肝膽管結(jié)石三維可視化精準(zhǔn)診治專家共識(shí)(全文)

1、肝膽管結(jié)石三維可視化精準(zhǔn)診治專家共識(shí)（最全版）肝膽管結(jié)石三維可視化是指用于顯示、描述和解釋肝膽管結(jié)石三維解剖和 形態(tài)特征的一種工具。其借助 CT和（或）MRI圖像數(shù)據(jù)，利用計(jì)算機(jī)圖 像處理技術(shù)對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析、融合、計(jì)算、分割、渲染等，將肝臟、膽管、 血管、結(jié)石等目標(biāo)的形態(tài)、空間分布等進(jìn)行描述和解釋，并可直觀、準(zhǔn)確、 快捷地將目標(biāo)從視覺上分離出來，為術(shù)前準(zhǔn)確診斷、手術(shù)方案?jìng)€(gè)體化規(guī)劃 和手術(shù)入路選擇提供決策意見。為規(guī)范三維可視化技術(shù)在肝膽管結(jié)石臨床 診治中的應(yīng)用，中華醫(yī)學(xué)會(huì)數(shù)字醫(yī)學(xué)分會(huì)和中國(guó)研究型醫(yī)院學(xué)會(huì)數(shù)字醫(yī)學(xué) 臨床外科專業(yè)委員會(huì)等組織國(guó)內(nèi)專家于 2017年制定了肝膽管結(jié)石三維 可視化精準(zhǔn)診治專

2、家共識(shí)（2017版），該共識(shí)指導(dǎo)臨床應(yīng)用 2年來， 有力推動(dòng)了我國(guó)肝膽管結(jié)石病外科精準(zhǔn)診治，同時(shí)也發(fā)現(xiàn)了一些闡述尚不 夠清晰，內(nèi)容尚不夠完善的問題。鑒于此，共識(shí)編委會(huì)依據(jù)現(xiàn)有文獻(xiàn)和國(guó) 內(nèi)專家意見，對(duì)該共識(shí)進(jìn)行修訂和更新，以期更好地指導(dǎo)我國(guó)相關(guān)工作的 幵展。1 肝膽管結(jié)石術(shù)前影像學(xué)診斷評(píng)估肝膽管結(jié)石的影像學(xué)診斷方法主要有超聲、CT、磁共振胰膽管造影（MRCP ）和經(jīng)內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影（ERCP）等，但均有一定的局限性:1-2 。由于膽管內(nèi)膽汁稀少或經(jīng)血管途徑進(jìn)入的造影劑難以直接顯示 膽管，因此，上述檢查方法均不能準(zhǔn)確涵蓋結(jié)石分布、定位和膽管狹窄的 定位以及膽管樹的顯示。盡管 ERCP及經(jīng)皮經(jīng)肝

3、膽管造影（PTC）對(duì)此有所彌補(bǔ)，但屬于侵入性檢查方法，有可能發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥。以肝臟、膽道 三維可視化、 3D 打印、虛擬現(xiàn)實(shí)、吲哚菁綠（ ICG ）熒光成像技術(shù)為代表 的數(shù)字智能化診療技術(shù)的出現(xiàn)，為肝膽管結(jié)石的術(shù)前精準(zhǔn)評(píng)估、擬定方案 以及術(shù)中指導(dǎo)手術(shù)提供了新的方法3。三維可視化技術(shù)建立了一種新型的自動(dòng)化預(yù)處理腹部器官組織序列圖的模板匹配算法，實(shí)現(xiàn)了四期圖像 同步分割和同步立體可視化顯示，其模型清晰，立體顯示結(jié)石在肝膽管的 部位、大小、形態(tài)、分布及伴隨的膽管狀態(tài)，及其與門靜脈、肝動(dòng)脈、肝 靜脈的空間解剖關(guān)系 4-5 。應(yīng)用于臨床后可有效降低肝膽管結(jié)石的術(shù) 后殘石率、膽管炎的復(fù)發(fā)率。建議：行上腹部

4、超聲檢查診斷為肝膽管結(jié)石后，如需行手術(shù)治療， 術(shù)前可應(yīng)用三維可視化技術(shù)對(duì)詳細(xì)病情進(jìn)行精準(zhǔn)評(píng)估。2 高質(zhì)量肝臟亞毫米 CT 數(shù)據(jù)采集方法 對(duì)于經(jīng)超聲診斷肝膽管結(jié)石尤其是多發(fā)性、彌漫性結(jié)石的病人，應(yīng)常規(guī)采 集上腹部 CT 強(qiáng)化的圖像數(shù)據(jù)。平掃期、動(dòng)脈期、門靜脈期、肝靜脈期的 CT 圖像數(shù)據(jù)的質(zhì)量直接影響后續(xù)肝膽管結(jié)石三維可視化模型的準(zhǔn)確性， 決定其重建的效果。采集高質(zhì)量的圖像數(shù)據(jù)不僅與掃描設(shè)備有關(guān)，還與技 師操作水平和掃描參數(shù)的設(shè)置有關(guān)。 術(shù)前對(duì)病人進(jìn)行 64 或 256 排螺旋 CT 掃描，采用0.6251.250 mm 層厚掃描6。掃描后將圖像數(shù)據(jù)傳輸至Mxview 圖像后處理工作站，并通過儲(chǔ)

5、存設(shè)備導(dǎo)出建議：臨床醫(yī)師與影像科醫(yī)師及技師一起，優(yōu)化掃描參數(shù)，采集高質(zhì)量 CT 圖像數(shù)據(jù)，為建立精準(zhǔn)的肝膽管結(jié)石三維可視化模型進(jìn)行病情評(píng) 估奠定基礎(chǔ)。3 肝膽管結(jié)石三維可視化質(zhì)量控制體系由于肝膽管結(jié)石病情復(fù)雜，若術(shù)前評(píng)估不夠精準(zhǔn)，常導(dǎo)致臨床醫(yī)師對(duì)病情 的誤判，以致手術(shù)方案擬定不夠穩(wěn)妥，導(dǎo)致病人術(shù)后病情繼續(xù)發(fā)展或結(jié)石 復(fù)發(fā)，病人遭受多次手術(shù)的痛苦。因此，術(shù)前三維可視化評(píng)估質(zhì)量控制體 系的建立對(duì)科學(xué)掌握病情十分重要。三維重建應(yīng)遵循以下質(zhì)量控制原則： （1）CT 掃描時(shí)應(yīng)囑病人屏住呼吸，避免不同分期間圖像的分割和配準(zhǔn)困 難。（2）原始 CT 檢查圖像質(zhì)量應(yīng)符合三維重建軟件的的最低標(biāo)準(zhǔn)。（3）三維重建

6、應(yīng)由具有資質(zhì)的人員進(jìn)行。（ 4 ）三維模型應(yīng)由高年資外科醫(yī)生 和影像科醫(yī)生共同進(jìn)行人工核對(duì)和修改。只有經(jīng)過標(biāo)準(zhǔn)化和嚴(yán)格質(zhì)量控制 把關(guān)的三維可視化模型才能用于指導(dǎo)臨床實(shí)踐7。目前，我國(guó)尚缺乏肝膽管結(jié)石的三維重建標(biāo)準(zhǔn)化流程，給臨床實(shí)踐 和研究造成極大不便。為了使三維重建更好地應(yīng)用于肝膽管結(jié)石診治，迫 切需要統(tǒng)一的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)和同質(zhì)化操作流程，使此項(xiàng)技術(shù)程序化、規(guī)范化和 常規(guī)化。圍繞病人術(shù)前三維模擬手術(shù)、術(shù)中三維圖像導(dǎo)航手術(shù)、術(shù)后三維 重建評(píng)估手術(shù)規(guī)劃一致性，本共識(shí)制定了三維可視化診療流程質(zhì)量控制步 驟和質(zhì)量評(píng)分，以幫助評(píng)估其應(yīng)用的效果，其中設(shè)定 16 個(gè)關(guān)鍵點(diǎn)，詳細(xì) 說明見表 1 。建議：肝膽管結(jié)石病

7、的三維重建必須建立嚴(yán)格的質(zhì)量控制體系，由有資質(zhì)的臨床醫(yī)師和影像學(xué)醫(yī)師共同實(shí)施，并經(jīng)高年資醫(yī)師核實(shí)把關(guān)，用 于指導(dǎo)臨床。4 肝膽管結(jié)石三維可視化模型的建立將薄層 CT 數(shù)據(jù)經(jīng)過圖像工作站處理，導(dǎo)入三維可視化立體成像軟件系統(tǒng) 進(jìn)行程序分割、重建。通過調(diào)節(jié)肝臟透明度，同時(shí)顯示肝臟和肝動(dòng)脈，肝 靜脈，門靜脈的一級(jí)、二級(jí)、三級(jí)分支等結(jié)構(gòu)；顯示狹窄膽道和一級(jí)至四 級(jí)擴(kuò)張膽管；顯示結(jié)石大小、形態(tài)、分布。通過對(duì)模型的旋轉(zhuǎn)觀察，清晰 地了解各管道結(jié)構(gòu)之間的空間位置關(guān)系 8 。建議：臨床上應(yīng)用于三維可視化研究的軟件較多，多數(shù)可在單計(jì)算 機(jī)上工作，建議根據(jù)設(shè)備條件選擇使用。分段5 三維可視化肝膽管結(jié)石個(gè)體化肝臟分段

8、和體積計(jì)算 進(jìn)行肝膽管結(jié)石肝臟分段和體積計(jì)算的目的：一是精確定位結(jié)石部位，指 導(dǎo)精準(zhǔn)靶向碎石、取石術(shù)；二是對(duì)需要行肝臟切除術(shù)病人，通過術(shù)前虛擬 仿真手術(shù)，選擇合理方案，指導(dǎo)精準(zhǔn)肝切除。既往僅根據(jù) Couinaud 法進(jìn)行肝臟分段，由于此方法是離體肝鑄型的研究結(jié)果，不一定符合每例 病人肝臟的實(shí)際情況，當(dāng)發(fā)生變異時(shí)難以準(zhǔn)確評(píng)估。為加強(qiáng)手術(shù)方案的合 理制定和安全實(shí)施，可應(yīng)用三維可視化技術(shù)，利用其在活體組織中展示出 的血流拓?fù)潢P(guān)系（圖 1 ），根據(jù)“每一個(gè)功能區(qū)域的肝段都是由獨(dú)立的門靜 脈供血和肝靜脈回流所決定”的原則， 針對(duì)病人的肝靜脈、 門靜脈特點(diǎn)， 進(jìn) 行在體組織個(gè)體化肝臟分段體積計(jì)算。具體可參

9、照復(fù)雜性肝臟腫瘤三維 可視化精準(zhǔn)診治指南（ 2019 版）實(shí)施 9。建議：肝膽管結(jié)石術(shù)前根據(jù)血流拓?fù)潢P(guān)系進(jìn)行肝膽管結(jié)石三維可視 化個(gè)體化肝臟分段和體積計(jì)算，對(duì)外科治療方案有重要指導(dǎo)意義。6 三維可視化脈管分型 根據(jù)獲得的個(gè)體化肝臟、脈管、結(jié)石及腹腔血管和周圍器官的三維可視化 圖像，觀察、分析肝臟、膽管、結(jié)石和肝內(nèi)血管。對(duì)于無肝臟萎縮、肥大 或膽汁性肝硬化病人，三維可視化個(gè)體化肝動(dòng)脈分型參照 Michels 分型:10 ，可分為：（1 ）1型，肝總動(dòng)脈由腹腔動(dòng)脈干發(fā)出。（2 ）U型，肝左動(dòng)脈由胃左動(dòng)脈發(fā)出。（3）川型，肝右動(dòng)脈來自腸系膜上動(dòng)脈。（4）W型，肝左動(dòng)脈由胃左動(dòng)脈發(fā)出，肝右動(dòng)脈來自腸系

10、膜上動(dòng)脈。（5） V型，副肝左動(dòng)脈起自胃左動(dòng)脈。（6）W型，副肝右動(dòng)脈起自腸系膜上動(dòng) 脈。（7）W型，副肝左動(dòng)脈起自胃左動(dòng)脈，副肝右動(dòng)脈起自腸系膜上動(dòng) 脈。（8）啞型，副肝左動(dòng)脈起自胃左動(dòng)脈、肝右動(dòng)脈來自腸系膜上動(dòng)脈， 或肝左動(dòng)脈由胃左動(dòng)脈發(fā)出、副肝右動(dòng)脈起自腸系膜上動(dòng)脈。（9）區(qū)型，肝總動(dòng)脈起自腸系膜上動(dòng)脈。（10 ）乂型，肝總動(dòng)脈起自胃左動(dòng)脈。三維 可視化肝靜脈分型可分為11 :（ 1 ）1型，肝左、肝中、肝右 3支肝靜脈分別單獨(dú)匯入下腔靜脈。（2）型，肝左靜脈和肝中靜脈合成短干 后匯入下腔靜脈。（3）川型，肝中靜脈和肝右靜脈合成短干后匯入下腔靜脈。三維可視化門靜脈分型可分為 12：（ 1

11、）正常型，門靜脈主干 在肝門處分為左支和右支（圖 2a ）0（ 2 ）1型變異，門靜脈主干在肝門 處呈三叉狀直接分為左支、右前支和右后支（圖2b ）o（ 3 ）型變異，門靜脈主干先發(fā)出右后支，向上行分為右前支和左支（圖2c ）o（ 4 ）m型變異：門靜脈右支水平分出前支和后支（圖2d ）o（ 5 ）W型變異：門靜脈左支水平段缺如；特殊變異，門靜脈左支來自于右前支（圖 2e）0 對(duì)于患有彌漫型肝膽管結(jié)石， 發(fā)生肝臟萎縮或膽汁性肝硬化，尤其 是引發(fā)萎縮 -肥大復(fù)合征的病人， 應(yīng)高度警惕由此引起的各脈管系統(tǒng)的病理 性形態(tài)變異， 例如：因右肝內(nèi)膽管結(jié)石致左肝肥大、 右肝萎縮后血管變異， 門靜脈左支粗大

12、、右支萎縮（圖 2f ）；左肝內(nèi)膽管結(jié)石時(shí)左肝萎縮、門 靜脈左支不顯影等0 此時(shí)，辨析肝臟脈管三維可視化分型對(duì)選擇手術(shù)方式、 降低手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率和風(fēng)險(xiǎn)尤為重要 6,13，可根據(jù)三維可視化血流 拓?fù)潢P(guān)系建立的新型肝臟分段方法，準(zhǔn)確辨析實(shí)體肝臟各脈管分型、特點(diǎn) 及其與含結(jié)石的病變肝段的關(guān)系，以此擬定精準(zhǔn)治療方案0建議：對(duì)須行手術(shù)病人，術(shù)前根據(jù)三維可視化血流拓?fù)潢P(guān)系建立脈管模型并進(jìn)行分析， 立體化、 全方位、 多視角動(dòng)態(tài)觀察肝臟各個(gè)脈管結(jié)構(gòu)， 注重辨析各脈管的生理性解剖， 尤其是因肝膽管結(jié)石萎縮 -肥大復(fù)合征引發(fā)的病理性解剖變異，以指導(dǎo)制定合理的手術(shù)方案7 肝膽管結(jié)石三維可視化臨床診斷及數(shù)字化分型

13、 為方便外科醫(yī)師選擇合理的治療方案，可將肝膽管結(jié)石病人的臨床診斷分為 3 種情況： （ 1 ）首次進(jìn)行外科治療前的結(jié)石。 （ 2 ）結(jié)石曾行外科治療。（ 3 ）合并膽汁性肝硬化。對(duì)于從未進(jìn)行外科治療、一般情況較好的病人， 應(yīng)根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)膽道外科學(xué)組制定的肝膽管結(jié)石診斷治療 指南（ 2007 版） 14，依據(jù)三維可視化評(píng)估結(jié)果和所在單位條件， 制定手術(shù)方案， 做好充分的準(zhǔn)備工作予以實(shí)施， 避免病人出現(xiàn)僅緩解癥狀、 術(shù)后病情不斷反復(fù)甚至加重的多次手術(shù)情況。對(duì)于已做過手術(shù)甚至是多次 手術(shù)、且合并膽汁性肝硬化、門靜脈高壓癥的病人，更應(yīng)注意應(yīng)用三維可 視化技術(shù)對(duì)病情進(jìn)行精準(zhǔn)評(píng)估，并結(jié)合全身及

14、肝臟功能，對(duì)病人制定適宜 的個(gè)體化治療方案和圍手術(shù)期處理方案，確保手術(shù)安全、有效實(shí)施。在三維可視化技術(shù)構(gòu)建的立體化模型中，肝內(nèi)“膽管樹”和“血管樹” 立體形態(tài)及相互關(guān)系、結(jié)石的大小及其在各肝段膽管內(nèi)的分布、膽管狹窄 程度和范圍、血管變異、肝臟有無萎縮等均可得到清楚顯示。在進(jìn)行臨床 診斷時(shí)，可參考結(jié)石分布位置 （location，L）、膽管狹窄（stenosis ，S）、 膽管擴(kuò)張（distention ，D）、肝硬化（cirrhosis ，C）等因素對(duì)肝膽管結(jié) 石進(jìn)行數(shù)字化診斷分型。例如：肝膽管結(jié)石Ln、LW、LW，SU、SW、SW，D n、D W、D W，C，依次分別表明肝 2、6、7段結(jié)石

15、，2、6、7 段膽管狹窄，遠(yuǎn)端膽管擴(kuò)張，肝硬化。這種數(shù)字化診斷分型有助于制定更 合理的手術(shù)方案 7 建議：結(jié)合病人的不同情況，對(duì)肝膽管結(jié)石進(jìn)行三維可視化數(shù)字化 診斷分型，將結(jié)石分布及病變膽管的立體認(rèn)識(shí)精細(xì)到肝段水平，有利于制 定更加合理的外科治療方案08 術(shù)前規(guī)劃和仿真手術(shù) 利用三維可視化系統(tǒng)對(duì)肝膽管結(jié)石術(shù)前行仿真手術(shù)，有助于尋找最佳的手 術(shù)入路和治療方式(圖 34 )0仿真手術(shù)系統(tǒng)具有交互操作性、可重復(fù)性 等優(yōu)點(diǎn)，可以模擬及預(yù)估實(shí)際手術(shù)中可能出現(xiàn)的復(fù)雜和險(xiǎn)要情況0通過不 同手術(shù)方案的模擬，比較其優(yōu)劣，為病人制定合理的個(gè)體化手術(shù)方案15 0建議：有條件和設(shè)備的單位，可行仿真手術(shù)09 三維可視化

16、肝臟 3D 打印在復(fù)雜性肝膽管結(jié)石診治中的應(yīng)用 經(jīng)過三維可視化軟件重建后， 肝臟 3D 打印可以真實(shí)還原器官在體內(nèi)的特 征，使人體肝臟在三維可視化的基礎(chǔ)上進(jìn)一步接近現(xiàn)實(shí)(圖 5)，其優(yōu)勢(shì) 包括：( 1 )可真實(shí)立體地通過物理模型展現(xiàn)結(jié)石的部位、大小、形態(tài)， 全方位觀察結(jié)石和脈管關(guān)系0 ( 2)術(shù)中提供直觀、 實(shí)時(shí)的間接導(dǎo)航 16-17 建議：在有條件和設(shè)備的單位，對(duì)復(fù)雜性肝膽管結(jié)石或肝膽管結(jié)石 合并膽汁性肝硬化須行肝移植的病人，術(shù)前可進(jìn)行肝臟 3D 打印，用于術(shù) 中指導(dǎo)手術(shù)010 虛擬現(xiàn)實(shí)（VR）技術(shù)在復(fù)雜性肝膽管結(jié)石的應(yīng)用VR 技術(shù)可為術(shù)者在復(fù)雜性肝膽管結(jié)石術(shù)前規(guī)劃時(shí)提供各種感官的模擬， 使

17、其對(duì)結(jié)石分布、膽管狹窄等情況的認(rèn)識(shí)更加清晰和深刻0將三維可視化 模型STL格式文件導(dǎo)入高質(zhì)量幵發(fā)引擎（unreal engine 4 ，UE4）中， 在 VR 環(huán)境中進(jìn)行建模，使個(gè)體化三維模型在 VR 中顯示0操作者可通過 佩戴 VR 眼鏡及操縱手柄融入 VR 環(huán)境，通過沉浸式人機(jī)交互模式，更真 實(shí)、立體地觀察及操控三維模型 18 （圖 6）0建議：在有條件和設(shè)備的單位，對(duì)復(fù)雜性肝膽管結(jié)石或肝膽管結(jié)石 合并膽汁性肝硬化須行手術(shù)治療的病人，術(shù)前可利用 VR 技術(shù)進(jìn)行手術(shù)模 擬，協(xié)助術(shù)前規(guī)劃和術(shù)中指導(dǎo)011 應(yīng)用三維可視化技術(shù)指導(dǎo)肝膽管結(jié)石的精準(zhǔn)治療11.1 三維可視化技術(shù)指導(dǎo)精準(zhǔn)肝切除術(shù) 實(shí)施規(guī)

18、則性肝切除術(shù)切除 病變肝段、以最大限度地清除含有結(jié)石、狹窄及擴(kuò)張膽管的病灶是治療肝 內(nèi)膽管結(jié)石的最有效手段0必要時(shí)須擬定次全肝切除術(shù)去除病灶，甚至肝 移植術(shù)治療終末期肝病0大量的臨床實(shí)踐已證實(shí)，不去除含結(jié)石、尤其是 有狹窄膽管的病灶，導(dǎo)致結(jié)石復(fù)發(fā)、反復(fù)感染，甚至最終導(dǎo)致膽管癌變、 膽汁性肝硬化，是肝膽管結(jié)石治療失敗的主要原因0應(yīng)用三維可視化技術(shù) 對(duì)肝膽管結(jié)石病人進(jìn)行肝臟分段、脈管分型、臨床數(shù)字化診斷等，有助于指導(dǎo)制定更加適合于病人實(shí)際情況的精準(zhǔn)手術(shù)方案，并可安全實(shí)施 19 建議：對(duì)具有手術(shù)指征的病人，術(shù)前應(yīng)用三維可視化技術(shù)擬定精準(zhǔn) 手術(shù)方案，最大限度地爭(zhēng)取清除病灶和安全實(shí)施手術(shù)。11.2 三維

19、可視化技術(shù)指導(dǎo)微創(chuàng)外科技術(shù)治療肝膽管結(jié)石隨著數(shù)字化微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，在去除病灶的基礎(chǔ)上，結(jié)合各種微創(chuàng)外科以及內(nèi)鏡技 術(shù)，出現(xiàn)了很多新的治療方式 20-21 。11.2.1 三維可視化技術(shù)指導(dǎo)腹腔鏡或機(jī)器人肝段切除術(shù)聯(lián)合膽道鏡靶 向碎石、取石術(shù) 如肝膽管結(jié)石病人符合肝切除治療的適應(yīng)證，可行三 維可視化技術(shù)指導(dǎo)腹腔鏡或機(jī)器人肝段切除術(shù)聯(lián)合膽道鏡靶向碎石、取石 術(shù)15,22-23 （圖 7）。11.2.2 三維可視化技術(shù)指導(dǎo)開腹肝段切除術(shù)聯(lián)合膽道鏡靶向碎石、取石 術(shù) 對(duì)既往腹部手術(shù)造成腹腔粘連，肝門部膽管嚴(yán)重狹窄或轉(zhuǎn)位須行膽管 整形，存在肝段萎縮的病人，如該單位不具備實(shí)施腹腔鏡或機(jī)器人肝段切 除術(shù)的條

20、件，可行三維可視化技術(shù)指導(dǎo)開腹肝段切除術(shù)聯(lián)合膽道鏡靶向碎 石、取石術(shù) 4,24 （圖 8）。11.2.3 三維可視化技術(shù)指導(dǎo)經(jīng)竇道膽道鏡靶向碎石、 取石術(shù) 如需清除殘 余或復(fù)發(fā)的肝膽管結(jié)石，只要存在膽管支撐管或引流管，可采用三維可視 化技術(shù)指導(dǎo)經(jīng)竇道膽道鏡（軟鏡或硬鏡）靶向碎石、取石術(shù)。由于灌洗水大部分經(jīng)膽總管下端進(jìn)入腸道， 因此，可以有計(jì)劃地選擇分期治療 （圖 9）11.2.4 三維可視化技術(shù)指導(dǎo)經(jīng)皮經(jīng)肝膽道硬鏡碎石、取石術(shù)經(jīng)皮經(jīng)肝硬質(zhì)膽道鏡碎石術(shù)（ percutaneous transhepatic cholangioscopic lithotripsy ，PTCSL）系在超聲引導(dǎo)下：（1

21、）三維可視化技術(shù)指導(dǎo)經(jīng)皮肝 膽道引流（PTBD ），1周后擴(kuò)竇道1次，2周后分次擴(kuò)至約16F ;也可進(jìn) 行一期穿刺、置管、碎石取石術(shù)。（ 2）三維可視化技術(shù)指導(dǎo)膽道硬鏡靶 向碎石、取石（圖 9 ）。三維可視化肝臟模型可以進(jìn)行整體的觀察、靶向 穿刺，避免膽管撕裂及損傷肝靜脈、門靜脈等（圖 10）23,25-26 。 對(duì)于老年人或因化膿性膽管炎及身體狀況不能耐受復(fù)雜手術(shù)治療的病人， 可選擇三維可視化技術(shù)指導(dǎo)經(jīng)皮經(jīng)肝膽道硬鏡碎石、取石術(shù)，有計(jì)劃地分 期治療。11.3 三維可視化技術(shù)指導(dǎo)肝膽管結(jié)石合并膽汁性肝硬化病人的治療 肝膽管結(jié)石合并膽汁性肝硬化常須聯(lián)用多種手術(shù)方式處理，而手術(shù) 的難度和風(fēng)險(xiǎn)又較大

22、，須個(gè)體化設(shè)計(jì)膽管結(jié)石手術(shù)方案。應(yīng)根據(jù)病人肝功 能 Child-Pugh 分級(jí)、術(shù)者經(jīng)驗(yàn)、設(shè)備條件和三維可視化評(píng)估結(jié)果，選擇 上述相應(yīng)手術(shù)方式或肝移植。11.4 三維可視化技術(shù)指導(dǎo)肝移植術(shù)對(duì)于肝膽管結(jié)石合并膽汁性肝硬化失代償及門靜脈高壓癥，全肝彌漫性肝膽管結(jié)石合并反復(fù)發(fā)作的 膽管炎、膽管狹窄及梗阻性黃疸，無法通過部分肝切除術(shù)、膽腸吻合術(shù)或 膽道鏡取石術(shù)完全清除結(jié)石、嚴(yán)重影響生活質(zhì)量等肝膽管結(jié)石終末期病 人，如有條件，可選擇行肝移植術(shù) 27-29 。因肝動(dòng)脈變異常見，如進(jìn) 行活體肝移植時(shí)，術(shù)前須對(duì)供體肝動(dòng)脈進(jìn)行三維可視化技術(shù)分析。建議：根據(jù)肝膽管結(jié)石三維可視化分析結(jié)果， 結(jié)合病人肝功能情況、 醫(yī)院設(shè)備條件和術(shù)者經(jīng)驗(yàn)選擇相應(yīng)的手術(shù)方式。12 三維可視化技術(shù)指導(dǎo)肝膽管結(jié)石合并膽管癌的診斷治療反復(fù)發(fā)作的肝膽管結(jié)石有可能發(fā)生膽管癌、膽管細(xì)胞性肝癌，目前的三維可視化技術(shù)尚為影像學(xué)技術(shù)，無法實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)的分子影像學(xué)術(shù)前評(píng)估和病理 學(xué)診斷，但對(duì)于超聲檢查示膽管壁異常增厚、肝內(nèi)見可疑占位性病變、臨 床出現(xiàn)血清腫瘤標(biāo)記物升高的肝膽管結(jié)石病人，應(yīng)高度警惕膽管癌的發(fā) 生，除完善有關(guān)膽管癌的術(shù)前各項(xiàng)臨床檢查外，可參照肝門部膽管癌三 維可視化精準(zhǔn)診治專家共識(shí)、復(fù)雜性肝臟腫瘤三維可視化精準(zhǔn)診治指 南（2019 版） 9-30 ，術(shù)前應(yīng)用三維可視化技術(shù)進(jìn)行相關(guān)評(píng)估和制