血液透析患者高血壓處理

1、透析患者高血壓靶目標值及處理空軍總醫(yī)院空軍總醫(yī)院 倫立德倫立德 MHD高血壓高發(fā)病率 MHD高血壓高風險 MHD高血壓特點 MHD高血壓靶目標特點美國美國2535名透析患者調(diào)查高血壓的患病率高達名透析患者調(diào)查高血壓的患病率高達86%透析患者高血壓的發(fā)病率高透析患者高血壓的發(fā)病率高1. Agarwal R, et al., Am J Med. 2003;115:291297.透析患者高血壓的發(fā)病率高透析患者高血壓的發(fā)病率高28個省市個省市2001例血液透析患者調(diào)查中國透析患者例血液透析患者調(diào)查中國透析患者發(fā)病率高達發(fā)病率高達81.5%2. 中國人民解放軍腎臟病專業(yè)協(xié)作組中國人民解放軍腎臟病專業(yè)協(xié)

2、作組.中國血液凈化中國血液凈化2005;4(5):235-238. 2010年美國腎臟疾病年度報告1.2010 Atlas of chronic kidney disease in the United States.2.United States Renal Data System 2010 Annual Data Report. p44CKD患者高血壓患病率高整體人群CKD1期高血壓患病率(%)CKD45期CKD2期CKD3期 MHD患者高血壓是其主要殺手 處理是否妥當是關(guān)鍵高血壓是MHD主要死亡風險透析后血壓與死亡風險透析后血壓與死亡風險5433名名MHD SBP180mmHg、100m

3、mHg死亡風險死亡風險顯著增加，呈顯著增加，呈“U”型關(guān)系型關(guān)系Zager PG, et al. Kidney Int 1998;54(2):561-569透析患者血壓與死亡風險的關(guān)系一項納入5433名血液透析患者的研究顯示： 透析后患者透析后患者DBP90mmHg的的患者患者死亡風險顯著增加死亡風險顯著增加3. Zager PG, et al. Kidney Int 1998;54(2):561-569.16959例透析患者，初始透析時例透析患者，初始透析時SBP150mmHg與死亡與死亡率增加相關(guān)率增加相關(guān)關(guān)系關(guān)系4. Stidley CA, et al. J Am Soc Nephrol

4、 2006;17(2):513-520.透析患者透析前血壓與死亡風險的關(guān)系透析患者透析前血壓與死亡風險的關(guān)系8項隨機對照前瞻性研究薈萃分析結(jié)果顯示：降壓治療對透析患者具有心保護作用降壓治療對透析患者具有心保護作用8. Heerspink HJL, et al. Lancet 2009; 373: 100915.降壓治療對透析患者具有心保護作用降壓治療對透析患者具有心保護作用8項隨機對照前瞻性研究薈萃分析結(jié)果顯示： 降壓治療顯著降低透析患者全因死亡和心血管死亡的風險降壓治療顯著降低透析患者全因死亡和心血管死亡的風險8. Heerspink HJL, et al. Lancet 2009; 373

5、: 100915.u水負荷問題u腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)激活u尿毒癥毒素u促紅素矯正貧血;uPTH增高u內(nèi)皮素依賴性血管擴張受損;u鹽的攝入/透析液鹽濃度;u透析處方MHD患者高血壓特點-影響因素多MHD患者高血壓特點-高血壓的類型杓型高血壓非杓型高血壓白天血壓波動大、 透析后3-4小時下降的最低透析間期進行性升高、診室血壓高估或低估Am J Kidney Dis 33:682-687，1999透析中升高血壓者間期血壓始終高水平，而降低者透析后緩慢上升。透析中升高血壓者間期血壓始終高水平，而降低者透析后緩慢上升。Clin J Am Soc Nephrol 6: 16841691, 2011

6、MHD患者降壓靶目標問題-機制有異機制有異 細胞外液容量過多細胞外液容量過多/ /容量超負荷容量超負荷 腎素腎素- -血管緊張素系統(tǒng)激活血管緊張素系統(tǒng)激活 內(nèi)皮素依賴性血管擴張受損內(nèi)皮素依賴性血管擴張受損 尿毒癥毒素尿毒癥毒素 基因因素基因因素 地理地理- -氣候的影響氣候的影響 使用使用EPOEPO矯正貧血矯正貧血 繼發(fā)性甲狀旁腺機能亢進繼發(fā)性甲狀旁腺機能亢進 鹽的攝入鹽的攝入/ /透析液鹽濃度透析液鹽濃度 透析處方透析處方-水水鈉潴留鈉潴留和和ECWECW增加增加 隨隨GFRGFR下降異常下降異常ECFVECFV更為顯著更為顯著 透析早期透析早期 血壓正常者總體水為血壓正常者總體水為 54

7、.754.75.3%5.3% 血壓不正常者總體水為血壓不正常者總體水為 58.958.94.6%4.6% 經(jīng)充分透析并保持理想干體重會使經(jīng)充分透析并保持理想干體重會使85-90%85-90%患者的高患者的高血壓得到控制血壓得到控制 ESRDESRD患者周圍血管阻力增加患者周圍血管阻力增加 阻力血管厚度阻力血管厚度/ /管腔比例增加管腔比例增加 非對稱性二甲基精氨酸非對稱性二甲基精氨酸(ADMA)(ADMA)是是NONO合成的競爭性抑制劑合成的競爭性抑制劑 內(nèi)源性洋地黃樣物質(zhì)的釋放內(nèi)源性洋地黃樣物質(zhì)的釋放細胞內(nèi)細胞內(nèi)NaNa、CaCa增加，血管收增加，血管收縮、管壁水腫，阻力增加縮、管壁水腫，阻

8、力增加 容量容量鈉鉀鈉鉀ATPATP酶缺陷酶缺陷鈉鈣交換異常鈉鈣交換異常-RAA-RAA異常激活異常激活 透析患者透析患者PRAPRA相對容量、細胞外液容量、可交換鈉水平不成相對容量、細胞外液容量、可交換鈉水平不成比例增加比例增加 雙腎切除可使雙腎切除可使80%80%患者血壓得到控制患者血壓得到控制 ACEIACEI可有效控制血壓可有效控制血壓 高血壓、蛋白尿和腎小球硬化的實驗動物有腎上腺肥大和高血壓、蛋白尿和腎小球硬化的實驗動物有腎上腺肥大和高醛固酮血癥高醛固酮血癥 GFRGFR下降到下降到70ml/min70ml/min，血醛固酮增加，血醛固酮增加3 3倍倍-ESRD-ESRD透析患者交感

9、神經(jīng)異常興奮透析患者交感神經(jīng)異常興奮 用微神經(jīng)電圖方法測得用微神經(jīng)電圖方法測得外周交感神經(jīng)釋放頻率外周交感神經(jīng)釋放頻率3 3倍于正倍于正常人常人 患病腎臟傳入使交感神經(jīng)激活患病腎臟傳入使交感神經(jīng)激活 高低壓壓力受體系統(tǒng)功能異常高低壓壓力受體系統(tǒng)功能異常 尿毒癥毒素使腎的化學、機械感受器受損尿毒癥毒素使腎的化學、機械感受器受損 ESRDESRD患者患者EPOEPO相關(guān)性高血壓相關(guān)性高血壓 EPOEPO相關(guān)性高血壓發(fā)生率為相關(guān)性高血壓發(fā)生率為20%20%，血壓可升高，血壓可升高10mmHg10mmHg 大多發(fā)生于治療的前大多發(fā)生于治療的前3 3個月個月 易發(fā)者為治療前有高血壓、基礎(chǔ)易發(fā)者為治療前有

10、高血壓、基礎(chǔ)HctHct值高及貧血快速值高及貧血快速糾正者糾正者EPOEPO相關(guān)性相關(guān)性高血壓高血壓 EPOEPO相關(guān)性高血壓發(fā)生率為相關(guān)性高血壓發(fā)生率為20%20%，可升高，可升高10mmHg10mmHg 大多發(fā)生于治療的前大多發(fā)生于治療的前3 3個月個月 易發(fā)者為治療前有高血壓、基礎(chǔ)易發(fā)者為治療前有高血壓、基礎(chǔ)HctHct值高及貧血快速值高及貧血快速糾正者，糾正者， 全血黏度增加，總外周阻力增加，全血黏度增加，總外周阻力增加，ET-IET-I增加，直接增加，直接縮血管作用縮血管作用MHD患者降壓靶目標問題 既往 ADA、NKF、JNC以及ISN推薦： CKD患者： 13080mmHg以下

11、KDOQI： CKD患者高血壓控制的靶目標：13080mmHg 尿蛋白超過1gd： 12575mmHg。高血壓控制目標變遷 140/85 mmHg ESC/ESH 2013 140/90 mmHg JNC8 2013 140/80 mmHg ADA 2014高血壓控制目標變遷 糖尿病并收縮壓（SBP）升高導致心血管事件的增加 心血管死亡增加一倍。 目標血壓為 130/80 mmHg JNC7 2003、ESC/ESH 2007 、ADA 2011 靶目標定為SBP 150 mmHg， 使 糖尿病患者非致死性心梗和致死性缺血性心臟病減少54%，致死性和非致死性心臟事件減少57%，卒中減少44%

12、UKPDS 英國糖尿病前瞻性研究,SHEP高血壓控制目標變遷MHD血壓靶目標問題4499名名MHD的觀察，透析前的觀察，透析前SBP不增加死不增加死亡風險；而亡風險；而 SBP110mmHg，會增加相對，會增加相對死亡風險死亡風險Am J Kidney Dis 1999,33Kidney Int 1998;54(2):561-569透析患者血壓與死亡風險的關(guān)系一項納入5433名血液透析患者的研究顯示： 透析后患者透析后患者DBP90mmHg的的患者患者死亡風險顯著增加死亡風險顯著增加3. Zager PG, et al. Kidney Int 1998;54(2):561-569.MHD靶目標

13、 高脂血癥、高血壓、高同型半胱氨酸血癥、肥胖 可能對MHD具有保護作用，改善患者的生存 血壓低于K/DOQI指定的目標值時，預后無改善作用 收縮壓在高于目標值一定程度內(nèi)有改善作用對 113 255 例MHD回顧性隊列研究，5 年隨訪 ，透析期間血壓升高或下降10mmHg對透析間期影響：透析中升高血壓者間期血壓始終高水平，而降低者透析后緩慢上升。Clin J Am Soc Nephrol 6: 16841691, 2011MHD患者降壓靶目標問題SBP 改變(透析后 -透析前)與全因死亡呈 U 型關(guān)系。 SBP 30 mmHg 以內(nèi)的患者預后較好，最佳為14mmHg，Kidney Interna

14、tional (2013) 84, 795802透析期血壓變化的重要性透析患者血壓控制目標透析前血壓透析前血壓160/90mmHg160/90mmHg應(yīng)適合大多數(shù)的應(yīng)適合大多數(shù)的血液透析患者血液透析患者透析前血壓透析前血壓140/90mmHg140/90mmHg可能更適合年輕可能更適合年輕或預期存活大于或預期存活大于3 3年的患者年的患者透析過程中血壓平穩(wěn)？下降（透析過程中血壓平穩(wěn)？下降（15mmHg15mmHg）？）？ DietDiet：低鹽飲食：低鹽飲食 Dry weightDry weight：達到干體重：達到干體重 Dialysis timeDialysis time：延長透析時間長：

15、延長透析時間長 DenervationDenervation：腎動脈去交感神經(jīng)：腎動脈去交感神經(jīng) DrugDrug：藥物治療：藥物治療 如何MHD降壓EPOEPO相關(guān)性高血壓的治療相關(guān)性高血壓的治療 降低實際干體重降低實際干體重 降低降低EPOEPO劑量，或終止治療，然后以小劑量開始劑量，或終止治療，然后以小劑量開始 給予或增加降牙藥的劑量（給予或增加降牙藥的劑量（beta-blockerbeta-blocker，CCBCCB，ACEIACEI） 惡性高血壓者終止治療，給予抗血小板藥物惡性高血壓者終止治療，給予抗血小板藥物 HctHct迅速增加者可放血或使血液稀釋迅速增加者可放血或使血液稀釋2

16、007歐洲高血壓指南中不同藥物的禁忌癥絕對禁忌癥相對禁忌癥問題三：哪種降壓藥物推薦用于透析患者？問題三：哪種降壓藥物推薦用于透析患者？ MHD患者患者6. Levin NW, et al. Kidney Int 2010;77(4):273-84.RAAS抑制劑抑制劑阻滯劑阻滯劑CCBRAAS過度活躍過度活躍交感神經(jīng)性興奮性增加交感神經(jīng)性興奮性增加鈣離子過度內(nèi)流鈣離子過度內(nèi)流問題三：哪種降壓藥物推薦用于透析患者？問題三：哪種降壓藥物推薦用于透析患者？ 推薦用于透析患者的降壓藥物的評估標準推薦用于透析患者的降壓藥物的評估標準 降壓療效降壓療效 在透析患者中的藥代動力學在透析患者中的藥代動力學 耐

17、受性耐受性 獨立的心保護作用獨立的心保護作用 其它保護作用其它保護作用6. Levin NW, et al. Kidney Int 2010;77(4):273-84.氯沙坦有效降低血透患者血壓氯沙坦有效降低血透患者血壓 氯沙坦有效降低血透患者氯沙坦有效降低血透患者24小時動態(tài)血壓小時動態(tài)血壓13. Mitsuhashi H, et al. Atherosclerosis 2009;207:186190.動態(tài)血壓(mmHg)*P0.05 vs. 基線減少波動減少波動：氯沙坦有效降低血透患者日間和夜間血壓氯沙坦有效降低血透患者日間和夜間血壓日間血壓(mmHg)夜間血壓(mmHg)13. Mits

18、uhashi H, et al. Atherosclerosis 2009;207:186190.*P0.05 vs. 基線一項在伴左室肥大的透析患者中展開的為期6個月的隨機雙盲研究顯示：氯沙坦逆轉(zhuǎn)透析患者左室肥厚氯沙坦逆轉(zhuǎn)透析患者左室肥厚15. Yasunobu Shibasaki et al., Nephron 2002;90:256261p=0.0339p=0.9003p=0.0257ARB對于透析患者的心保護作用對于透析患者的心保護作用一項在透析患者中展開的開放性隨機對照研究顯示： ARB類藥物顯著降低透析患者的心血管事件發(fā)生率類藥物顯著降低透析患者的心血管事件發(fā)生率達達49%；降低全

19、因死亡的發(fā)生率達；降低全因死亡的發(fā)生率達36%17. Suzuke H, et al., Am J Kidney Dis 2008;52:501-506.氯沙坦氯沙坦有效抑制透析患者心肌纖維化有效抑制透析患者心肌纖維化一項在透析患者中展開的為期6個月的隨機雙盲對照研究顯示：-31.2-31.3-31.6-29.4-30.6-27.216. Shibaski Y, et al., Hypertens Res 2005;28:787795.氯沙坦有效抑制透析患者心肌纖維化氯沙坦有效抑制透析患者心肌纖維化一項在透析患者中展開的為期6個月的隨機雙盲對照研究顯示： 氯沙坦組氯沙坦組PIP-to-CITP顯著下降，而依那普利、氨氯地顯著下降，而依那普利、氨氯地平組無顯著變化平組無顯著變化16. Shibaski Y, et al., Hypertens Res 2005;28:787795.42.634.440.638.442.038.5氯沙坦在透析患者中無需調(diào)整劑量 氯沙坦的藥代動力學在透析