周圍神經(jīng)損傷的評定與康復

1、2021/3/271周圍神經(jīng)疾病周圍神經(jīng)疾病Diseases of the peripheral nerves2021/3/272一、周圍神經(jīng)解剖要點一、周圍神經(jīng)解剖要點 周圍神經(jīng)系統(tǒng)包括脊神經(jīng)和腦神經(jīng)（除外視神經(jīng)和嗅神經(jīng)） 感覺傳入神經(jīng)根 運動傳出神經(jīng)根2021/3/273神經(jīng)結構 胞體 軸突 髓鞘2021/3/274 中樞 周圍 效應器 前根:運動性 肌肉 后根:感覺性 感覺神經(jīng)末梢 神經(jīng)干:混合性2021/3/275 特發(fā)性特發(fā)性:自身免疫性疾病:AIDP、CIPD 營養(yǎng)及代謝性營養(yǎng)及代謝性:酒精性、糖尿病、維生素缺乏 藥物及中毒藥物及中毒:有機磷、順鉑、重金屬 傳染性傳染性:麻風、艾滋

2、病 血管炎性血管炎性:類風濕、SLE、硬皮病 腫瘤性腫瘤性:淋巴瘤、副腫瘤綜合征、副蛋白血癥（POEMS綜合征） 遺傳性遺傳性:如CMT 嵌壓性嵌壓性:如CTS、椎間盤突出 外傷性外傷性:二、周圍神經(jīng)病的原因2021/3/276周圍神經(jīng)損傷的評定與康復周圍神經(jīng)損傷的評定與康復assessment and rehabilitation of peripheral nerve injury2021/3/277一、周圍神經(jīng)損傷的定義 是指周圍神經(jīng)干或其分支受到外界直接或間接力量作用而發(fā)生的損傷。 損傷后的典型表現(xiàn):運動障礙、感覺障礙和自主神經(jīng)功能障礙。 常見的周圍神經(jīng)損傷有:臂叢神經(jīng)損傷、尺神經(jīng)損傷

3、、橈神經(jīng)損傷、正中神經(jīng)損傷、脛神經(jīng)損傷、腓總神經(jīng)損傷等。2021/3/278二、神經(jīng)損傷的原因（一）開放性損傷（一）開放性損傷1切割傷2撕裂傷 3火器傷（二）閉合性損傷（二）閉合性損傷 1擠壓傷 2牽拉損傷 3神經(jīng)摩擦傷 （三）醫(yī)源性損傷（三）醫(yī)源性損傷 （四）產(chǎn)傷（四）產(chǎn)傷 （五）電燒傷及放射燒傷（五）電燒傷及放射燒傷 （六）缺血性神經(jīng)損傷（六）缺血性神經(jīng)損傷 2021/3/279三、周圍神經(jīng)損傷的分類（三、周圍神經(jīng)損傷的分類（3級）級） Nerve injuries types 神經(jīng)失用(Neuropraxia) 軸突斷傷(Axonotmesis) 神經(jīng)斷傷(Neurotmesis) Se

4、ddon 19432021/3/2710周圍神經(jīng)損傷對神經(jīng)和肌肉的影響周圍神經(jīng)損傷對神經(jīng)和肌肉的影響 神經(jīng)失用神經(jīng)失用:神經(jīng)傳導功能障礙為暫時性的生理性阻斷,神經(jīng)纖維不出現(xiàn)明顯的解剖和形態(tài)上的改變,遠段神經(jīng)纖維不出現(xiàn)退行性變,神經(jīng)傳導功能一般于數(shù)日至數(shù)周內自行恢復。 神經(jīng)失用最易影響運動纖維,然后是感覺纖維和交感纖維。當感覺纖維發(fā)生神經(jīng)失用易受累的纖維依次為本體感覺大于觸覺纖維,再大于痛覺纖維。交感神經(jīng)纖維最少發(fā)生傳導阻滯。2021/3/2711 軸突斷裂（axonotmesis） 軸突在鞘內發(fā)生斷裂,神經(jīng)鞘膜完整,遠段神經(jīng)纖維發(fā)生退行性變,經(jīng)過一段時間后神經(jīng)可自行恢復。 2021/3/271

5、2 神經(jīng)斷裂（neurotmesis） 神經(jīng)束或神經(jīng)干完全斷裂,或為瘢痕組織分隔,需通過手術縫接神經(jīng),縫接后神經(jīng)可恢復功能或恢復不完全。 2021/3/2713四、周圍神經(jīng)損傷的臨床表現(xiàn)四、周圍神經(jīng)損傷的臨床表現(xiàn)（一）感覺障礙（一）感覺障礙 由于傳入纖維受損,痛覺、溫度覺、壓覺及本體覺減退或消失。出現(xiàn)功能倒錯時,可發(fā)生疼痛及感覺異常。（二）運動障礙（二）運動障礙 出現(xiàn)該神經(jīng)支配某些肌肉或肌群癱瘓和輕癱,肌張力低下,肌肉萎縮。（三）植物神經(jīng)功能障礙（三）植物神經(jīng)功能障礙 表現(xiàn)無汗、少汗或多汗,皮膚溫度降低或增高,色澤蒼白或紫紺,指甲粗糙脆裂等。（四）反射改變（四）反射改變 深、淺反射減弱或消失,

6、早期刺激性病變時,偶有深反射亢進。2021/3/2714五、康復評定運動功能的評定運動功能的評定步態(tài)和姿勢有無異常肌肉有無腫脹或萎縮、肢體有無畸形肢體周徑肌力:徒手、器械關節(jié)活動范圍2021/3/2715感覺功能評定感覺功能評定包括觸覺、痛覺、溫度覺、壓覺、兩點辨別覺、皮膚定位覺、皮膚圖形辨別覺、實體覺、運動覺、位置覺等。 2021/3/2716腱反射腱反射 反射反射:腱反射減退或消失。 神經(jīng)干扣擊試驗（神經(jīng)干扣擊試驗（Tinel征）征）: 神經(jīng)損傷后或損傷神經(jīng)修復后,在相應平面輕叩神經(jīng),其分布區(qū)會出現(xiàn)放射痛和過電感,這是神經(jīng)軸突再生較髓鞘快,神經(jīng)軸突外露,被叩擊時出現(xiàn)的過敏現(xiàn)象。 2021/

7、3/2717 營養(yǎng)改變營養(yǎng)改變 :皮溫低、無汗、光滑、萎縮、指甲起嵴,呈爪狀彎曲。2021/3/2718電生理評定( (一一) )強度一時間曲線檢查強度一時間曲線檢查 通過時值測定和曲線描記判斷肌肉為完全失神支配、通過時值測定和曲線描記判斷肌肉為完全失神支配、部分失神經(jīng)支配及正常神經(jīng)支配。部分失神經(jīng)支配及正常神經(jīng)支配。2021/3/2719( (二二) )肌電圖檢查肌電圖檢查 神經(jīng)傳導速度測定（NCV） 脫髓鞘病變傳導速度減慢脫髓鞘病變傳導速度減慢,而軸突病變?yōu)椴ǚ档?。而軸突病變?yōu)椴ǚ档汀?2021/3/2720 針極肌電圖針極肌電圖 通過針極肌電圖檢查,了解癱瘓肌中自發(fā)、失神經(jīng)電位的數(shù)量

8、與種類,了解有無插入電位延長,隨意運動時有無動作電位、電位數(shù)量,從而可得出神經(jīng)失用癥或軸突斷離或神經(jīng)斷離的判斷,通過纖顫電位、正鋒波數(shù)量減少,出現(xiàn)多相新生電位可判斷神經(jīng)再生。 2021/3/2721 傷后7-10天內不能區(qū)分神經(jīng)失用或更嚴重的神經(jīng)損傷。 急性的去神經(jīng)變化（纖顫波、正銳波）提示有軸突斷傷,傷后14到到21天內開始出現(xiàn)。2021/3/2722表面肌電圖2021/3/2723ADL能力評定 周圍神經(jīng)損傷后,會不同程度地出現(xiàn)ADL能力困難。 ADL評定對了解病人的能力,制訂康復計劃,評價治療效果,安排重返家庭或就業(yè)都十分重要。2021/3/2724六、臨床處理原則 1、臨床治療原則是盡

9、早恢復傷斷神經(jīng)的連續(xù)性。 2、大部分閉合性神經(jīng)損傷屬神經(jīng)失用癥或神經(jīng)軸索斷裂,多能自愈。有些閉合性損傷,需要隨診觀察,一般觀察在34個月內,就應做是否需要手術探查的決定,否則會貽誤手術時機,妨礙神經(jīng)恢復。 3、整齊的切割傷,傷口比較清潔神經(jīng)斷裂整齊,應早期修復。 4、火器傷、碾壓傷、撕脫傷、神經(jīng)受傷范圍難以估計,不易做早期修復手術。2021/3/2725手術治療手術治療 原則上越早修復越好原則上越早修復越好手術方法有手術方法有: :神經(jīng)松解術神經(jīng)松解術神經(jīng)吻合術神經(jīng)吻合術神經(jīng)移位術神經(jīng)移位術神經(jīng)移植術神經(jīng)移植術肌肉轉移術肌肉轉移術2021/3/2726Epineurial neurorrhap

10、hy神經(jīng)外膜縫合術2021/3/2727Perineurial (fascicular) neurorrhaphy神經(jīng)束膜縫合術2021/3/2728Details of epiperineurial neurorrhaphy2021/3/2729康復治療預防與治療并發(fā)癥1、浮腫浮腫 病損后循環(huán)障礙、組織液滲出增多?？刹捎锰Ц呋贾?、彈力繃帶壓迫、作輕柔的向心性按摩與受累肢體的被動活動、冰敷、及短波、超短波、微波等方法來改善局部血液循環(huán),促進積液的吸收。2軟組織攣縮和骨關節(jié)畸形軟組織攣縮和骨關節(jié)畸形 由于浮腫、疼痛、肢位、受累肌與拮抗肌之間失去平衡等因素,常易出現(xiàn)肌肉萎縮、肌肉攣縮、關節(jié)變形,預

11、防極為重要。 早期應做受累肢體各關節(jié)的被動活動,每天至少一次以保持受累各關節(jié)的正常關節(jié)活動度。對垂腕、垂足應使用夾板將肋關節(jié)固定于功能位、踩關節(jié)背屈90度位。3繼發(fā)性外傷繼發(fā)性外傷 由于受果肢體的感覺缺失、易繼發(fā)外傷,應注意對受累部位的保護。若出現(xiàn)外傷,應選擇適當?shù)睦懑熞蜃舆M行理療,以促進傷口愈合。2021/3/2730急性期（1）固定期 損傷后,或手術后的固定是為了:減少神經(jīng)縫接部位的張力;防止神經(jīng)撕脫;減少炎性反應 神經(jīng)縫接術后,一般固定34周。此間應維持良好的體位,使縫接神經(jīng)部位無張力,有利于神經(jīng)恢復;預防石膏或夾板過緊而壓迫皮膚,造成壓瘡。正常關節(jié)的主動運動練習,保證正常關節(jié)的靈活 2

12、021/3/2731（2）去除外固定后 康復要點是恢復因固定而喪失的關節(jié)活動度;增強功能,病人感覺再教育。增加關節(jié)活動度 夾板 2021/3/2732恢復期 當臨床出現(xiàn)神經(jīng)再生的體征時,此期康復的重點在于促進神經(jīng)再生、保持肌肉質量、增強肌力和促進感覺功能恢復。2021/3/2733保持肌肉質量 1周圍神經(jīng)病損后,肌肉完全癱瘓,可采用電針、電刺激療法、按牽等以保持肌肉質量迎接神經(jīng)再支配。 2當肌肉有極微弱收縮時,可采用肌電生物反饋療法以幫助恢復肌力。2021/3/2734促進神經(jīng)再生藥物:神經(jīng)營養(yǎng)因子、 神經(jīng)節(jié)苷酯也有促進神經(jīng)再生作用 理療:溫熱療法 、激光療法 、水療法2021/3/2735促

13、進感覺功能的恢復 局部麻木感、灼痛:非手術療法和手術治療。 感覺過敏:采用脫敏療法。 感覺喪失:在促進神經(jīng)再生的治療基礎上,采用感覺重建方法治療。 2021/3/2736慢性期 慢性期系指神經(jīng)恢復已到極限,但是仍有明顯的功能障礙。此期康復治療的重點是功能代償。 為了改善病人自我照顧、工作、及休閑的獨立性,可采用適應性技術（Adaptive techniques）,及輔助裝置。例如:用鈕扣勾來系扣子等。 2021/3/2737周圍神經(jīng)損傷各論2021/3/2738一、正中神經(jīng)損傷 ( (一一) )概述概述 正中神經(jīng)由臂叢內外束的內外側頭所組成。肱骨髁上骨折、肘關節(jié)脫位可一引起正中神經(jīng)擠壓損傷,在

14、前臂下部和腕部,正中神經(jīng)比較淺表,易被銳器損傷。腕管綜合征、月狀骨脫位也可損傷正中神經(jīng)。 2021/3/2739( (二二) )臨床特點臨床特點肘關節(jié)水平損傷時,臨床上表現(xiàn)為拇指、示指屈曲功能受限。拇指、示指、中指及環(huán)指橈側半感覺消失。若在腕部受傷,前臂肌肉功能良好,只有拇指外展和對掌功能障礙。2021/3/2740正中神經(jīng)損傷將使手的精細功能受到嚴重影響,喪失技巧性活動的能力,如系鞋帶、寫字等。2021/3/2741( (三三) )康復治療康復治療 對于感覺減退可以讓病人觸摸各種不同形狀、大小、質地的物體,先在直視下,然后在閉眼時練習,使病人逐漸能辨認不同的物體。 對感覺過敏,需采用脫敏治療

15、。 治療性作業(yè)活動:精細抓握訓練,粗大功能訓練等。2021/3/2742二、橈神經(jīng)損傷 ( (一一) )概述概述 在上肢周圍神經(jīng)中,橈神經(jīng)最易遭受外傷。其損傷多數(shù)是肱骨干骨折所引起。此外,腋杖壓迫、上肢置于外展位的手術、橈骨頸骨折及大量骨痂生成等都可損傷橈神經(jīng)。 2021/3/2743( (二二) )臨床特點臨床特點 感覺障礙手背橈側皮膚感覺缺失或感覺減退。但運動障礙很嚴重。 出現(xiàn)垂腕、垂指、前臂旋前畸形、手背橈側尤以虎口部皮膚有麻木區(qū)或感覺障礙。 2021/3/2744( (三三) )康復治療康復治療 康復的重點為恢復運動功能。 應用支具使腕背伸30、指關節(jié)伸展、拇指外展,并進行被動運動,以

16、避免關節(jié)強直和肌腱攣縮。 治療性作業(yè)活動:制作陶器,用刨子打磨刨光木板、打字、飛標游戲、桌子足球或籃球游戲等。2021/3/2745三、尺神經(jīng)損傷 (一)概述 尺神經(jīng)損傷的原因有頸肋、肱骨髁上骨折、肘關節(jié)脫位、腕部切割傷,肱骨尺神經(jīng)溝處骨質增生等造成創(chuàng)傷性尺神經(jīng)炎,也是常見的損傷原因。2021/3/2746( (二二) )臨床特點臨床特點 尺側腕屈肌、第四、五指指深屈肌、小魚際肌、骨間肌、第三、四蚓狀肌功能喪失,呈爪形手。 小指及環(huán)指尺側半感覺消失。 2021/3/2747( (三三) )康復治療康復治療 使用關節(jié)折曲板,使掌指關節(jié)屈曲到45,防止第四、五指掌指關節(jié)過伸畸形。訓練手指分開、并攏

17、和伸展運動 。作業(yè)治療,訓練手的精細動作。2021/3/2748 進行感覺重建訓練或感覺過敏的脫敏治療。 作業(yè)治療:包括圓柱狀抓握、拇指側捏和對掌、IP關節(jié)伸展、手指內收、外展等動作要素。2021/3/2749四、臂叢神經(jīng)損傷( (一一) )概述概述臂叢分為根、干、股、束、支五部分,終末形成腋、肌皮、橈、正中、尺神經(jīng)。 這些分支對臂叢損傷的定位診斷有重要意義。 2021/3/2750( (二二) )臨床特點臨床特點 臂叢上部損傷:表現(xiàn)為整個上肢下垂,上臂內收,不能外展外旋,前臂內收伸直,不能旋前旋后或彎曲,肩胛、上臂和前臂外側有一狹長的感覺障礙區(qū)。 2021/3/2751 臂叢下部損傷:表現(xiàn)為

18、手部小肌肉全部萎縮而呈爪形,手部尺側及前臂內側有感覺缺失,有時出現(xiàn)霍納氏綜合征。 根據(jù)損傷的部位可分為根性損傷、干性損傷、束性損傷和全臂叢損傷四類。2021/3/2752診斷步驟: 1.首先確定有無臂叢損傷。 2.進一步區(qū)分根、干、束、支的損傷。 3.對根部損傷再區(qū)分節(jié)前節(jié)后損傷,因為 節(jié)前損傷表明預后不良,無自發(fā)恢復的 可能。 4.確定損傷的范圍和程度。 5.功能狀況評定。2021/3/2753( (三三) )康復治療康復治療 1減輕局部炎癥水腫,促進神經(jīng)再生。 2止痛治療。 3感覺重建。 4增強肌力。2021/3/27545防治軟組織攣縮和關節(jié)僵硬。6心理治療。7作業(yè)治療和職業(yè)治療。8手術

19、治療 若保守治療3個月而無效, 可考慮手術治療,常見的手術有臂叢 探查術、神經(jīng)移位術。 2021/3/2755五、腋神經(jīng)損傷(一)概 述腋神經(jīng)為臂叢后束的分支。 由于走行時緊貼肱骨外科頸,肩關節(jié)的骨折脫位,尤其是后脫位和肱骨上端骨折,肩后部的撞傷或打擊傷可造成腋神經(jīng)損傷。 2021/3/2756( (二二) )臨床特點臨床特點 1.運動障礙 肩關節(jié)外展幅度減小。 2.三角肌區(qū)皮膚感覺障礙。 3.三角肌萎縮,肩部失去圓形隆起的外 觀,肩峰突出,形成“方形肩”。 2021/3/2757( (三三) )康復治療康復治療 綜合應用運動療法（被動運動、肩關節(jié)主動外展活動、抗阻外展運動等）、物理治療（神經(jīng)

20、肌肉電刺激、短波或微波透熱、激光照射、磁療等）、藥物等促進神經(jīng)再生,增加肌力,促進肩部感覺恢復。 2021/3/2758六、腓總神經(jīng)損傷( (一一) )概述概述在下肢神經(jīng)損傷中最多見 可見于腓骨小頭或腓骨頸骨折、小腿石膏固定太緊、腘窩后方切割傷、脛腓關節(jié)后脫位等情況。 2021/3/2759( (二二) )臨床特點臨床特點 脛骨前肌、趾長伸肌、趾短伸肌、腓骨長肌和腓骨短肌癱瘓,出現(xiàn)足和足趾不能背伸,足不能外展,足下垂并轉向內側而成為馬蹄內翻足,足趾亦下垂,行走時呈“跨閾步態(tài)”。 小腿前外側及足背面感覺障礙,疼痛不多見。 運動障礙比感覺障礙大。 2021/3/2760( (三三) )康復治療康復治療 可用足托或穿矯形鞋使踝保持在90位。 物理治療:促進神經(jīng)再生。運動治療、神經(jīng)肌肉電刺激:增強足和足趾背伸肌力。 對不能恢復者,可行肌腱移植術和功能性電刺激。2021/3/2761七、脛神經(jīng)損傷( (一一) )概述概述 股骨髁上骨折和膝關節(jié)脫位是損傷脛神經(jīng)的常