神經(jīng)系統(tǒng)護(hù)理評(píng)估

1、神經(jīng)系統(tǒng)疾病護(hù)理評(píng)估揚(yáng)州市第一人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科黃凌v1.神經(jīng)系統(tǒng)基礎(chǔ)?？圃u(píng)估v2.異常狀況的識(shí)別v3.疼痛的相關(guān)評(píng)估評(píng)估內(nèi)容專科評(píng)估意識(shí)瞳孔語言面神經(jīng)肌力肌張力感覺病理征腦膜刺激征吞咽功能其他評(píng)估生命體征循環(huán)系統(tǒng)評(píng)估呼吸系統(tǒng)評(píng)估消化、泌尿系統(tǒng)評(píng)估皮膚黏膜精神狀況自覺癥狀意識(shí)障礙的分類以覺醒度改變?yōu)橹鞯囊庾R(shí)障礙： 嗜睡、昏睡、淺昏迷、中昏迷、深昏迷以意識(shí)內(nèi)容改變?yōu)橹鞯囊庾R(shí)障礙： 意識(shí)模糊、譫妄狀態(tài)特殊類型的意識(shí)障礙： 去皮質(zhì)綜合征、無動(dòng)性緘默癥、植物狀態(tài) 以覺醒度改變?yōu)橹鞯囊庾R(shí)障礙：v嗜睡是意識(shí)障礙的早期表現(xiàn)，患者表現(xiàn)為睡眠時(shí)間過度延長，但能被喚醒，醒后可勉強(qiáng)配合檢查及回答問題，停止刺激又繼續(xù)入

2、睡。v昏睡是一種比嗜睡較重的意識(shí)障礙，患者處于沉睡狀態(tài)，需經(jīng)大聲呼喚或較強(qiáng)的刺激方可喚醒，對(duì)言語的反應(yīng)能力尚未完全喪失，可作含糊、簡(jiǎn)單而不完全的答話，停止刺激后又很快入睡。以覺醒度改變?yōu)橹鞯囊庾R(shí)障礙：v昏迷是一種最為嚴(yán)重的意識(shí)障礙，患者意識(shí)完全喪失，各種強(qiáng)刺激不能使其覺醒，無有目的的自主活動(dòng)，不能自發(fā)睜眼，昏迷按嚴(yán)重程度可分為三級(jí)：淺昏迷、中昏迷、深昏迷。以覺醒度改變?yōu)橹鞯囊庾R(shí)障礙：v淺昏迷意識(shí)完全喪失，仍有較少的無意識(shí)自發(fā)動(dòng)作，對(duì)周圍事物及聲、光等刺激全無反應(yīng)，對(duì)強(qiáng)烈刺激如疼痛刺激可有回避動(dòng)作及痛苦表情，但不能覺醒，呑咽反射、咳嗽反射、角膜反射、瞳孔對(duì)光反射仍然存在，生命體征無明顯變化。v中

3、昏迷對(duì)外界的正常刺激均無反應(yīng)，自發(fā)動(dòng)作減少，對(duì)強(qiáng)刺激的防御反射、角膜反射、和瞳孔對(duì)光反射減弱，大小便潴留或失禁，生命體征有改變。v深昏迷對(duì)外界任何刺激均無反應(yīng)，全身肌肉松弛，無任何自主動(dòng)作，眼球固定，各種反射消失，大小便失禁，生命體征有明顯改變。以意識(shí)內(nèi)容改變?yōu)橹鞯囊庾R(shí)障礙v意識(shí)模糊表現(xiàn)為注意力減退，情感反應(yīng)淡漠，定向力障礙，活動(dòng)減少，語言缺乏連貫性，對(duì)外界刺激有反應(yīng)，但低于正常水平。v譫妄狀態(tài)患者對(duì)周圍環(huán)境的認(rèn)識(shí)和反應(yīng)能力均下降，表現(xiàn)為認(rèn)知、注意力、定向力、記憶力受損，思維推理遲鈍，語言功能障礙，可出現(xiàn)錯(cuò)覺、幻覺、睡眠、覺醒周期紊亂等，可表現(xiàn)為緊張、恐懼和興奮不安，甚至可有沖動(dòng)和攻擊行為。特

4、殊類型的意識(shí)障礙v去皮質(zhì)綜合征多見于因雙側(cè)大腦皮質(zhì)廣泛損害而導(dǎo)致皮質(zhì)功能減退或喪失，皮質(zhì)下功能仍保存?；颊弑憩F(xiàn)為意識(shí)喪失，睡眠和覺醒周期存在，能無意識(shí)睜眼、閉眼或轉(zhuǎn)動(dòng)眼球，但眼球不能隨光線或物品轉(zhuǎn)動(dòng)，貌似清醒，但對(duì)外界刺激無反應(yīng)，對(duì)光反射、角膜反射、吞咽、防御反射、咀嚼動(dòng)作均存在，可有吸允、強(qiáng)握等原始反射，但無自發(fā)動(dòng)作。大小便失禁。四肢肌張力增高，上肢屈曲內(nèi)收，下肢強(qiáng)直，雙側(cè)錐體束征陽性。常見于缺氧性腦病、腦炎、中毒和嚴(yán)重顱腦外傷。特殊類型的意識(shí)障礙v無動(dòng)性緘默癥是由腦干上部和丘腦的網(wǎng)狀激活系統(tǒng)受損引起的?；颊吣茏⒁曋車h(huán)境和人物，貌似清醒，但不能活動(dòng)和言語，二便失禁，肌張力減弱，無錐體束征。

5、強(qiáng)烈刺激不能改變其意識(shí)狀態(tài)，存在睡眠-覺醒周期。常見于腦干梗塞。特殊類型的意識(shí)障礙v植物狀態(tài)是指大腦半球嚴(yán)重受損而腦干功能相對(duì)保留的一種狀態(tài)?；颊邔?duì)自身和外界的認(rèn)知功能完全喪失，呼之不應(yīng)，不能和外界交流，有自發(fā)或反射性睜眼，偶有視物追蹤，可有無意義苦笑，存在吸吮、咀嚼和吞咽等原始反射，有睡眠-覺醒周期，大小便失禁。 持續(xù)植物狀態(tài)（PVS）指顱腦外傷后植物狀態(tài)持續(xù)12個(gè)月以上，其他原因持續(xù)3個(gè)月以上。格拉斯哥昏迷評(píng)分（GCS）睜眼語言運(yùn)動(dòng)4-自發(fā)睜眼3-語言吩咐睜眼2-疼痛刺激睜眼1-無睜眼5-正常交流4-言語錯(cuò)亂3-只能說出(不適當(dāng))單詞2-只能發(fā)音1-無發(fā)音6-按吩咐動(dòng)作5-對(duì)疼痛刺激定位反

6、應(yīng)4-對(duì)疼痛刺激屈曲反應(yīng)3-異常屈曲(去皮層狀態(tài))2-異常伸展(去腦狀態(tài))1-無反應(yīng)格拉斯哥昏迷評(píng)分（GCS）昏迷程度判定昏迷程度以三者分?jǐn)?shù)相加來評(píng)估，得分值越高，提示意識(shí)狀態(tài)越好最高分為15分，表示意識(shí)清楚；1214分輕度意識(shí)障礙；911分為中度意識(shí)障礙；8分以下為昏迷；最低3分，分?jǐn)?shù)越低則意識(shí)障礙越重。選擇評(píng)判時(shí)最好的反應(yīng)計(jì)分。運(yùn)動(dòng)評(píng)分左側(cè)右側(cè)可能不同，用較高的分?jǐn)?shù)進(jìn)行評(píng)分。瞳孔眼震眼球活動(dòng)度間接對(duì)光反應(yīng)直接對(duì)光反應(yīng)對(duì)稱性大小瞳孔瞳孔大小v在自然光線下，瞳孔直接為25mm，圓形，兩側(cè)等大、等圓。5mm為瞳孔散打。v瞳孔縮?。簝蓚?cè)瞳孔針尖樣縮小可見于腦橋出血、有機(jī)磷中毒或藥物中毒(如鎮(zhèn)靜催眠

7、藥或嗎啡等)，一側(cè)瞳孔縮小可見于霍納綜合征。v瞳孔散大：兩側(cè)瞳孔散大和光反射消失提示中腦受損、腦缺氧和阿托品類藥物中毒。一側(cè)瞳孔散大、固定可見于腦疝(動(dòng)眼神經(jīng)麻痹)。也可見于視神經(jīng)病變失明。瞳孔對(duì)光反應(yīng)v瞳孔直接對(duì)光反射：瞳孔大小隨光照強(qiáng)度而變化的反射。v瞳孔間接對(duì)光反射：光照一側(cè)瞳孔時(shí)，除被照瞳孔縮小外，同時(shí)未受光照側(cè)瞳孔也縮小。v直接、間接對(duì)光反射均受損為動(dòng)眼神經(jīng)病變；直接受損，間接存在為視神經(jīng)病變。常見失語的臨床特點(diǎn)及病變部位類型臨床特點(diǎn)病變部位運(yùn)動(dòng)性失語典型的非流利型口語、言語缺乏、言語缺失、電報(bào)樣語言額下回后部感覺性失語流利型口語，口語理解嚴(yán)重障礙，語法完好有新語、錯(cuò)語等顳上回的后部

8、傳導(dǎo)性失語復(fù)述不能、理解、表達(dá)完好緣上回皮質(zhì)或深部白質(zhì)內(nèi)的弓狀纖維受損命名性失語命名不能顳中回后部或顳枕交界區(qū)完全性失語所有語言功能明顯障礙大腦半球大范圍病變失寫能抄寫，不能自發(fā)書寫或?qū)懗龅木渥佑羞z漏錯(cuò)誤優(yōu)勢(shì)半球顳中回后部失讀不認(rèn)識(shí)文字、語句、圖畫優(yōu)勢(shì)半球頂葉角回面神經(jīng)癱瘓肌力分級(jí)0級(jí)：完全癱瘓，肌肉無收縮1級(jí)：肌肉可收縮，但不能產(chǎn)生動(dòng)作2級(jí)：肢體能在床面上平移，不能抗重力抬起3級(jí)：肢體能抗重力而抬離床面，不能抗阻力4級(jí)：能對(duì)抗阻力的動(dòng)作，但較正常為差5級(jí)：正常肌力肌張力肌肉靜止松弛狀態(tài)下的緊張度稱為肌張力。肌張力降低檢查肌肉弛緩柔軟，被動(dòng)運(yùn)動(dòng)阻力減低，關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍增大；見于周圍神經(jīng)、脊髓前角

9、、小腦等病變。肌張力增高檢查肌肉僵硬，被動(dòng)運(yùn)動(dòng)阻力增加，關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍減?。赫鄣稑釉龈?錐體束損害) 鉛管樣增高(椎體外系損害) 齒輪樣增高感覺功能v特殊感覺：視覺、聽覺、味覺、嗅覺v一般感覺淺感覺：痛覺、溫度覺、觸覺深感覺：運(yùn)動(dòng)覺、位置覺、震動(dòng)覺復(fù)合感覺：實(shí)體覺、圖形覺、兩點(diǎn)辨別覺、定位覺、重量覺等 感覺障礙的臨床表現(xiàn)u刺激性癥狀感覺過敏感覺過度感覺異常感覺倒錯(cuò)疼痛u抑制癥狀完全性感覺缺失分離性感覺缺失病理征v巴彬斯基征(Babinski征)：用竹簽輕劃足底外側(cè)，自足跟向前至小趾根部足掌時(shí)轉(zhuǎn)向內(nèi)側(cè)，陽性反應(yīng)為拇趾背屈，可伴其他足趾扇形分開。提示錐體束受損。病理征v奧本海姆征(Oppenheim

10、征)：檢查者用拇指及示指沿被檢查者脛骨前緣用力由上向下滑壓。陽性反應(yīng)為足拇趾背伸，余趾呈扇形展開。v戈登征(Gordon征)：檢查者用手以一定力量捏壓被檢者腓腸肌中部。陽性反應(yīng)為足拇趾背伸，余趾呈扇形展開。v查多克征(Chaddock征)：檢查者用竹簽在外踝下方由后向前劃至跖趾關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)處為止。陽性反應(yīng)為足拇趾背伸，余趾呈扇形展開。腦膜刺激征u腦膜或其附近病變波及腦膜時(shí)，刺激脊神經(jīng)根而使相應(yīng)的肌肉發(fā)生痙攣產(chǎn)生的反應(yīng)。u包括頸強(qiáng)直、克匿格證、布魯津斯基征u腦膜刺激征陽性可見于腦膜炎、蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦炎、腦水腫、顱內(nèi)壓增高者。頸強(qiáng)直 是腦膜刺激征中重要的客觀體征，其主要表現(xiàn)為不同程度的肌強(qiáng)直，尤其

11、是伸肌，頭前屈明顯受限，即被動(dòng)屈頸遇到阻力，頭側(cè)彎也受到一定的限制，頭旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)受限較輕，頭后仰無強(qiáng)直表現(xiàn)。見于各種類型腦膜炎、蛛網(wǎng)膜下腔出血、顱內(nèi)壓增高、頸椎疾病等?？四涓褡C 又稱屈髓伸膝試驗(yàn)，患者仰臥位使膝關(guān)節(jié)屈曲成直角，然后被動(dòng)使屈曲的小腿伸直，當(dāng)膝關(guān)節(jié)不能伸直，出現(xiàn)阻力及疼痛而膝關(guān)節(jié)形成的角度不到135時(shí)為K征陽性。布魯津斯基征 患者仰臥位，前屈其頸時(shí)發(fā)生雙側(cè)髓、膝部屈曲；壓迫其雙側(cè)面頰部引起雙上臂外展和肘部屈曲；叩擊其趾骨聯(lián)合時(shí)出現(xiàn)雙下肢屈曲和內(nèi)收，均稱為 Brudzinski征陽性。神經(jīng)系統(tǒng)常見異常狀況識(shí)別v顱內(nèi)壓增高v腦疝v呼吸功能v血壓異常v體溫異常v尿潴留v水電解質(zhì)紊亂v血糖異

12、常v腦疝腦疝典型表現(xiàn)：v意識(shí)障礙-昏迷v病變側(cè)瞳孔先縮小后擴(kuò)大、光反射消失v病變對(duì)側(cè)偏身癱瘓，嚴(yán)重時(shí)雙側(cè)癱瘓v呼吸節(jié)律異常(深大)，脈搏減慢，血壓升高v去大腦強(qiáng)直腦疝v典型表現(xiàn)：v頸枕部疼痛或頸肌強(qiáng)直v呼吸抑制、緩慢或不規(guī)則v意識(shí)清楚但煩躁不安v四肢肌張力減低v生命體征改變及急性顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)疼痛的評(píng)估v疼痛部位v疼痛性質(zhì)v加劇或緩解疼痛的因素v疼痛強(qiáng)度v疼痛持續(xù)時(shí)間v疼痛影響v疼痛伴隨癥狀疼痛的分級(jí)及評(píng)估頻率v輕度疼痛(1-3分)：每日評(píng)估一次疼痛評(píng)分v中度疼痛(4-6分)：每班評(píng)估v中度疼痛(7-10分)：每小時(shí)評(píng)估，直至疼痛評(píng)分3分v評(píng)估的時(shí)間為靜脈用藥后15分鐘內(nèi)，肌肉注射及皮下注射后30分鐘內(nèi)，口服及肛門用藥后1小時(shí)內(nèi)；持續(xù)鎮(zhèn)痛的患者，需至少每4小時(shí)評(píng)估一次。評(píng)估結(jié)果記錄在護(hù)理記錄單上。主訴疼痛程度分級(jí)法v0級(jí)：無疼痛v級(jí)(輕度)：有疼痛但可忍受，生活正常，睡眠無干擾v級(jí)(中度)：疼痛明顯，不能忍受，要求服藥鎮(zhèn)