第五版-第二章-第7節(jié)-肺結(jié)核

1、第二章第二章 呼吸系統(tǒng)疾病病人的護理呼吸系統(tǒng)疾病病人的護理第七節(jié)第七節(jié) 肺結(jié)核肺結(jié)核 李湘萍李湘萍北京大學(xué)護理學(xué)院北京大學(xué)護理學(xué)院 肺結(jié)核是由肺結(jié)核是由結(jié)核分枝桿菌結(jié)核分枝桿菌引起的慢性引起的慢性肺肺部感染性疾病部感染性疾病占各器官結(jié)核病總數(shù)的占各器官結(jié)核病總數(shù)的80%80%以上以上痰菌痰菌(+)(+)者稱為者稱為傳染性肺結(jié)核傳染性肺結(jié)核一、定義一、定義二、流行情況二、流行情況n19世紀被稱為世紀被稱為“白色瘟疫白色瘟疫” n肺結(jié)核抗爭史上里程碑式的勝利：抗生素、肺結(jié)核抗爭史上里程碑式的勝利：抗生素、卡介苗和化療藥物卡介苗和化療藥物1945年：鏈霉素問世使肺結(jié)核不再是不治之癥年：鏈霉素問世使肺

2、結(jié)核不再是不治之癥 1952年：異煙肼問世使化學(xué)藥物預(yù)防獲得成功年：異煙肼問世使化學(xué)藥物預(yù)防獲得成功 n美國在美國在20世紀世紀80年代初甚至認為年代初甚至認為20世紀末即世紀末即可消滅肺結(jié)核可消滅肺結(jié)核 n20世紀世紀80年代中期以來結(jié)核病出現(xiàn)全球性惡化年代中期以來結(jié)核病出現(xiàn)全球性惡化趨勢趨勢 1993年：年：WHO宣布全球結(jié)核病處于宣布全球結(jié)核病處于“緊急狀態(tài)緊急狀態(tài)”WHO報告報告n全球約全球約20億人曾受到結(jié)核分枝桿菌感染億人曾受到結(jié)核分枝桿菌感染n現(xiàn)有肺結(jié)核病人約現(xiàn)有肺結(jié)核病人約2000萬萬n每年新發(fā)病例每年新發(fā)病例800萬萬1000萬萬n每年死于結(jié)核病約每年死于結(jié)核病約300萬萬

3、n19971997年：年：WHOWHO推廣全面督導(dǎo)短程化療推廣全面督導(dǎo)短程化療DOTS: Directly Observed Treatment Short-courseDOTS: Directly Observed Treatment Short-course目標是阻止結(jié)核病的流行目標是阻止結(jié)核病的流行n我國流行趨勢我國流行趨勢 結(jié)核病第二大國，僅次于印度結(jié)核病第二大國，僅次于印度估計全國現(xiàn)有活動性肺結(jié)核病人估計全國現(xiàn)有活動性肺結(jié)核病人450萬，每年新發(fā)萬，每年新發(fā)病例病例130萬，萬，相當(dāng)于其他傳染病的總和相當(dāng)于其他傳染病的總和疫情特點疫情特點n感染率高感染率高n肺結(jié)核患病率高肺結(jié)核患病率

4、高n死亡人數(shù)多死亡人數(shù)多n地區(qū)患病率差異大地區(qū)患病率差異大三、病因與發(fā)病機制三、病因與發(fā)病機制（一）致病菌（一）致病菌結(jié)核分枝桿菌分結(jié)核分枝桿菌分4 4型，使人致病的主要是人型型，使人致病的主要是人型（二）結(jié)核分枝桿菌的生物學(xué)特性（二）結(jié)核分枝桿菌的生物學(xué)特性1 1抗酸性抗酸性 2. 2. 生長緩慢生長緩慢3. 3. 抵抗力強抵抗力強 （1 1）耐干燥、低溫、酸、堿）耐干燥、低溫、酸、堿 （2 2）殺菌方法）殺菌方法n直接焚毀直接焚毀: : 最簡便最簡便n常用常用70%70%酒精酒精: : 接觸接觸2 2分鐘內(nèi)分鐘內(nèi)n陽光陽光: : 直射直射2727小時小時n紫外線燈紫外線燈: : 照射照射3

5、030分鐘分鐘n煮沸煮沸: 5: 5分鐘分鐘4 4致病性致病性-不產(chǎn)生毒素及侵襲性酶，不產(chǎn)生毒素及侵襲性酶， 致病性與菌體成分有關(guān)致病性與菌體成分有關(guān) -菌體成分：類脂質(zhì)、蛋白質(zhì)及多糖類等菌體成分：類脂質(zhì)、蛋白質(zhì)及多糖類等 其中其中菌體蛋白質(zhì)菌體蛋白質(zhì)（結(jié)合蛋白）是結(jié)核菌素的（結(jié)合蛋白）是結(jié)核菌素的 主要成分，主要成分，是變態(tài)反應(yīng)的變應(yīng)原是變態(tài)反應(yīng)的變應(yīng)原5 5具有耐藥性具有耐藥性分為：原發(fā)耐藥和繼發(fā)耐藥分為：原發(fā)耐藥和繼發(fā)耐藥耐多藥：至少包括異煙肼、利福平耐藥耐多藥：至少包括異煙肼、利福平耐藥四、結(jié)核病在人群中的傳播四、結(jié)核病在人群中的傳播 1. 1. 傳播途徑傳播途徑飛沫傳播飛沫傳播是最重

6、要的傳播途徑是最重要的傳播途徑n病人咳嗽、咳痰、打噴嚏或高聲說笑時，可病人咳嗽、咳痰、打噴嚏或高聲說笑時，可產(chǎn)生大量含結(jié)核菌的微滴產(chǎn)生大量含結(jié)核菌的微滴 n15m微滴可較長時間懸浮于空氣中，密切微滴可較長時間懸浮于空氣中，密切接觸者可吸入感染接觸者可吸入感染 2. 2. 傳染源傳染源 排菌的肺結(jié)核病人排菌的肺結(jié)核病人n直接涂片陽性直接涂片陽性大量排菌大量排菌n僅培養(yǎng)陽性僅培養(yǎng)陽性微量排菌微量排菌 3. 3. 易感人群易感人群機體自然抵抗力降低機體自然抵抗力降低n年齡、營養(yǎng)、疾病（糖尿病、矽肺、艾滋病）、年齡、營養(yǎng)、疾病（糖尿病、矽肺、艾滋病）、藥物藥物獲得特異性免疫力情況獲得特異性免疫力情況n

7、自然或人工感染（接種卡介苗）自然或人工感染（接種卡介苗）五、人體的反應(yīng)性五、人體的反應(yīng)性（一）免疫反應(yīng)（一）免疫反應(yīng) 免疫力：保護作用是相對的免疫力：保護作用是相對的n 非特異性免疫力（先天性）非特異性免疫力（先天性）n 特異性免疫力（后天性）特異性免疫力（后天性）n接種卡介苗或自然感染獲得接種卡介苗或自然感染獲得 （二）變態(tài)反應(yīng)（二）變態(tài)反應(yīng) 結(jié)核菌侵入機體后結(jié)核菌侵入機體后4848周，機體對結(jié)核菌及其周，機體對結(jié)核菌及其代謝產(chǎn)物所產(chǎn)生的過敏反應(yīng)，屬于第代謝產(chǎn)物所產(chǎn)生的過敏反應(yīng)，屬于第IVIV型變態(tài)反應(yīng)型變態(tài)反應(yīng) 此時結(jié)核菌素作皮膚試驗，呈陽性反應(yīng)此時結(jié)核菌素作皮膚試驗，呈陽性反應(yīng) 六、發(fā)生

8、、發(fā)展和基本病理變化六、發(fā)生、發(fā)展和基本病理變化n取決于入侵的菌量、毒力及人體免疫力、取決于入侵的菌量、毒力及人體免疫力、變態(tài)反應(yīng)的高低變態(tài)反應(yīng)的高低終生不發(fā)病終生不發(fā)病90%90%原發(fā)性肺結(jié)核原發(fā)性肺結(jié)核5%5%繼發(fā)性肺結(jié)核繼發(fā)性肺結(jié)核5%5%（一）原發(fā)感染與繼發(fā)感染（一）原發(fā)感染與繼發(fā)感染 1. 1.原發(fā)感染：原發(fā)感染：機體首次感染結(jié)核分枝桿菌機體首次感染結(jié)核分枝桿菌 n原發(fā)病灶：原發(fā)病灶：初次感染后，若結(jié)核桿菌未被吞初次感染后，若結(jié)核桿菌未被吞噬細胞完全清除，并在肺泡巨噬細胞內(nèi)外生噬細胞完全清除，并在肺泡巨噬細胞內(nèi)外生長繁殖，使肺組織出現(xiàn)的炎性病變長繁殖，使肺組織出現(xiàn)的炎性病變 n原發(fā)綜

9、合征原發(fā)綜合征：原發(fā)病灶和腫大的氣管支氣管：原發(fā)病灶和腫大的氣管支氣管淋巴結(jié)合稱為原發(fā)綜合征淋巴結(jié)合稱為原發(fā)綜合征2. 2. 繼發(fā)感染：繼發(fā)感染：初次感染后再次感染結(jié)核桿菌初次感染后再次感染結(jié)核桿菌 n多數(shù)：內(nèi)源性復(fù)發(fā)：原發(fā)感染時潛伏病灶中的結(jié)多數(shù)：內(nèi)源性復(fù)發(fā)：原發(fā)感染時潛伏病灶中的結(jié)核菌重新生長、繁殖所致核菌重新生長、繁殖所致n少數(shù)：外源性重染：受分枝桿菌的再感染而發(fā)病少數(shù)：外源性重染：受分枝桿菌的再感染而發(fā)?。ǘ┌l(fā)展（二）發(fā)展肺結(jié)核自然病程示意圖肺結(jié)核自然病程示意圖 （三）基本病理改變（三）基本病理改變 滲出性病變滲出性病變 增生性病變增生性病變 干酪樣壞死干酪樣壞死 3 3種病變可同時

10、存在，常以種病變可同時存在，常以1 1種為主種為主七、臨床表現(xiàn)七、臨床表現(xiàn)（一）癥（一）癥 狀狀 1. 1. 呼吸系統(tǒng)癥狀呼吸系統(tǒng)癥狀咳嗽、咳痰咳嗽、咳痰 ：以：以輕度刺激性干咳輕度刺激性干咳為主為主咯血：咯血：少數(shù)嚴重者可大量咯血少數(shù)嚴重者可大量咯血 胸痛：炎癥波及胸痛：炎癥波及壁層壁層胸膜胸膜呼吸困難：重癥及結(jié)核性胸膜炎大量胸腔積液呼吸困難：重癥及結(jié)核性胸膜炎大量胸腔積液 2. 2. 全身癥狀全身癥狀午后低熱午后低熱盜汗、乏力、納差、體重下降、月經(jīng)失調(diào)等盜汗、乏力、納差、體重下降、月經(jīng)失調(diào)等（二）體征（二）體征 陰性或濕啰音陰性或濕啰音 肺實變體征：語顫增強、扣濁肺實變體征：語顫增強、扣濁

11、 胸腔積液體征胸腔積液體征n氣管、縱隔移向健側(cè)氣管、縱隔移向健側(cè) n患側(cè)呼吸運動減弱，語顫消失患側(cè)呼吸運動減弱，語顫消失n積液區(qū)叩診呈濁音或?qū)嵰舴e液區(qū)叩診呈濁音或?qū)嵰鬾聽診：呼吸音減弱或消失聽診：呼吸音減弱或消失（三）并發(fā)癥（三）并發(fā)癥自發(fā)性氣胸自發(fā)性氣胸支氣管擴張癥支氣管擴張癥 慢性肺源性心臟病慢性肺源性心臟病 淋巴結(jié)、腦膜、骨及泌尿生殖器官等肺淋巴結(jié)、腦膜、骨及泌尿生殖器官等肺外結(jié)核外結(jié)核 八、實驗室及其他檢查八、實驗室及其他檢查（一）痰結(jié)核菌檢查（一）痰結(jié)核菌檢查確定診斷、傳染性及治療的主要指標確定診斷、傳染性及治療的主要指標標本采集標本采集：按醫(yī)囑多次采集：按醫(yī)囑多次采集檢查方法檢查方

12、法1. 1. 痰涂片檢查痰涂片檢查2. 2. 結(jié)核菌培養(yǎng)結(jié)核菌培養(yǎng) （二）影像學(xué)檢查（二）影像學(xué)檢查 胸部胸部X X線檢查線檢查 胸部胸部CTCT（三）結(jié)核菌素（三）結(jié)核菌素（PPD）試驗）試驗 皮內(nèi)注射皮內(nèi)注射0.1ml（5IU） 結(jié)果判定結(jié)果判定n時間：時間： 4872（一般為（一般為72）小時）小時n測量皮膚硬結(jié)平均直徑并判定結(jié)果測量皮膚硬結(jié)平均直徑并判定結(jié)果1. 1. 皮下注射皮下注射PPDPPD2. 2. 48487272小時后判斷結(jié)果小時后判斷結(jié)果3. 3. 測量并計算硬結(jié)均徑測量并計算硬結(jié)均徑硬結(jié)平均直徑硬結(jié)平均直徑4mm4mm59mm59mm101019mm19mm20mm20

13、mm或或 20mm20mm伴水泡、壞死等伴水泡、壞死等結(jié)果判定結(jié)果判定陰性陰性 （- -）弱陽性弱陽性 （+ +）陽性陽性 （+）強陽性強陽性 （+）結(jié)核菌素試驗結(jié)果判定結(jié)核菌素試驗結(jié)果判定結(jié)素試驗意義結(jié)素試驗意義陽性陽性僅表示曾有結(jié)核感染，不一定患病僅表示曾有結(jié)核感染，不一定患病強陽性強陽性常提示有活動性常提示有活動性TB；其對嬰幼兒的診斷價值較成人大其對嬰幼兒的診斷價值較成人大陰性陰性真、假陰性真、假陰性九、診斷要點九、診斷要點n診斷依據(jù)診斷依據(jù) 癥狀和體征、肺結(jié)核接觸史癥狀和體征、肺結(jié)核接觸史 結(jié)合胸部結(jié)合胸部X X線檢查及痰結(jié)核分枝桿菌檢線檢查及痰結(jié)核分枝桿菌檢 查多可做出診斷查多可做

14、出診斷 胸部胸部X線檢查是發(fā)現(xiàn)早期肺結(jié)核的主要方法線檢查是發(fā)現(xiàn)早期肺結(jié)核的主要方法n肺結(jié)核的診斷程序肺結(jié)核的診斷程序 可疑癥狀病人篩選可疑癥狀病人篩選 明確病變性質(zhì)明確病變性質(zhì) 明確活動性及是否排菌明確活動性及是否排菌n無活動性肺結(jié)核無活動性肺結(jié)核胸片表現(xiàn)為鈣化、硬結(jié)或纖維化胸片表現(xiàn)為鈣化、硬結(jié)或纖維化痰檢查不排菌，無任何癥狀痰檢查不排菌，無任何癥狀 肺結(jié)核分類標準和診斷要點肺結(jié)核分類標準和診斷要點 中國結(jié)核病的分類中國結(jié)核病的分類（19991999年標準）年標準）分類分類 包括包括原發(fā)型肺結(jié)核原發(fā)型肺結(jié)核 原發(fā)綜合征和胸內(nèi)淋巴結(jié)核原發(fā)綜合征和胸內(nèi)淋巴結(jié)核血行播散型肺結(jié)核血行播散型肺結(jié)核 急性

15、及亞急性、慢性急性及亞急性、慢性繼發(fā)型肺結(jié)核繼發(fā)型肺結(jié)核 浸潤、空洞、干酪性肺炎等浸潤、空洞、干酪性肺炎等結(jié)核性胸膜炎結(jié)核性胸膜炎 干性、滲出性及結(jié)核性膿胸干性、滲出性及結(jié)核性膿胸其它肺外結(jié)核其它肺外結(jié)核 按部位及臟器命名（如腎結(jié)核）按部位及臟器命名（如腎結(jié)核）成人最常見類型成人最常見類型急性血行播散型（粟粒型）急性血行播散型（粟粒型）十、治療要點十、治療要點 化學(xué)治療對結(jié)核病的控制起著決定性作用化學(xué)治療對結(jié)核病的控制起著決定性作用 （一）（一）化學(xué)治療化學(xué)治療 尤其尤其 directly observed treatment short-course directly observed tr

16、eatment short-course （ DOTS DOTS ）是控制）是控制TBTB主要手段主要手段1. 化療原則化療原則早期、聯(lián)合、適量、規(guī)則和全程早期、聯(lián)合、適量、規(guī)則和全程2. 常用藥及其副作用常用藥及其副作用 異煙肼異煙肼(H)、利福平、利福平(R)、吡嗪酰胺、吡嗪酰胺(Z)、鏈霉素鏈霉素(S)、乙胺丁醇、乙胺丁醇(E) 復(fù)合劑型：衛(wèi)非特復(fù)合劑型：衛(wèi)非特(HRZ)（一）化學(xué)治療（一）化學(xué)治療n異煙肼異煙肼(H)：殺菌藥：殺菌藥肝臟毒性、神經(jīng)毒性肝臟毒性、神經(jīng)毒性n利福平利福平(R) ：殺菌藥：殺菌藥肝損害肝損害n吡嗪酰胺吡嗪酰胺(Z) ：殺菌藥：殺菌藥肝損害、痛風(fēng)者禁用肝損害、痛

17、風(fēng)者禁用n鏈霉素鏈霉素(S) ：殺菌藥：殺菌藥耳毒性發(fā)生率高耳毒性發(fā)生率高n乙胺丁醇乙胺丁醇(E) ：抑菌藥：抑菌藥視神經(jīng)炎視神經(jīng)炎常用藥及其副作用常用藥及其副作用3.3. 化療方案化療方案 標準化療方案標準化療方案n兩階段：強化（兩階段：強化（2月月/3月）和鞏固（月）和鞏固（4月月/5月）月）n每日或間歇用藥每日或間歇用藥 （1）初治涂陽）初治涂陽n2HRZE/4HRn2H3R3 Z3 E3/4H3R3 （2）初治涂陰）初治涂陰n2HRZ/4HRn2H3R3 Z3 /4H3R3（二）對癥治療（二）對癥治療1. 1. 結(jié)核毒性癥狀結(jié)核毒性癥狀2. 2. 咯血及咯血窒息的預(yù)防和急救咯血及咯血窒

18、息的預(yù)防和急救3. 3. 結(jié)核性胸膜炎結(jié)核性胸膜炎抽胸水抽胸水十一、預(yù)防與控制十一、預(yù)防與控制（一）控制傳染源（一）控制傳染源全程督導(dǎo)化療，尤其是全程督導(dǎo)化療，尤其是DOTSDOTS（二）切斷傳播途徑（二）切斷傳播途徑 保持空氣新鮮，可有效降低結(jié)核病傳播保持空氣新鮮，可有效降低結(jié)核病傳播 呼吸道隔離呼吸道隔離 餐具煮沸消毒或用消毒液浸泡消毒餐具煮沸消毒或用消毒液浸泡消毒 衣物等污染物可用曝曬等方法進行殺菌處理衣物等污染物可用曝曬等方法進行殺菌處理 （三）保護易感人群（三）保護易感人群卡介苗（卡介苗（BCGBCG）接種）接種n顯著降低兒童發(fā)病及其嚴重度顯著降低兒童發(fā)病及其嚴重度n對象：未感染的新生兒，接種后仍需與結(jié)核對象：未感染的新生兒，接種后仍需與結(jié)核患者隔離患者隔離 化學(xué)藥物預(yù)防化學(xué)藥物預(yù)防 十二、常用護理診斷及護理十二、常用護理診斷及護理1. 1. 知識缺乏：缺乏結(jié)核治療的相關(guān)知識知識缺乏：缺乏結(jié)核治療的相關(guān)知識2. 2. 營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量 3.3.潛在并發(fā)癥：大咯血、窒息潛在并發(fā)癥：大咯血、窒息知識缺乏：缺乏配合結(jié)核病治療的相關(guān)知識知識缺乏：缺乏配合結(jié)核病治療的相關(guān)知識 （1）指導(dǎo)病人合理用藥）指導(dǎo)病人合理用藥 （2）正確留取痰標本）正確留取痰標本 初診病人應(yīng)留初診病人應(yīng)