潰瘍性結(jié)腸炎中度臨床路徑

1、潰瘍性結(jié)腸炎（中度）臨床路徑（2011年版）一、潰瘍性結(jié)腸炎（中度）臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。第一診斷為潰瘍性結(jié)腸炎（UC）（ICD-10:K51.-01）,臨床嚴(yán)重程度為中度，臨床病程為慢性復(fù)發(fā)型。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)對(duì)我國(guó)炎癥性腸病診斷治療規(guī)范的共識(shí)意見(jiàn)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)炎癥性腸病協(xié)作組）、美國(guó)胃腸病協(xié)會(huì)對(duì)于糖皮質(zhì)激素、免疫調(diào)節(jié)劑和英夫利西單抗在炎癥性腸病治療中作用的報(bào)告（Gastroenterology2006Mar;130（3）:935-9）。1 .臨床表現(xiàn)：有持續(xù)或反復(fù)發(fā)作的腹瀉、粘液膿血便伴腹痛、里急后重和不同程度的全身癥狀。病程多在4-6周以上?？捎嘘P(guān)節(jié)、皮膚、眼

2、、口及肝膽等腸外表現(xiàn)。2 .結(jié)腸鏡檢查：病變多從直腸開始，呈連續(xù)性、彌漫性分布，表現(xiàn)為：（1）黏膜血管紋理模糊、紊亂或消失、充血、水腫、易脆、由血及膿性分泌物附著，亦常見(jiàn)黏膜粗糙，呈細(xì)顆粒狀；（2）病變明顯處可見(jiàn)彌漫性、多發(fā)性糜爛或潰瘍；（3）慢性病變者可見(jiàn)結(jié)腸袋囊變淺、變鈍或消失，假息肉及橋形黏膜等。3 .鋼劑灌腸檢查主要改變?yōu)?(1)黏膜粗亂和/或顆粒樣改變；(2)腸管邊緣呈鋸齒狀或毛刺樣，腸壁有多發(fā)性小充盈缺損；(3)腸管短縮，袋囊消失呈鉛管樣。4 .黏膜病理學(xué)檢查：有活動(dòng)期和緩解期的不同表現(xiàn)。(1)活動(dòng)期：1)固有膜內(nèi)有彌漫性、慢性炎癥細(xì)胞及中性粒細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)；2)隱窩有急性

3、炎細(xì)胞浸潤(rùn)，尤其是上皮細(xì)胞間有中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)及隱窩炎，甚至形成隱窩膿腫，可有膿腫潰入固有膜；3)隱窩上皮增生，杯狀細(xì)胞減少；4)可見(jiàn)黏膜表層糜爛、潰瘍形成和肉芽組織增生。(2)緩解期：1)中性粒細(xì)胞消失，慢性炎癥細(xì)胞減少；2)隱窩大小、形態(tài)不規(guī)則，排列紊亂；3)腺上皮與黏膜肌層間隙增寬；4)潘氏細(xì)胞化生。5 .手術(shù)切除標(biāo)本病理檢查：可見(jiàn)肉眼及組織學(xué)上潰瘍性結(jié)腸炎的上述特點(diǎn)。在排除細(xì)菌性痢疾、阿米巴痢疾、慢性血吸蟲病、腸結(jié)核等感染性結(jié)腸炎及結(jié)腸克羅恩病、缺血性結(jié)腸炎、放射性結(jié)腸炎等疾病的基礎(chǔ)上，可按下列標(biāo)準(zhǔn)診斷：(1)具有上述典型臨床表現(xiàn)者為臨床疑診，安排進(jìn)一步檢查。(2)具備1項(xiàng)同時(shí)，具備2或

4、3項(xiàng)中之任何一項(xiàng)，可擬診為本病。(3)如再加上4或5項(xiàng)中病理檢查的特征性表現(xiàn)，可以確診。(4)初發(fā)病例、臨床表現(xiàn)和結(jié)腸鏡改變均不典型者，暫不診斷潰瘍性結(jié)腸炎，須隨訪3-6個(gè)月，觀察發(fā)作情況。(5)結(jié)腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)的輕度慢性直、乙狀結(jié)腸炎不能與潰瘍性結(jié)腸炎等同，應(yīng)觀察病情變化，認(rèn)真尋找病因。臨床嚴(yán)重程度的判斷：(1)輕度：腹瀉V4次/日，便血輕或無(wú)，無(wú)發(fā)熱、脈搏加快或貧血，血沉正常；(2)中度：介于輕度和重度之間；(3)重度：腹瀉6次/日，伴明顯粘液血便，體溫37.5C,脈搏90次/min,血紅蛋白v100g/L,血沉30mm/h(三)治療方案的選擇。根據(jù)對(duì)我國(guó)炎癥性腸病診斷治療規(guī)范的共識(shí)意見(jiàn)(中

5、華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)炎癥性腸病協(xié)作組)和美國(guó)胃腸病協(xié)會(huì)對(duì)于糖皮質(zhì)激素、免疫調(diào)節(jié)劑和英夫利西單抗在炎癥性腸病治療中作用的報(bào)告（Gastroenterology2006Mar;130（3）:935-9）。中度潰瘍性結(jié)腸炎活動(dòng)期：1 .水楊酸類制劑：可選用柳氮磺胺叱陡（SASP制和J,每日4g,分次口服；或用相當(dāng)劑量的5-氨基水楊酸（5-ASA）制劑。對(duì)于直腸或直乙病變?yōu)橹鞯幕颊?，可局部給予上述藥物栓劑納肛或灌腸治療。2 .糖皮質(zhì)激素：對(duì)上述劑量水楊酸類制劑治療反應(yīng)不佳者應(yīng)予糖皮質(zhì)激素，0.75-1mg/kg/天。對(duì)于直腸或直乙病變?yōu)橹鞯幕颊?，可局部給予糖皮質(zhì)激素類藥物灌腸治療。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為1

6、7-18日。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1 .第一診斷必須符合ICD-10:K51.-01潰瘍性結(jié)腸炎疾病編碼。2 .符合需要住院的指征：臨床嚴(yán)重程度為中度，即介于輕度與重度之間。輕度：腹瀉V4次/日，便血輕或無(wú)，無(wú)發(fā)熱、脈搏加快或貧血，血沉正常；重度：腹瀉6次/日，伴明顯粘液血便，體溫37.5C,脈搏90次/min,血紅蛋白v100g/L,血沉30mm/ho3 .臨床病程符合慢性復(fù)發(fā)型。4 .當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理，也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。(六)住院期間檢查項(xiàng)目。1 .必需的檢查項(xiàng)目：(1)血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)+潛血；(2)糞便培養(yǎng)、糞

7、便找寄生蟲；(3)肝腎功能、電解質(zhì)、凝血功能、輸血前檢查(乙肝五項(xiàng)、HCVt體、HIV抗體、血型)、血沉、C反應(yīng)蛋白；(4)胸片、心電圖、立位腹平片、腹部B超；(5)結(jié)腸鏡檢查并活檢。2 .不愿接受結(jié)腸鏡檢查或存在結(jié)腸鏡檢查禁忌癥的患者，可選擇結(jié)腸氣鋼雙重造影檢查。3 .根據(jù)患者情況可選擇的檢查項(xiàng)目：(1)糞便找阿米巴，糞便難辨梭菌毒素檢測(cè)；(2)糞便找結(jié)核菌、糞便找霉菌；(3)自身免疫系統(tǒng)疾病篩查(ANAANCAASCA;(4)病毒檢測(cè)(如CMVERTORCI#);(5)腫瘤標(biāo)志物；(6)胃鏡、小腸鏡或小腸造影檢查(必要時(shí))。(七)治療方案與藥物選擇。1.水楊酸制劑：(1)柳氮磺胺叱陡(SA

8、SH：4g/日，分4次服用。對(duì)磺胺類藥物過(guò)敏者禁用，可選擇5-ASA類藥物。（2）5-氨基水楊酸類藥物（5-ASA:3-4g/日，分3-4次服用。2.糖皮質(zhì)激素：根據(jù)結(jié)腸鏡檢查病變范圍不同，可采用不同的劑型。1 1）直腸型、直乙型：可給予糖皮質(zhì)激素保留灌腸。通常用氫化可的松琥珀酸鈉50-100mg保留灌腸，1-2次/日。2 2）左半結(jié)腸、廣泛型、全結(jié)腸型：對(duì)水楊酸類藥物反應(yīng)不好時(shí)，可予糖皮質(zhì)激素，強(qiáng)的松0.75-1mg/kg/日，口服。注意觀察皮質(zhì)激素的副作用并對(duì)癥處理；防治臟器功能損傷，包括抑酸、補(bǔ)鈣等。3 .抗生素（根據(jù)病情，不能除外感染時(shí)使用）。4 .腸道益生菌制劑。5 .促腸粘膜修復(fù)藥

9、物。（八）由院標(biāo)準(zhǔn)。少渣飲食情況下，便次、便血情況較入院有較好改善，體溫基本正常。（九）變異及原因分析。經(jīng)糖皮質(zhì)激素治療1周后，如癥狀無(wú)明顯改善，便血無(wú)減少或發(fā)熱者則需退由該路徑、潰瘍性結(jié)腸炎（中度）臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為潰瘍性結(jié)腸炎（ICD-10:K51.-01）中度慢性復(fù)發(fā)型患者姓名：性別：年齡：門診號(hào)：住院號(hào)：住院日期：年月日出院日期：年月日標(biāo)準(zhǔn)住院日：17-18日日期住院第1天住院第2天主要診療工作口詢問(wèn)病史及體格檢查口完成病歷書寫口開化驗(yàn)單口初步擬定診斷口對(duì)癥支持治療上級(jí)醫(yī)師查房口完成入院常規(guī)檢查口觀察體溫、大便次數(shù)、量、性狀、飲食情況口繼續(xù)對(duì)癥支持治療口申請(qǐng)必要的相關(guān)科室

10、會(huì)診口完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄等病歷書寫口向患者及家屬交待病情及其注意事項(xiàng)重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：口內(nèi)科護(hù)理常規(guī)口一/二級(jí)護(hù)理少渣飲食口記大便次數(shù)及便量口維持原治療方案/酌情調(diào)整口其他醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑：血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)+潛血口糞便培養(yǎng)、糞便找寄生蟲、糞便找阿米巴、糞便找結(jié)核菌.、糞找真菌口肝腎功能、電解質(zhì)、血沉、C反應(yīng)蛋白、凝血功能、血型、乙肝五項(xiàng)、HCV抗體、HIV抗體口ANCAASCA（有條件）口糞便難辨梭菌毒素（有條件）口胸片、心電圖、立位腹平片、腹部B超口其他醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：口患者既往基礎(chǔ)用藥口發(fā)熱患者不能除外感染時(shí)給予口服或靜脈抗生素治療口腸道益生菌制劑口其他醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑：口大便常規(guī)+潛血口

11、糞便培養(yǎng)、糞便找寄生蟲口其他醫(yī)囑主要護(hù)理工作口介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備口入院護(hù)理評(píng)估口宣教口觀察患者病情變化口監(jiān)測(cè)患者生命體征口教會(huì)患者準(zhǔn)確記錄出入量病情變異記錄口無(wú)口有，原因：1.2.口無(wú)口有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名日期住院第3-4天住院第5-7天主要診療工作口上級(jí)醫(yī)師查房口觀察體溫、大便次數(shù)、量、性狀、飲食情況口繼續(xù)對(duì)癥支持治療口完成必要的相關(guān)科室會(huì)診口完成病程記錄口向患者及家屬簽署結(jié)腸鏡檢查同意書口上級(jí)醫(yī)師查房口觀察腸道清潔情況口繼續(xù)對(duì)癥支持治療口完成結(jié)腸鏡檢查口完成結(jié)腸鏡檢查當(dāng)日病程紀(jì)錄口觀察患者結(jié)腸鏡檢查后體溫、癥狀、大便次數(shù)、性狀和腹部體征重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：口患者既往基礎(chǔ)用

12、藥口抗生素治療口腸道益生菌制劑口其他醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑：口大便常規(guī)+潛血口糞便培養(yǎng)、糞便找寄生蟲口對(duì)癥支持口便次無(wú)增多者，擬次日結(jié)腸鏡檢查口腸道準(zhǔn)備口其他醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：口患者既往基礎(chǔ)用藥口抗生素治療口腸道益生菌制劑口其他醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑：口對(duì)癥支持口結(jié)腸鏡檢查口其他醫(yī)囑主要護(hù)理工作口觀察患者病情變化口觀察患者腸道準(zhǔn)備情況口做好結(jié)腸鏡檢查前的宣教口告知患者清潔腸道的重要性口觀察患者病情變化口觀察患者結(jié)腸鏡檢查后癥狀、大便次數(shù)、便量和性狀口注意監(jiān)測(cè)結(jié)腸鏡檢查后的生命體征病情變異記錄口無(wú)口有，原因：1.2.口無(wú)口有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名日期住院第8-9天住院第10-16天|主要診療工作上級(jí)醫(yī)師查房觀

13、察體溫、大便次數(shù)、量、性狀、飲食情況口根據(jù)臨床、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果、結(jié)腸鏡結(jié)果和既往資料，進(jìn)行鑒別診斷和確定診斷口根據(jù)其他檢查結(jié)果判斷是否合并其他疾病口注意觀察藥物治療的副作用，并對(duì)癥處理口完成病程記錄口上級(jí)醫(yī)師查房口觀察體溫、大便次數(shù)、量、性狀、飲食情況口根據(jù)臨床、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果判斷治療效果口注意觀察藥物治療的副作用，并對(duì)癥處理口完成病程記錄重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑（結(jié)腸鏡檢查后酌情調(diào)整治療）：口直腸型、直乙型： 柳氮磺胺口比咤1gQid或美沙拉嗪1gQid口服 柳氮磺胺口比咤栓劑0.5g置肛或美沙拉嗪灌腸液4g,灌腸，分1-2次/日；或氫化可的松琥珀酸鈉50-100mg,灌腸，1-2次/日口左半結(jié)腸型

14、、廣泛型、全結(jié)腸型： 柳氮磺胺口比咤1gQid或美沙拉嗪1gQid口服 既往服用水楊酸類藥物效果不佳者，加用強(qiáng)的松0.75-1.0mg/kg/d口抗生素治療口腸道益生菌制劑口其他醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑：復(fù)查血常規(guī)、尿常規(guī)口復(fù)查大便常規(guī)+潛血口對(duì)癥支持口其他醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：口直腸型、直乙型：柳氮磺胺口比咤1gQid或美沙拉嗪1gQid口服柳氮磺胺口比咤栓劑0.5g置肛或美沙拉嗪灌腸液4g,灌腸，分1-2次/日；或氫化可的松琥珀酸鈉50-100mg灌腸，1-2次/日口左半結(jié)腸型、廣泛型、全結(jié)腸型：柳氮磺胺口比咤1gQid或美沙拉嗪1gQid既往服用水楊酸類藥物效果不佳者，加用強(qiáng)的松0.751.0mg/kg/d口停用抗生素治療口腸道益生菌制劑口其他醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑：口復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能、ESRCRP口復(fù)查大便常規(guī)+潛血口對(duì)癥支持口其他醫(yī)囑主要護(hù)理工作口觀察患者病情變化口向患者講解有美口服用藥的注意事項(xiàng)口觀察患者病情變化口向患者講解有美口服用藥的注意事項(xiàng)病情變異記錄口無(wú)口有，原因：1.2.口無(wú)口有，原因：1.2.