暈厥的診斷與鑒別診斷

1、雙重血漿置換雙重血漿置換DFPP血漿置換雖好，但是血漿置換雖好，但是n溶質(zhì)清除選擇性差？溶質(zhì)清除選擇性差？n需大量外源性血漿？n血行傳播疾??？n清除大分子物質(zhì)，還有更好的血液凈化方式嗎？什么是暈厥什么是暈厥n雙重血漿置換的原理雙重血漿置換的原理n雙重血漿置換適應(yīng)癥和禁忌癥雙重血漿置換適應(yīng)癥和禁忌癥n雙重血漿置換應(yīng)用實(shí)踐雙重血漿置換應(yīng)用實(shí)踐內(nèi)容提要內(nèi)容提要n定義與流行病學(xué)：何為暈厥？好發(fā)人群？n病理生理學(xué)機(jī)制：病理生理學(xué)機(jī)制：為何暈厥？病因分類？為何暈厥？病因分類？n診斷與鑒別診斷：是否暈厥？何種暈厥？n風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與預(yù)后：死亡/復(fù)發(fā)/外傷風(fēng)險(xiǎn)？n預(yù)防與治療措施：預(yù)防復(fù)發(fā)？病因治療？n反射性暈厥（神

2、經(jīng)介導(dǎo)的暈厥）n血管迷走性暈厥n情景性暈厥n頸動(dòng)脈竇暈厥n非典型性暈厥n體位性低血壓繼發(fā)的暈厥n原發(fā)或繼發(fā)性自主神經(jīng)功能衰竭n藥物誘發(fā)的體位性低血壓n血容量不足n心源性暈厥n心律失常n器質(zhì)性心臟病為何暈厥為何暈厥 -病理生理學(xué)分類病理生理學(xué)分類內(nèi)容提要內(nèi)容提要n定義與流行病學(xué)：何為暈厥？好發(fā)人群？n病理生理學(xué)機(jī)制：為何暈厥？病因分類？n診斷與鑒別診斷：診斷與鑒別診斷：是否暈厥？何種暈厥？是否暈厥？何種暈厥？n風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與預(yù)后：死亡/復(fù)發(fā)/外傷風(fēng)險(xiǎn)？n預(yù)防與治療措施：預(yù)防復(fù)發(fā)？病因治療？是否暈厥是否暈厥n是否完全性 LOC?n是否迅速發(fā)作、過程短暫而呈一過性?n是否自發(fā)、完全性恢復(fù)、無后遺癥？n是

3、否姿勢(shì)喪失？何種暈厥何種暈厥n詳盡的病史（詳盡的病史（非常重要非常重要?。。﹏體檢體檢（臥、立位血壓臥、立位血壓必須）n病因診斷性檢查病因診斷性檢查n心臟相關(guān)檢查：ECG及心電監(jiān)測(cè)、UCG等n頸動(dòng)脈竇按摩（CSM）n體位測(cè)試：臥立位試驗(yàn)、傾斜試驗(yàn)n除外其他T-LOC：神經(jīng)系統(tǒng)檢查、化驗(yàn)等病因診斷性檢查（一）病因診斷性檢查（一）nECG及其他心血管成像技術(shù)及其他心血管成像技術(shù)：CT、MRI等n心電監(jiān)測(cè)心電監(jiān)測(cè)：n住院心電監(jiān)測(cè)nHoltern體外將來事件記錄儀：評(píng)價(jià)心悸而非暈厥當(dāng)時(shí)n體外環(huán)式心電記錄儀：可數(shù)周連續(xù)記錄并貯存激活前5-15minECGn植入式環(huán)式心電記錄儀（植入式環(huán)式心電記錄儀（I

4、LR）（電池最長(zhǎng)3年）n遠(yuǎn)程心電遙測(cè)n心導(dǎo)管檢查心導(dǎo)管檢查：冠脈造影nEPSn可疑的間歇性竇緩n暈厥伴束支阻滯者n可疑心動(dòng)過速致暈厥n不推薦用于ECG正常、無器質(zhì)性心臟病證據(jù)且從無心悸者nATP試驗(yàn)試驗(yàn)：不能作為起搏器植入的依據(jù)病因診斷性檢查（二）病因診斷性檢查（二）n運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)n?推薦用于運(yùn)動(dòng)中或運(yùn)動(dòng)后很快暈厥者（須除外冠脈嚴(yán)重狹窄！冠脈嚴(yán)重狹窄！）n體位測(cè)試體位測(cè)試n適應(yīng)癥：疑及反射性或OH性暈厥n方法：臥-立體位變化測(cè)試或直立傾斜試驗(yàn)n禁忌：傾斜試驗(yàn)禁用于IHD、未控制的高血壓、左室流出道梗阻、主動(dòng)脈瓣嚴(yán)重狹窄等異丙腎禁忌的所有情況；慎用于已知心律失?；颊遪CSM：n適應(yīng)癥：疑及頸

5、動(dòng)脈竇暈厥者n注意：一般不用于40歲以下患者n禁忌：頸、腦疾病，如TIA史、3月內(nèi)卒中、可疑頸動(dòng)脈狹窄等n除外非暈厥性T-LOC：n頭部CT、腦電圖n頸動(dòng)脈超聲、鎖骨下動(dòng)脈超聲n生化化驗(yàn)等n精神心理評(píng)估內(nèi)容提要內(nèi)容提要n定義與流行病學(xué)：何為暈厥？好發(fā)人群？n病理生理學(xué)機(jī)制：為何暈厥？病因分類？n診斷與鑒別診斷：是否暈厥？何種暈厥？n風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與預(yù)后：風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與預(yù)后：死亡死亡/復(fù)發(fā)復(fù)發(fā)/外傷風(fēng)險(xiǎn)？外傷風(fēng)險(xiǎn)？n預(yù)防與治療措施：預(yù)防復(fù)發(fā)？病因治療？風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與預(yù)后n死亡和致命性事件風(fēng)險(xiǎn)死亡和致命性事件風(fēng)險(xiǎn)（SCD及MACE）n器質(zhì)性心臟病n原發(fā)性心電疾病n合并嚴(yán)重疾病的OHn復(fù)發(fā)和外傷風(fēng)險(xiǎn)

6、復(fù)發(fā)和外傷風(fēng)險(xiǎn)n3年隨訪總體復(fù)發(fā)率約1/3；既往發(fā)作次數(shù)是最強(qiáng)的復(fù)發(fā)預(yù)測(cè)因子n嚴(yán)重并發(fā)癥如骨折、車禍約6%（老人多見）n復(fù)發(fā)導(dǎo)致抑郁、影響生活質(zhì)量初始評(píng)價(jià)時(shí)的風(fēng)險(xiǎn)分層初始評(píng)價(jià)時(shí)的風(fēng)險(xiǎn)分層內(nèi)容提要內(nèi)容提要n定義與流行病學(xué)：何為暈厥？好發(fā)人群？n病理生理學(xué)機(jī)制：為何暈厥？病因分類？n診斷與鑒別診斷：是否暈厥？何種暈厥？n風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與預(yù)后：死亡/復(fù)發(fā)/外傷風(fēng)險(xiǎn)？n預(yù)防與治療措施：預(yù)防與治療措施：預(yù)防復(fù)發(fā)？病因治療？預(yù)防復(fù)發(fā)？病因治療？如何防治如何防治n防治目標(biāo)防治目標(biāo)n延長(zhǎng)生存n減少外傷n預(yù)防復(fù)發(fā)n防治依據(jù)防治依據(jù)n風(fēng)險(xiǎn)？n病因？不同病因目標(biāo)重點(diǎn)不同反射性及直立不耐受性暈厥反射性及直立不耐受性暈厥n生

7、活方式宣教、保證良性結(jié)局生活方式宣教、保證良性結(jié)局n盡可能避免誘因（如熱而擁擠的環(huán)境、容量消耗等）n早期識(shí)別前驅(qū)癥狀以實(shí)施預(yù)防性動(dòng)作（如平臥、PCMs等）n直接針對(duì)誘因進(jìn)行預(yù)防（如鎮(zhèn)咳、減慢姿勢(shì)變動(dòng)速度、避免可致血壓降低的藥物及酒精等）n特別關(guān)注和積極治療嚴(yán)重影響生活質(zhì)量/高外傷風(fēng)險(xiǎn)/高危職業(yè)的反復(fù)暈厥n其他治療其他治療（一）反射性暈厥（一）反射性暈厥n抗壓力體操抗壓力體操（Physical counterpressure manoeuvres, PCM）n傾斜訓(xùn)練傾斜訓(xùn)練：逐漸延長(zhǎng)直立姿勢(shì)的時(shí)間n藥物治療藥物治療n目前無一理想n激動(dòng)劑僅適于特定誘因暈厥前的短期預(yù)防n心臟起搏心臟起搏n心臟抑制

8、型占主導(dǎo)的CCSn心電監(jiān)測(cè)提示自發(fā)性心臟抑制型暈厥、反復(fù)發(fā)作、40ysn傾斜試驗(yàn)誘發(fā)心臟抑制反應(yīng)、反復(fù)發(fā)作、40ys、其他治療無效n不適于血管抑制型暈厥（二）直立不耐受性暈厥（二）直立不耐受性暈厥n防治血容量或回心血量不足防治血容量或回心血量不足n無高血壓者充分?jǐn)z入液體和鹽（2-3L/d、10 g/d）n老年靜脈回流不足者可采用腹帶、加壓襪n睡眠時(shí)頭部抬高（10）nPCMs鍛煉鍛煉n藥物治療藥物治療n激動(dòng)劑米多君520 mg, tidn氟氫可的松0.10.3 mg/dn積極治療原發(fā)病積極治療原發(fā)病心律失常性暈厥心律失常性暈厥n心臟起搏心臟起搏n竇房結(jié)功能障礙n房室傳導(dǎo)系統(tǒng)疾病n射頻消融射頻消融

9、n無器質(zhì)性心臟病的VT/SVTn快速AFn抗心律失常藥物抗心律失常藥物n快速AFnSVT/VT消融失敗者n植入式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器植入式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器n器質(zhì)性心臟病VTnOMI患者EPS誘發(fā)單型VTn遺傳性心肌病或離子通道病VT器質(zhì)性心血管疾病所致暈厥器質(zhì)性心血管疾病所致暈厥n可伴發(fā)或誘發(fā)反射性、心律失常性暈厥，應(yīng)給予相應(yīng)治療n原發(fā)病治療原發(fā)病治療：AS、MS、心肌病、AMI等nICD治療治療：高?；颊哳A(yù)防SCDSCD高危患者不能解釋的暈厥高危患者不能解釋的暈厥n目的目的：降低死亡風(fēng)險(xiǎn)降低死亡風(fēng)險(xiǎn)n合并合并SCD高危疾病的暈厥，無論暈厥機(jī)制，建議高危疾病的暈厥，無論暈厥機(jī)制，建議ICD：n缺血或非缺血性心肌病伴嚴(yán)重心衰nHCM伴SCD家族史、