ICU常見管道護理-2

1、ICU常見各種管道護理 ICU患者病情危重、復雜多變，常需放置多種管道以方便臨床病情觀察和治療。因此，管道管理在ICU護理工作中顯得尤其重要。今天我們就對ICU患者常見管道的綜合護理方法及具體護理措施進行基本的概括和闡述，以期能更好地指導臨床護理實踐。前言前言主要內容 管理理念 管道分類 總體要求 常見管道護理 展望主要內容 管理理念 管道分類 總體要求 常見管道護理 展望五常法（5s）管理五常法-常組織、常整頓、常清潔、常規(guī)范、常自律。五常法是源于五個日本字：（管理）、（整頓）、（清掃）、（清潔）、（教養(yǎng)）、全部是“S”開頭，故亦稱為“5S”。五常法（5s）管理 五常法是為管理企業(yè)空間而產生

2、的，但目前國內護理管理領域普遍實施“5S”管理，它可以改善工作環(huán)境，提高工作效率，增加患者滿意度，減少浪費，保障護理質量，營造團對精神。 五常法（5s）管理1 1、常組織： 對科室護士全員培訓各種管道的護理常規(guī)，加強管道護理新知識、新技術的學習。新護士逐一考試通過。五常法（5s）管理2 2、常整理： 在走過、路過的時候，不要錯過隨手檢查，查管道放置的位置、通暢等情況。能及時、有效的發(fā)現(xiàn)問題。五常法（5s）管理3 3、常清潔：、常清潔： 保持各個管道表面、患者皮膚、粘膜的清潔。及時去除不潔因素，防止因面部泛油、皮膚潮濕等因素導致的感染、意外脫管的危險。五常法（5s）管理4、常規(guī)范： 護士長及責任

3、組長對組員護理時存在的各種問題按標準隨時進行整改，制定各個管道護理流程，使大家的行為更標準化、程序化。五常法（5s）管理5 5、常自律： 培養(yǎng)每位護理人員主動檢查自己護理管道的工作方法，并積極學習管道護理新知識，鞏固舊知識的能力。 風險管理 對所有留置管道的患者，采用風險管理防止非計劃性拔管。 風險管理的概念 風險管理的意義 大膽改革 風險管理是通過對風險的識別、衡量和控制，以最低的成本使風險所致的各種損失降至最低限度的管理方法 。 能在護理不安全事件發(fā)生前進行的積極預防，有效防范護理風險發(fā)生。防患于未然，把發(fā)生護理不安全事件后的消極處理，變?yōu)橹鲃映鰮簟?在參考國內外大量文獻的基礎上進行大膽改

4、革，從入院評估、導管安全、預防感染、減輕工作量、統(tǒng)一標準等方面出臺一系列措施 。主要內容 管理理念 管道分類 總體要求 常見管道護理 展望管道分類 ICU危重患者常見的管道有很多，它們分別具有不同的功能，常作為治療和觀察病情的手段。作為臨床護士，更要管理好這些管道，而護理的質量與否，關系到疾病的轉歸乃至患者生命。 管道分類按置管目的分為： 供給性管道 排出性管道 監(jiān)測性管道 綜合性管道按危險因素分為： I類高危管道 II類中危管道 III類低危管道按置管目的分類：供給性管道： 是指通過管道將氧氣、能量、水分或藥液補充到體內。在危重患者搶救時，這些管道被稱為“生命管”。如給氧管、胃管、輸液管、輸

5、血管等。 按置管目的分類：排出性管道： 指通過專用管道引流出液體、氣體等。常作為治療、判斷預后的有效指標。如胃腸減壓管、留置導尿管、各種引流管等。按置管目的分類：監(jiān)測性管道： 指放置在體內的觀察哨和監(jiān)護站，不少供給性或排出性管道也兼有此作用。如上腔靜脈導管、中心靜脈測壓管等。按置管目的分類：綜合性管道： 具有供給性、排出性、監(jiān)測性的功能，在特定的情況下發(fā)揮特定的功能。如胃管有三重作用：可鼻飼、胃管減壓，可監(jiān)測出血的速度和量。按危險因素分類：I類高危管道： 此類管道如稍護理不當，即可直接危及患者生命，迅速造成患者死亡。如氣管插管、氣管切開套管、顱內引流管等。按危險因素分類：II類中危管道： 此類

6、管道如護理不當，可危及患者生命，造成患者死亡。如胸腔閉式引流管、深靜脈置管、T管、Y型管等腹內引流管。按危險因素分類：III類低危管道： 此類管道如護理不當，不會直接危及患者生命，造成患者死亡等嚴重后果。如胃管、周圍靜脈穿刺、尿管 、普通傷口引流管等。主要內容 管理理念 管道分類 總體要求 常見管道護理 展望總體要求1、清醒患者加強宣教，說明置管的目的和重要性，并告訴患者保護導管的方法，脫衣或活動時防止拉出；對意識不清，躁動患者用約束帶適當約束。 2、加強無菌觀念，嚴格無菌操作，在開放、更換各管道時，注意無菌操作，嚴格消毒，避免院內感染。 總體要求3、固定牢靠，隨時查看各管道是否扭曲、移位、堵

7、塞、脫落、受壓;管道銜接處有無分離、有無液體外滲、有無被血液污染；查看引流管固定用縫針針眼處有無膿液，縫線有無脫落，如有脫落及時提醒醫(yī)生縫針加固；觀察貼膜、膠布及固定帶，受潮、松脫時應及時更換處理?？傮w要求4、對于同時懸掛多管道、多用途輸注的液體，盡量懸掛不同顏色塑料警示標牌區(qū)分?？傮w要求5、患者翻身、排便、下床時因體位改變，應注意保護各管道，防止滑脫、折斷或污染。高危管道患者協(xié)助更換體位時應兩人或兩人以上操作，先確認導管情況（包括外露長度等），由專人負責固定導管，操作后再全面確認導管固定情況?？傮w要求6、明確標識，嚴防差錯 對各個管道明確標識，分別記錄，不可混淆（如圖）。特別指出盆腹腔引流應

8、明確標識各引流管的引流部位，對多個靜脈通路可應用的標記紙做好標識，分為普通補液通路、輸血通路和特殊通路(靜脈滴注升壓藥、擴血管藥、鎮(zhèn)靜藥等)。保持標識的清晰、完整、粘貼位置合理。 主要內容 管理理念 管道分類 總體要求 常見管道護理 展望常見管道的護理 一、人工氣道 二、胃管 三、深靜脈置管 四、留置尿管常見管道的護理 一、人工氣道 二、胃管 三、靜脈置管 四、留置尿管1、氣管插管2、氣管切開套管氣管插管銜接管管腔套囊牙墊氣管插管套囊：充入4-8ml空氣。72h，損害氣管壁，造成氣管食管漏。每4小時放氣5-10分鐘氣管插管固定：固定： 膠布、牙墊固定器 每日更換牙墊及膠布，并行 口腔護理 適當

9、約束 定時測量氣管插管與在門齒前的刻度，并記錄 氣管導管保留72h后應考慮氣管切開氣管插管保持通暢：保持通暢： 吸痰護理 選擇適宜的吸痰管 注意無菌操作 吸痰時間少于15秒。氣管插管加強氣道濕化：加強氣道濕化： 氧濃度2L/min 氧管深度-氣管導管內一半 痰液粘稠時，每4h霧化1次 24h連續(xù)氣道內滴液， 250ml氣管切開套管銜接管管腔套囊固定架氣管切開套管固定：固定： 固定帶應系死結并系緊，與頸部的間隙以一橫指為宜 每日要檢查固定帶的松緊度氣管切開套管預防感染：預防感染： 24h滲血較多，勤更換切口周圍紗布，以后2/日更換，保持清潔干燥；經(jīng)常檢查切口及周圍皮膚有無感染、濕疹等；局部涂抗生

10、素軟膏或用凡士林紗布。氣管切開套管加強濕化（同氣管插管護理）：加強濕化（同氣管插管護理）：人工鼻概念：由吸水材料及親水化合物構成 。通過呼氣與吸氣之間的熱濕能量的交換，使吸人氣體加溫加濕，亦稱熱濕交換過濾器；模擬人體解剖濕化系統(tǒng)的機制，將呼出氣體中的熱和水分收集和利用，以溫熱和濕化吸人氣體，保證氣道獲得有效、適當?shù)臏貪穸?。新型細菌、病毒過濾膜型人工鼻，還具有抗菌抗病毒效果 。常見管道護理 一、人工氣道 二、胃管 三、靜脈置管 四、留置尿管 一、鼻飼護理 二、防止感染 三、妥善固定胃 管1 1、鼻飼護理鼻飼護理 防止胃內容物反流,鼻飼時適當抬高床頭3 0 4 0度或半臥位。 注入食物前必須確定位

11、置，用注射器回抽有無胃液，并查看有無胃潴留。 注入速度宜慢，一般 2 0 0ml在 1 015 m i n內完成。 鼻飼畢，在旁觀察 5 m i n,注意有無嘔吐,食物反流，3 O m i n內不易翻身或進行其他護理操作 。胃 管1 1、鼻飼護理鼻飼護理 鼻飼時適當抬高床頭3 0 4 0度或半臥位。 注入食物前必須確定位置、有無胃潴留。 注入速度宜慢。 鼻飼畢，在旁觀察 5 m i n，半小時內不易翻身或進行其他護理操作 。胃 管1 1、鼻飼護理鼻飼護理 200300 ml每次 ，23 h / 次. 溫度3 8 4 0。 溫開水沖管。 少量多餐 。胃 管2 2、防止感染、防止感染 口腔護理2/

12、日。 消毒用物。 更換時間。更換時間 按 護理學基礎要求， 長期鼻飼患者7 d更換1根胃管，改插另一側鼻孔，以預防鼻、咽黏膜刺激性損傷。隨著醫(yī)療技術發(fā)展，臨床使用的橡膠胃管逐漸由硅膠胃管代替，目前硅膠胃管更換時間各學者意見不一。朱玉芹等研究表明，長期鼻飼患者每 4周更換 1次硅膠胃管為宜。胃管對鼻腔及咽部黏膜的影響差異無顯著性意義；胃管顏色變黑與留置時間成正相關，與胃內環(huán)境關系密切?？山档头磸筒骞軐Ρ?、咽黏膜的刺激，減少插管時患者的痛苦、材料的損耗及費用 。 胃 管 人字形固定 工字型固定 松緊帶固定妥善固定 保持固定效果 護士經(jīng)常檢查 及時更換膠布常見管道的護理 一、人工氣道 二、胃管 三、

13、深靜脈置管 四、留置尿管深靜脈置管常選部位常選部位 頸叢內靜脈 鎖骨下深靜脈 股內深靜脈深靜脈置管 固定 常規(guī)維護 封管 撕透明輔料的方法 固 定 透明敷料的操作技巧 無張力的粘帖 敷料的缺口對準導管 敷料中央始終對準穿刺點 捏壓導管部位及整片敷料，使之充分與皮膚接觸深靜脈置管 固定 常規(guī)維護 封管 撕透明輔料的方法 深靜脈置管 常規(guī)維護 導管發(fā)生堵塞時，可輕微轉動導管反復抽吸如仍抽不出血液多是因為導管內血塊栓塞必要時請醫(yī)生用尿激酶行導管內溶栓。深靜脈置管 固定 常規(guī)維護 封管 撕透明輔料的方法 封 管 脈沖式： 推一下停一下,在導管內造成小漩渦,加強沖管效果封 管 正壓封管-邊推邊封深靜脈置

14、管 固定 常規(guī)維護 封管 撕透明輔料的方法 撕透明輔料的方法用膠帶粘卷起敷料一邊一手固定套管針，另一手由外周至中央水平揭除敷料，動作宜輕柔（尤其是皮膚脆弱的病人）最后將敷料連同套管針一起拔除，用消毒棉球壓迫注射點常見管道護理 一、人工氣道 二、胃管 三、深靜脈置管 四、留置尿管留置尿管1、妥善固定 2、定時觀察 3、保持引流通暢 4、防止逆行感染 5、拔管 留置尿管1 1、妥善固定、妥善固定 固導尿管及集尿袋，防止牽拉和滑脫。氣囊注水1020ml可起到固定作用；2、定時觀察、定時觀察 根據(jù)病情定時觀察尿的顏色、性狀，記錄每小時尿量，結算12小時及24小時尿量。 留置尿管3、保持引流通暢、保持引

15、流通暢 引流管長度適中，勿扭曲，受壓或堵塞。對急性尿潴留、膀胱高度膨脹的病人，一般先放出800ml尿液，其余部分在幾小時內逐漸放出，并采用間歇性引流；危重病人或腎功能不良者，采用持續(xù)引流，若引流不暢，先用手指擠壓引流管，必要時用生理鹽水沖洗。留置尿管拔管前拔管前 所有留置尿管患者，在拔管前需要鍛煉膀胱肌肉功能，試夾管至患者有尿意后放開，如此反復35次后即可在夾管至患者有尿意時拔出。長期留置者需鍛煉23天。留置尿管4、防止逆行感染、防止逆行感染 集尿袋低于恥骨聯(lián)合，防止尿液倒流。 會陰護理2次/日 3天/次更換集尿袋。 鼓勵患者多飲水，每日20003000ml，以保證足夠的尿量，增加內沖洗作用。

16、留置尿管5、拔管、拔管 導尿管拔除時間根據(jù)病種、病情而定；危重患者病情平穩(wěn)后；腎損傷病情穩(wěn)定后即可拔除，恢復自行排尿；膀胱破裂修補術后810日拔除；前尿道吻合術后23周，后尿道會陰復位術后34周拔除。 。胸腔閉式引流管的護理 目的：外傷性或自發(fā)性氣胸、血胸、膿胸以及心胸手術后，均需行胸腔閉式引流術。目的是排除胸腔內的液體、氣體或血液，恢復和保持胸腔內負壓，維持縱隔的正常位置，促使術側肺迅速膨脹，防止感染。 安放位置： A：積液處于地位，一般選在腋中線和腋后線間的第68肋間插管引流 B：積氣多向上聚集，以在前胸膜腔上部引流為宜，常選鎖骨中線第二肋間 C：膿胸常選在積膿液的最低位 護理措施： 保持

17、引流管道密閉 ：使用前仔細檢查引流管有無裂縫，引流瓶有無破損，各銜接處是否密封。使用過程中應隨時檢查引流管是否通暢，及整個裝置是否密封。引流管周圍用油紗布包蓋嚴密。 嚴格無菌操作，防止逆行感染： 引流裝置應保持無菌，胸壁引流口處敷料應清潔干燥，一旦滲濕及時更換。 妥善固定：運送病人時雙鉗夾管，瓶子放于病人雙下肢之間，防止滑脫。下床活動時，瓶的位置應低于膝關節(jié)，并保持密封。若引流管從胸腔滑脫，立即用手捏閉傷口處的皮膚，消毒處理后用凡士林紗布封閉傷口，再協(xié)助醫(yī)生做進一步處理。若引流管連接處脫落或引流瓶損壞，應立即雙鉗夾閉，按無菌操作更換整個裝置。 胸腔閉式引流的有效體位： 半臥位有利于呼吸和引流，

18、鼓勵病人咳嗽、深呼吸運動，利于積液排出，恢復胸膜腔負壓，使肺充分擴張。 保持引流通暢 ：因主要靠重力引流，水封瓶液面低于引流管胸腔出口平面6080cm。防止引流管阻塞、扭曲、受壓，需要定時捏擠引流管。觀察引流管是否通暢的最簡單方法是水封瓶長管內的水柱隨呼吸動作上下波動，且囑患者咳嗽時有氣泡逸出。水柱波動幅度的大小反映殘腔的大小與胸腔內負壓的大小。如水柱無波動或無氣泡逸出，病人出現(xiàn)胸悶、氣促、氣管向健側偏移等肺部受壓的癥狀，表示引流不通，應查明原因及時處理。 觀察和記錄 ： 觀察引流管及水柱波動并做出正確判斷。引流管不暢時需捏擠或使用負壓間斷抽吸促使其通暢。同時觀察患者胸悶、呼吸困難等癥狀是否改善或加快，認真觀察引流的量、性質、顏色，水柱波動范圍，并準確記錄。 拔管護理 ： 患者置管4872h后，24h引流液小于50100ml，膿液小于10ml,無氣泡逸出且顏色變淺，經(jīng)X線攝片示肺膨脹良好，無漏氣,患者無呼吸困難等臨床癥狀，予以拔管。拔管時先囑患者深吸氣，在吸氣末迅速拔管，并立即用凡士林紗布和厚敷料封閉胸壁傷口，外加胸帶包扎固定一天。拔管后注意觀察病人有無胸悶、呼吸