎病性眩暈 4例例( 1.1%)l梅尼埃病梅尼埃病 4例例( 1.1%) 邱峰邱峰,戚曉昆戚曉昆.

36、神經(jīng)內(nèi)科門診神經(jīng)內(nèi)科門診367例有眩暈主訴患者的病因分析例有眩暈主訴患者的病因分析.中華內(nèi)科雜志中華內(nèi)科雜志,2012,51(5):350-352.發(fā)病原因分析：發(fā)病原因分析：n患者多數(shù)無軀體疾病，少數(shù)或許發(fā)生某些疾病患者多數(shù)無軀體疾病，少數(shù)或許發(fā)生某些疾病后；后；n患者一般無前庭疾病病史；患者一般無前庭疾病病史；n一般為焦慮人格一般為焦慮人格( (神經(jīng)質或恐懼焦慮氣質）神經(jīng)質或恐懼焦慮氣質）n有的是在原發(fā)性焦慮障礙病程中出現(xiàn)頭暈有的是在原發(fā)性焦慮障礙病程中出現(xiàn)頭暈n相對受教育程度較低，或綜合素質較低。相對受教育程度較低，或綜合素質較低。三、常見的頭暈三、常見的頭暈/ /眩暈病因及臨床表現(xiàn)眩暈

37、病因及臨床表現(xiàn)4.心因性眩暈或頭暈心因性眩暈或頭暈(psychogenic dizziness)n心理調(diào)整及教育：消除精神緊張情緒心理調(diào)整及教育：消除精神緊張情緒n暗示療法治療：語言性暗示，藥物性誘導暗示療法治療：語言性暗示，藥物性誘導（葡萄糖酸鈣注射液葡萄糖酸鈣注射液）：n抗焦慮、抗抑郁性藥物治療，如黛力新、抗焦慮、抗抑郁性藥物治療，如黛力新、多塞平，多塞平，n抗躁狂：抗躁狂：丙戊酸鈉緩釋片丙戊酸鈉緩釋片 三、常見的頭暈三、常見的頭暈/ /眩暈病因及臨床表現(xiàn)眩暈病因及臨床表現(xiàn)4.心因性眩暈或頭暈心因性眩暈或頭暈(psychogenic dizziness)臨床特點臨床特點：臨床分型：臨床分型

38、：208例總結分析例總結分析焦慮焦慮-抑郁狀態(tài)型：抑郁狀態(tài)型：176例（84.62%） 治療治療：黛力新：黛力新轉換性障礙型：轉換性障礙型： 18例（ 8.65%） 治療治療：心理暗示：心理暗示+葡萄糖酸鈣注射誘導葡萄糖酸鈣注射誘導躁狂狀態(tài)型：躁狂狀態(tài)型： 14例（ 6.73%） 治療治療：黛力新：黛力新+丙戊酸鈉緩釋片丙戊酸鈉緩釋片 三、常見的頭暈三、常見的頭暈/ /眩暈病因及臨床表現(xiàn)眩暈病因及臨床表現(xiàn)4.心因性眩暈或頭暈心因性眩暈或頭暈(psychogenic dizziness)董秦雯董秦雯, 戚曉昆戚曉昆.心因性頭暈患者臨床癥候及治療方法分析心因性頭暈患者臨床癥候及治療方法分析.中華內(nèi)

39、科雜志中華內(nèi)科雜志, 2014, 53(10):768-771.黛力新的臨床應用黛力新的臨床應用l用量與用法用量與用法 （起效時間：（起效時間：1-5天）天）成成 人：每天人：每天2片，早晨一次頓服或早晨及片，早晨一次頓服或早晨及中午各服中午各服1片片嚴重病例：每天嚴重病例：每天3片，早晨片，早晨2片，中午片，中午1片，片，老年患者：每天老年患者：每天1片，早晨口服片，早晨口服維持劑量：每天維持劑量：每天1片，早晨口服片，早晨口服長時間應用的問題長時間應用的問題三、常見的頭暈三、常見的頭暈/ /眩暈病因及臨床表現(xiàn)眩暈病因及臨床表現(xiàn)5.梅尼埃病梅尼埃病(Mnire disease)臨床表現(xiàn)臨床表

40、現(xiàn)：“四主征四主征”眩暈：反復發(fā)作，每次數(shù)小時；眩暈：反復發(fā)作，每次數(shù)小時；聽力減退：隨發(fā)作次數(shù)而明顯；聽力減退：隨發(fā)作次數(shù)而明顯；低調(diào)耳鳴；低調(diào)耳鳴；耳內(nèi)脹滿感。耳內(nèi)脹滿感。輔診輔診溫度試驗：半規(guī)管功能低下溫度試驗：半規(guī)管功能低下聽力曲線：聽力下降聽力曲線：聽力下降少見的頭暈少見的頭暈/ /眩暈病因及臨床表現(xiàn)眩暈病因及臨床表現(xiàn)6.前庭神經(jīng)前庭神經(jīng)(元元)炎炎前驅癥候前驅癥候-發(fā)作前多有上呼吸道感染史發(fā)作前多有上呼吸道感染史突然發(fā)作眩暈，伴惡心嘔吐，突然發(fā)作眩暈，伴惡心嘔吐，眩暈多在眩暈多在12周減弱，周減弱，34周緩解。周緩解?？捎凶园l(fā)眼震，多向健側，患側偏指可有自發(fā)眼震，多向健側，患側偏指

41、不伴耳聾及耳鳴；無中樞癥候不伴耳聾及耳鳴；無中樞癥候溫度試驗一側輕癱或全癱溫度試驗一側輕癱或全癱 血流速度快血流速度快VBIVBI或或PCIPCI少見頭暈少見頭暈/眩暈病因及臨床眩暈病因及臨床表現(xiàn)表現(xiàn)7.7.頸性眩暈或頸性頭暈頸性眩暈或頸性頭暈X片片/CT/MRI缺乏證據(jù)的理論假設缺乏證據(jù)的理論假設頸椎病頸椎病頸性暈頸性暈頸椎檢查對診斷椎基底動脈供血不足有價值嗎頸椎檢查對診斷椎基底動脈供血不足有價值嗎?方法：方法：32例老年的例老年的VBI 與與32例同年齡例同年齡(平均年平均年齡齡77.6歲歲)同性別對照，比較頸椎放射學表現(xiàn)同性別對照，比較頸椎放射學表現(xiàn)結果：兩組結果：兩組放射學表現(xiàn)放射學表

42、現(xiàn)未見未見差異差異,包括椎間盤間隙包括椎間盤間隙狹窄和骨刺的程度狹窄和骨刺的程度結論：沒有理由將頸椎結論：沒有理由將頸椎X線作為線作為VBI的診斷常規(guī)的診斷常規(guī)KR Adams, MW Yung, M Lye and GH Whitehouse Age & Ageing, 1986; 15, 57-59 頸椎病不是頸椎病不是VBIVBI的主要病因的主要病因轉頸能壓迫椎動脈嗎？能引起頭暈或眩暈嗎？轉頸能壓迫椎動脈嗎？能引起頭暈或眩暈嗎？方法：對方法：對11081108例有各種心腦血管危險因素患者進行轉頸例有各種心腦血管危險因素患者進行轉頸后后TCDTCD檢查。檢查。結果：結果：13613

43、6例有例有PCIPCI癥狀，也只有癥狀，也只有1212例例(9.6%)(9.6%)有有ECVAECVA受壓。受壓。2828例出現(xiàn)轉頭時癥狀例出現(xiàn)轉頭時癥狀( (眩暈眩暈9,9,頭暈頭暈11,11,暈厥樣暈厥樣4,4,視物不清視物不清4),ECVA4),ECVA受壓表現(xiàn)僅有受壓表現(xiàn)僅有5 5例例( (無無1 1例為頭暈例為頭暈/ /眩暈眩暈) )； 108108例例沒有轉頭時出現(xiàn)沒有轉頭時出現(xiàn)PCIPCI癥狀者與癥狀者與972972例無例無PCIPCI癥狀者相癥狀者相比比,ECVA,ECVA受壓比率無差異受壓比率無差異(7.4%(7.4%對對4.3%)4.3%)結論：轉頸不會影響椎動脈，也不引起

44、暈的癥狀結論：轉頸不會影響椎動脈，也不引起暈的癥狀頸椎病不是頸椎病不是VBIVBI的主要病因的主要病因Mechanical compression of the extracranial vertebral artery during neck rotation. Neurology 2003；61：845-847頭暈頭暈/眩暈癥候眩暈癥候意識喪失意識喪失頭昏頭昏非眩暈非眩暈周圍性眩暈周圍性眩暈心源性心源性,血管抑制性血管抑制性,反射性反射性,腦源性腦源性PCI,偏頭痛偏頭痛眩暈眩暈眩暈伴中樞受累癥候眩暈伴中樞受累癥候暈厥暈厥癲癇癲癇老年人老年人中青年人中青年人原發(fā)原發(fā),繼發(fā)繼發(fā)顱內(nèi)病變顱內(nèi)病

45、變偏頭痛頭暈偏頭痛頭暈,高血壓病高血壓病,心因性頭暈心因性頭暈同中青年人同中青年人,老年失衡老年失衡(PD,PND),低血壓低血壓,藥物性藥物性,營養(yǎng)性營養(yǎng)性,變性病變性病,系統(tǒng)性疾病系統(tǒng)性疾病如貧血如貧血,甲低甲低后循環(huán)缺血后循環(huán)缺血,椎基底系統(tǒng)椎基底系統(tǒng)TIA,偏偏頭痛眩暈頭痛眩暈,路易體癡呆路易體癡呆腦卒中腦卒中,腦占位腦占位,炎性炎性,脫髓鞘脫髓鞘良性發(fā)作性位置性眩暈良性發(fā)作性位置性眩暈耳鳴耳鳴,耳內(nèi)脹滿感耳內(nèi)脹滿感長時間長時間:24小時小時,周周,月月短時間短時間:數(shù)分鐘至數(shù)分鐘至24h與特定體位無關與特定體位無關聽力減退聽力減退特定體位誘發(fā)特定體位誘發(fā)無聽力減退無聽力減退有感染有感

46、染梅尼埃病梅尼埃病迷路炎迷路炎,中耳炎中耳炎無感染無感染有有/無上感無上感前庭神經(jīng)元炎前庭神經(jīng)元炎有有有有有無高頻尖銳聲、自己高頻尖銳聲、自己用力時誘發(fā)用力時誘發(fā)上半規(guī)管裂上半規(guī)管裂四四.頭暈頭暈/眩暈的診斷流程圖眩暈的診斷流程圖四四.頭暈頭暈/眩暈的診斷流程圖眩暈的診斷流程圖 病例病例1l患者男性，患者男性，69歲。歲。l主因主因“突發(fā)眩暈伴惡心突發(fā)眩暈伴惡心4小時小時”來診。來診。l早上晨起時，在床上向左翻身出現(xiàn)頭暈及視物旋轉、惡早上晨起時，在床上向左翻身出現(xiàn)頭暈及視物旋轉、惡心，隨又躺下，再起時，又出現(xiàn)癥狀。故不敢起床。目心，隨又躺下，再起時，又出現(xiàn)癥狀。故不敢起床。目前頭部不動時眩暈不

47、顯前頭部不動時眩暈不顯,轉頭時容易出現(xiàn)眩暈。轉頭時容易出現(xiàn)眩暈。l一年前有過類似情況，被診斷為頸性眩暈和椎動脈供血一年前有過類似情況，被診斷為頸性眩暈和椎動脈供血不足，服藥后漸漸好轉。不足，服藥后漸漸好轉。l查體：神經(jīng)系統(tǒng)未見異常。查體：神經(jīng)系統(tǒng)未見異常。l查頭顱查頭顱CT、心電圖未見異常。、心電圖未見異常。四四.頭暈頭暈/眩暈的診斷流程圖眩暈的診斷流程圖 病例病例1l患者男性，患者男性，69歲。歲。l主因主因“突發(fā)眩暈伴惡心突發(fā)眩暈伴惡心4小時小時”來診。來診。l早上晨起時，在床上向早上晨起時，在床上向左翻身出現(xiàn)頭暈及視物旋轉左翻身出現(xiàn)頭暈及視物旋轉、惡、惡心，隨又躺下，再起時，又出現(xiàn)癥狀。

48、故不敢起床。目心，隨又躺下，再起時，又出現(xiàn)癥狀。故不敢起床。目前頭部不動時眩暈不顯前頭部不動時眩暈不顯,轉頭時容易出現(xiàn)眩暈。轉頭時容易出現(xiàn)眩暈。l一年前有過類似情況，被診斷為頸性眩暈和椎動脈供血一年前有過類似情況，被診斷為頸性眩暈和椎動脈供血不足，服藥后漸漸好轉。不足，服藥后漸漸好轉。l查體：神經(jīng)系統(tǒng)未見異常。查體：神經(jīng)系統(tǒng)未見異常。l查頭顱查頭顱CT、心電圖未見異常。、心電圖未見異常。BPPV四四.頭暈頭暈/眩暈的診斷流程圖眩暈的診斷流程圖 病例病例2l女性女性 80歲，主因歲，主因“發(fā)作性眩暈、惡心伴嘔吐發(fā)作性眩暈、惡心伴嘔吐60年，近年，近2 天再次發(fā)作天再次發(fā)作”而就診。而就診。l60

49、年前無原因出現(xiàn)發(fā)作性眩暈、惡心，有時年前無原因出現(xiàn)發(fā)作性眩暈、惡心，有時伴嘔吐，有時伴眼前視物模糊，有時伴短暫意伴嘔吐，有時伴眼前視物模糊，有時伴短暫意識模糊。發(fā)作時畏光、畏聲，喜靜。發(fā)作不伴識模糊。發(fā)作時畏光、畏聲，喜靜。發(fā)作不伴有頭痛，眩暈時頭位變化可加重，每次發(fā)作有頭痛，眩暈時頭位變化可加重，每次發(fā)作2-3小時，休息后可緩解。小時，休息后可緩解。l頭顱頭顱MRI: 腦腔隙存在腦腔隙存在l長期診斷為椎基底動脈供血不足長期診斷為椎基底動脈供血不足四四.頭暈頭暈/眩暈的診斷流程圖眩暈的診斷流程圖 病例病例2l女性女性 80歲，主因歲，主因“發(fā)作性眩暈、惡心伴嘔吐發(fā)作性眩暈、惡心伴嘔吐60年，近

50、年，近2 天再次發(fā)作天再次發(fā)作”而就診。而就診。l60年年前無原因出現(xiàn)前無原因出現(xiàn)發(fā)作性眩暈發(fā)作性眩暈、惡心，有時、惡心，有時伴嘔吐，有時伴伴嘔吐，有時伴眼前視物模糊眼前視物模糊，有時伴，有時伴短暫意短暫意識模糊識模糊。發(fā)作時。發(fā)作時畏光、畏聲，喜靜畏光、畏聲，喜靜。發(fā)作不伴。發(fā)作不伴有頭痛，眩暈時頭位變化可加重，有頭痛，眩暈時頭位變化可加重，每次發(fā)作每次發(fā)作2-3小時小時，休息后可緩解。，休息后可緩解。l頭顱頭顱MRI: 腦腔隙存在腦腔隙存在l長期診斷為椎基底動脈供血不足長期診斷為椎基底動脈供血不足Magrainous vertigo例例3.女性女性,24歲歲.主因眩暈主因眩暈,嘔吐二天來嘔

51、吐二天來診診.查體查體:直立直立時向左傾倒時向左傾倒,指鼻時左側指鼻時左側偏指偏指. Romberg征征睜閉眼均向睜閉眼均向左倒左倒.余正常余正常.四四.頭暈頭暈/眩暈的診斷流程圖眩暈的診斷流程圖 病例病例3l女性女性,45歲歲.l發(fā)作性頭暈發(fā)作性頭暈/眩暈眩暈,伴臉紅伴臉紅,言語困難言語困難2月月l每次發(fā)作數(shù)分鐘每次發(fā)作數(shù)分鐘, 輕度意識模糊輕度意識模糊l言語困難主要是表達上言語困難主要是表達上,找詞困難找詞困難l無腦血管病危險因素無腦血管病危險因素l初步診斷為初步診斷為TIA或或PCI。lMRI及及MRA均正常，如何診斷均正常，如何診斷?l應該進行什么檢查應該進行什么檢查?l視頻腦電圖視頻

52、腦電圖復雜部分性發(fā)作復雜部分性發(fā)作四四.頭暈頭暈/眩暈的診斷流程圖眩暈的診斷流程圖 病例病例4四四.頭暈頭暈/眩暈的診斷流程圖眩暈的診斷流程圖 病例病例5 例例5 男，男，50歲。歲。主訴：漸進性頭暈加重主訴：漸進性頭暈加重4月入院。月入院?；颊呋颊?月前述無誘因漸出現(xiàn)頭暈，月前述無誘因漸出現(xiàn)頭暈，2月來從當?shù)卦聛韽漠數(shù)乜h醫(yī)院，到北京市大醫(yī)院先后就診，考慮為縣醫(yī)院，到北京市大醫(yī)院先后就診，考慮為頸頸椎病、椎基底動脈供血不足椎病、椎基底動脈供血不足，后出現(xiàn)惡心、嘔，后出現(xiàn)惡心、嘔吐，不能進食，睡眠不佳。某院診斷考慮吐，不能進食，睡眠不佳。某院診斷考慮“脫脫髓鞘病髓鞘病”建議到本院診治。建議到本院

53、診治。診斷？診斷？四四.頭暈頭暈/眩暈的診斷流程圖眩暈的診斷流程圖 病例病例5l查體：消瘦查體：消瘦(體重下降約體重下降約15Kg),面色晦暗，難面色晦暗，難以溝通交流。余神經(jīng)系統(tǒng)檢查未見異常。以溝通交流。余神經(jīng)系統(tǒng)檢查未見異常。l頭顱頭顱MRI：未見病變。：未見病變。l尋問病史情況。尋問病史情況。l檢查：焦慮抑郁量表評分為重度抑郁。檢查：焦慮抑郁量表評分為重度抑郁。l治療：黛力新，每天治療：黛力新，每天2片，治療第三天時，效片，治療第三天時，效果相當顯著，且癥狀迅速改善。果相當顯著，且癥狀迅速改善。l例例6 女性女性, 60歲歲。l主訴：反復頭暈一年半。主訴：反復頭暈一年半。l現(xiàn)病史：頭暈開

54、始現(xiàn)病史：頭暈開始,一周數(shù)次一周數(shù)次,以后逐漸加重以后逐漸加重,每每日都暈日都暈,患者述頭暈與位置也有關患者述頭暈與位置也有關,有時覺眩暈有時覺眩暈,有時覺頭暈有時覺頭暈,有時也伴有心慌發(fā)作有時也伴有心慌發(fā)作.自述無明顯自述無明顯抑郁及焦慮抑郁及焦慮.l無無“三高三高”,頸部血管內(nèi)膜略粗糙頸部血管內(nèi)膜略粗糙l外院診斷外院診斷:頸椎病伴頸性頭暈頸椎病伴頸性頭暈, 椎基底動脈供血不足椎基底動脈供血不足四四.頭暈頭暈/眩暈的診斷流程圖眩暈的診斷流程圖 病例病例6l精神狀態(tài)評價精神狀態(tài)評價：無抑郁無抑郁，中度焦慮中度焦慮l最后診斷最后診斷：歇斯底里狀態(tài)歇斯底里狀態(tài)l治療：治療：10%葡萄糖酸鈣注射液葡

55、萄糖酸鈣注射液 20ml 緩慢靜脈注射緩慢靜脈注射58分鐘；分鐘； 配合心理暗示誘導治療配合心理暗示誘導治療 效果顯著，二次即完全無頭暈癥候效果顯著，二次即完全無頭暈癥候l如何交待治療藥物問題？如何交待治療藥物問題？四四.頭暈頭暈/眩暈的診斷流程圖眩暈的診斷流程圖 病例病例7l例例7，男性，男性，45歲。歲。l主訴：頭暈伴右側半身發(fā)麻半年。主訴：頭暈伴右側半身發(fā)麻半年。l現(xiàn)病史：近半年來逐漸出現(xiàn)頭暈，且漸成持續(xù)現(xiàn)病史：近半年來逐漸出現(xiàn)頭暈，且漸成持續(xù)性，以前額頭暈為著，伴有右半身發(fā)麻?；颊咝?，以前額頭暈為著，伴有右半身發(fā)麻。患者一年前患有左側腦梗塞史，當時右側肢體無力，一年前患有左側腦梗塞史，

56、當時右側肢體無力，經(jīng)過治療完全恢復。既往有高血壓史。經(jīng)過治療完全恢復。既往有高血壓史。l查體：血壓：查體：血壓：130/80mmHg ,焦慮神情。顱神焦慮神情。顱神經(jīng)檢查無異常，四肢肌力及反射亦正常。經(jīng)檢查無異常，四肢肌力及反射亦正常。右側右側半身嚴格中線痛覺感覺減退。半身嚴格中線痛覺感覺減退。四四.頭暈頭暈/眩暈的診斷流程圖眩暈的診斷流程圖 病例病例7四四.頭暈頭暈/眩暈的診斷流程圖眩暈的診斷流程圖 病例病例8l患者患者72歲男性歲男性l主訴：心慌、胸悶半天，發(fā)作眩暈主訴：心慌、胸悶半天，發(fā)作眩暈2小時小時l患者于入院當晚患者于入院當晚9時無明顯誘因出現(xiàn)心慌、胸時無明顯誘因出現(xiàn)心慌、胸悶，伴

57、雙側肩背悶痛不適，伴有胸悶，夜間可悶，伴雙側肩背悶痛不適，伴有胸悶，夜間可平臥休息，癥狀漸減輕，就診于我院急診，次平臥休息，癥狀漸減輕，就診于我院急診，次日上午行心電圖檢查時，突然出現(xiàn)頭暈，呈發(fā)日上午行心電圖檢查時，突然出現(xiàn)頭暈，呈發(fā)作性眩暈，與體位變化明顯相關，持續(xù)作性眩暈，與體位變化明顯相關，持續(xù)1-2分分鐘可自行緩解，無明顯伴隨癥狀。鐘可自行緩解，無明顯伴隨癥狀。四四.頭暈頭暈/眩暈的診斷流程圖眩暈的診斷流程圖 病例病例8查體：可見輕微水平眼震，雙手指鼻試驗欠穩(wěn)準，余無神查體：可見輕微水平眼震，雙手指鼻試驗欠穩(wěn)準，余無神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征。經(jīng)系統(tǒng)陽性體征。 為除外腦梗塞，立即行頭顱為除外腦梗

58、塞，立即行頭顱CT檢查檢查四四.頭暈頭暈/眩暈的診斷流程圖眩暈的診斷流程圖 病例病例8lCT檢查結果正常。檢查結果正常。l如何診斷？如何診斷？l診斷診斷PCI,可能也不能除外可能也不能除外BPPV.立即給予手法復立即給予手法復位，但癥狀無明顯好轉。三日，患者感周身大汗位，但癥狀無明顯好轉。三日，患者感周身大汗，頭暈、惡心癥狀加重，行走不穩(wěn)；且出現(xiàn)嗜睡，頭暈、惡心癥狀加重，行走不穩(wěn)；且出現(xiàn)嗜睡表現(xiàn)。請問該如何考慮？進行什么檢查？表現(xiàn)。請問該如何考慮？進行什么檢查？l應該進行應該進行MRI檢查檢查,除外腦干梗塞除外腦干梗塞四四.頭暈頭暈/眩暈的診斷流程圖眩暈的診斷流程圖 病例病例9l例例9, 患者

59、男性，患者男性，67歲，音樂教授歲，音樂教授l發(fā)復發(fā)作頭暈、心悸二周伴睡眠不佳發(fā)復發(fā)作頭暈、心悸二周伴睡眠不佳l入院后每天于晚上入院后每天于晚上12點左右出現(xiàn)上述癥狀發(fā)點左右出現(xiàn)上述癥狀發(fā)作，伴有恐懼感，查作，伴有恐懼感，查ECG、TNI等均正常，心等均正常，心肌酶譜多次正常。白天頭昏明顯，與人交流正肌酶譜多次正常。白天頭昏明顯，與人交流正常，常愛講自己的常，常愛講自己的“光輝光輝”經(jīng)歷。有高血壓病與經(jīng)歷。有高血壓病與頸部血管的斑塊。頸部血管的斑塊。l測評：躁狂與抑郁測評：躁狂與抑郁l治療：誘導及藥物治療。治療：誘導及藥物治療。四四.頭暈頭暈/眩暈的診斷流程圖眩暈的診斷流程圖 病例病例10l例

60、例10 女性，女性，56歲。歲。l主訴：站立時頭暈伴行走不穩(wěn)半年。主訴：站立時頭暈伴行走不穩(wěn)半年。l現(xiàn)病史：半年前漸出現(xiàn)起床或站立時頭暈、眩暈，以現(xiàn)病史：半年前漸出現(xiàn)起床或站立時頭暈、眩暈，以后行走時不穩(wěn)，可左右搖擺，欲跌倒。曾在外院診斷后行走時不穩(wěn)，可左右搖擺，欲跌倒。曾在外院診斷BPPV采用手法復位，機器復位等未見明顯好轉，又采用手法復位，機器復位等未見明顯好轉，又按頸椎病予以理療、多種藥物治療仍無效。按頸椎病予以理療、多種藥物治療仍無效。l查體：顱神經(jīng)未見異常，四肢肌張力、肌力均正常，查體：顱神經(jīng)未見異常，四肢肌張力、肌力均正常，臥位時指鼻、輪替、跟膝脛試驗正常，站立時不穩(wěn)臥位時指鼻、輪替、跟膝