護(hù)理查房記錄

1、內(nèi)排泄科護(hù)理查房（參考格式內(nèi)容，要體現(xiàn)出辯證施護(hù)）時(shí)間：2021.03. 11創(chuàng)作：歐陽(yáng)音護(hù)理業(yè)務(wù)查房記錄主持人：張俊玲責(zé)任護(hù)士：蘆璐日期：09月23日介入人員：魏津君智兆梅白麗娟高翔沙莎高文麗趙靖賈正玉蘆璐范文姝李 幸白秀云徐斌張麗娟張翠花查 房 內(nèi) 容通過(guò)本次查房使護(hù)士熟練掌握糖尿病的護(hù)理慣例通過(guò)本次查房使護(hù)士加深對(duì)糖尿病合并癥的了解通過(guò)本次查房使護(hù)士明確查房的辦法、步調(diào)，要求每次查房前做好資料收集，并根據(jù)具 體病情進(jìn)行充分的闡發(fā)。責(zé) 任 護(hù) 士 介 紹 病 情基本資料：13床，張素琴，女，65歲，主因口干、乏力25年，伴食入及吐1周， 于8月15 B 08點(diǎn)40分以"2型糖尿病

2、、高血壓病"收入院?，F(xiàn)病史：1986年患者無(wú)明顯誘因呈現(xiàn)口干、乏力，隨即于省人民醫(yī)院化驗(yàn)血糖升高 （具體數(shù)值不詳），確診為“2型糖尿病"，曾口服降糖藥物治療。2000期間曾屢次因血 糖高、并發(fā)酮癥酸中毒住院治療。此次入院癥見(jiàn)：口干、乏力、眠差、納呆、食入及吐， 自汗、冷汗，左眼失明、右眼糊，10cm處可見(jiàn)指數(shù)；雙下肢麻木、浮腫，小便無(wú)力、 色黃，便秘、腹瀉交替爆發(fā)。現(xiàn)患者空腹血糖擺蕩在7.08.0mmol/L,餐后2小時(shí)血糖擺 蕩在 13.014.0mmol/Lo既往史：高血壓病史7年，現(xiàn)口服施慧達(dá)降壓，行左眼玻切術(shù)、右眼激光治療。19 70年因產(chǎn)后年夜出血曾輸血。幫助檢查

3、：糖化血紅卵白：8.40% ；總膽固醇：6.46mg/L ；低密度脂卵白：4.98m mol/L ；尿素氮：23.92mmol/L；肌酊： 383.00umol/L ；全血粘度：心：尿液中葡萄 糖：3+ ；尿卵白：2+ ；上消化道造影：食道下段靜脈曲張；黑色B超：雙腎年夜小 正常，實(shí)質(zhì)回聲彌漫性增強(qiáng)；肌電圖：廣泛中度周圍神經(jīng)損傷入院診斷：中醫(yī)：消渴、氣陰兩虛西醫(yī)：1.2型糖尿病、糖尿病性視網(wǎng)膜病變、糖尿病性周圍神經(jīng)病變、糖 尿病性腎??；2.高血壓病；3.腎病綜合證。護(hù)1.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與胰島素排泄缺乏引起物質(zhì)代謝紊亂、食入及吐、卵 白尿有關(guān) 遵醫(yī)囑應(yīng)用止吐藥及他其治療。 教會(huì)患者家屬

4、合理安插膳食、分派三餐食物。遵守糖尿病腎病飲食原則，遵醫(yī)囑 給予糖尿病低鹽低優(yōu)質(zhì)卵口飲食。限制植物卵白、鹽、水的攝入。卵白0.60.8g/kg/ 日，以優(yōu)質(zhì)卵白為宜；鹽3g/B,少尿時(shí)限制鉀的攝入；水的攝入量應(yīng)控制在前一 日尿量加500ml為宜。理供給病人充分的熱量，減少體內(nèi)卵白質(zhì)的消耗。問(wèn)改良病人食欲，注意食物的色香味，可少食多餐，提供整潔舒適的進(jìn)食環(huán)境。題嚴(yán)忌肥甘厚味之品。及2.有體液失衡的危險(xiǎn)：與年夜量嘔吐、自汗冷汗招致失水、電解質(zhì)紊亂，水腫有關(guān)措密切觀察病情變更，注意患者生命體征，特別是血壓的變更，以及有無(wú)脫水表示。施觀察水腫消長(zhǎng)情況，準(zhǔn)確記錄24小時(shí)收支量，按期丈量患者體重。護(hù) 注意

5、觀察有無(wú)腹腔，胸腔、心包積液的表示，有無(wú)急性左心衰竭的表示，如有異 常及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生。 臥床休息時(shí)適當(dāng)抬高肢體，加快靜脈回流以減輕水腫。 如有汗出，及時(shí)擦干，避免感冒。3.有受傷的危險(xiǎn)：與視物模糊、部分自理缺陷有關(guān)禁止年夜幅度活動(dòng)，起床、下地舉措宜緩慢，加強(qiáng)生活護(hù)理，遵醫(yī)囑留陪一人。4睡眠形態(tài)紊亂：與環(huán)境的修改、便秘腹瀉、心里焦慮有關(guān)堅(jiān)持病房宇靜，睡前鼓勵(lì)病人用熱水泡腳，堅(jiān)持惜緒穩(wěn)定，聽(tīng)舒緩的音樂(lè)幫忙入睡。5.潛在并發(fā)癥：酮癥酸中毒理密切觀察病情變更，注意神志、呼吸氣味變更，按期監(jiān)測(cè)血糖、尿酮體，包管適當(dāng)問(wèn)的水分?jǐn)z入。題6.潛在并發(fā)癥：低血糖及告知患者及家屬，如有頭暈、心慌、手抖、出汗等不適，及

6、時(shí)通知醫(yī)護(hù)人員。身邊措常備糖塊、甜飲料等食品，以便應(yīng)急。施7.潛在并發(fā)癥：上消化道出血注意御寒保暖，按時(shí)就餐，細(xì)嚼慢咽，饑飽有時(shí)，寒溫適度。禁食堅(jiān)碩、油炸類食品。8.焦慮：與頻繁嘔吐、不克不及進(jìn)食有關(guān)了解病人的心理狀況，多關(guān)心病人，告知病人堅(jiān)持樂(lè)觀情緒，有助疾病的康復(fù)。護(hù) 士 討 論1. 李幸：針對(duì)該患者呈現(xiàn)的食入及吐，應(yīng)該在止吐的同時(shí)給予少渣、易消化的食物。 加強(qiáng)飲食護(hù)理的可操縱性，宜食養(yǎng)陰清熱，活血化瘀，益氣固腎之品。2. 高文莉：低優(yōu)質(zhì)卵白、低鹽飲食的概念要明確。3. 沙莎：泡腳水的溫度應(yīng)有明確的丈量辦法，時(shí)間不克不及超出10分鐘。4. 蘆璐：該患者心理承擔(dān)較重，責(zé)任護(hù)士應(yīng)積極開(kāi)導(dǎo)病人，

7、認(rèn)真回答患者及家屬提 出的問(wèn)題，并講解疾病知識(shí)及注意事項(xiàng)。5. 賈正玉：患者年老體弱，所患疾病較多，且行動(dòng)便利，部分自理缺陷，平時(shí)應(yīng)加 強(qiáng)健康教育，提高她的平安意識(shí)，以防產(chǎn)生危險(xiǎn)。6. 范文姝：該患者系糖尿病引發(fā)的腎病，針對(duì)其呈現(xiàn)的血糖升高及陪伴的電解質(zhì)紊 舌L,我們應(yīng)密切監(jiān)測(cè)血糖的變更、觀察嘔吐物的質(zhì)與量，囑其注意飲食的攝入、包 管水分的供給。7. 高翔：患者的視力欠好、自理有缺陷、心情焦慮，應(yīng)對(duì)其加強(qiáng)生活護(hù)理及心理護(hù) 理，與其多交流，以助緩解焦慮。護(hù) 士 長(zhǎng) 點(diǎn) 評(píng)1. 我病區(qū)現(xiàn)在新護(hù)士比較多，而該患者病情龐雜，對(duì)我們新護(hù)士的護(hù)理工作提出了 挑戰(zhàn)。2. 我很是欣賞新護(hù)士的學(xué)習(xí)精神。蘆璐作為

8、一名新介入工作的護(hù)士，在各位老師的 指點(diǎn)下，提出的護(hù)理問(wèn)題明確，辦法得力，值得表?yè)P(yáng)。3. 此次查房體現(xiàn)了我科疾病的特點(diǎn)，通過(guò)此次查房，為年夜家提供了一次學(xué)習(xí)糖尿 病專科知識(shí)的機(jī)會(huì)。4該患者系多種疾病并存，年夜家在考慮問(wèn)題的時(shí)候要全面、仔細(xì)、整體化地思考， 注意患者的矛盾點(diǎn)與統(tǒng)一性，爭(zhēng)取做到全方位、無(wú)裂縫的優(yōu)質(zhì)護(hù)理。5. 今后我們需要加強(qiáng)中醫(yī)知識(shí)的學(xué)習(xí)，體現(xiàn)中醫(yī)特色護(hù)理。6. 此次查房的時(shí)間稍有滯后，今后我們查房要及時(shí)，把將查房中提出的有價(jià)值的工 具確實(shí)落實(shí)到病人身上?？偨Y(jié)本次查房準(zhǔn)備較為充分，體現(xiàn)了專科特點(diǎn)，與患者做了近距離的溝通，所提護(hù)理問(wèn) 題有針對(duì)性，年夜部分護(hù)理辦法達(dá)到了預(yù)期的U標(biāo)?？墒峭ㄟ^(guò)此次查房也流露了一些實(shí) 際存在的問(wèn)題，缺乏介紹相關(guān)領(lǐng)域的新理論、新進(jìn)展；根據(jù)患者的個(gè)體差別，制定有針對(duì)性的健康宣教。希望在今后的護(hù)理査房中年夜家能作好以下兒點(diǎn)：一、及時(shí)進(jìn)行査房工作，在病人 入院時(shí)制定護(hù)理計(jì)劃并實(shí)施，出院