系統(tǒng)性紅斑狼瘡護(hù)理查房

1、系統(tǒng)性紅斑狼瘡護(hù)理查房系統(tǒng)性紅斑狼瘡護(hù)理查房概念概念 系統(tǒng)性紅斑狼瘡是一種多因素參與的、特異性自系統(tǒng)性紅斑狼瘡是一種多因素參與的、特異性自 身免疫性結(jié)締組織病。身免疫性結(jié)締組織病。特點(diǎn)特點(diǎn) 病人體內(nèi)可產(chǎn)生多種自身抗體，通過免疫復(fù)合物病人體內(nèi)可產(chǎn)生多種自身抗體，通過免疫復(fù)合物 等途徑，損害各個系統(tǒng)、臟器和組織。本病病程等途徑，損害各個系統(tǒng)、臟器和組織。本病病程 遷延，病情反復(fù)發(fā)作。本病以女性多見，育齡年遷延，病情反復(fù)發(fā)作。本病以女性多見，育齡年 齡男女之比約為：。齡男女之比約為：。病因病因 病因未明，可能與遺傳，性激素，環(huán)境等有關(guān)。病因未明，可能與遺傳，性激素，環(huán)境等有關(guān)。發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制 可能

2、是由于具有遺傳體質(zhì)者，在各種致病因子可能是由于具有遺傳體質(zhì)者，在各種致病因子 （感染，藥物，紫外線等）的作用下，促發(fā)了異常（感染，藥物，紫外線等）的作用下，促發(fā)了異常 的免疫應(yīng)答，從而持續(xù)產(chǎn)生大量的免疫復(fù)合物和致的免疫應(yīng)答，從而持續(xù)產(chǎn)生大量的免疫復(fù)合物和致 病性自身抗體，引起組織損傷。病性自身抗體，引起組織損傷。病理病理 本病的基本病理變化為結(jié)締組織的纖維蛋白變性，本病的基本病理變化為結(jié)締組織的纖維蛋白變性， 結(jié)締組織的基質(zhì)發(fā)生黏液性水腫，壞死性血管炎。結(jié)締組織的基質(zhì)發(fā)生黏液性水腫，壞死性血管炎。 受損器官的特征性改變有：受損器官的特征性改變有： * *狼瘡小體（蘇木紫小體）狼瘡小體（蘇木紫小

3、體） * *“洋蔥皮樣洋蔥皮樣”病變病變 * *狼瘡性腎炎狼瘡性腎炎眼消化系統(tǒng)血液系統(tǒng)神經(jīng)系統(tǒng)腎臟肺與胸膜心血管骨骼肌肉皮膚黏膜全身癥狀臨床表現(xiàn)診斷要點(diǎn)診斷要點(diǎn) 1. 1.蝶形紅斑或盤狀紅斑；蝶形紅斑或盤狀紅斑；2.2.日光過敏；日光過敏；3.3.口腔潰口腔潰瘍；瘍；4.4.非畸形性關(guān)節(jié)炎或關(guān)節(jié)痛；非畸形性關(guān)節(jié)炎或關(guān)節(jié)痛；5.5.漿膜炎（胸漿膜炎（胸膜炎或心包炎）；膜炎或心包炎）；6.6.腎炎（蛋白尿腎炎（蛋白尿. .g/dg/d或或細(xì)胞管型尿）；細(xì)胞管型尿）；7.7.神經(jīng)系統(tǒng)損傷（抽搐或精神癥神經(jīng)系統(tǒng)損傷（抽搐或精神癥狀）；狀）；8.8.血象異常（白細(xì)胞血象異常（白細(xì)胞4 4109/109/

4、或血小或血小板板109/109/）或溶血性貧血；）或溶血性貧血；9.9.狼瘡細(xì)狼瘡細(xì)胞抗體或抗雙鏈抗體陽性；胞抗體或抗雙鏈抗體陽性；10.10.抗抗m m抗體抗體陽性；陽性；11.11.抗核抗體陽性；抗核抗體陽性；12.12.狼瘡帶試驗陽性；狼瘡帶試驗陽性；13.13.補(bǔ)體低于正常。補(bǔ)體低于正常。符合其中四條或四條以上者即可確診。符合其中四條或四條以上者即可確診。治療要點(diǎn)治療要點(diǎn) * *非甾體類抗炎藥非甾體類抗炎藥 * *腎上腺糖皮質(zhì)激素腎上腺糖皮質(zhì)激素 * *抗瘧藥抗瘧藥 * *免疫抑制劑免疫抑制劑病例介紹病例介紹 基本資料基本資料 姓名：王某某姓名：王某某 性別：女性別：女 年齡：年齡：1

5、313歲歲7 7月月 職業(yè)：學(xué)生職業(yè)：學(xué)生 主訴：反復(fù)低熱，關(guān)節(jié)腫痛主訴：反復(fù)低熱，關(guān)節(jié)腫痛1 1年半年半 現(xiàn)病史現(xiàn)病史 患者自發(fā)病起在當(dāng)?shù)丶捌渌t(yī)院分別就診，均診患者自發(fā)病起在當(dāng)?shù)丶捌渌t(yī)院分別就診，均診斷為系統(tǒng)性紅斑狼瘡，但效果不佳。于斷為系統(tǒng)性紅斑狼瘡，但效果不佳。于20142014年年3 3月月2828日收入我院內(nèi)分泌科。輔助檢查：日收入我院內(nèi)分泌科。輔助檢查：B B超示超示: :脾腫脾腫大；大；ds-DNA(+)ds-DNA(+)，滴度，滴度800IU/ml800IU/ml。診斷為系統(tǒng)性紅。診斷為系統(tǒng)性紅斑狼瘡，狼瘡性腎炎，肝功能異常。經(jīng)甲強(qiáng)龍治斑狼瘡，狼瘡性腎炎，肝功能異常。經(jīng)甲強(qiáng)

6、龍治療，丙種球蛋白療，丙種球蛋白10g ivgtt qd10g ivgtt qd* *4d4d，更昔洛韋抗，更昔洛韋抗病毒，法能調(diào)節(jié)代謝、護(hù)胃，補(bǔ)充白蛋白，低分病毒，法能調(diào)節(jié)代謝、護(hù)胃，補(bǔ)充白蛋白，低分子肝素抗凝等治療。于子肝素抗凝等治療。于4 4月月7 7日反復(fù)出現(xiàn)四肢抽搐日反復(fù)出現(xiàn)四肢抽搐，兩眼上翻，嘔吐白沫，經(jīng)安定靜脈推注及安定，兩眼上翻，嘔吐白沫，經(jīng)安定靜脈推注及安定、德巴金靜脈泵入后癥狀可緩解，為進(jìn)一步診治、德巴金靜脈泵入后癥狀可緩解，為進(jìn)一步診治于當(dāng)晚于當(dāng)晚2323：0000轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)入ICUICU科?？?。病情經(jīng)過病情經(jīng)過 患者發(fā)育正常，雙下肢膝以下腫脹，滿月臉，顏面潮紅，患者發(fā)育正常

7、，雙下肢膝以下腫脹，滿月臉，顏面潮紅，顏面、手掌、骶尾部見散在紅斑。入顏面、手掌、骶尾部見散在紅斑。入ICUICU時呼吸時呼吸2626次次/ /分，分，心率心率110110次次/ /分，血壓分，血壓160/110mmhg160/110mmhg，神志不清，四肢抽搐，神志不清，四肢抽搐，牙關(guān)緊閉，雙瞳孔擴(kuò)大，等圓，四肢肌力及肌張力正常，牙關(guān)緊閉，雙瞳孔擴(kuò)大，等圓，四肢肌力及肌張力正常， 雙側(cè)雙側(cè)Kerning(+)Kerning(+)。WBC7.9WBC7.9109/L109/L；PLT169PLT169109/L109/L；TP53.3g/L;ALB24.0g/L;k2.6mmol/LTP53.

8、3g/L;ALB24.0g/L;k2.6mmol/L。入科后行。入科后行5 5次血漿置次血漿置換，抗癲癇，激素及免疫抑制劑，并預(yù)防感染，糾正電解換，抗癲癇，激素及免疫抑制劑，并預(yù)防感染，糾正電解質(zhì)紊亂等治療后患者未再抽搐，面部未見紅斑，肝腎功能質(zhì)紊亂等治療后患者未再抽搐，面部未見紅斑，肝腎功能正常，正常，ds-DNAds-DNA滴度滴度53.253.2IU/mlIU/ml，丙戊酸鈉濃度，丙戊酸鈉濃度77.95mg/L77.95mg/L，四肢肌力及肌張力正常，生理反射正常，病理反射未引出。四肢肌力及肌張力正常，生理反射正常，病理反射未引出。于于4 4月月1818日出院。日出院。護(hù)理診斷護(hù)理診斷1

9、.1.有受傷的危險：與癲癇發(fā)作有關(guān)有受傷的危險：與癲癇發(fā)作有關(guān)2.2.有窒息的危險：與癲癇發(fā)作有關(guān)有窒息的危險：與癲癇發(fā)作有關(guān)3.3.電解質(zhì)紊亂：與腎炎、血漿置換有關(guān)電解質(zhì)紊亂：與腎炎、血漿置換有關(guān)4.4.有出血的危險：與血小板減少有關(guān)有出血的危險：與血小板減少有關(guān)5.5.有感染的危險有感染的危險: :與免疫功能缺陷、留置導(dǎo)管有關(guān)與免疫功能缺陷、留置導(dǎo)管有關(guān)6.6.皮膚完整性受損：與疾病所致的血管炎性反應(yīng)有皮膚完整性受損：與疾病所致的血管炎性反應(yīng)有關(guān)關(guān)7.7.焦慮：與病情反復(fù)發(fā)作、皮膚損害有關(guān)焦慮：與病情反復(fù)發(fā)作、皮膚損害有關(guān)P1P1有受傷的危險：與癲癇發(fā)作有關(guān)有受傷的危險：與癲癇發(fā)作有關(guān)護(hù)理

10、目標(biāo)：避免發(fā)生墜床、舌咬傷等事故。護(hù)理目標(biāo)：避免發(fā)生墜床、舌咬傷等事故。I1I1遵醫(yī)囑使用抗癲癇、鎮(zhèn)靜藥。嚴(yán)格臥床休息，適遵醫(yī)囑使用抗癲癇、鎮(zhèn)靜藥。嚴(yán)格臥床休息，適當(dāng)約束患者四肢，應(yīng)用床檔。避免各種不良刺激當(dāng)約束患者四肢，應(yīng)用床檔。避免各種不良刺激誘發(fā)癲癇發(fā)作，發(fā)作時口腔放置包裹紗布的壓舌誘發(fā)癲癇發(fā)作，發(fā)作時口腔放置包裹紗布的壓舌板，保護(hù)抽搐肢體，不可按壓，以免造成骨折或板，保護(hù)抽搐肢體，不可按壓，以免造成骨折或關(guān)節(jié)脫位并。關(guān)節(jié)脫位并。O1O1患者癲癇發(fā)作漸減輕至不發(fā)作，未出現(xiàn)墜床、舌患者癲癇發(fā)作漸減輕至不發(fā)作，未出現(xiàn)墜床、舌咬傷等事故。咬傷等事故。P2P2有窒息的危險：與癲癇發(fā)作時分泌物增多

11、有窒息的危險：與癲癇發(fā)作時分泌物增多有關(guān)有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：住院期間不發(fā)生窒息。護(hù)理目標(biāo)：住院期間不發(fā)生窒息。I2I2遵醫(yī)囑使用抗癲癇、鎮(zhèn)靜藥。床頭抬高遵醫(yī)囑使用抗癲癇、鎮(zhèn)靜藥。床頭抬高3030度，頭度，頭偏向一側(cè)，保持呼吸道通暢；床邊備吸痰器，吸偏向一側(cè)，保持呼吸道通暢；床邊備吸痰器，吸痰痰prnprn；及時清除口腔異物及分泌物。；及時清除口腔異物及分泌物。O2O2住院期間未發(fā)生窒息住院期間未發(fā)生窒息P3P3電解質(zhì)紊亂：與血漿置換有關(guān)電解質(zhì)紊亂：與血漿置換有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：及時發(fā)現(xiàn)電解質(zhì)紊亂的癥狀并盡快恢復(fù)護(hù)理目標(biāo)：及時發(fā)現(xiàn)電解質(zhì)紊亂的癥狀并盡快恢復(fù)電解質(zhì)的平衡。電解質(zhì)的平衡。I3I3及時發(fā)現(xiàn)低血鉀、

12、低血鈣的癥狀。積極治療原發(fā)及時發(fā)現(xiàn)低血鉀、低血鈣的癥狀。積極治療原發(fā)病，給予富含鉀的食物。遵醫(yī)囑氯化鉀靜脈滴注病，給予富含鉀的食物。遵醫(yī)囑氯化鉀靜脈滴注及口服?？诜r以果汁或牛奶稀釋，飯后服，以及口服?？诜r以果汁或牛奶稀釋，飯后服，以減少對胃腸道的刺激。遵醫(yī)囑補(bǔ)鈣。減少對胃腸道的刺激。遵醫(yī)囑補(bǔ)鈣。q1hq1h計尿量及計尿量及2424小時出入量。小時出入量。O3O3患者血鉀患者血鉀/ /血鈣濃度恢復(fù)至正常范圍。血鈣濃度恢復(fù)至正常范圍。P4P4有出血的危險：與血小板減少有關(guān)有出血的危險：與血小板減少有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：及時發(fā)現(xiàn)和控制出血。護(hù)理目標(biāo)：及時發(fā)現(xiàn)和控制出血。I4I4護(hù)理措施：護(hù)理措施： 嚴(yán)密

13、觀察有無出血情況，有無血尿。嚴(yán)密觀察有無出血情況，有無血尿。絕對臥床，防止外傷，盡量減少穿刺，針眼處延絕對臥床，防止外傷，盡量減少穿刺，針眼處延長按壓時間。指導(dǎo)患者勿摳鼻，勿用力排便。飲長按壓時間。指導(dǎo)患者勿摳鼻，勿用力排便。飲食清淡，勿過硬過熱。于食清淡，勿過硬過熱。于4 4月月1111日輸注血小板日輸注血小板10U10U，冷沉淀，冷沉淀10U10U。 O4O4護(hù)理評價：未見活動性出血。護(hù)理評價：未見活動性出血。4 4月月1717日血小板：日血小板：116116* *1010* *9 9/L/L（100-300100-300）。P5P5有感染的危險有感染的危險: :與免疫功能缺陷、留置導(dǎo)管與

14、免疫功能缺陷、留置導(dǎo)管有關(guān)有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患者體溫正常，不發(fā)生感染。護(hù)理目標(biāo)：患者體溫正常，不發(fā)生感染。I5I5接觸病人前后嚴(yán)格手衛(wèi)生。密切觀察感染跡象，遵醫(yī)接觸病人前后嚴(yán)格手衛(wèi)生。密切觀察感染跡象，遵醫(yī)囑給予抗生素囑給予抗生素, ,現(xiàn)配現(xiàn)用。給患者戴口罩，指導(dǎo)患者現(xiàn)配現(xiàn)用。給患者戴口罩，指導(dǎo)患者多飲水，飲食清淡，易消化食物，補(bǔ)充足夠熱量，優(yōu)多飲水，飲食清淡，易消化食物，補(bǔ)充足夠熱量，優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)及維生素，以增強(qiáng)機(jī)體抵抗力。每四小時測質(zhì)蛋白質(zhì)及維生素，以增強(qiáng)機(jī)體抵抗力。每四小時測量體溫一次。股靜脈留置導(dǎo)管每周更換兩次貼膜，貼量體溫一次。股靜脈留置導(dǎo)管每周更換兩次貼膜，貼膜松動或沾污時及時更換，導(dǎo)管

15、使用前后正確沖、封膜松動或沾污時及時更換，導(dǎo)管使用前后正確沖、封管。妥善固定導(dǎo)尿管，保持引流通暢，每日兩次清潔管。妥善固定導(dǎo)尿管，保持引流通暢，每日兩次清潔外陰、尿道口。每日評估所有導(dǎo)管，并盡早拔除不必外陰、尿道口。每日評估所有導(dǎo)管，并盡早拔除不必要的導(dǎo)管。要的導(dǎo)管。O5O5護(hù)理評價護(hù)理評價: :患者體溫正常患者體溫正常, ,未發(fā)生感染。未發(fā)生感染。P6P6皮膚完整性受損：與疾病所致的血管炎性皮膚完整性受損：與疾病所致的血管炎性反應(yīng)有關(guān)反應(yīng)有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：已受損皮膚盡快修復(fù)，避免住院期間繼護(hù)理目標(biāo)：已受損皮膚盡快修復(fù)，避免住院期間繼續(xù)發(fā)生皮膚損害。續(xù)發(fā)生皮膚損害。I6I6保持皮膚清潔干燥，每天溫

16、水擦洗，禁止使用堿保持皮膚清潔干燥，每天溫水擦洗，禁止使用堿性肥皂。避光，避免抓撓，修剪指甲，患者煩躁性肥皂。避光，避免抓撓，修剪指甲，患者煩躁時使用約束帶，鼓勵患者攝入足夠蛋白質(zhì)、維生時使用約束帶，鼓勵患者攝入足夠蛋白質(zhì)、維生素和水分，以維持正氮平衡，滿足組織修復(fù)的需素和水分，以維持正氮平衡，滿足組織修復(fù)的需要。要。 O6 O6 顏面、手掌、骶尾部紅斑范圍縮小，顏色較前明顏面、手掌、骶尾部紅斑范圍縮小，顏色較前明顯變淡顯變淡. .P7 P7 焦慮：與病情反復(fù)發(fā)作、皮膚損害有關(guān)焦慮：與病情反復(fù)發(fā)作、皮膚損害有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患者積極配合治療，家庭支持水平上升護(hù)理目標(biāo)：患者積極配合治療，家庭支持水平

17、上升I7I7患者性格內(nèi)向、抑郁，向病人及家屬介紹本病患者性格內(nèi)向、抑郁，向病人及家屬介紹本病的相的相關(guān)知識，多與患者溝通、鼓勵其訴說心理感受，以關(guān)知識，多與患者溝通、鼓勵其訴說心理感受，以消除患者消極緊張情緒及心理顧慮以配合治療。勸消除患者消極緊張情緒及心理顧慮以配合治療。勸導(dǎo)病人家屬多給予關(guān)心、理解及心理支持；耐心解導(dǎo)病人家屬多給予關(guān)心、理解及心理支持；耐心解答病情，幫助患者及家長樹立信心。答病情，幫助患者及家長樹立信心。O7O7患者能認(rèn)識焦慮所引起的不良影響，舒適感有所增患者能認(rèn)識焦慮所引起的不良影響，舒適感有所增加加, ,家屬表示支持與理解。家屬表示支持與理解。健康指導(dǎo)健康指導(dǎo)1.1.注

18、意個人衛(wèi)生，預(yù)防皮損處感染。注意個人衛(wèi)生，預(yù)防皮損處感染。2.2.在穩(wěn)定期，可逐步增加運(yùn)動量，以提高機(jī)體抵抗在穩(wěn)定期，可逐步增加運(yùn)動量，以提高機(jī)體抵抗能力，應(yīng)避免過度勞累。能力，應(yīng)避免過度勞累。3.3.注意氣候變化，注意保暖，避免感冒，反復(fù)感冒注意氣候變化，注意保暖，避免感冒，反復(fù)感冒會加重病情。不能曬太陽，夏天外出撐傘或戴草帽會加重病情。不能曬太陽，夏天外出撐傘或戴草帽。盡量不用化裝品。盡量不用化裝品。4.4.遵醫(yī)囑服藥，不可擅自改變藥物劑量或突然停藥遵醫(yī)囑服藥，不可擅自改變藥物劑量或突然停藥。5.5.紅斑狼瘡是自身免疫性疾病，病程長，囑家屬給紅斑狼瘡是自身免疫性疾病，病程長，囑家屬給予患者

19、以精神支持和生活照顧，以維持其良好的心予患者以精神支持和生活照顧，以維持其良好的心理狀態(tài)。理狀態(tài)。健康指導(dǎo)健康指導(dǎo)五要：要聽從醫(yī)囑，要充分休息，要精神愉快，要五要：要聽從醫(yī)囑，要充分休息，要精神愉快，要 合理飲食，要定期復(fù)查；合理飲食，要定期復(fù)查；五不要：不要亂用藥，不要過度勞累，不要陽光暴五不要：不要亂用藥，不要過度勞累，不要陽光暴曬，不要道聽途說，不要突然停藥。曬，不要道聽途說，不要突然停藥。相關(guān)知識相關(guān)知識血漿置換：是一種用來清除血液中大分子物質(zhì)的血血漿置換：是一種用來清除血液中大分子物質(zhì)的血液凈化療法。其基本過程是將患者血液經(jīng)血泵引液凈化療法。其基本過程是將患者血液經(jīng)血泵引出，經(jīng)過血漿

20、分離器分離血漿和細(xì)胞成分，去除出，經(jīng)過血漿分離器分離血漿和細(xì)胞成分，去除致病血漿或選擇性地去除血漿中的某些致病因子，致病血漿或選擇性地去除血漿中的某些致病因子，然后將細(xì)胞成分、凈化后血漿及所需補(bǔ)充的置換然后將細(xì)胞成分、凈化后血漿及所需補(bǔ)充的置換液輸回體內(nèi)。液輸回體內(nèi)。置換頻度：第置換頻度：第24243636小時置換一次，連續(xù)小時置換一次，連續(xù)3 35 5次為次為一個療程。一個療程。置換液種類：人血白蛋白；新鮮血漿；新鮮冰凍血置換液種類：人血白蛋白；新鮮血漿；新鮮冰凍血漿；純化血漿蛋白分離液；血漿代用品；等量的漿；純化血漿蛋白分離液；血漿代用品；等量的晶體置換液如林格液。晶體置換液如林格液。血漿置換護(hù)理血漿置換護(hù)理1.1.術(shù)前一天和當(dāng)天進(jìn)少量清淡飲食，不可食用油膩的術(shù)前一天和當(dāng)天進(jìn)少量清淡飲食，不可食用油膩的食物，以免血清中脂肪過多，術(shù)前排空大小便。食物，以免血清中脂肪過多，術(shù)前排空大小便。2.2.機(jī)器自檢安全正常運(yùn)轉(zhuǎn)后預(yù)沖管路。機(jī)器自檢安全正常運(yùn)轉(zhuǎn)后預(yù)沖管路。3.3.患者平臥于床上，建立合適的血管通路，妥善固定患者平臥于床上，建立合適的血管通路，妥善固定，擺放較舒適的位置。，擺放較舒適的位置。4.4.正確連接管路保證足夠的血容量，一般剛上機(jī)為正確連接管路保證足夠的血容量，一般剛上機(jī)為 50ml/min 50ml/min，待血壓平穩(wěn)血流量可調(diào)至，待血壓平穩(wěn)