護理查房記錄

1、內(nèi)排泄科護理查房（參考格式內(nèi)容，要體現(xiàn)出辯證施護）時間：2021.03. 11創(chuàng)作：歐陽音護理業(yè)務查房記錄主持人：張俊玲責任護士：蘆璐日期：09月23日介入人員：魏津君智兆梅白麗娟高翔沙莎高文麗趙靖賈正玉蘆璐范文姝李 幸白秀云徐斌張麗娟張翠花查 房 內(nèi) 容通過本次查房使護士熟練掌握糖尿病的護理慣例通過本次查房使護士加深對糖尿病合并癥的了解通過本次查房使護士明確查房的辦法、步調(diào)，要求每次查房前做好資料收集，并根據(jù)具 體病情進行充分的闡發(fā)。責 任 護 士 介 紹 病 情基本資料：13床，張素琴，女，65歲，主因口干、乏力25年，伴食入及吐1周， 于8月15 B 08點40分以"2型糖尿病

2、、高血壓病"收入院?，F(xiàn)病史：1986年患者無明顯誘因呈現(xiàn)口干、乏力，隨即于省人民醫(yī)院化驗血糖升高 （具體數(shù)值不詳），確診為“2型糖尿病"，曾口服降糖藥物治療。2000期間曾屢次因血 糖高、并發(fā)酮癥酸中毒住院治療。此次入院癥見：口干、乏力、眠差、納呆、食入及吐， 自汗、冷汗，左眼失明、右眼糊，10cm處可見指數(shù)；雙下肢麻木、浮腫，小便無力、 色黃，便秘、腹瀉交替爆發(fā)?，F(xiàn)患者空腹血糖擺蕩在7.08.0mmol/L,餐后2小時血糖擺 蕩在 13.014.0mmol/Lo既往史：高血壓病史7年，現(xiàn)口服施慧達降壓，行左眼玻切術、右眼激光治療。19 70年因產(chǎn)后年夜出血曾輸血。幫助檢查

3、：糖化血紅卵白：8.40% ；總膽固醇：6.46mg/L ；低密度脂卵白：4.98m mol/L ；尿素氮：23.92mmol/L；肌酊： 383.00umol/L ；全血粘度：心：尿液中葡萄 糖：3+ ；尿卵白：2+ ；上消化道造影：食道下段靜脈曲張；黑色B超：雙腎年夜小 正常，實質(zhì)回聲彌漫性增強；肌電圖：廣泛中度周圍神經(jīng)損傷入院診斷：中醫(yī)：消渴、氣陰兩虛西醫(yī)：1.2型糖尿病、糖尿病性視網(wǎng)膜病變、糖尿病性周圍神經(jīng)病變、糖 尿病性腎病；2.高血壓??；3.腎病綜合證。護1.營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與胰島素排泄缺乏引起物質(zhì)代謝紊亂、食入及吐、卵 白尿有關 遵醫(yī)囑應用止吐藥及他其治療。 教會患者家屬

4、合理安插膳食、分派三餐食物。遵守糖尿病腎病飲食原則，遵醫(yī)囑 給予糖尿病低鹽低優(yōu)質(zhì)卵口飲食。限制植物卵白、鹽、水的攝入。卵白0.60.8g/kg/ 日，以優(yōu)質(zhì)卵白為宜；鹽3g/B,少尿時限制鉀的攝入；水的攝入量應控制在前一 日尿量加500ml為宜。理供給病人充分的熱量，減少體內(nèi)卵白質(zhì)的消耗。問改良病人食欲，注意食物的色香味，可少食多餐，提供整潔舒適的進食環(huán)境。題嚴忌肥甘厚味之品。及2.有體液失衡的危險：與年夜量嘔吐、自汗冷汗招致失水、電解質(zhì)紊亂，水腫有關措密切觀察病情變更，注意患者生命體征，特別是血壓的變更，以及有無脫水表示。施觀察水腫消長情況，準確記錄24小時收支量，按期丈量患者體重。護 注意

5、觀察有無腹腔，胸腔、心包積液的表示，有無急性左心衰竭的表示，如有異 常及時匯報醫(yī)生。 臥床休息時適當抬高肢體，加快靜脈回流以減輕水腫。 如有汗出，及時擦干，避免感冒。3.有受傷的危險：與視物模糊、部分自理缺陷有關禁止年夜幅度活動，起床、下地舉措宜緩慢，加強生活護理，遵醫(yī)囑留陪一人。4睡眠形態(tài)紊亂：與環(huán)境的修改、便秘腹瀉、心里焦慮有關堅持病房宇靜，睡前鼓勵病人用熱水泡腳，堅持惜緒穩(wěn)定，聽舒緩的音樂幫忙入睡。5.潛在并發(fā)癥：酮癥酸中毒理密切觀察病情變更，注意神志、呼吸氣味變更，按期監(jiān)測血糖、尿酮體，包管適當問的水分攝入。題6.潛在并發(fā)癥：低血糖及告知患者及家屬，如有頭暈、心慌、手抖、出汗等不適，及

6、時通知醫(yī)護人員。身邊措常備糖塊、甜飲料等食品，以便應急。施7.潛在并發(fā)癥：上消化道出血注意御寒保暖，按時就餐，細嚼慢咽，饑飽有時，寒溫適度。禁食堅碩、油炸類食品。8.焦慮：與頻繁嘔吐、不克不及進食有關了解病人的心理狀況，多關心病人，告知病人堅持樂觀情緒，有助疾病的康復。護 士 討 論1. 李幸：針對該患者呈現(xiàn)的食入及吐，應該在止吐的同時給予少渣、易消化的食物。 加強飲食護理的可操縱性，宜食養(yǎng)陰清熱，活血化瘀，益氣固腎之品。2. 高文莉：低優(yōu)質(zhì)卵白、低鹽飲食的概念要明確。3. 沙莎：泡腳水的溫度應有明確的丈量辦法，時間不克不及超出10分鐘。4. 蘆璐：該患者心理承擔較重，責任護士應積極開導病人，

7、認真回答患者及家屬提 出的問題，并講解疾病知識及注意事項。5. 賈正玉：患者年老體弱，所患疾病較多，且行動便利，部分自理缺陷，平時應加 強健康教育，提高她的平安意識，以防產(chǎn)生危險。6. 范文姝：該患者系糖尿病引發(fā)的腎病，針對其呈現(xiàn)的血糖升高及陪伴的電解質(zhì)紊 舌L,我們應密切監(jiān)測血糖的變更、觀察嘔吐物的質(zhì)與量，囑其注意飲食的攝入、包 管水分的供給。7. 高翔：患者的視力欠好、自理有缺陷、心情焦慮，應對其加強生活護理及心理護 理，與其多交流，以助緩解焦慮。護 士 長 點 評1. 我病區(qū)現(xiàn)在新護士比較多，而該患者病情龐雜，對我們新護士的護理工作提出了 挑戰(zhàn)。2. 我很是欣賞新護士的學習精神。蘆璐作為

8、一名新介入工作的護士，在各位老師的 指點下，提出的護理問題明確，辦法得力，值得表揚。3. 此次查房體現(xiàn)了我科疾病的特點，通過此次查房，為年夜家提供了一次學習糖尿 病?？浦R的機會。4該患者系多種疾病并存，年夜家在考慮問題的時候要全面、仔細、整體化地思考， 注意患者的矛盾點與統(tǒng)一性，爭取做到全方位、無裂縫的優(yōu)質(zhì)護理。5. 今后我們需要加強中醫(yī)知識的學習，體現(xiàn)中醫(yī)特色護理。6. 此次查房的時間稍有滯后，今后我們查房要及時，把將查房中提出的有價值的工 具確實落實到病人身上?？偨Y(jié)本次查房準備較為充分，體現(xiàn)了?？铺攸c，與患者做了近距離的溝通，所提護理問 題有針對性，年夜部分護理辦法達到了預期的U標。可是通過此次查房也流露了一些實 際存在的問題，缺乏介紹相關領域的新理論、新進展；根據(jù)患者的個體差別，制定有針對性的健康宣教。希望在今后的護理査房中年夜家能作好以下兒點：一、及時進行査房工作，在病人 入院時制定護理計劃并實施，出院