人工心臟起搏器治療

1、2021/3/271人工心臟起搏器治療2011-03-282021/3/272一、什么是心臟起搏器它是通過(guò)發(fā)放一定形式的電脈沖刺激心臟并使之激動(dòng)和收縮。即模擬正常的心臟的沖動(dòng)形成和傳導(dǎo),以治療由于某些心律失常或心臟病所致的心功能障礙的一種醫(yī)用電子儀器。作用實(shí)際上是提供人造的異位興奮灶,以代替正常的起搏點(diǎn)來(lái)激動(dòng)心臟。其對(duì)于心肌的興奮性和收縮功能喪失所致的心臟停搏則不起作用。 2021/3/273起搏器的歷史第一部導(dǎo)線經(jīng)由靜脈植入的人工心臟起搏器(1958年)起搏器的進(jìn)步2021/3/2742021/3/275起搏器的組成脈沖發(fā)生器電極導(dǎo)線2021/3/276起搏器系統(tǒng)由脈沖發(fā)生器及電極導(dǎo)線組成（

2、圖1） 。脈沖發(fā)生器中有電池,有負(fù)責(zé)各種功能的電路等。盡管脈沖發(fā)生器體積很小,但其內(nèi)部含有幾萬(wàn)個(gè)元件,組成多種高集成電路,分別負(fù)責(zé)起搏器的各項(xiàng)功能。脈沖發(fā)生器埋植在胸大肌上方的皮下組織中。電極導(dǎo)線的頂部及體部有起搏和感知的金屬電極,負(fù)責(zé)起搏器的起搏和感知功能。電極導(dǎo)線經(jīng)周圍靜脈植入,放置在相應(yīng)的心腔,緊貼心內(nèi)膜,其尾部與脈沖發(fā)生器的連接孔相連。2021/3/277 起搏電極導(dǎo)線有單極與雙極之分,單極電極導(dǎo)線的頂部電極（）與脈沖發(fā)生器金屬殼（）構(gòu)成單極起搏及感知,雙極電極導(dǎo)線的頂部電極（）與體部的環(huán)狀電極（）構(gòu)成雙極起搏及感知（圖2）2021/3/278 起搏器系統(tǒng)的脈沖發(fā)生器不斷發(fā)出起搏脈沖起

3、搏器系統(tǒng)的脈沖發(fā)生器不斷發(fā)出起搏脈沖, ,經(jīng)電極導(dǎo)線刺激和起搏心臟。起搏時(shí)經(jīng)電極導(dǎo)線刺激和起搏心臟。起搏時(shí), ,電電流由起搏電極（陰極）流向無(wú)關(guān)電極（陽(yáng)極）。起搏可以是單極或雙極兩種形式起搏流由起搏電極（陰極）流向無(wú)關(guān)電極（陽(yáng)極）。起搏可以是單極或雙極兩種形式起搏, ,并以并以不同方式組成起搏回路。刺激信號(hào)又稱不同方式組成起搏回路。刺激信號(hào)又稱脈沖信號(hào)或起搏信號(hào)脈沖信號(hào)或起搏信號(hào), ,代表脈沖發(fā)生器發(fā)放的有一定代表脈沖發(fā)生器發(fā)放的有一定能量的刺激脈沖能量的刺激脈沖, ,脈沖寬度脈沖寬度0.40.5ms0.40.5ms, ,在心電圖上表現(xiàn)為一個(gè)直上直下的陡直的電位偏轉(zhuǎn)在心電圖上表現(xiàn)為一個(gè)直上直下

4、的陡直的電位偏轉(zhuǎn), ,有有人將之稱為人將之稱為釘樣標(biāo)記釘樣標(biāo)記。應(yīng)當(dāng)注意刺激信號(hào)的幅度與兩個(gè)電極間的距離成正比關(guān)系。應(yīng)當(dāng)注意刺激信號(hào)的幅度與兩個(gè)電極間的距離成正比關(guān)系, ,雙極起搏雙極起搏時(shí)時(shí), ,正負(fù)兩極間距離小正負(fù)兩極間距離小, ,刺激信號(hào)較低刺激信號(hào)較低, ,在某些導(dǎo)聯(lián)心電圖上幾乎看不到。單極起搏時(shí)起搏的在某些導(dǎo)聯(lián)心電圖上幾乎看不到。單極起搏時(shí)起搏的正負(fù)兩極之間距離大正負(fù)兩極之間距離大, ,刺激信號(hào)較大刺激信號(hào)較大, ,有時(shí)還呈雙相（圖有時(shí)還呈雙相（圖5 5）。刺激信號(hào)的另一特點(diǎn)是不同導(dǎo)）。刺激信號(hào)的另一特點(diǎn)是不同導(dǎo)聯(lián)記錄的刺激信號(hào)幅度高低有一定的差異。這與起搏電脈沖方向在心電圖導(dǎo)聯(lián)軸上

5、的投影不聯(lián)記錄的刺激信號(hào)幅度高低有一定的差異。這與起搏電脈沖方向在心電圖導(dǎo)聯(lián)軸上的投影不同有關(guān)。分析起搏心電圖應(yīng)挑選起搏信號(hào)振幅高的導(dǎo)聯(lián)分析。同有關(guān)。分析起搏心電圖應(yīng)挑選起搏信號(hào)振幅高的導(dǎo)聯(lián)分析。2021/3/279起搏器的分類按放置時(shí)間: 臨時(shí)起搏器: 起搏電極放 置時(shí)間一般在12周內(nèi),最長(zhǎng)不超 過(guò)1個(gè)月。脈沖 發(fā)生器置于體外 永久起 搏器:起搏電極長(zhǎng)期置于 心內(nèi)膜下。 脈沖發(fā)生器置于胸前左側(cè)或右側(cè)部位胸肌膜 與皮下組織之間的囊袋內(nèi)。按起搏器的性能: 固有頻率起搏器 按需型起搏器 抗快速心律失常型起搏器2021/3/2710根據(jù)電極導(dǎo)線植入的部位分成根據(jù)電極導(dǎo)線植入的部位分成: : 單腔起搏

6、器單腔起搏器: : VVIVVI起搏器起搏器: :電極導(dǎo)線的頭部放置在右室心尖部的肌小梁處電極導(dǎo)線的頭部放置在右室心尖部的肌小梁處; ; AAIAAI起搏器起搏器: :電極導(dǎo)線頭部放置在右心耳的梳狀肌內(nèi)。電極導(dǎo)線頭部放置在右心耳的梳狀肌內(nèi)。 雙腔起搏器雙腔起搏器: :兩支電極導(dǎo)線常分別放在右心耳（心房）和右室心尖部（心室）兩支電極導(dǎo)線常分別放在右心耳（心房）和右室心尖部（心室）, ,進(jìn)行房進(jìn)行房 室順序起搏。室順序起搏。 三腔起搏器三腔起搏器: : 雙房（左房雙房（左房+ +右房）右房）+ +右室的三腔起搏（治療和預(yù)防陣發(fā)性房顫）右室的三腔起搏（治療和預(yù)防陣發(fā)性房顫）; ; 右房右房+ +雙室

7、（右室雙室（右室+ +左室）的三腔起搏（治療頑固性心衰）。左室）的三腔起搏（治療頑固性心衰）。 四腔起搏器四腔起搏器: :雙房雙房+ +雙室（治療患者同時(shí)有心衰和陣發(fā)性房顫）雙室（治療患者同時(shí)有心衰和陣發(fā)性房顫） 臨床目前應(yīng)用的起搏器臨床目前應(yīng)用的起搏器99%99%以上都是單腔或雙腔起搏器以上都是單腔或雙腔起搏器, , 2021/3/2711起搏器功能特點(diǎn)及分代自1958年10月在瑞典斯德哥爾摩植入人類第一例永久性人工心臟起搏器至今已50余年。50年來(lái)起搏器技術(shù)發(fā)展迅速,起搏器功能日趨完善。根據(jù)起搏器功能和特點(diǎn),可將人工心臟起搏器分成4代 人工心臟起搏器的分代及功能第三代生理性起搏器在起搏與感

8、知基本功能的基礎(chǔ)上,又增加了很多生理性功能。例如頻率適應(yīng)性起搏功能,這一功能使起搏器的起搏功能更加接近人體正常竇房結(jié)。竇房結(jié)不僅是人體心臟的最高級(jí)頻率的起搏點(diǎn),而且還有良好的變時(shí)性。在機(jī)體代謝率不同時(shí)竇性心率則有相應(yīng)變化,睡眠時(shí)竇率低,活動(dòng)時(shí)竇率快,這種特點(diǎn)稱為竇房結(jié)的變時(shí)性。具有頻率適應(yīng)性起搏功能的生理性起搏器也有這種變時(shí)性,其通過(guò)脈沖發(fā)生器內(nèi)置的感知器可以感知和了解佩帶者的活動(dòng)狀態(tài),隨之起搏頻率自動(dòng)調(diào)整和變化。分代分代名稱名稱時(shí)間時(shí)間基本功能基本功能第一代固律型1958年起搏第二代按需型1967年起搏、感知第三代生理性1978年起搏、感知、各種生理功能第四代自動(dòng)化起搏器1994年起搏、感知

9、、各種生理功能、自動(dòng)化功能2021/3/27122021/3/2713起搏器功能及類型 隨著起搏器工作方式或類型的不斷增加,起搏器的各種功能日趨復(fù)雜。為便于醫(yī)生、技術(shù)人員、病人間的各種交流,國(guó)際心電圖會(huì)議和心臟起搏會(huì)議制訂了起搏器的代碼,具體見(jiàn)表北美和英國(guó)起搏及心電生理學(xué)會(huì)代碼（NBG代碼）2021/3/2714A圖:單腔VVI起搏:電極導(dǎo)線植入到右室心尖部,心室感知及起搏,反應(yīng)方式為抑制。心電圖中起搏脈沖后緊跟相應(yīng)的起搏心室除極波,QRS波寬大畸形,T波與主波方向相反;B圖:單腔AAI起搏:電極導(dǎo)線植入到右心耳,心房感知、心房起搏,反應(yīng)方式為抑制。心電圖中起搏脈沖后緊跟一相應(yīng)的起搏心房除極波

10、,其后跟隨經(jīng)房室結(jié)下傳的QRS波;C圖:雙腔起搏器DDD起搏:電極導(dǎo)線分別植入到右心耳及右室心尖部,心房、心室感知+心房、心室起搏,反應(yīng)方式為抑制+觸發(fā)。心電圖表現(xiàn)為雙起搏脈沖后分別跟隨起搏的心房除極波（P）和心室除極波（S） 2021/3/2715AAIAAI型起搏器型起搏器型起搏器型起搏器2021/3/2716雙腔起搏器雙腔起搏器三腔起搏器治療心力衰竭三腔起搏器治療心力衰竭2021/3/2717起搏功能正常或稱有效起搏起搏功能正?；蚍Q有效起搏是指起搏信號(hào)后有相應(yīng)的心臟除極波（心房波或是指起搏信號(hào)后有相應(yīng)的心臟除極波（心房波或心室波）。因各種原因（電極脫位、電池耗竭）等引起起搏功能障礙時(shí)心室

11、波）。因各種原因（電極脫位、電池耗竭）等引起起搏功能障礙時(shí), ,表現(xiàn)表現(xiàn)為僅有起搏信號(hào)為僅有起搏信號(hào), ,其后無(wú)相應(yīng)的心臟除極波。應(yīng)當(dāng)注意的是其后無(wú)相應(yīng)的心臟除極波。應(yīng)當(dāng)注意的是, ,感知功能不良時(shí)感知功能不良時(shí), ,起搏信號(hào)可在自主的起搏信號(hào)可在自主的P P波或波或R R波后出現(xiàn)波后出現(xiàn), ,有可能落在心房或心室剛除極之后的有有可能落在心房或心室剛除極之后的有效不應(yīng)期中而不能有效的奪獲效不應(yīng)期中而不能有效的奪獲, ,也表現(xiàn)為起搏信號(hào)后無(wú)相應(yīng)心臟除極波。這種也表現(xiàn)為起搏信號(hào)后無(wú)相應(yīng)心臟除極波。這種情況應(yīng)認(rèn)為是感知功能不良情況應(yīng)認(rèn)為是感知功能不良, ,不能認(rèn)為是起搏功能不良。不能認(rèn)為是起搏功能不

12、良。 A.A. 箭頭所示起搏信號(hào)后無(wú)相應(yīng)的心室除極波箭頭所示起搏信號(hào)后無(wú)相應(yīng)的心室除極波, ,屬于起搏功能不良屬于起搏功能不良, ,第第3 3個(gè)起搏個(gè)起搏信號(hào)除未能有效起搏外信號(hào)除未能有效起搏外, ,感知功能也有問(wèn)題。感知功能也有問(wèn)題。B.B.將起搏電壓從將起搏電壓從1.5V1.5V程控調(diào)整程控調(diào)整到到3.5V3.5V后起搏功能恢復(fù)正常后起搏功能恢復(fù)正常 2021/3/2718 起搏心電圖中起搏心電圖中, ,自身的心電活動(dòng)（自身的心電活動(dòng)（P P波或波或QRSQRS波）與其后的起搏信號(hào)之間的間波）與其后的起搏信號(hào)之間的間期稱為期稱為起搏逸搏間期起搏逸搏間期, ,兩次連續(xù)的起搏信號(hào)間的間期稱為兩

13、次連續(xù)的起搏信號(hào)間的間期稱為起搏間期起搏間期。起搏間期與。起搏間期與設(shè)定的起搏基本頻率一致。這與心電圖中結(jié)性逸搏間期與結(jié)性心律的頻率間期的設(shè)定的起搏基本頻率一致。這與心電圖中結(jié)性逸搏間期與結(jié)性心律的頻率間期的概念完全一樣。多數(shù)情況下起搏逸搏間期與起搏間期相等概念完全一樣。多數(shù)情況下起搏逸搏間期與起搏間期相等, ,對(duì)有對(duì)有滯后功能滯后功能的起搏的起搏器啟用了滯后功能時(shí)器啟用了滯后功能時(shí), ,起搏逸搏間期比起搏間期長(zhǎng)。滯后功能是起搏器的一種功起搏逸搏間期比起搏間期長(zhǎng)。滯后功能是起搏器的一種功能能, ,是為了保護(hù)和鼓勵(lì)更多的自主心律是為了保護(hù)和鼓勵(lì)更多的自主心律, ,并兼有節(jié)約電能的意義。并兼有節(jié)約

14、電能的意義。上圖上圖: :有滯后功能時(shí)有滯后功能時(shí), ,起搏逸搏間期比起搏間期長(zhǎng)起搏逸搏間期比起搏間期長(zhǎng), ,否則兩者相等否則兩者相等2021/3/2719 起搏節(jié)律重整起搏節(jié)律重整感知正常的標(biāo)志感知正常的標(biāo)志感知功能感知功能是由起搏器內(nèi)含的感知器完成是由起搏器內(nèi)含的感知器完成, ,該功能是指起搏器對(duì)一定幅度的自身心電活動(dòng)該功能是指起搏器對(duì)一定幅度的自身心電活動(dòng)能夠檢測(cè)出能夠檢測(cè)出, ,并能做出相應(yīng)的反應(yīng)。反應(yīng)的形式有兩種并能做出相應(yīng)的反應(yīng)。反應(yīng)的形式有兩種, ,常見(jiàn)的是自身心電信號(hào)感知后常見(jiàn)的是自身心電信號(hào)感知后抑制起搏器發(fā)放一次電脈沖抑制起搏器發(fā)放一次電脈沖, ,并引起起搏器節(jié)律重整。另一

15、種不常見(jiàn)的是感知自身心電并引起起搏器節(jié)律重整。另一種不常見(jiàn)的是感知自身心電活動(dòng)后觸發(fā)起搏器發(fā)放一次起搏脈沖活動(dòng)后觸發(fā)起搏器發(fā)放一次起搏脈沖, ,但此起搏脈沖落入心臟自身除極后的有效不應(yīng)期但此起搏脈沖落入心臟自身除極后的有效不應(yīng)期而變?yōu)闊o(wú)效起搏。起搏感知功能使起搏器具有按需性而變?yōu)闊o(wú)效起搏。起搏感知功能使起搏器具有按需性, ,患者有自身心電活動(dòng)時(shí)患者有自身心電活動(dòng)時(shí), ,起搏器起搏器暫不工作或起搏脈沖不起作用。暫不工作或起搏脈沖不起作用。自身心電活動(dòng)自身心電活動(dòng)( (竇性下傳及室性期前收縮的竇性下傳及室性期前收縮的QRSQRS波群波群) )被感知器正常感知后被感知器正常感知后, ,起搏器以被起搏

16、器以被感知的自身心電活動(dòng)為起點(diǎn)感知的自身心電活動(dòng)為起點(diǎn), ,以基本起搏周期為間期以基本起搏周期為間期, ,安排下一次起搏脈帥的發(fā)放安排下一次起搏脈帥的發(fā)放, ,即發(fā)即發(fā)生了生了起搏節(jié)律重整起搏節(jié)律重整。2021/3/2720 單極和雙極感知示意圖單極和雙極感知示意圖自身心電活動(dòng)出現(xiàn)并被起搏器感知后自身心電活動(dòng)出現(xiàn)并被起搏器感知后, ,起搏器將發(fā)生一次節(jié)律重整起搏器將發(fā)生一次節(jié)律重整, ,即以自身心電活動(dòng)為起點(diǎn)即以自身心電活動(dòng)為起點(diǎn), ,以原以原有的起搏間期發(fā)放下一次的起搏脈沖有的起搏間期發(fā)放下一次的起搏脈沖, ,心電圖表現(xiàn)為正常的起搏逸搏間期。心電圖表現(xiàn)為正常的起搏逸搏間期。感知回路的正負(fù)極與

17、起搏回路一樣感知回路的正負(fù)極與起搏回路一樣, ,而感知電場(chǎng)的大小或感知天線的空間則相當(dāng)于感知正負(fù)極間的而感知電場(chǎng)的大小或感知天線的空間則相當(dāng)于感知正負(fù)極間的距離。顯然雙極感知時(shí)的感知電場(chǎng)小距離。顯然雙極感知時(shí)的感知電場(chǎng)小, ,骨骼肌的肌電信號(hào)或其它電磁信號(hào)不易被誤感知骨骼肌的肌電信號(hào)或其它電磁信號(hào)不易被誤感知, ,而單極感知而單極感知的電場(chǎng)大的電場(chǎng)大, ,容易發(fā)生肌電的誤感知。容易發(fā)生肌電的誤感知。上圖上圖:A.:A.單極感知單極感知, ,電極導(dǎo)線頂部電極與脈沖發(fā)生器的金屬殼組成感知回路電極導(dǎo)線頂部電極與脈沖發(fā)生器的金屬殼組成感知回路, ,因感知的兩極間距離大因感知的兩極間距離大, ,感感知天

18、線的空間大知天線的空間大, ,肌電等信號(hào)易被誤感知而引發(fā)起搏心電圖異常。肌電等信號(hào)易被誤感知而引發(fā)起搏心電圖異常。B.B.雙極感知雙極感知, ,電極導(dǎo)線頂部電極與體部的環(huán)狀電極組成感知回路電極導(dǎo)線頂部電極與體部的環(huán)狀電極組成感知回路, ,兩極間距離小兩極間距離小, ,感知天線的空間小感知天線的空間小, ,與與A A相同的肌電信號(hào)未被感知相同的肌電信號(hào)未被感知, ,起搏心電圖正常起搏心電圖正常 2021/3/2721感知靈敏度和感知安全度感知靈敏度感知靈敏度是指感知器能夠感知自身心電活動(dòng)的最低幅度是指感知器能夠感知自身心電活動(dòng)的最低幅度, ,常以毫伏（常以毫伏（mVmV）為單位。例如感知靈敏度設(shè)

19、為）為單位。例如感知靈敏度設(shè)為2mV2mV時(shí)時(shí), ,則則2mV2mV或或2mV2mV以上的自身心電活動(dòng)以上的自身心電活動(dòng)能被感知器感知。感知靈敏度可以調(diào)整和程控。可以看出能被感知器感知。感知靈敏度可以調(diào)整和程控?？梢钥闯? ,感知靈敏度的感知靈敏度的數(shù)值越小數(shù)值越小, ,感知靈敏度就越高。自身心電活動(dòng)幅度的實(shí)際值與起搏器感知感知靈敏度就越高。自身心電活動(dòng)幅度的實(shí)際值與起搏器感知靈敏度的比值稱為靈敏度的比值稱為感知安全度感知安全度。例如自身心電活動(dòng)（。例如自身心電活動(dòng)（P P波或波或QRSQRS波）振幅波）振幅為為2mV2mV, ,而感知靈敏度設(shè)在而感知靈敏度設(shè)在0.5mV0.5mV, ,此時(shí)感

20、知安全度為（此時(shí)感知安全度為（2mV/0.5mV2mV/0.5mV）x100%=400%x100%=400%。一般感知安全度在。一般感知安全度在200-300%200-300%以上。以上。2021/3/2722感知功能不良與調(diào)整起搏心電圖中起搏心電圖中, ,每次自身心電活動(dòng)出現(xiàn)后都能引起起搏節(jié)每次自身心電活動(dòng)出現(xiàn)后都能引起起搏節(jié)律重整時(shí)律重整時(shí), ,則可診斷起搏器感知功能正常則可診斷起搏器感知功能正常, ,反之診斷為感知反之診斷為感知功能不良。感知功能不良是一個(gè)十分嚴(yán)重的情況功能不良。感知功能不良是一個(gè)十分嚴(yán)重的情況, ,常可引?？梢鸶?jìng)爭(zhēng)性心臟起搏起競(jìng)爭(zhēng)性心臟起搏, ,引發(fā)快速性室性或房性心

21、律失常引發(fā)快速性室性或房性心律失常, ,嚴(yán)重嚴(yán)重時(shí)可以致命。時(shí)可以致命。 感知功能不良能夠通過(guò)提高感知靈敏度而糾正。提高感知感知功能不良能夠通過(guò)提高感知靈敏度而糾正。提高感知靈敏度實(shí)際是將靈敏度數(shù)值下調(diào)靈敏度實(shí)際是將靈敏度數(shù)值下調(diào), ,例如原來(lái)靈敏度為例如原來(lái)靈敏度為1.5mV1.5mV, ,調(diào)整為調(diào)整為1.0mV1.0mV或或0.5mV0.5mV, ,感知靈敏度提高了感知靈敏度提高了, ,感知功能感知功能可恢復(fù)正常可恢復(fù)正常2021/3/2723 感知功能不良的調(diào)整感知功能不良的調(diào)整A.A.自身自身QRSQRS波群出現(xiàn)后不能引起起搏器節(jié)律重整波群出現(xiàn)后不能引起起搏器節(jié)律重整, ,起搏信號(hào)照常

22、發(fā)放起搏信號(hào)照常發(fā)放, ,由感知功能不良引由感知功能不良引起。起。B.B.將起搏感知靈敏度從將起搏感知靈敏度從3.5mV3.5mV提高到提高到2.0mV2.0mV, ,感知功能正常感知功能正常, ,自身自身QRSQRS波群出現(xiàn)后波群出現(xiàn)后, ,起起搏器發(fā)生節(jié)律重整搏器發(fā)生節(jié)律重整 當(dāng)起搏病人的自身心律正常存在當(dāng)起搏病人的自身心律正常存在, ,且頻率明顯高于起搏器基本起搏頻率時(shí)且頻率明顯高于起搏器基本起搏頻率時(shí), ,起搏節(jié)律會(huì)因接連起搏節(jié)律會(huì)因接連而來(lái)的自身心電活動(dòng)而發(fā)生不斷重整而來(lái)的自身心電活動(dòng)而發(fā)生不斷重整, ,結(jié)果心電圖只顯示自身心電活動(dòng)結(jié)果心電圖只顯示自身心電活動(dòng), ,而不出現(xiàn)起搏信號(hào)和

23、而不出現(xiàn)起搏信號(hào)和起搏心律。記錄到這種起搏心電圖時(shí)說(shuō)明起搏心律。記錄到這種起搏心電圖時(shí)說(shuō)明: :自身心電活動(dòng)頻率高于起搏頻率自身心電活動(dòng)頻率高于起搏頻率, ,起搏器暫不起起搏器暫不起搏搏; ;起搏器感知功能正常。此時(shí)起搏心電圖只能診斷起搏器感知功能正常。此時(shí)起搏心電圖只能診斷“未見(jiàn)起搏器信號(hào)未見(jiàn)起搏器信號(hào)”, ,而不能診斷而不能診斷“未未見(jiàn)起搏器工作見(jiàn)起搏器工作”, ,因?yàn)槠鸩鞯母兄δ芤恢背掷m(xù)存在。因?yàn)槠鸩鞯母兄δ芤恢背掷m(xù)存在。 2021/3/27242021/3/2725起搏治療的適應(yīng)癥緩慢性心律失常預(yù)防房顫、預(yù)防和治療長(zhǎng)QT間期綜合征的惡性室性心律失常輔助治療肥厚梗阻型心肌病、擴(kuò)張

24、型心肌病、頑固性心力衰竭神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥2021/3/2726 緩慢性心律失常起搏治療的適應(yīng)癥1.1.伴有臨床癥狀的任何水平的完全性或高度房室傳導(dǎo)阻滯伴有臨床癥狀的任何水平的完全性或高度房室傳導(dǎo)阻滯; ;2.2.束支束支- -分支水平阻滯分支水平阻滯, ,間歇發(fā)生二度間歇發(fā)生二度房室傳導(dǎo)阻滯房室傳導(dǎo)阻滯, ,有癥狀者有癥狀者; ;雖無(wú)癥狀雖無(wú)癥狀, ,但在但在觀察過(guò)程中觀察過(guò)程中H-VH-V間期間期100ms100ms者者; ;3.SSS3.SSS或或AVBAVB, ,心室率經(jīng)常心室率經(jīng)常5050次次/ /分分, ,有明確的臨床癥狀有明確的臨床癥狀, ,或間歇發(fā)生心室率或間歇發(fā)生心室率4040次

25、次/ /分分; ; 雖無(wú)癥狀雖無(wú)癥狀, ,但有但有3 3秒的秒的RRRR間隔間隔; ;4.4.由于頸動(dòng)脈竇過(guò)敏引起的心率減慢由于頸動(dòng)脈竇過(guò)敏引起的心率減慢, ,心率或心率或RRRR間隔達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)間隔達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn), ,伴有明確癥狀伴有明確癥狀者者, ,起搏器治療有效（但血管反應(yīng)所致的血壓降低起搏器治療有效（但血管反應(yīng)所致的血壓降低, ,起搏器不能防治）起搏器不能防治）; ;5.5.有竇房結(jié)功能障礙及有竇房結(jié)功能障礙及/ /或房室傳導(dǎo)阻滯的患者或房室傳導(dǎo)阻滯的患者, ,因其他情況必須采用具有減慢心因其他情況必須采用具有減慢心率的藥物治療時(shí)率的藥物治療時(shí), ,為了保證適當(dāng)?shù)男氖衣蕿榱吮ＷC適當(dāng)?shù)男氖?/p>

26、率, ,應(yīng)植入起搏器。應(yīng)植入起搏器。 內(nèi)科學(xué)七版P2242021/3/2727 為了便于讀者了解某一診療措施的價(jià)值或意義,南對(duì)適應(yīng)證的建議,以國(guó)際通用的方式表達(dá)如下:I類:已證實(shí)和(或)一致公認(rèn)某診療措施有益、有用和有效。II類:某診療措施的有用性和有效性的證據(jù)尚有矛盾或存在不同觀點(diǎn)。IIa類:有關(guān)證據(jù)和(或)觀點(diǎn)傾向于有用和有效。IIb類:有關(guān)證據(jù)和(或)觀點(diǎn)尚不能充分說(shuō)明有用和有效。III類:已證實(shí)和(或)一致公認(rèn)某診療措施無(wú)用和無(wú)效并在有些病例可能有害,不推薦應(yīng)用 2021/3/2728中華醫(yī)學(xué)會(huì)心電生理和起搏分會(huì)植入性器械工作組SSS的永久性起搏治療適應(yīng)證 類類 (1) SSS (1)

27、 SSS表現(xiàn)為癥狀性心動(dòng)過(guò)緩或必須使用某些類型和劑量的藥物進(jìn)行治療表現(xiàn)為癥狀性心動(dòng)過(guò)緩或必須使用某些類型和劑量的藥物進(jìn)行治療, ,而這些藥物又可引起或而這些藥物又可引起或 加重心動(dòng)過(guò)緩并產(chǎn)生癥狀者。加重心動(dòng)過(guò)緩并產(chǎn)生癥狀者。 (2) (2) 因竇房結(jié)變時(shí)性不良而引起癥狀者。因竇房結(jié)變時(shí)性不良而引起癥狀者。 a a類類 (1) (1) 自發(fā)或藥物誘發(fā)的竇房結(jié)功能不良自發(fā)或藥物誘發(fā)的竇房結(jié)功能不良, ,心率心率40 40 次次/ min / min , ,雖有心動(dòng)過(guò)緩的癥狀雖有心動(dòng)過(guò)緩的癥狀, ,但未證實(shí)與所發(fā)但未證實(shí)與所發(fā) 生的心動(dòng)過(guò)緩有關(guān)。生的心動(dòng)過(guò)緩有關(guān)。 (2) (2) 不明原因暈厥不明原

28、因暈厥, ,若合并竇房結(jié)功能不良或經(jīng)電生理檢查發(fā)現(xiàn)有竇房結(jié)功能不良。若合并竇房結(jié)功能不良或經(jīng)電生理檢查發(fā)現(xiàn)有竇房結(jié)功能不良。 b b 類類 清醒狀態(tài)下心率長(zhǎng)期低于清醒狀態(tài)下心率長(zhǎng)期低于40 40 次次/ min / min , ,但癥狀輕微。但癥狀輕微。 類類 (1) (1) 無(wú)癥狀的患者無(wú)癥狀的患者, ,包括長(zhǎng)期應(yīng)用藥物所致的竇性心動(dòng)過(guò)緩包括長(zhǎng)期應(yīng)用藥物所致的竇性心動(dòng)過(guò)緩( (心率心率 40 40 次次/ min) / min) 。 (2) (2) 雖有類似心動(dòng)過(guò)緩的癥狀雖有類似心動(dòng)過(guò)緩的癥狀, ,業(yè)已證實(shí)該癥狀并不來(lái)自竇性心動(dòng)過(guò)緩。業(yè)已證實(shí)該癥狀并不來(lái)自竇性心動(dòng)過(guò)緩。 (3) (3) 非必

29、須應(yīng)用的藥物引起的癥狀性心動(dòng)過(guò)緩。非必須應(yīng)用的藥物引起的癥狀性心動(dòng)過(guò)緩。 心臟起搏器治療適應(yīng)癥心臟起搏器治療適應(yīng)癥心血管網(wǎng)心血管網(wǎng) 2009-1-262009-1-26文章編號(hào)文章編號(hào)W027869W0278692021/3/2729從臨床醫(yī)生的角度這部分適應(yīng)證可以理解為從臨床醫(yī)生的角度這部分適應(yīng)證可以理解為, ,器質(zhì)性自發(fā)或藥物誘發(fā)的心動(dòng)過(guò)緩（器質(zhì)性自發(fā)或藥物誘發(fā)的心動(dòng)過(guò)緩（40bpm40bpm）者）者, ,伴相關(guān)癥狀（伴相關(guān)癥狀（類）或有癥狀類）或有癥狀未能證實(shí)因果關(guān)系（未能證實(shí)因果關(guān)系（a a）時(shí)）時(shí), ,都應(yīng)植入起搏器。都應(yīng)植入起搏器。1 1嚴(yán)重心動(dòng)過(guò)緩的心率標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)重心動(dòng)過(guò)緩的心率標(biāo)準(zhǔn)

30、應(yīng)當(dāng)了解應(yīng)當(dāng)了解, ,20022002年指南中的心動(dòng)過(guò)緩的心率標(biāo)準(zhǔn)為年指南中的心動(dòng)過(guò)緩的心率標(biāo)準(zhǔn)為40bpm40bpm, ,而而19981998年指南中的心率標(biāo)準(zhǔn)為年指南中的心率標(biāo)準(zhǔn)為35bpm,35bpm,說(shuō)明適應(yīng)證的標(biāo)準(zhǔn)已經(jīng)放寬。說(shuō)明適應(yīng)證的標(biāo)準(zhǔn)已經(jīng)放寬。2 2對(duì)于藥物性病竇的治療應(yīng)當(dāng)有一個(gè)新認(rèn)識(shí)對(duì)于藥物性病竇的治療應(yīng)當(dāng)有一個(gè)新認(rèn)識(shí)所謂藥物性病竇是指因疾病的需要所謂藥物性病竇是指因疾病的需要, ,必需服用一些負(fù)性變時(shí)、變頻率的藥物必需服用一些負(fù)性變時(shí)、變頻率的藥物; ;例如例如: :抗高血壓、抗心衰、抗快速性心律失常（抗高血壓、抗心衰、抗快速性心律失常（阻滯劑）等藥物阻滯劑）等藥物, ,而

31、其有可能引起或加重心動(dòng)過(guò)緩及癥狀。過(guò)去而其有可能引起或加重心動(dòng)過(guò)緩及癥狀。過(guò)去, ,乃至目前在中國(guó)的很多醫(yī)生的概念中乃至目前在中國(guó)的很多醫(yī)生的概念中, ,當(dāng)有這些不可抗拒當(dāng)有這些不可抗拒的藥物副作用時(shí)的藥物副作用時(shí), ,應(yīng)當(dāng)停服應(yīng)當(dāng)停服阻滯劑這類藥物阻滯劑這類藥物, ,而指南已明確指出是起搏器而指南已明確指出是起搏器類指征。類指征。3 3對(duì)于伴發(fā)癥狀的認(rèn)識(shí)對(duì)于伴發(fā)癥狀的認(rèn)識(shí)臨床醫(yī)生對(duì)于急性心動(dòng)過(guò)緩伴發(fā)的急性癥狀容易認(rèn)識(shí)臨床醫(yī)生對(duì)于急性心動(dòng)過(guò)緩伴發(fā)的急性癥狀容易認(rèn)識(shí), ,因?yàn)榘Y狀明顯與心律的關(guān)系也明顯。因?yàn)榘Y狀明顯與心律的關(guān)系也明顯。但是對(duì)長(zhǎng)期心動(dòng)過(guò)緩伴有的慢性癥狀但是對(duì)長(zhǎng)期心動(dòng)過(guò)緩伴有的慢性癥

32、狀, ,包括患者易疲勞包括患者易疲勞, ,腦機(jī)能減退（失眠、記憶力減退、頭暈、耳鳴等）腦機(jī)能減退（失眠、記憶力減退、頭暈、耳鳴等）, ,容易倍誤為衰老容易倍誤為衰老或神經(jīng)衰弱。此外很多患者可能在心動(dòng)過(guò)緩剛剛發(fā)生伴有一定癥狀或神經(jīng)衰弱。此外很多患者可能在心動(dòng)過(guò)緩剛剛發(fā)生伴有一定癥狀; ;時(shí)間久之患者常能耐受時(shí)間久之患者常能耐受, ,癥狀亦被忽視癥狀亦被忽視, ,這部分人的癥狀這部分人的癥狀應(yīng)視為有癥狀。應(yīng)視為有癥狀。還應(yīng)當(dāng)注意心動(dòng)過(guò)緩的一些等位癥狀還應(yīng)當(dāng)注意心動(dòng)過(guò)緩的一些等位癥狀, ,即與疲勞、頭暈等癥狀意義相當(dāng)?shù)陌Y狀即與疲勞、頭暈等癥狀意義相當(dāng)?shù)陌Y狀, ,或曰都與心動(dòng)過(guò)緩密切相關(guān)的癥狀或曰都與

33、心動(dòng)過(guò)緩密切相關(guān)的癥狀: :例如腔隙例如腔隙性腦梗、心房顫動(dòng)等。性腦梗、心房顫動(dòng)等。作者作者認(rèn)為年齡偏大、心率緩慢的反復(fù)腔隙性腦梗塞的患者應(yīng)當(dāng)植入起搏器預(yù)防再次腦梗。認(rèn)為年齡偏大、心率緩慢的反復(fù)腔隙性腦梗塞的患者應(yīng)當(dāng)植入起搏器預(yù)防再次腦梗。4 4竇房結(jié)變時(shí)性功能不良而伴癥狀者竇房結(jié)變時(shí)性功能不良而伴癥狀者1 1）變時(shí)性功能不良的定義）變時(shí)性功能不良的定義竇房結(jié)的變時(shí)性功能是指隨機(jī)體代謝的變化竇房結(jié)的變時(shí)性功能是指隨機(jī)體代謝的變化, ,竇性心率能相應(yīng)變化的功能竇性心率能相應(yīng)變化的功能, ,這是植物神經(jīng)對(duì)竇房結(jié)變時(shí)調(diào)節(jié)的結(jié)果。當(dāng)運(yùn)動(dòng)后這是植物神經(jīng)對(duì)竇房結(jié)變時(shí)調(diào)節(jié)的結(jié)果。當(dāng)運(yùn)動(dòng)后心率不能達(dá)到或超過(guò)預(yù)

34、測(cè)值心率不能達(dá)到或超過(guò)預(yù)測(cè)值, ,并達(dá)到一定程度時(shí)并達(dá)到一定程度時(shí), ,稱為稱為“變時(shí)功能不良變時(shí)功能不良”或稱變時(shí)性異常?；蚍Q變時(shí)性異常。2 2）變時(shí)性功能不全的發(fā)病率）變時(shí)性功能不全的發(fā)病率不同作者應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)不同不同作者應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)不同, ,發(fā)病率不同。發(fā)病率不同。RickardsRickards的資料表明的資料表明, ,需要植入永久起搏器的患者中需要植入永久起搏器的患者中, ,約約55%55%的人存在變時(shí)性功能不良的人存在變時(shí)性功能不良; ;RosenqvistRosenqvist認(rèn)為認(rèn)為, ,以運(yùn)動(dòng)后心率以運(yùn)動(dòng)后心率120bpm120bpm為標(biāo)準(zhǔn)為標(biāo)準(zhǔn), ,病竇患者的病竇患者的40%40%（

35、28%50%28%50%）伴有變時(shí)性不良）伴有變時(shí)性不良; ;另一項(xiàng)研究以運(yùn)動(dòng)后心率另一項(xiàng)研究以運(yùn)動(dòng)后心率小于最大預(yù)測(cè)心率的小于最大預(yù)測(cè)心率的80%80%為標(biāo)準(zhǔn)時(shí)為標(biāo)準(zhǔn)時(shí), ,病竇患者病竇患者58%58%合并變時(shí)性功能不全。合并變時(shí)性功能不全。3 3）變時(shí)功能不良分類）變時(shí)功能不良分類（1 1）變時(shí)性不全）變時(shí)性不全: :運(yùn)動(dòng)早期變時(shí)功能不全型運(yùn)動(dòng)早期變時(shí)功能不全型; ;運(yùn)動(dòng)后期變時(shí)功能不全型運(yùn)動(dòng)后期變時(shí)功能不全型; ;運(yùn)動(dòng)停止后心率速降型。運(yùn)動(dòng)停止后心率速降型。（2 2）變時(shí)性過(guò)度）變時(shí)性過(guò)度: :運(yùn)動(dòng)后的心率高于預(yù)測(cè)最大心率運(yùn)動(dòng)后的心率高于預(yù)測(cè)最大心率2021/3/27302008年ACC

36、/AHA/HRS心臟節(jié)律異常裝置治療指南竇房結(jié)功能異常 指南明確指出,癥狀性心動(dòng)過(guò)緩和變時(shí)功能不全,臨床治療必須用的藥物導(dǎo)致有癥狀的竇房結(jié)功能異常患者必須植入永久起搏器。在清醒時(shí)心率 300 ms) ,縮短AV間期可能降低左心房充盈壓而改善心力衰竭癥狀者。 (2) 神經(jīng)肌源性疾病(肌發(fā)育不良、克塞氏綜合征等) 伴發(fā)的任何程度的房室阻滯,無(wú)論是否有癥狀,因?yàn)閭鲗?dǎo)阻滯隨時(shí)會(huì)加重。 類(1) 無(wú)癥狀的一度房室阻滯。 (2) 發(fā)生于希氏束以上以及未確定阻滯部位是在希氏束內(nèi)或以下的二度型房室阻滯。(3) 預(yù)期可以恢復(fù)且不再?gòu)?fù)發(fā)的房室阻滯。2021/3/27342008年ACC/AHA/HRS心臟節(jié)律異常

37、裝置治療指南成人獲得性房室傳導(dǎo)阻滯 任何解剖部位的三度和嚴(yán)重二度房室阻滯患者,以下情況必須植入永久性起搏器。(1)出現(xiàn)有癥狀(包括心力衰竭)的心動(dòng)過(guò)緩或房室阻滯導(dǎo)致的室性心律失常或臨床治療必須用藥導(dǎo)致有癥狀時(shí)。(2)清醒時(shí),竇律下無(wú)癥狀,記錄到3s的心搏暫停,或40次/min的逸搏心律,或房室結(jié)水平以下的逸搏心律。(3)伴有無(wú)癥狀的心房顫動(dòng)和心動(dòng)過(guò)緩時(shí),至少有一次心臟停搏時(shí)間5s。(4)房室結(jié)消融后患者。(5)心臟外科手術(shù)后,無(wú)恢復(fù)的希望。2021/3/2735(6)神經(jīng)肌肉病如肌強(qiáng)直性肌營(yíng)養(yǎng)不良、卡恩斯-塞爾綜合征、假肥大性肌營(yíng)養(yǎng)障礙、腓側(cè)肌萎縮患者,有或無(wú)相關(guān)癥狀。任何阻滯部位的伴有癥狀的

38、心動(dòng)過(guò)緩的二度房室阻滯,無(wú)癥狀的三度房室阻滯平均心室率40次/min伴有心臟增大(或左室功能異常)或阻滯在房室結(jié)以下推薦植入永久性起搏器。無(wú)心肌缺血下運(yùn)動(dòng)時(shí)的二度或三度房室阻滯也推薦植入永久性起搏器。逸搏心律40次/min、無(wú)癥狀也無(wú)心臟擴(kuò)大的永久性三度房室阻滯,His束及以下的無(wú)癥狀二度房室阻滯,伴有起搏器綜合征表現(xiàn)或血流動(dòng)力學(xué)異常的一度或二度房室阻滯,窄QRS波群的無(wú)癥狀的二度型房室阻滯,推薦植入永久性起搏器。對(duì)神經(jīng)肌肉病無(wú)癥狀的任何房室阻滯(一度、二度、三度),停藥可改善的藥物性房室阻滯,不推薦植入永久性起搏器。無(wú)癥狀的一度房室阻滯,在His束上或不知阻滯部位的二度I型房室阻滯,可自己恢

39、復(fù)且不會(huì)再發(fā)生的房室阻滯,不需植入永久性起搏器。2021/3/2736中華醫(yī)學(xué)會(huì)心電生理和起搏分會(huì)植入性器械工作組慢性雙分支和三分支阻滯永久性起搏治療的適應(yīng)證類 (1) 雙分支或三分支阻滯伴間歇性三度房室阻滯。 (2) 雙分支或三分支阻滯伴二度型房室阻滯。 (3) 交替性雙側(cè)支阻滯。 a 類 (1) 雖未證實(shí)暈厥由房室阻滯引起,但可排除由于其它原因( 尤其是室性心動(dòng)過(guò)速) 引起的暈厥。 (2) 雖無(wú)臨床癥狀,但電生理檢查發(fā)現(xiàn)HV 間期100 ms。 (3) 電生理檢查時(shí),由心房起搏誘發(fā)的希氏束以下非生理性阻滯。 b 類 神經(jīng)肌源性疾病(肌發(fā)育不良、克塞氏綜合征等) 伴發(fā)的任何程度的分支阻滯,無(wú)

40、論是否有癥狀,因?yàn)閭鲗?dǎo)阻滯隨時(shí)會(huì)加重。 類 (1) 分支阻滯無(wú)癥狀或不伴有房室阻滯。 (2) 分支阻滯伴有一度房室阻滯,但無(wú)臨床癥狀。2021/3/27372008年ACC/AHA/HRS心臟節(jié)律異常裝置治療指南慢性雙分支傳導(dǎo)阻滯 雙分支阻滯伴有: (1)嚴(yán)重二度房室阻滯或間歇性三度阻滯,或有二度型房室阻滯,或有交替性束支阻滯,應(yīng)植入永久性起搏器。 (2)伴有暈厥無(wú)房室阻滯證據(jù)但除外其他原因特別是室性心動(dòng)過(guò)速(VT),電生理檢查HV間期100ms的無(wú)癥狀患者,電生理檢查起搏誘導(dǎo)的非生理性His束下阻滯,建議植入永久性起搏器。 (3)神經(jīng)肌肉病時(shí)不推薦植入永久性起搏器。 (4)無(wú)房室阻滯或相關(guān)癥

41、狀時(shí),無(wú)癥狀的一度房室阻滯時(shí),不應(yīng)植入永久性起搏器。2021/3/2738中華醫(yī)學(xué)會(huì)心電生理和起搏分會(huì)植入性器械工作組心肌梗死急性期后永久性起搏適應(yīng)證類 (1) 急性心肌梗死后持續(xù)存在的希氏束以下的二度或三度房室阻滯。 (2) 房室結(jié)以下的短暫性二度或三度房室阻滯,伴束支阻滯者。如果阻滯部位不清楚則應(yīng)進(jìn)行電生理檢查。 (3) 持續(xù)和有癥狀二度或三度房室阻滯。a 無(wú)b 房室結(jié)水平的持續(xù)性二度或三度房室阻滯。類 (1) 不伴室內(nèi)阻滯的短暫性房室阻滯 。 (2) 伴左前分支阻滯的短暫性房室阻滯。 (3) 單純左前分支阻滯。 (4) 持續(xù)性一度房室阻滯伴有慢性或發(fā)病時(shí)間不明的束支阻滯。2021/3/2

42、7392008年ACC/AHA/HRS心臟節(jié)律異常裝置治療指南急性心肌梗死的傳導(dǎo)阻滯: ST段抬高心肌梗死,His-Purkinje系統(tǒng)的持續(xù)性二度房室阻滯合并交替性束支阻滯或三度房室阻滯或His-Purkinje系統(tǒng)下的二度房室阻滯;一過(guò)性嚴(yán)重二度或三度房室結(jié)下的房室阻滯并合并有束支阻滯;持續(xù)性并有癥狀的二度或三度房室阻滯;必須植入永久性起搏器。房室結(jié)水平的持續(xù)性二度或三度房室阻滯,且無(wú)相關(guān)癥狀,不建議植入永久性起搏器。以下情況不應(yīng)植入永久性起搏器: (1)房室傳導(dǎo)正常的一過(guò)性房室阻滯; (2)孤立性左前分支傳導(dǎo)阻滯伴有一過(guò)性房室阻滯; (3)新發(fā)現(xiàn)的束支傳導(dǎo)阻滯或分支傳導(dǎo)阻滯,無(wú)房室阻滯證

43、據(jù); (4)無(wú)癥狀的持續(xù)性一度房室阻滯伴束支傳導(dǎo)阻滯或分支傳導(dǎo)阻滯2021/3/2740中華醫(yī)學(xué)會(huì)心電生理和起搏分會(huì)植入性器械工作組針對(duì)兒童、青少年和先天性心臟病患者心臟起搏治療的適應(yīng)證類類 (1) (1) 二至三度房室阻滯合并有癥狀的心動(dòng)過(guò)緩、心功能不良或低心排出量。二至三度房室阻滯合并有癥狀的心動(dòng)過(guò)緩、心功能不良或低心排出量。 (2) (2) 有竇房結(jié)功能不良癥狀有竇房結(jié)功能不良癥狀, ,竇房結(jié)功能不良表現(xiàn)為與年齡不相稱的竇性心動(dòng)過(guò)緩。竇房結(jié)功能不良表現(xiàn)為與年齡不相稱的竇性心動(dòng)過(guò)緩。 (3) (3) 手術(shù)后二至三度房室阻滯持續(xù)手術(shù)后二至三度房室阻滯持續(xù) 7 714 d 14 d , ,預(yù)計(jì)

44、不能恢復(fù)。預(yù)計(jì)不能恢復(fù)。 (4) (4) 先天性三度房室阻滯合并寬先天性三度房室阻滯合并寬QRS QRS 逸搏心律、復(fù)雜室性早搏及心功能不良。逸搏心律、復(fù)雜室性早搏及心功能不良。 (5) (5) 嬰兒先天性三度房室阻滯嬰兒先天性三度房室阻滯, ,心室率心室率 50 5055 55 次次/ min / min , ,或合并先天性心臟病或合并先天性心臟病, ,心室率心室率 70 70 次次/min /min 。 (6) (6) 心動(dòng)過(guò)緩依賴性持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速心動(dòng)過(guò)緩依賴性持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速( (室速室速) ) , ,可合并或無(wú)長(zhǎng)可合并或無(wú)長(zhǎng)QT QT 間期間期, ,起搏治療被證明有效。起搏治療被

45、證明有效。 a a類類 (1) (1) 慢快綜合征慢快綜合征, ,需長(zhǎng)期藥物治療需長(zhǎng)期藥物治療( (地高辛除外地高辛除外) ) 。 (2) (2) 先天性三度房室阻滯先天性三度房室阻滯, ,1 1 歲以上歲以上, ,平均心率平均心率 50 50 次次/ min / min 或有或有2 23 s 3 s 的長(zhǎng)間歇的長(zhǎng)間歇, ,或因變時(shí)功能不良患兒有癥狀?；蛞蜃儠r(shí)功能不良患兒有癥狀。 (3) (3) 長(zhǎng)長(zhǎng)QT QT 綜合征合并綜合征合并21 21 二度房室阻滯或三度房室阻滯。二度房室阻滯或三度房室阻滯。 (4) (4) 無(wú)癥狀竇性心動(dòng)過(guò)緩合并復(fù)雜器質(zhì)性心臟病無(wú)癥狀竇性心動(dòng)過(guò)緩合并復(fù)雜器質(zhì)性心臟病,

46、 ,靜息時(shí)心率靜息時(shí)心率 40 3 s 3 s 長(zhǎng)間歇。長(zhǎng)間歇。 (5) (5) 先天性心臟病患者先天性心臟病患者, ,血流動(dòng)力學(xué)由于心動(dòng)過(guò)緩和房室不同步受損。血流動(dòng)力學(xué)由于心動(dòng)過(guò)緩和房室不同步受損。 b b 類類 (1) (1) 暫時(shí)性手術(shù)后三度阻滯暫時(shí)性手術(shù)后三度阻滯, ,恢復(fù)竇性心律后殘留室內(nèi)雙分支阻滯?；謴?fù)竇性心律后殘留室內(nèi)雙分支阻滯。 (2) (2) 先天性三度房室阻滯嬰兒和青少年患者先天性三度房室阻滯嬰兒和青少年患者, ,其心率可接受其心率可接受, ,窄窄QRS QRS 波波, ,心功能正常。心功能正常。 (3 ) (3 ) 青少年合并先天性心臟病青少年合并先天性心臟病, , 靜息

47、時(shí)心率靜息時(shí)心率 40 3 s 3 s 長(zhǎng)間歇但患者無(wú)癥狀。長(zhǎng)間歇但患者無(wú)癥狀。 (4) (4) 神經(jīng)肌源性疾病伴發(fā)的任何程度神經(jīng)肌源性疾病伴發(fā)的任何程度( (包括一度包括一度) ) 的房室阻滯的房室阻滯, ,無(wú)論是否有癥狀無(wú)論是否有癥狀, ,因?yàn)閭鲗?dǎo)阻滯隨時(shí)會(huì)加重。因?yàn)閭鲗?dǎo)阻滯隨時(shí)會(huì)加重。 類類 (1) (1) 手術(shù)后暫時(shí)性房室阻滯手術(shù)后暫時(shí)性房室阻滯, , 其傳導(dǎo)已恢復(fù)。其傳導(dǎo)已恢復(fù)。 (2) (2) 無(wú)癥狀的手術(shù)后室內(nèi)雙分支阻滯無(wú)癥狀的手術(shù)后室內(nèi)雙分支阻滯, ,伴或不伴一度房室阻滯。伴或不伴一度房室阻滯。 (3) (3) 無(wú)癥狀的二度無(wú)癥狀的二度型房室阻滯。型房室阻滯。 (4) (4)

48、青少年無(wú)癥狀的竇性心動(dòng)過(guò)緩青少年無(wú)癥狀的竇性心動(dòng)過(guò)緩, ,心率心率 40 40次次/ min / min , ,或最長(zhǎng)間歇或最長(zhǎng)間歇 3 s 3 s。2021/3/27412008年ACC/AHA/HRS心臟節(jié)律異常裝置治療指南兒童、青少年(19歲)、成年先天性心臟病患者在先天性或手術(shù)后,有起搏器植入指征者包括:(1)有癥狀的竇性心動(dòng)過(guò)緩; (2)慢快綜合征; (3)嚴(yán)重二度或三度房室阻滯。其起搏器植入適應(yīng)證同竇房結(jié)功能異常和房室阻滯。先天性心臟病患者外科手術(shù)后,嚴(yán)重二度或三度房室阻滯持續(xù)至少7d以上無(wú)恢復(fù)希望, 先天性三度房室阻滯,伴寬QRS逸搏心律包括室性逸搏心律或心功能異常應(yīng)植入永久性起

49、搏器。指南特別指出,對(duì)嬰兒先天性三度房室阻滯心室率55次/min或先天性心臟病三度房室阻滯心室率70次/min者,應(yīng)植入永久性起搏器。抗心律失常藥物導(dǎo)致的繼發(fā)性竇性心動(dòng)過(guò)緩, 1歲后的先天性三度房室阻滯(平均心率50次/min, 心室停搏時(shí)間超過(guò)基礎(chǔ)心動(dòng)周期的23倍,或有相關(guān)癥狀的變時(shí)性功能異常),先天性竇性心動(dòng)過(guò)緩(平均靜息心率3s),先天性心臟病竇性心動(dòng)過(guò)緩或房室失同步導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)異常,先天性心臟病外科手術(shù)后不能解釋的暈厥并有一過(guò)性完全心臟阻滯并除外其他原因的暈厥,建議植入永久性起搏器(a類推薦)。先天性心臟病手術(shù)后一過(guò)性三度房室阻滯并恢復(fù)到竇律合并雙分支阻滯,兒童無(wú)癥狀的先天性房室阻滯

50、或青少年有可接受的心室率窄QRS波群心功能正常的三度房室阻滯,先天性心臟病雙室修復(fù)后心率3s的無(wú)癥狀竇緩者不建議植入永久性起搏器(b類推薦)。先天性心臟病者手術(shù)后一過(guò)性無(wú)癥狀房室阻滯并恢復(fù)正常房室傳導(dǎo)的患者,外科術(shù)后無(wú)癥狀的雙分支阻滯伴或不伴一度房室阻滯且無(wú)一過(guò)性完全房室阻滯者,無(wú)癥狀的一度房室阻滯者,不應(yīng)植入永久性起搏器。2021/3/2742中華醫(yī)學(xué)會(huì)心電生理和起搏分會(huì)植入性器械工作組頸動(dòng)脈竇超敏和神經(jīng)心源性暈厥永久性起搏治療的適應(yīng)證類 反復(fù)發(fā)作的頸動(dòng)脈竇刺激導(dǎo)致的暈厥,或在未用任何可能抑制竇房結(jié)或房室傳導(dǎo)藥物的前提下,輕微按壓頸動(dòng)脈竇即可導(dǎo)致超過(guò)3 s 的心室停搏者。 a 類 (1) 反

51、復(fù)發(fā)作暈厥,雖誘因不明,但證實(shí)有頸動(dòng)脈竇高敏性心臟抑制反射。 (2) 明顯的有癥狀的神經(jīng)2心源性暈厥,合并自發(fā)或傾斜試驗(yàn)誘發(fā)的心動(dòng)過(guò)緩。 b 類 無(wú)。 類 (1) 頸動(dòng)脈竇刺激引起的高敏性心臟抑制反射,但無(wú)明顯癥狀或僅有迷走刺激癥狀。 (2) 反復(fù)發(fā)作昏厥、頭昏或眩暈,而缺乏頸動(dòng)脈竇刺激引起的心臟抑制反射。 (3) 場(chǎng)景性血管迷走性暈厥,回避場(chǎng)景刺激暈厥不再發(fā)生。 2021/3/27432008年ACC/AHA/HRS心臟節(jié)律異常裝置治療指南高敏感性頸動(dòng)脈綜合征和神經(jīng)心源性暈厥: 自發(fā)性頸動(dòng)脈刺激和頸動(dòng)脈按壓誘導(dǎo)的心室停搏時(shí)間3s導(dǎo)致的反復(fù)性暈厥,需植入永久性起搏器。 反復(fù)性暈厥,無(wú)確切的頸動(dòng)

52、脈刺激事件,高敏感性心臟抑制反應(yīng)心室停搏時(shí)間3s者,要考慮植入永久性起搏器。 伴有自發(fā)緩慢性心律失常,或直立傾斜檢查時(shí)的有癥狀的神經(jīng)心源性暈厥不推薦植入永久性起搏器。 頸動(dòng)脈竇刺激未出現(xiàn)高敏感性心臟抑制反應(yīng)包括無(wú)相關(guān)癥狀,一些特殊體位或活動(dòng)能避免血管迷走性暈厥時(shí)不需要植入永久性起搏器2021/3/2744其他疾病的起搏治療肥厚梗阻型心肌病 選DDD起搏方式 （但對(duì)無(wú)梗阻的肥厚性心肌病DDD起搏治療無(wú)明顯效益）擴(kuò)張型心肌病 選DDD起搏方式 長(zhǎng)Q-T間期綜合征快速心律失常 ICD2021/3/27452021/3/2746安置三腔起搏器治療心力衰竭安置三腔起搏器治療心力衰竭2021/3/2747

53、雙心室起搏治療心衰雙心室起搏治療心衰充血性心衰充血性心衰NYNY心功能心功能IIIIII、IVIV級(jí)級(jí)左心室明顯擴(kuò)大左心室明顯擴(kuò)大( (LVDLVD 65mm)65mm)LVEFLVEF 0.350.35完全性束支傳導(dǎo)阻滯完全性束支傳導(dǎo)阻滯藥物療效不滿意藥物療效不滿意2021/3/2748 雙室起搏前后雙室起搏前后QRS QRS 寬窄變化寬窄變化2021/3/2749 起搏方式選擇起搏方式選擇2021/3/27502021/3/27512021/3/27522021/3/27532021/3/27542021/3/27552021/3/27562021/3/2757AAI AAI 心房起搏、心

54、房感知抑制心房起搏、心房感知抑制AAIR AAIR 心房起搏、心房感知抑制、頻率應(yīng)答心房起搏、心房感知抑制、頻率應(yīng)答VVI VVI 心室起搏、心室感知抑制心室起搏、心室感知抑制VVIR VVIR 心室起搏、心室感知抑制、頻率應(yīng)答心室起搏、心室感知抑制、頻率應(yīng)答VDD VDD 心室起搏心室起搏,心房、心室感知抑制與觸發(fā)心房、心室感知抑制與觸發(fā)DDD DDD 房室順序起搏、心房感知抑制與觸發(fā)房室順序起搏、心房感知抑制與觸發(fā) 心室起搏、心室感知抑制心室起搏、心室感知抑制DDDR DDDR 房室順序起搏、心房感知抑制與觸發(fā)房室順序起搏、心房感知抑制與觸發(fā) 心室起搏、心室起搏、 心室感知抑制、頻率應(yīng)答心

55、室感知抑制、頻率應(yīng)答常見(jiàn)起搏方式常見(jiàn)起搏方式2021/3/27582021/3/27592021/3/27602021/3/27612021/3/27622021/3/27632021/3/27642021/3/27652021/3/27662021/3/27672021/3/27682021/3/27692021/3/27702021/3/27712021/3/27722021/3/2773DDDR起搏器克服了DDD起搏器不能自動(dòng)調(diào)整起搏頻率的缺點(diǎn)。適用于病竇綜合征合并AVB及阻滯同時(shí)心房變時(shí)性反應(yīng)障礙者。2021/3/27742021/3/27752021/3/27762021/3/277

56、72021/3/27782021/3/27792021/3/27802021/3/2781美國(guó)患者選擇的起搏方式美國(guó)患者選擇的起搏方式2021/3/2782臨時(shí)起搏器常見(jiàn)的并發(fā)癥導(dǎo)管移位為臨時(shí)起搏器最常見(jiàn)的并發(fā)癥心肌穿孔導(dǎo)管斷裂穿刺并發(fā)癥:皮下血腫、氣胸、血胸、氣栓。感染心律失常等2021/3/2783永久起搏器的并發(fā)癥與置入手術(shù)有關(guān)的: 氣胸和血?dú)庑? 囊袋血腫; 誤穿鎖骨下動(dòng)脈和誤置電極線于左心室; 皮下氣腫; 心律失常。與電極導(dǎo)線有關(guān)的 心肌穿孔; 電極導(dǎo)線損壞; 靜脈血栓栓賽和閉塞; 心外肌肉收縮; 輸出阻滯; 電極移位; 電極導(dǎo)線感染2021/3/2784永久起搏器的并發(fā)癥與組織損傷

57、和炎癥反應(yīng)有關(guān)的 囊袋傷口破裂; 囊袋皮膚壞死; 囊袋感染。與起搏器有關(guān)的 起搏器的移位; 電池提前耗竭; 起搏器感知障礙; 起搏器奔放; 旋弄綜合征; 起搏器介導(dǎo)性心動(dòng)過(guò)速; 起搏器綜合征。2021/3/2785 起搏綜合癥起搏綜合癥多發(fā)生于單純心室起搏多發(fā)生于單純心室起搏, ,發(fā)生率約發(fā)生率約7%7%A A 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn): :心悸、氣短、頭暈、冷汗、低血壓心悸、氣短、頭暈、冷汗、低血壓B B 原因原因: :a a 房室不同步房室不同步, ,心室舒張充盈不足心室舒張充盈不足, ,心排血量下心排血量下降。降。b b 房室收縮分離房室收縮分離, ,心房壓明顯升高心房壓明顯升高, ,反射性周圍

58、反射性周圍血管擴(kuò)張血管擴(kuò)張, ,導(dǎo)致低血壓導(dǎo)致低血壓c c 室房逆?zhèn)魇曳磕鎮(zhèn)? ,導(dǎo)致不良血?jiǎng)恿W(xué)效應(yīng)。導(dǎo)致不良血?jiǎng)恿W(xué)效應(yīng)。2021/3/2786 手術(shù)過(guò)程只需手術(shù)過(guò)程只需1 1小時(shí)小時(shí)! !局部麻醉局部麻醉靜脈入路置放電極導(dǎo)線靜脈入路置放電極導(dǎo)線從頭靜脈從頭靜脈/ /鎖骨下靜脈鎖骨下靜脈穿刺插入導(dǎo)管穿刺插入導(dǎo)管將電極送入心腔將電極送入心腔固定電極固定電極測(cè)試電極性能測(cè)試電極性能皮下植入起搏器皮下植入起搏器制作起搏器囊袋制作起搏器囊袋接上起搏器接上起搏器縫合縫合2021/3/2787術(shù)前準(zhǔn)備基礎(chǔ)心臟病術(shù)前應(yīng)給予積極控制,使之穩(wěn)定控制感染灶做好患者和家屬的思想工作,使其解除顧慮,積極主動(dòng)配合手

59、術(shù),并常規(guī)履行術(shù)前簽字手續(xù)選擇合適的起搏器,并核實(shí)設(shè)備器材和配件是否完備并符合要求 提檢出凝血功能、血常規(guī)、肝炎九項(xiàng)、胸片、心臟彩超備皮、抗生素皮試、頭天晚間可給安定,讓病人充分休息好進(jìn)入手術(shù)間后,要建立靜脈通路,連接心電監(jiān)測(cè)儀對(duì)精神緊張者術(shù)前可給予少量鎮(zhèn)靜劑。麻醉一般均選擇局麻,除非不能配合手術(shù)的年齡太小的兒童和少數(shù)的老年人2021/3/2788手術(shù)步驟及注意事項(xiàng)消毒范圍術(shù)中常規(guī)采用1%利多卡因局麻,但應(yīng)注意用藥不宜過(guò)量,防止?jié)舛忍髮?duì)竇房結(jié)和房室結(jié)傳導(dǎo)功能產(chǎn)生抑制。2021/3/2789手術(shù)步驟及注意事項(xiàng)可供導(dǎo)管插入的靜脈共有8條,左右各4條,深淺各2對(duì)。淺靜脈為頭靜脈和頸外靜脈,深靜脈為

60、鎖骨下靜脈和頸內(nèi)靜脈。常采用的途徑是頭靜脈切開途徑及鎖骨下靜脈穿刺2021/3/2790鎖骨下靜脈穿刺及導(dǎo)管的送入體位: 患者取頭低足高位,使鎖骨下靜脈充盈,在肩胛下墊上布巾或小枕頭,使肩胛骨展開,鎖骨抬高,鎖骨下靜脈拉長(zhǎng)伸直,容易穿刺成功。穿刺步驟:1、穿刺點(diǎn)取鎖骨下緣約1cm處的鎖骨中點(diǎn)（甚至偏外）部位,局麻浸潤(rùn)至鎖骨骨膜。2、用帶生理鹽水注射器的18號(hào)穿刺針緊貼皮膚或30度角（病人體胖、胸厚,進(jìn)針需稍深偏后,對(duì)胸壁薄或肺氣腫者則宜淺平）向內(nèi)向上方向 進(jìn)針,指向胸骨切跡上凹或喉結(jié),在鎖骨與第1肋骨的夾縫中探找鎖骨下靜脈,邊進(jìn)針邊抽吸,是針管呈負(fù)壓,當(dāng)針刺入靜脈即可見(jiàn)通暢的靜脈回血涌如注射器