心肌酶學(xué) 課件

1、心肌酶學(xué)和心肌蛋白檢測 心臟病生物標(biāo)志物檢測心臟病生物標(biāo)志物檢測 心血管疾病在工業(yè)發(fā)達(dá)國家死亡率已上升為第一位。心血管疾病在工業(yè)發(fā)達(dá)國家死亡率已上升為第一位。急性冠脈綜合癥（急性冠脈綜合癥（ACS):ACS): 病理：病理： 臨床：臨床： 血小板聚集；血小板聚集； 隱性心絞痛；隱性心絞痛； 血栓形成；血栓形成； 不穩(wěn)定心絞痛；不穩(wěn)定心絞痛； 粥樣斑塊脫落；粥樣斑塊脫落； 急性心梗；急性心梗； 心肌缺血；心肌缺血； 心衰；心衰； 心肌壞死；心肌壞死； 急性心肌損傷的生物標(biāo)志物檢測急性心肌損傷的生物標(biāo)志物檢測 1 1、心肌酶學(xué)、心肌酶學(xué) 用于心肌缺血診斷的心肌酶，也存在于其他組織，酶學(xué)指標(biāo)特異性差

2、；用于心肌缺血診斷的心肌酶，也存在于其他組織，酶學(xué)指標(biāo)特異性差； 酶活性往往在心肌缺血發(fā)生后的一段時間才會升高，且持續(xù)時間短，時相難酶活性往往在心肌缺血發(fā)生后的一段時間才會升高，且持續(xù)時間短，時相難以捕捉，故人們一直期望找到一種特異性高、持續(xù)時間長、早期釋放入血的生化以捕捉，故人們一直期望找到一種特異性高、持續(xù)時間長、早期釋放入血的生化指標(biāo)，診斷心肌缺血性損傷。指標(biāo)，診斷心肌缺血性損傷。 2 2、心肌蛋白檢測、心肌蛋白檢測 對心肌損傷的診斷和治療監(jiān)測較血清酶學(xué)更有價值。對心肌損傷的診斷和治療監(jiān)測較血清酶學(xué)更有價值。心肌損傷的生物化學(xué)指標(biāo) 意義 生物化學(xué)指標(biāo)最早出現(xiàn) Mb、CK亞型、FABP特異

3、性高 cTnI、cTnT、CK-MB、CK亞型廣泛性診斷價值 cTnI、cTnT、LD風(fēng)險劃分 cTnI、cTnT、CK-MB再灌注標(biāo)志 Mb、 cTnI、cTnT 、CK亞型2-4天后再次梗死的標(biāo)志 CK-MB一、肌酸激酶一、肌酸激酶CKCKCKCK主要存在于主要存在于骨骼肌、心肌骨骼肌、心肌，其次存在于腦和平滑肌等細(xì)胞，其次存在于腦和平滑肌等細(xì)胞的胞質(zhì)和線粒體中。的胞質(zhì)和線粒體中。CKCK能可逆地催化肌酸和能可逆地催化肌酸和ATPATP生成磷酸肌酸和生成磷酸肌酸和ADPADP的反應(yīng)，的反應(yīng)，Mg2+Mg2+是是CKCK的激活劑。的激活劑。包括同工酶包括同工酶CK-MMCK-MM（肌型）、（

4、肌型）、CK-MBCK-MB（心型）、（心型）、CK-BBCK-BB（腦（腦型）、型）、CK-MiCK-Mi（線粒體（線粒體CKCK） 參考值參考值 連續(xù)監(jiān)測法連續(xù)監(jiān)測法 男性為男性為38-174u/L38-174u/L 女性為女性為26140u/L26140u/L臨床意義：臨床意義：CKCK活性升高通常發(fā)生在肌肉組織損傷后。廣泛用于活性升高通常發(fā)生在肌肉組織損傷后。廣泛用于心肌、骨骼肌和腦疾病的臨床診斷和治療監(jiān)測心肌、骨骼肌和腦疾病的臨床診斷和治療監(jiān)測（一）心臟疾病：主要用于診斷心肌疾病1、心肌梗死AMI CK是早期診斷AMI的靈敏指標(biāo)之一。 AMI發(fā)病3-8hCK明顯，峰值在10-36h，

5、3-4d恢復(fù)正常 如在AMI病程中CK再次，提示再次發(fā)生心梗。 注意時效性。發(fā)病8h內(nèi)CK不升高，不可輕易排除。 注意動態(tài)觀察，24h價值最大，如不增高，可排除AMI。2、一般心絞痛、慢性冠心病的慢性缺血和陳舊性心肌梗死，CK、CK-MB不升高，若突然上升，表明有新的心肌梗死。3、心肌疾?。翰《拘孕募⊙住L(fēng)濕性心肌炎和風(fēng)濕病心肌損傷等，血清CK輕或中度升高，CK-MB輕度增高，高血壓性心臟病、肺源性心臟病CK、CK-MB不升高。（二）骨骼肌疾?。褐匕Y肌無力、肌萎縮、進(jìn)行性肌營養(yǎng)不良、多發(fā)性肌炎CK、CK-MM升高為主。（三）溶栓治療：AMI溶栓后出現(xiàn)再灌注CK活性峰值時間提前。CK有助于判斷溶

6、栓后的再灌注情況。（四）其他：手術(shù)：與肌肉損傷程度、手術(shù)范圍、手術(shù)時間有密切關(guān)系。腦及神經(jīng)系統(tǒng)疾病，內(nèi)分泌疾?。椎?、糖尿病酮癥酸中毒等）。CK見于長期臥床、甲亢、激素治療等。肌酸激酶同工酶正常人血清中以CK-MM （肌型）為主，CK-MB （心型）較少，CK-BB （腦型）含量極微CK-MM：94-96%，CK-MB5%，CK-BB極少或無1、CK-MB AMI：對AMI早期診斷的靈敏度明顯高于總CK，100%高度特異性，比CK高峰出現(xiàn)早，消失快，高峰出現(xiàn)越早預(yù)后越好其他心肌損傷：心絞痛、心包炎、慢性房顫、安裝起搏器等肌肉疾病及手術(shù)，骨骼肌疾病時也有增高，但CK-MB/MB6%正常人血清中以

7、CK-MM （肌型）為主，CK-MB （心型）較少，CK-BB （腦型）含量極微CK-MM：94-96%，CK-MB0.5 0.5 g/L g/L 可可AMIAMI 臨床意義臨床意義 1 1、診斷、診斷AMIAMI AMI發(fā)病后3-6h cTnT、cTnI，10-20h峰值，恢復(fù)10-15d；靈敏度、特異性優(yōu)于CK-MB與LD，既有CK-MB升高時間早，又有LD1診斷時間長的優(yōu)點(diǎn)2 2、判斷微小心肌損傷、判斷微小心肌損傷不穩(wěn)定型心絞痛（UAP）患者常發(fā)生微小心肌損傷(MMD)，檢測cTnT cTnI可確診和判斷UAP預(yù)后。3 3、預(yù)測血液透析心血管事件、預(yù)測血液透析心血管事件反復(fù)透析引起的血液

8、動力學(xué)和血脂異常心肌損傷，病人死亡主要原因。及時檢測cTnT cTnI、變化，預(yù)測心血管事件。CTnT、 cTnI，預(yù)后不良或發(fā)生猝死可能性大4 4、其他、其他cTnT 、cTnI也可作為AMI溶栓治療是否發(fā)生心肌再灌注損傷、 圍手術(shù)期、冠狀動脈成形術(shù)心肌受損的評價指標(biāo)。鈍性心肌外傷、心肌挫傷、甲減心肌損傷、藥物損傷 cTnT、cTnI。開始升開始升高時間高時間達(dá)峰值達(dá)峰值時間時間恢復(fù)正恢復(fù)正常時間常時間靈敏度靈敏度特異度特異度cTnT3-6h10-24h 10-15d 50% -59%74%- 96%cTnI3-6h14-20h 5-7d6%-44%93%-99% AMI發(fā)病后發(fā)病后cTnT

9、, cTnI的變化的變化四、肌紅蛋白測定四、肌紅蛋白測定(myoglobin, (myoglobin, MbMb) ) Mb Mb存在于骨骼肌與心肌的含氧結(jié)合蛋白存在于骨骼肌與心肌的含氧結(jié)合蛋白, ,正常人血清含量極微正常人血清含量極微, ,心肌或骨骼肌損傷時心肌或骨骼肌損傷時, ,血、尿中血、尿中MbMb 。 參考值參考值 血肌紅蛋白定性：陰性血肌紅蛋白定性：陰性 定量：定量：ELISAELISA法法 50-8550-85 g/Lg/L，RIARIA法法6-856-85 g/Lg/L， 7575 g/Lg/L為臨界值為臨界值 尿肌紅蛋白定性：陰性：定量尿肌紅蛋白定性：陰性：定量:17:17

10、g/L g/L 臨床意義臨床意義MbMb升高見于：升高見于：診斷診斷AMIAMI：發(fā)病后：發(fā)病后3h3h內(nèi)內(nèi) ，6-12h6-12h達(dá)高峰，達(dá)高峰，18-30h18-30h恢復(fù)正常，恢復(fù)正常， MbMb作為作為早期早期診斷診斷AMIAMI指標(biāo)，但特異性較差。指標(biāo)，但特異性較差。判斷判斷AMIAMI病情：病情：MbMb發(fā)病后發(fā)病后18-30h18-30h可恢復(fù)正常。如持續(xù)升高或可恢復(fù)正常。如持續(xù)升高或 反復(fù)波動，提示心肌梗死持續(xù)存在或再發(fā)梗死。反復(fù)波動，提示心肌梗死持續(xù)存在或再發(fā)梗死。其他其他 骨骼肌損傷：急性肌損傷，肌病、手術(shù)、皮肌炎等；骨骼肌損傷：急性肌損傷，肌病、手術(shù)、皮肌炎等； 休克休克

11、MbMb ； 急、慢性腎衰、心衰急、慢性腎衰、心衰Mb Mb ,Mb,Mb主要在腎臟排泄主要在腎臟排泄; ; 遺傳性遺傳性MbMb尿癥尿癥 體力過勞、劇烈運(yùn)動后體力過勞、劇烈運(yùn)動后五、五、B B型鈉尿肽型鈉尿肽 BNPBNPBNPBNP是心肌產(chǎn)生的神經(jīng)激素，增加尿鈉排泄；舒血管；降血壓；是心肌產(chǎn)生的神經(jīng)激素，增加尿鈉排泄；舒血管；降血壓； 細(xì)胞內(nèi)細(xì)胞內(nèi)BNPBNP位于心臟分泌顆粒，當(dāng)心房和心室壁張力增加和位于心臟分泌顆粒，當(dāng)心房和心室壁張力增加和血容量超負(fù)荷時，能刺激血容量超負(fù)荷時，能刺激BNPBNP表達(dá)增加，故血表達(dá)增加，故血BNPBNP濃度測定是目濃度測定是目前診斷充血性心力衰竭（前診斷充

12、血性心力衰竭（CHFCHF）相對可到的指標(biāo)。）相對可到的指標(biāo)。 參考范圍參考范圍 BNP100ng/L BNP100ng/L 臨床意義臨床意義 1.1.心衰診斷與分級心衰診斷與分級 心衰無臨床癥狀心衰無臨床癥狀 BNPBNP即可升高即可升高-用于心衰早期診斷用于心衰早期診斷; ; 心衰程度與心衰程度與BNPBNP升高水平正相關(guān)升高水平正相關(guān)用于心衰分級用于心衰分級NYHA class分級標(biāo)準(zhǔn)BNP(ng/L)NYNA心臟有疾患但無明顯心臟有疾患但無明顯癥狀，無運(yùn)動限制癥狀，無運(yùn)動限制244286NYNA勞累時有輕度癥狀，勞累時有輕度癥狀，休息時無癥狀休息時無癥狀389374NYNA勞累時有嚴(yán)重

13、癥狀，勞累時有嚴(yán)重癥狀，輕微勞動時有癥狀，輕微勞動時有癥狀，休息時無癥狀休息時無癥狀640447NYNA休息時有癥狀休息時有癥狀817435NYHA NYHA 心衰分級標(biāo)準(zhǔn)與心衰分級標(biāo)準(zhǔn)與BNPBNP2.鑒別心源性與肺源性呼吸困難: 心源性-BNP 3.心梗后監(jiān)測心功能與判斷預(yù)后: AMI早期BNP ,反映梗死面積、嚴(yán)重程度、心功能狀態(tài)與預(yù)后.4.判斷左室肥厚、肥大性阻塞性心肌病、擴(kuò)張性心肌??； BNP升高與心肌肥厚相關(guān)；與左心室射血分?jǐn)?shù)呈負(fù)相關(guān)； 反映左心室超負(fù)荷的指標(biāo)。5.心衰病情觀察、療效監(jiān)測； BNP檢測減少CHF心血管意外發(fā)生率； BNP對容積敏感指導(dǎo)利尿劑與擴(kuò)血管劑的應(yīng)用；6.心臟

14、術(shù)后心功能評估；用于心臟手術(shù)最佳時期選擇；六、脂肪酸結(jié)合蛋白測定六、脂肪酸結(jié)合蛋白測定 FABPFABP所結(jié)合的蛋白是清蛋白，以心肌和骨骼肌含量最豐【參考值】 5ug/L【臨床意義】1 診斷AMI 早期診斷指標(biāo)之一。30min-3h開始，12-24h恢復(fù)正常。靈敏度高于Mb和CK-MB。2 其他 骨骼肌損傷、腎衰竭患者也可AMIAMI的心肌酶學(xué)和心肌蛋白變化的心肌酶學(xué)和心肌蛋白變化指標(biāo)指標(biāo) 開始增高時間開始增高時間 峰值時間峰值時間 恢復(fù)正常時間恢復(fù)正常時間 靈敏度靈敏度 特異性特異性 （小時）（小時） （小時）（小時） （小時）（小時） （% %） （% %）CK 3-8 10-36 72-

15、96 - -CK 3-8 10-36 72-96 - -CK-MB 3-8 9-30 48-72 17-62 92-100CK-MB 3-8 9-30 48-72 17-62 92-100CK-MBCK-MB異型異型 1-4 4-8 12-24 92-96 94-1001-4 4-8 12-24 92-96 94-100LD 8-18 24-72 144-240 - -LD 8-18 24-72 144-240 - -LD1 8-18 24-72 144-240 - -LD1 8-18 24-72 144-240 - -cTnT 3-6 10-24 240-360 50-59 74-96cTn

16、T 3-6 10-24 240-360 50-59 74-96cTnI 3-6 14-20 120-148 6-44 93-99cTnI 3-6 14-20 120-148 6-44 93-99Mb 0.5-2.0 5-12 18-30 50-59 77-95Mb 0.5-2.0 5-12 18-30 50-59 77-95FABP 0.5-3.0 - 12-24 78 -FABP 0.5-3.0 - 12-24 78 -三、心臟疾病危險因素的檢測三、心臟疾病危險因素的檢測WHOWHO預(yù)測，有效減少心血管病危險因素，使人口壽命延長預(yù)測，有效減少心血管病危險因素，使人口壽命延長5-105-10年

17、。年。1.1.血清脂質(zhì)血清脂質(zhì)-TC、TG、LDL-c、HDL-c、LP(a) 等。2.2.同型半胱氨酸檢測：同型半胱氨酸檢測：HPY血癥與AS心腦血管性疾病相關(guān)，采用HPLC或分光光度法檢測。參考值血漿4.713.9mol/L; 平均8.0mol/L臨床意義 (1)HPY- AS、MI、CVD、PVD、AD、DM 合并癥危險性 (2)HPY- 減少缺血性心肌損傷及血管疾病的發(fā)生率。3.3.超敏超敏C-C-反應(yīng)蛋白（超敏方法檢測的反應(yīng)蛋白（超敏方法檢測的CRP)CRP)非特異急性時相蛋白，炎癥、損傷、術(shù)后6-12h 升高；心血管炎性病變標(biāo)志物；參考值免疫法：血hs-CRP3mg/L臨床意義hs

18、-CRP持續(xù)升高，示AS風(fēng)險；作為心血管疾病風(fēng)險指標(biāo)： hs-CRP1.0mg/L低危險性； hs-CRP1.03.0mg/L中度危險性； hs-CRP3.0mg/L高危險性病例一：病例一： 男，男，6363歲，糖尿病史八年。晚飯后二小時出現(xiàn)上腹部疼痛，疑為胃歲，糖尿病史八年。晚飯后二小時出現(xiàn)上腹部疼痛，疑為胃痛，后疼痛逐漸放散到肩背部，休息后不緩解。痛，后疼痛逐漸放散到肩背部，休息后不緩解。 查體：血壓查體：血壓90/70mmHg90/70mmHg，體溫，體溫37.837.8，面色蒼白，頭暈，伴惡心，嘔，面色蒼白，頭暈，伴惡心，嘔吐，脈搏吐，脈搏105105次次/ /分，心律不齊。分，心律不齊。 心電圖檢查：室性期前收縮心電圖檢查：室性期前收縮 實(shí)驗(yàn)室檢查：實(shí)驗(yàn)室檢查：1 1、WBC:18.0WBC:18.010109 9/L/L 2 2、血沉加快、血沉加快 3 3、心肌酶檢查、心肌酶檢查項(xiàng)目項(xiàng)目 結(jié)果結(jié)果 參考值參考值 單位單位CK-MB 130.2 0-25 U/LCK 824.5 38-290 U/LLDH 214.8 98-192 U/LAST 78.2 15-41 U/LcTnI 2.56 0-0.3 ng/mL 診斷：診斷： 急性心肌梗死急性心肌梗死病例二：病例二： 男，八個月，哭鬧，氣喘。半月前有發(fā)熱史。男，八個月，哭鬧，氣喘。半月前有發(fā)熱史。