外眼和眼眶疾病診斷及治療課件

1、第五十章 外眼和眼眶疾病 第一節(jié) 眼瞼疾病眼瞼癤腫和膿腫 【 診 斷 】 急性起病。 眼瞼紅、腫、熱、痛并形成硬結，數(shù)天后硬結出現(xiàn)波動感并穿破排膿，穿破口形成潰瘍，壞死組織脫落，創(chuàng)口愈合形成瘢痕。 患側(cè)耳前淋巴結腫大伴壓痛。 在兒童患者可有全身不適、發(fā)熱、畏寒及白細胞升高與核左移。 部分膿腫病人起病前有局部外傷史。 【 治 療 】 早期熱敷、理療。 局部切勿擠壓，為防炎癥擴散。 有波動感則采用平行瞼緣切開排膿，膿多時置入引流條，局部涂抗生素眼膏全身適當使用抗生素、清熱解毒中藥。眼瞼丹毒 【 診 斷 】 急性起病。 眼瞼皮膚充血呈鮮紅色腫脹、質(zhì)硬、與健康皮膚界限分明，壓痛明顯。 皮膚病變有時會有

2、細小水泡。 嚴重者皮膚可呈暗紅色、壞死形成黑痂。 耳前淋巴結腫大伴壓痛。 全身不適、發(fā)熱、畏寒。 【 治 療 】 局部涂抗生素眼膏。 全身用大量抗生素如青霉素等。 如全身癥狀嚴重，疑有敗血癥或海綿竇炎時，及時請內(nèi)科會診。眼瞼熱性皰疹 【 診 斷 】 起病前常有流感及發(fā)熱史。 多在下瞼先出現(xiàn)透明、集簌狀半透明的小水皰，周圍皮膚輕度紅腫，有時合并口唇、鼻翼處也出現(xiàn)小水皰，天后水皰干固結痂，痂皮脫落不留瘢痕。 【 治 療 】 局部用棉花蘸干、無環(huán)鳥苷眼水濕敷或用無環(huán)鳥苷眼膏涂敷。必要時加用抗生素眼膏以防繼發(fā)感染。眼瞼帶狀皰疹 【 診 斷 】 沿一側(cè)三叉神經(jīng)分布區(qū)（頭皮、前額及眼瞼）的劇烈神經(jīng)性疼痛。

3、 數(shù)日后沿分布區(qū)皮膚潮紅、腫脹、出現(xiàn)簌狀透明小水皰，水皰絕不越過中線，水皰大小不一，淺黃色，早期透明，以后混濁干涸結痂。 痂皮脫落留有瘢痕。 部分病例可侵犯角膜及繼發(fā)虹膜睫狀體炎，或皰疹消退后繼發(fā)鞏膜炎、眼肌麻痹及視神經(jīng)萎縮。 【 治 療 】 局部治療同熱性皰疹。 全身使用止痛藥與鎮(zhèn)痛藥。增強機體抵抗力，如肌注維生素B1、B12、丙種球蛋白及口服左旋咪唑。眼瞼牛痘 【 診 斷 】 常有牛痘疫苗接種史或牛痘疫苗濺入眼瞼皮膚史。 眼瞼明顯紅腫、并出現(xiàn)牛痘樣膿皰，膿皰穿破形成潰瘍，出現(xiàn)痂皮愈合，以后形成永久性瘢痕。 少數(shù)病例可繼發(fā)牛痘性結膜炎或角膜炎。 【 治 療 】與帶狀皰疹治療基本相同。 眼瞼過

4、敏性皮炎 【 診 斷 】 有接觸某種過敏性物質(zhì)或藥物史。 眼瞼刺癢、燒灼感。 眼瞼水腫明顯，伴有輕度充血，繼而出現(xiàn)紅斑、丘疹、水皰等濕疹樣改變。 慢性者常反復發(fā)作，皮膚外觀似鱗屑狀粗燥肥厚。 【 治 療 】 找出致敏物質(zhì)，停止接觸致敏物質(zhì)。 局部用3%硼酸水濕敷，外涂皮質(zhì)類固醇霜或軟膏。可口服強的松，或撲爾敏、息斯敏等抗過敏藥，或靜注葡萄糖酸鈣等。瞼 緣 炎 【 診 斷 】 鱗屑性：瞼緣部充血，睫毛與瞼緣處有灰白色鱗屑附著，嚴重者與溢出的皮脂混合形成黃色臘樣痂皮，除去痂皮無潰瘍灶，睫毛易脫，但可再生。 潰瘍性：瞼緣充血，睫毛根部布滿黃色痂皮，睫毛可被膠粘成束。除去痂皮見睫毛根部有小膿皰和潰瘍灶

5、。睫毛脫落后不能再生。 眥角性：眥部瞼緣皮膚充血，可伴有糜爛。 【 治 療 】 去除致病因素。 局部用3%硼酸水或生理鹽水清洗，除去鱗屑與痂皮。 涂黃降汞軟膏或抗生素軟膏。 眥角性可用0.250.5%硫酸鋅眼水滴眼，再加維生素B2口服。麥粒腫 【 診 斷 】 急性起病。 眼瞼紅、腫、熱、痛并形成硬結，如為外麥粒腫，硬結位于睫毛根瞼緣處，壓痛明顯，天后硬結漸變軟，中央有膿點，潰破排膿后，疼痛驟減，紅腫也漸漸消退。炎癥接近外眥角部，常可致球結膜水腫。有時可伴畏寒發(fā)熱及同側(cè)耳前淋巴結腫大。如為內(nèi)麥粒腫，硬結位于瞼結膜面，炎癥較重，相應部位瞼結膜充血明顯?？赏敢婞S色膿點潰破后膿液排出。如細菌毒素強烈，

6、未能破潰，炎癥擴散可形成眼瞼膿腫或眼瞼蜂窩織炎。 【 治 療 】 早期熱敷與理療。 外麥粒腫膿腫形成應切開排膿，膿多則放引流條。 使用抗生素與清熱解毒中藥。切開排膿外麥料腫采用平行瞼緣皮膚切口，內(nèi)麥粒腫采用垂直瞼緣結膜面切口。霰粒腫 【 診 斷 】 緩慢增大的瞼皮下圓形、表面光滑與瞼板相應皮膚不粘連的無癥狀腫塊。 腫塊相應瞼結膜面成紫色，如自行穿破可形成肉芽腫。 若合并感染，則原霰粒腫硬結突然紅腫與壓痛，相應瞼結膜面充血腫脹，天后瞼結膜面出現(xiàn)膿點，穿破排膿，排膿后局部仍有硬結或在瞼結膜面形成肉芽腫。 【 治 療 】 較小的可按摩后，外涂魚石脂膏。綠豆大以上者可從瞼結膜面手術刮除內(nèi)容物與剪除囊壁

7、。如已近穿破皮膚面則從皮膚面平行瞼緣切開，刮干凈后再作間斷縫合。霰粒腫合并感染切開排膿后兩周以上，再作霰粒腫刮除術。 如拒絕手術，可用皮質(zhì)類固醇從瞼結膜面直接注射于腫塊內(nèi)。瞼內(nèi)翻 【 診 斷 】 瞼緣向內(nèi)卷曲，睫毛倒向眼球。 嚴重者瞼皮膚與角膜或球結膜接觸，角膜可有上皮粗糙，熒光素點狀著色，甚至角膜潰瘍，混濁及新生血管。 【 治 療 】 按不同病因進行治療。 由瞼結膜瘢痕收縮引起輕、中度瞼內(nèi)翻者，應作瞼緣灰線切開術或五針一線法。如因瞼板肥厚所致者應作Hotz氏手術。 老年性下瞼內(nèi)翻根據(jù)皮膚松馳與痙攣程度作多余皮膚切除或部分眼輪匝肌切除。 先天性下瞼內(nèi)翻，輕者并無角膜上皮損傷者可暫不處理，重或角

8、膜上皮有損傷者可作三針一線術或深層皮膚固定術矯正。 如為痙攣性則應先去除病因，無效才手術。 如因眼球明顯萎縮或無眼球者，應安放義眼。倒 睫 【 診 斷 】 睫毛倒向眼球方向，接觸角膜與球結膜。 多與瞼內(nèi)翻并存，也有無瞼內(nèi)翻的睫毛亂生。 【 治 療 】 睫毛亂生及瞼內(nèi)翻不嚴重的倒睫或倒睫很少者可用電解法，也可用冷凍法。 伴有中度以上瞼內(nèi)翻的應作瞼內(nèi)翻手術。 較多的睫毛亂生可戴軟性接觸鏡。 瞼外翻 【 診 斷 】 瞼緣向外翻，夾角大于90度，瞼緣位置離開眼球，甚至瞼結膜外露。 如下淚小點也離開淚湖，則繼發(fā)流淚。外翻時間長，可繼發(fā)外露的瞼結膜充血、干燥、眼瞼濕疹、角膜干燥甚至形成潰瘍。 【 治 療

9、】 去除瞼外翻病因，如麻痹性和痙攣性外翻。 瘢痕性的應切除瘢痕、松解瘢痕的牽拉作用，皮膚缺損用植皮。 老年性瞼外翻者建議患者向上擦淚，無效則用下淚點后瞼結膜燒烙術或楔形切除一小塊瞼板矯正。 麻痹性的因病因一時無法去除角膜暴露者，可作上下瞼緣暫時的縫合。痙攣性病因治療無效可行Snellen縫線術矯正。先天性上瞼下垂 【 診 斷 】 出生時即存在，少數(shù)有遺傳史，可雙眼或單眼發(fā)病。 自然平視，上瞼緣遮蓋角膜上緣超過2mm。 可有皺額、抬眉、仰頭視物等現(xiàn)象，如單眼上瞼下垂遮蓋瞳孔有可能引發(fā)弱視。 【 治 療 】 宜手術矯正，如提上瞼肌肌力較好可作提上瞼肌縮短術。如提上瞼肌肌力極差應作額肌瓣懸吊術。 手

10、術時間一般應在歲進行，尤其是下垂較重遮擋患兒視線者。后天性上瞼下垂 【 診 斷 】 重癥肌無力則晨起癥狀輕，下午與夜間癥狀加重，可雙眼或單眼，部分可伴有其它肌無力現(xiàn)象。 機械性（重力性）則可發(fā)現(xiàn)嚴重沙眼炎癥表現(xiàn)，瞼板肥厚，淀粉樣變或腫瘤等病因。 神經(jīng)源性尚可見動眼神經(jīng)麻痹或交感神經(jīng)麻痹的相應癥狀與體征存在。 外傷性有受傷史及瞼皮膚創(chuàng)口瘢痕。 【 治 療 】 有病因者，應先治療病因。 重癥肌無力應做新斯的明試驗確診，轉(zhuǎn)入其它科室治療。 外傷與神經(jīng)源性，保守治療半年無效，可手術治療，但動眼神經(jīng)麻痹者則不主張手術，因術后復視。 機械性者則切除肥厚瞼板或腫瘤。 內(nèi)眥贅皮 【 診 斷 】 先天性異常，出

11、生時存在的雙眼對稱性病變。上瞼皮膚向下延伸到內(nèi)眥部形成弧形皮膚皺褶，遮蓋內(nèi)眥、淚阜甚至半月皺襞。也有皮膚由下向上延伸，形成逆向性內(nèi)眥贅皮。 常伴鼻梁扁平與假性內(nèi)斜視。 【 治 療 】 一般不必治療，待面部發(fā)育、鼻梁升高后可自愈。如因內(nèi)眥贅皮而引起上瞼倒睫，或下瞼睫毛角度小于正常時應在矯正倒睫時，同時作內(nèi)眥贅皮矯正。 如發(fā)育完成后，內(nèi)眥贅皮明顯，有妨美容則手術矯正。 逆向性內(nèi)眥贅皮往往是先天性瞼四聯(lián)征的一個體征，在矯正先天性瞼四聯(lián)征手術時將此體征矯正。眼瞼先天性缺損 【 診 斷 】 先天性異常，出生時即存在。 眼瞼呈三角形或方形凹陷性缺損，可發(fā)生于一側(cè)或雙側(cè)上瞼。 常合并有全身其它異常，尤其是鼻

12、畸形。 【 治 療 】 應手術矯正。眼瞼閉合不全 【 診 斷 】 用力閉眼時，上下眼瞼不能閉合，致部分角膜或球結膜外露，瞼裂不消失。 可繼發(fā)暴露性角膜炎、角膜干燥、混濁、上皮脫落甚至潰瘍。 【 治 療 】 針對病因，進行治療。 輕度兔眼，白天滴眼水或戴角膜接觸鏡。夜間涂抗生素眼膏。 病因暫時無法去除而兔眼嚴重者，可作瞼緣縫合術。（ 司馬晶 ）第二節(jié) 淚器疾病淚道狹窄或阻塞 【 診 斷 】 下淚小點開口模糊不清，或被異物阻塞。 從淚小點入針進行沖洗，針碰不到骨壁，或雖碰到骨壁，但沖洗液從上或下淚點返流，如無水入咽喉為全阻塞，如少許水入咽喉為狹窄。 【 治 療 】 如淚小點被異物阻塞，則先清洗或淚

13、小點擴張后沖洗。 如淚小點或鼻淚管阻塞，則先用沖洗針進入淚道沖洗，如無效則用淚道探針探通。 探通無效，可用穿線插管，也可用結膜淚囊吻合術或切除狹窄段重新吻合。 急性淚囊炎 【 診 斷 】 急性起病，起病前常有慢性淚囊炎史。淚囊區(qū)紅腫熱痛，局部漸漸隆起形成膿腫，穿破皮膚排膿。 可伴有耳前淋巴結腫大、壓痛、發(fā)熱、畏寒與頭痛。 【 治 療 】 早期局部熱敷、理療，全身應用大量抗生素。 如局部出現(xiàn)波動感，則切開排膿放入引流條。如急性炎癥反復出現(xiàn)，瘺管長期不愈，在急性炎癥消退后，可酌情行淚囊摘除術或淚囊鼻腔吻合術加瘺管切除術。慢性淚囊炎 【 診 斷 】 長期流淚伴有鼻側(cè)結膜粘性或膿性分泌物積聚。 壓迫淚

14、囊區(qū)有粘性或膿性分泌物從上下淚點溢出。 淚道沖洗有粘性或膿性分泌物溢出，無水到咽喉。 【 治 療 】 沖洗與點抗生素眼藥水僅作為減輕癥狀或術前準備，徹底治療必須手術。 年齡大于60歲或伴有高血壓、糖尿病、出血性疾病患者則做淚囊摘除術。 身體狀況較好、鼻腔檢查鼻粘膜無萎縮者可作淚囊鼻腔吻合術。 如沖洗時粘性或膿性分泌物很少，則應先作淚囊碘油造影，了解淚囊大小，如淚囊小于4×3mm，則不能吻合。新生兒淚囊炎 【 診 斷 】 同慢性淚囊炎。出生不久即發(fā)現(xiàn)患眼有溢淚，以后內(nèi)眥角出現(xiàn)膿性分泌物。 【 治 療 】 先用抗生素眼藥水滴眼，每日作多次淚囊區(qū)按摩，連續(xù)治療個月。 也可用淚道加壓沖洗。如

15、上述方法無效，將淚囊區(qū)膿液排盡后，用淚道探針或淚道沖洗針頭探通。急性淚腺炎 【 診 斷 】 急性起病，可單眼或雙眼。 眶外上側(cè)皮膚紅腫痛，局部可觸及腫脹淚腺，伴有壓痛。嚴重者顳上側(cè)球結膜可充血、水腫，眼球輕度突出。 【 治 療 】 局部熱敷。根據(jù)病因，選用相應抗生素及皮質(zhì)類固醇。慢性淚腺炎 【 診 斷 】 常雙眼發(fā)病。 眶外上緣腫脹，可觸及腫脹稍硬的淚腺，無壓痛或輕微壓痛。 通過超聲、CT或MRI等排除淚腺腫瘤。 【 治 療 】 尋找并去除病因。 可根據(jù)病情應用抗生素及皮質(zhì)類固醇，無效可進行手術切除。 （ 司馬晶 ）第三節(jié) 結膜疾病急性細菌性結膜炎 【 診 斷 】 急性發(fā)病。 雙眼同時發(fā)病或一

16、眼先于另一眼發(fā)病。 自覺異物感、燒灼、刺痛、畏光。 檢查見瞼皮膚充血、腫脹，瞼及穹隆結膜充血、水腫，球結膜為周邊性充血，大量粘液性或膿性分泌物，嚴重時有假膜形成。 伴有角膜邊緣浸潤，形成新月形淺潰瘍，稱卡他性角膜潰瘍。 【 治 療 】 當結膜囊分泌物多時可用生理鹽水或硼酸水沖洗，局部冷敷，切忌熱敷及包患眼。 抗菌素眼藥水點眼，睡前用抗菌素眼膏。 預防傳染，做好消毒隔離。急性病毒性結膜炎流行性角結膜炎 【 診 斷 】 有與患者直接、間接接觸的歷史。 急性發(fā)病，單眼發(fā)病后常在天內(nèi)累及另眼。 眼瞼紅腫、結膜充血，水腫，刺激癥明顯，畏光流淚，異物感，刺癢，疼痛，分泌物為水樣，瞼結膜與穹隆結膜出現(xiàn)濾泡，

17、以下瞼為重，耳前淋巴結腫大。結膜炎發(fā)病710天后角膜上皮細胞與上皮下點狀混濁。 周后炎癥消退，角膜留有混濁點，持續(xù)數(shù)月或數(shù)年后才吸收。 【 治 療 】 抗病毒滴眼液點眼，如鹽酸嗎啉雙胍，0.5無環(huán)鳥苷，病毒唑，羥芐唑等。睡前涂抗病毒、抗菌素眼膏。 口服嗎啉雙胍、板蘭根、維生素。 局部用重組干擾素眼液點眼。 預防傳染，消毒隔離。流行性出血性結膜炎 【 診 斷 】 急性發(fā)病，潛伏期短。 刺激癥狀重，異物感，畏光，流淚，疼痛。 眼瞼紅腫，結膜充血水腫，瞼結膜有濾泡增生，球結膜常有點、片狀出血，分泌物為水樣，耳前或頜下淋巴結腫大并壓痛，角膜上皮常有點狀剝脫。 個別病例有前部色素膜炎，個別病例結膜炎消退

18、后下肢麻痹。 【 治 療 】 同流行性角膜結膜炎 分泌物多時，可用生理鹽水或硼酸水洗眼、冷敷。淋菌性結膜炎 【 診 斷 】 超急性發(fā)病，癥狀猛烈，近日有淋菌性尿道炎或接觸淋病患者污染物病史。 成人多為單眼發(fā)病，新生兒則常雙側(cè)同時發(fā)病。 畏光，流淚，發(fā)熱，脹痛，異物感。 眼瞼高度紅腫，瞼球結膜高度充血、水腫，以致不能睜開，分泌物為黃色膿液，量多，不斷溢出，耳前淋巴結腫脹、壓痛，常合并角膜潰瘍和穿孔。 分泌物中有大量淋球菌，涂片檢查為革蘭氏陽性雙球菌。 【 治 療 】 緊急搶救處理：對可疑病例立即用生理鹽水或硼酸溶液沖洗結膜囊，每半小時至一小時一次，直至分泌物減少為止。沖洗時，病人需將頭部偏向患側(cè)

19、，以免洗液流入健眼。 青霉素皮試陰性者，局部使用青霉素制劑，20005000單位/ml青霉素溶液每分鐘滴眼1次，1小時后改為5分鐘1次，后每 30分鐘次，睡前涂抗生素眼膏。 有角膜浸潤或潰瘍的患者，治療角膜合并癥，用散瞳劑。 肌肉注射青霉素80萬單位，每46小時 1次，對青霉素過敏的患者可用頭孢二嗪噻肟、先鋒霉素。包涵體性結膜炎 【 診 斷 】 急性或亞急性發(fā)病。 多為雙眼發(fā)病。 畏光，流淚，異物感。 眼瞼紅腫，瞼結膜充血，有粘液膿性分泌物，耳前淋巴腺腫大，新生兒型不發(fā)生濾泡，成人型則在下瞼結膜及下穹隆結膜出現(xiàn)明顯濾泡。 結膜刮片細胞內(nèi)可找到包涵體。 【 治 療 】 局部滴0.1利福平眼水,0

20、.1酞丁胺眼水等，睡前涂抗生素眼膏。 全身用藥：口服磺胺、紅霉素、四環(huán)素族。成人全身用藥，新生兒局部用藥。沙 眼 【 診 斷 】 多為急性發(fā)病，可治愈也可于數(shù)周后進入慢性期。 雙眼發(fā)病。 急性期：畏光、流淚、異物感，有粘液性或粘液膿性分泌物。眼瞼紅腫，結膜頭增生及濾泡形成，可伴有點狀角膜上皮炎及耳前淋巴結腫大。 慢性期癥狀輕，可有癢、異物感、干澀感，結膜輕充血、肥厚，血管走行模糊，濾泡大小不等、不整齊、不透明，病變以上瞼結膜及上穹隆結膜為重。 反復感染后，結膜形成瘢痕，瞼板下溝和瞼板上緣有白色條紋或網(wǎng)狀白線，最后大片白色瘢痕。 角膜血管翳從上緣開始，逐至四周，占據(jù)全角膜，影響視力。 活動期結膜

21、刮片可找到包涵體。 分期。 （） 我國分期法: 期進行期：乳頭濾泡、上穹隆結膜組織不清，有血管翳。 期退行期：自瘢痕開始出現(xiàn)至大部分變?yōu)轳：?，仍有活動病變存在?期結瘢期：活動病變完全消失，代之以瘢痕，不具傳染性。根據(jù)活動病變（乳頭和濾泡）總量相當于上瞼結膜的面積而分為：占1/3面積以下者為輕（），占1/32/3面積者為中（+），占2/3以上者為重（+）。 （） 國際分期法： 期浸潤初期：瞼與穹隆結膜充血肥厚，上瞼尤甚；開始發(fā)生濾泡與沙眼血管翳。 期活動期：乳頭濾泡與血管翳。 期瘢痕前期：同我國期。 期瘢痕期：同我國期。 后遺癥與并發(fā)癥：瞼內(nèi)翻與倒睫、上瞼下垂、瞼球粘連、角膜混濁、眼干燥癥，慢

22、性淚囊炎。 【 治 療 】 局部用0.1%利福平眼水、0.1%酞丁胺眼水、1030%磺胺醋酰鈉眼水、泰利必妥眼水點眼。每日次，四環(huán)素眼膏睡前用，治療堅持個月至半年。 口服藥物：嚴重病例可口服螺旋霉素、強力霉素、四環(huán)素等（兒童與孕婦禁用）手術治療：急性期患者，乳頭增生嚴重的，可用利福平液棉簽磨擦結膜及穹隆部至輕出血，濾泡多者行沙眼濾泡擠壓術，術后繼續(xù)點藥。過敏性結膜炎 【 診 斷 】 多為空氣中的過敏源，花粉、干草及局部用藥引起。致敏藥物有阿托品、青霉素、毛果蕓香堿、地卡因等。 急性起病。 局部奇癢、灼熱感、流淚、有漿液性分泌物。 眼瞼潮紅、腫脹或有濕疹樣改變。結膜充血、水腫，常伴有鼻炎。 嚴重

23、者可伴全身過敏表現(xiàn)。 分泌物中可發(fā)現(xiàn)嗜酸性白細胞增多。 【 治 療 】 停止接觸過敏源。 局部點皮質(zhì)類固醇眼藥水（如0.1%地塞米松，可的松等）及血管收縮劑（0.1%腎上腺素或1%麻黃素）。 防止繼發(fā)感染可加用抗菌素。3%硼酸水冷濕敷。 口服全身抗過敏藥物，如撲爾敏、息斯敏、激素等。春季結膜炎 【 診 斷 】 多見于男性兒童，雙眼發(fā)病。 周期性反復發(fā)作，春夏季發(fā)病，秋冬緩解，病程遷延。 奇癢、異物感、畏光、流淚。 根據(jù)臨床表現(xiàn)分為三型： （）瞼結膜型病變以上瞼為主，結膜充血，有大量硬而扁平、大小不等的乳頭增生，呈“鋪路石”狀改變，病變通常不累及穹隆部結膜。 （）角膜緣型角膜緣加寬變厚，呈黃褐色

24、，形成灰黃色膠樣隆起。 （）混合型上述兩種改變同時存在。 結膜刮片有大量嗜酸性細胞。 【 治 療 】 用2%4%色苷酸鈉滴眼液，每日次。 局部使用激素類藥物。但切忌長期使用，注意其副作用。 口服阿斯匹林可緩解癥狀。每日0.6g，一周后每周0.6g維持。環(huán)孢霉素油劑點眼，每天次，有較好效果。泡性結膜炎 【 診 斷 】 輕微的異物感。 球結膜出現(xiàn)隆起的圓形小結節(jié)，周圍局限性結膜充血，位于瞼裂部。結節(jié)可自行破潰，大約一周后愈合。在部分病例，病變可侵入角膜，血管長入，稱“束狀角膜炎”。 【 治 療 】 局部應用皮質(zhì)類固醇，0.1%地塞米松、可的松眼水點眼。 局部應用抗生素，0.25%氯霉素、0.5%慶

25、大霉素或卡那霉素，睡前用0.5%四環(huán)素可的松眼膏。驅(qū)蟲治療，排除肺TB，增加營養(yǎng)。翼狀胬肉 【 診 斷 】 多見于戶外工作者，漁民多見。 瞼裂部球結膜自鼻側(cè)或顳側(cè)伸入角膜淺層，鼻側(cè)多見。 胬肉進入角膜的部分為頭，在結膜上的部分為體，角膜緣的部分為頸。 進行性胬肉頭部隆起，體部肥厚，生長較快。 靜止性胬肉頭部平坦，體部菲薄，不充血，不發(fā)展。 胬肉進入瞳孔區(qū)可影響視力，較大的胬肉可造成散光。 假性胬肉有角膜潰瘍或熱、化學灼燒史，與結膜組織粘連，可在任何方位形成，不規(guī)則形，靜止狀。 【 治 療 】 小而靜止的胬肉不需治療。 頭部已長入角膜，既將遮擋瞳孔區(qū)的進行性胬肉，影響眼球轉(zhuǎn)動或外觀應當手術。 手

26、術方式： （）單純胬肉切除術。 （）胬肉切除結膜移植術。 （）胬肉切除板層角膜移植術。術后防止復發(fā)?？捎闷疥柮顾劓廊庀伦⑸?，使其萎縮，每周次，次為一療程。實質(zhì)性結膜干燥癥 【 診 斷 】 多見于重癥沙眼，廣泛結膜燒灼傷Stevens-Johnson綜合征、眼瘢痕性類天皰瘡，瞼外翻及瞼閉合不全。 眼干燥、怕光。 球結膜上皮干燥增厚，角化，失去光澤，形成皺襞，角膜干燥、混濁、視力減退。 【 治 療 】 人工淚液滴眼，1%甲基纖維素滴眼，素高捷療眼膏及抗生素眼膏。 封閉上下淚小點。 戴親水性軟性角膜接觸鏡。 腮腺管移植術。 （ 李 群 ）第四節(jié) 角膜疾病匍行性角膜潰瘍 【 診 斷 】 明顯的眼部刺激

27、癥狀，眼痛、畏光、流淚，睜不開眼，視力下降。 眼瞼痙攣、水腫，結膜充血，以睫狀充血為主，可有膿性分泌物。 角膜潰瘍多位于中央部，具有致密混濁的、潛行性進行性邊緣。 前房積膿。 常有角膜外傷史、異物剔除史。 浸潤灶涂片可找到細菌，培養(yǎng)可查找病原體及敏感藥物。 【 治 療 】 在抗生素治療前，迅速從浸潤灶刮取標本染色找細菌，細菌培養(yǎng)及藥敏試驗。 頻繁地局部滴用有效抗生素，在未能確定致病菌及其敏感藥物者，盡快采用廣譜高效抗生素治療，如頭孢唑啉、妥布霉素、慶大霉素等。每隔分鐘次。病情較重時，可合并結膜下注射抗菌素。 根據(jù)實驗室檢查結果和藥敏試驗，調(diào)整選用有效抗菌藥物，特別嚴重的病例，聯(lián)合全身使用抗生素

28、。 散瞳、熱敷。多種維生素。 綠膿桿菌性角膜潰瘍 【 診 斷】 角膜外傷史，異物剔除術后或戴角膜接觸鏡者。 急性發(fā)病，患眼劇烈疼痛，畏光、流淚，視力下降。 角膜病變具有高度毀壞性，進展迅速，短期內(nèi)角膜穿孔，整個眼球破壞。 （） 眼瞼水腫，結膜混合性充血重。 （） 角膜中央部或旁中央部出現(xiàn)迅速擴散的，致密的實質(zhì)層浸潤與壞死性病變，常形成環(huán)形潰瘍，擴展至全角膜，角膜迅速變薄，有大量帶綠色的粘膿性分泌物附著于角膜潰瘍表面。 （） 伴有前房積膿。 （） 潰瘍浸潤灶及角膜刮片做涂片及細菌培養(yǎng)可查到綠膿桿菌。 【 治 療 】 緊急搶救治療，局部用藥可選用兩種有效藥物交替使用，頻繁局部滴用有效抗生素。 常用

29、藥物為：1.4%妥布霉素眼液，1.4%慶大霉素眼液，1.3%丁胺卡那霉素眼液，多粘菌素B，環(huán)丙沙星眼液等。 病情較重時，結膜下注射抗生素，全身使用抗生素。 根據(jù)實驗室細菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗結果，調(diào)整有效抗生素。 散瞳。 結膜囊沖洗。 全身支持療法。真菌性角膜潰瘍 【 診 斷 】 植物致角膜外傷如樹枝、農(nóng)作物致傷或牲畜皮毛接觸，長期用激素和抗生素病史。 亞急性經(jīng)過，病程長，抗生素治療無效。 癥狀與細菌性角膜炎相似，但疼痛輕微，分泌物少。 角膜浸潤灶呈白色或乳白色、致密、略隆起，表面欠光澤呈牙膏樣或苔垢樣外觀，有干燥感和粗糙感，質(zhì)地疏松而硬脆。邊界較清楚，有淡淡的羽毛狀混濁或偽足樣向周圍伸展，病變

30、區(qū)外可有衛(wèi)星浸潤灶，潰瘍緣有時出現(xiàn) Wessely免疫環(huán)，與病灶對應的角膜后壁有內(nèi)皮斑塊。 早期出現(xiàn)前房積膿，呈白色，粘稠或呈糊狀粘附于潰瘍處的角膜內(nèi)皮面。 從浸潤灶刮取標本涂片可找到真菌菌絲，培養(yǎng)可分離出致病真菌。 【 治 療 】 疑為真菌性角膜炎的病例，常規(guī)從浸潤灶刮取標本找真菌菌絲及培養(yǎng)真菌，鑒定種類。 抗真菌藥治療，可選用氟康唑、咪康唑、酮康唑、克霉唑、二性霉素 B、氟胞嘧啶等眼水滴眼，晚上涂克霉唑眼膏，口服氟康唑或酮康唑片劑。對嚴重病例，球結膜下注射及靜脈滴注。 禁用激素。 明確診斷后需長期治療。 當藥物治療不能控制炎癥時，行穿透性角膜移植。單皰病毒性角膜炎 【 診 斷 】 1. 感

31、冒、發(fā)熱、疲勞為誘因。 2. 角膜浸潤灶特點：實質(zhì)層低密度灰白色混濁，深實質(zhì)層病灶水腫增厚，可伴有后彈力層皺褶及KP。 3. 癥狀與活動性角膜炎相似，角膜知覺減退，角膜病變有： （1） 上皮性角膜炎： 1） 點狀或星狀角膜炎。 2） 樹枝狀角膜炎。 3） 地圖狀角膜炎。 （2） 晚變皰疹：無活動病毒的慢性潰瘍，潰瘍表淺但經(jīng)久不愈。 （3） 實質(zhì)性角膜炎： 1） 盤狀角膜炎：角膜中央部或旁中央部實質(zhì)層呈盤狀水腫，上皮完整，水腫邊緣有時出現(xiàn) Wessely免疫環(huán)。 2） 壞死性角膜炎：角膜實質(zhì)炎性細胞浸潤，組織壞死，可形成潰瘍，伴有前房積膿，虹膜睫狀體炎和繼發(fā)青光眼，角膜新生血管形成，角膜可穿孔或

32、合并感染。 （4） 角膜色素膜炎：角膜水腫，KP，眼內(nèi)壓輕度升高。 4. 實驗室單克隆抗體免疫檢查陽性，聚合酶鏈反應可快速檢測感染上皮內(nèi)HSV-DNA。 【 治 療 】 抗病毒藥治療。 選用無環(huán)鳥苷（A.C.V）、環(huán)胞苷（cc）、碘苷（IDU）、阿糖胞苷等眼藥水白天頻滴患眼，睡時涂眼膏，必要時加口服無環(huán)鳥苷片劑。 上皮型、潰瘍型禁用激素。盤狀角膜炎，應用激素眼水點眼或結膜下注射結合抗病毒藥物治療。 干擾素局部及全身應用。 口服左旋米唑調(diào)整免疫功能。 應用抗生素眼液及眼膏，防止混合感染。對角膜中央?yún)^(qū)病灶，如反復發(fā)作，視力降至0.1以下或療效不好臨近穿孔者，行治療性穿透性角膜移植。棘阿米巴性角膜炎

33、 【 診 斷 】 1有接觸鏡戴用史、角膜外傷史或角膜直接接觸污染的水源。 2慢性進行性經(jīng)過，反復培養(yǎng)細菌、真菌及病毒結果陰性，抗生素及抗病毒藥治療無效。 3單側(cè)眼紅，刺激異物感，畏光，臨床表現(xiàn)可類似單皰病毒角膜炎、細菌性角膜炎或真菌性角膜炎。 4嚴重的睫狀充血和眼痛，其程度與角膜病變不相稱。 5角膜病變早期表現(xiàn)酷似病毒性角膜炎上皮型病變，假樹枝狀或局部點狀著色，微囊腫形成，放射狀角膜神經(jīng)炎，典型病灶為角膜中央環(huán)形浸潤混濁，進而發(fā)展成白色圓盤狀病灶。 6虹膜反應較輕。 7從病灶刮取標本染色找棘阿米巴或培養(yǎng)棘阿米巴，陽性結果可明確診斷。 【 治 療 】 停戴角膜接觸鏡。 抗棘阿米巴藥物治療，可選用

34、新霉素、普羅帕咪、羥乙磺酸丙氧苯脒，羥乙磺酸雙溴丙脒、克霉唑、咪康唑、酮康唑等眼水滴眼，口服酮康唑、克霉唑等片劑。 3早期病例局部治療前上皮性清創(chuàng)。 4對藥物治療無效的嚴重病例，可考慮行治療性角膜移植。角膜基質(zhì)炎 【 診 斷 】 病史：詢問有無先天梅毒、結核、麻風、風濕等。 眼疼、畏光、流淚及視力下降。 急性期時眼瞼痙攣，結膜充血、水腫，角膜深層出現(xiàn)大量混濁（多由周邊向中心進展），并伴深層毛刷狀血管伸入角膜。檢查可見角膜水腫、變厚、混濁呈條狀或片狀，急性期消退后常在角膜中央遺留疤痕性混濁并可見深層毛刷狀血管痕跡。 【 治 療 】 急性期局部滴用類固醇，散瞳。 用大量青霉素治療梅毒，或針對其它病

35、因治療。淺層點狀角膜炎 【 診 斷 】 異物感，怕光，輕度視力下降。 病變位于角膜表層和翼狀細胞，基底細胞和基底膜一般不受侵犯。 檢查可見角膜局限性或彌漫性分布的細點狀上皮缺損，也可為粗糙的灰色斑點，熒光素染色陽性。 【 治 療 】 尋找病因，針對病因治療。 選用素高捷療、人工淚液、纖維連結旦白、透明質(zhì)酸鈉、表皮生長因子等保護和促進角膜上皮修復藥物。 維生素類藥物。 排除干眼病，排除醫(yī)源性角膜炎。卷絲狀角膜炎 【 診 斷 】 異物感，眼痛，畏光，流淚。 角膜上可見卷曲的絲狀物，一端附著于角膜上皮層，另一端游離。 結膜充血，少量粘絲狀分泌物。 【 治 療 】 查找病因，針對病因治療，多見于干眼病

36、和病毒感染。 表麻后用被抗生素眼水濕潤的小棉簽抹去角膜絲狀物，抗生素包眼。 角膜營養(yǎng)劑及潤滑劑，如素高捷療、角膜寧、人工淚液等。 配戴軟性角膜接觸鏡。 局部使用抗生素，防止繼發(fā)感染。 多種維生素。蠶蝕性角膜潰瘍 【 診 斷 】 刺激癥嚴重，疼痛劇烈，伴有眼紅、畏光、流淚。 周邊部角膜淺實質(zhì)出現(xiàn)浸潤，然后逐漸擴展發(fā)生潰瘍。潰瘍由角膜緣向兩側(cè)及中央發(fā)展，深達角膜厚度1/21/3，進行性邊緣呈穿鑿狀，病變一邊發(fā)展一邊修復，并有大量新生血管。 3嚴重時整個角膜全部被侵犯，并可引起穿孔。 【 治 療 】 1環(huán)孢霉素A 油劑點眼每小時次。 2應用皮質(zhì)類固醇局部點眼，全身口服如強地松 50mg/日，頓服，以

37、后減量。 3抗生素局部用防止繼發(fā)感染。 4維生素類藥。 5復發(fā)病例可選用免疫抑制劑，因毒性大，須慎用。 6輕型者，可切除潰瘍附近球結膜聯(lián)合潰瘍邊緣冷凍或燒灼。 7病變已侵犯瞳孔區(qū)或潰瘍深即將穿孔者，行板層角膜移植術。角膜已穿破行部分穿透性角膜移植術。Terrien's 邊緣角膜變性 【 診 斷 】 多見于男性。多發(fā)于角膜上半部。 輕度刺激癥及異物感。視力慢性進行性下降。 檢查：早期角膜周邊變薄，上皮完整，熒光素染色陰性。有細小新生血管形成。 可出現(xiàn)局限性或全角膜擴張。擴張的角膜明顯變薄，遇外傷可穿破或自行破裂。 患眼高度近視散光，不易矯正。 角膜地形圖或曲率計檢查呈屈光度增加及散光表現(xiàn)

38、?！?治 療 】 角膜明顯變薄，有穿破危險者行部分板層、全板層或表面角膜鏡片術。 角膜營養(yǎng)劑使用。大泡性角膜病變 【 診 斷 】 本病為角膜內(nèi)皮功能衰竭所致。病因有手術、眼內(nèi)灌注藥物、外傷、炎癥、長期高眼壓、人工晶體眼、無晶體眼，角膜內(nèi)皮營養(yǎng)不良等所致的內(nèi)皮損傷。 視朦、疼痛、怕光、流淚、異物感。角膜上皮出現(xiàn)數(shù)量不等的水泡，角膜實質(zhì)層中不同程度的水腫。上皮水泡破裂造成角膜局部上皮缺損，眼部劇痛。水泡可反復出現(xiàn)，反復破裂。 【 治 療 】 局部滴50%高滲葡萄糖或90%甘油、5%氯化鈉。 親水性角膜接觸鏡配戴。 角膜營養(yǎng)劑，潤滑劑使用。 局部應用抗生素預防感染。 穿透性角膜移植是首選且根治本病的

39、方法。神經(jīng)麻痹性角膜炎 【 診 斷 】 有三叉神經(jīng)受損的病史。 角膜知覺喪失，無明顯刺激癥狀。 角膜光澤度減退，瞼裂區(qū)出現(xiàn)點狀上皮糜爛，進而大片脫落，不易愈合。 繼發(fā)感染，形成潰瘍，甚至穿孔?！?治 療 】 局部應用角膜營養(yǎng)及潤滑劑或涂大量消炎眼膏防止感染。 對持久不愈的大片上皮缺損，行瞼緣縫合術。 針對病因治療。角膜軟化癥 【 診 斷 】 多發(fā)生于嬰幼兒，常有麻疹、消化不良、痢疾、肺炎、其它慢性消耗性疾病病史及人工喂養(yǎng)不當?shù)膬和?全身檢查多有營養(yǎng)不良的體征。啼哭時聲小嘶啞。 早期夜盲，眼干澀感，后期畏光、流淚、瞼痙攣。 雙眼發(fā)病，結膜干燥，瞼裂部近角膜緣處出現(xiàn)Bitot氏斑。斑呈三角形，基

40、底在角膜緣，表面為灰白色泡沫狀，轉(zhuǎn)動眼球時結膜形成皺褶。 角膜早期上皮干燥，失去光澤，混濁繼而軟化，融解壞死，形成潰瘍、穿孔、虹膜脫出。最后形成粘連性角膜白斑或葡萄腫。 結膜刮片檢查可見有大量干燥桿菌。 【 治 療 】 改善全身營養(yǎng)，大量補充維生素A、肌肉注射維生素A 2500050000iu每日次，天后改為口服濃縮魚肝油每日1020滴。 眼局部滴用魚肝油滴劑每日次，抗生素眼水、眼膏及睫狀肌麻痹劑，預防感染。 改善飲食多吃蛋類、肝、魚、肉、胡蘿卜。 積極治療全身合并癥。 切忌對眼球施加壓力，輕開眼瞼，以免角膜穿破，眼內(nèi)容脫出。角膜營養(yǎng)不良顆粒型營養(yǎng)不良 【 診 斷 】 多開始于10歲以前，雙眼

41、對稱性角膜病變，青春期后明顯，對視力影響較輕。 檢查見淺實質(zhì)層中央部角膜有散在的灰白色細小碎屑狀混濁、混濁間角膜透明?；鞚嶂饾u增多，合成大小不等界限清楚的圈狀、星狀、雪片狀形狀，逐步向?qū)嵸|(zhì)深層和四周擴展，但周邊23mm保持透明。 【 治 療 】 多數(shù)病人無需治療。 角膜上皮糜爛時，給予角膜上皮營養(yǎng)藥及潤滑劑。 視力明顯下降者，可行角膜移植術。格子型營養(yǎng)不良 【 診 斷 】 10歲前發(fā)病，20歲左右癥狀加劇，30歲時即因視力減退而需角膜移植手術。 雙眼對稱性發(fā)展。也有單眼或不對稱雙眼發(fā)病。 檢查可見角膜中央淺實質(zhì)層與Bowman層內(nèi)出現(xiàn)不規(guī)則的灰色分枝狀細條狀混濁，可交叉構成網(wǎng)狀或有結節(jié)的格子狀

42、，網(wǎng)格之間的角膜無改變，周邊角膜透明，病變區(qū)域角膜知覺減退。 【 治 療 】 穿透性角膜移植術可改善視力。斑狀角膜營養(yǎng)不良 【 診 斷 】 發(fā)病早，歲即發(fā)病。 雙眼對稱性角膜病，視力呈進行性減退，20歲以后，視力已嚴重損害。 雙角膜中央呈輕度霧狀彌漫性磨玻璃樣混濁。 檢查可見角膜中央淺實質(zhì)層的彌漫混濁中，散在多個小的、白色、形狀不規(guī)則、邊界不清的斑塊狀致密混濁?；鞚釢u向周邊及深層擴展、融合，侵及全角膜，可達角膜緣及全厚角膜，后表面出現(xiàn)滴狀贅疣。 【 治 療 】穿透性角膜移植術是治療本病的最佳方法。Fuch's 角膜內(nèi)皮營養(yǎng)不良 【 診 斷 】 本病進展緩慢，早期無自覺癥狀，當角膜內(nèi)皮功

43、能失代嘗時，基質(zhì)和上皮出現(xiàn)水腫，視力下降。發(fā)展為大泡性角膜病變時出現(xiàn)疼痛、畏光及流淚。 裂隙燈下直接照明法檢查可見角膜中央部的后表面有多個細小的向后突起的滴狀贅疣，略帶青銅色，隨病情進展滴贅數(shù)量增多，互相融合并向周邊擴展，侵及全角膜后部當內(nèi)皮生物泵功能失常后，檢查可見角膜水腫從Descemet膜前的實質(zhì)層開始，出現(xiàn)皺折厚度增加，角膜基質(zhì)混濁，上皮與上皮下水腫，可融合成水泡及大泡，泡破時眼痛劇烈。長期水腫可致角膜血管增生，多次大泡破裂者，易形成疤痕。 【 治 療 】 早期無需治療。 角膜失代償早期局部應用高滲藥物，滴5%氯化鈉或20%葡萄糖軟膏。 大泡性角膜病變者，配戴角膜繃帶軟鏡。 后期視力嚴

44、重受損時，可行穿透性角膜移植。圓錐角膜 【 診 斷 】 漸進性視力下降，配戴近視散光鏡片后，視力可矯正，但矯正鏡片度數(shù)不斷加深，散光更明顯。 角膜呈圓錐狀前突，圓錐位于中央偏下或鼻下象限，圓錐頂部變薄。 錐頂部角膜深層有細小垂直的平行線，稱Vogt條紋。 在圍繞圓錐底部的角膜上皮層內(nèi)有淡棕色鐵質(zhì)沉著，形如環(huán)狀。 角膜曲率計檢查可見角膜前曲率變化大，并有高度散象差。 角膜地形圖顯示角膜中央地形圖畸變，下象限角膜變陡斜，可發(fā)展到鼻下象限，至顳上象限，角膜表面非對稱性指數(shù)可達5.0以上。 視網(wǎng)膜檢影：可見剪影反射，常為高度近視散光，視力矯正不良。 【 治 療 】 急性圓錐角膜水腫時保守治療，局部應用

45、高滲滴眼液或眼膏。 輕癥病人可戴鏡矯正，高度近視散光不能矯正視力時，可改用角膜接觸鏡。以硬質(zhì)接觸鏡矯正效果更為滿意。 3. 手術可選擇穿透性角膜移植術或表面鏡片術。部分穿透性角膜移植 【 適應證 】 光學性穿透角膜移植適應證： （）各種原因所致的中央部角膜白斑，如細菌、真菌、病毒性角膜炎愈后遺留下的角膜混濁?；瘜W傷、熱灼傷痊愈后無角膜潰瘍者、無瞼球粘連和嚴重的新生血管。 （）圓錐角膜：當圓錐角膜發(fā)展到不能用角膜接觸鏡或表面角膜鏡片術矯正視力，中央角膜混濁時。 （）各種角膜營養(yǎng)不良和變性，如結節(jié)狀角膜營養(yǎng)不良，斑塊狀角膜營養(yǎng)不良，格子狀角膜營養(yǎng)不良等病變發(fā)展到引起視力嚴重下降者。 （）各種原因所

46、致的角膜內(nèi)皮功能衰竭：如角膜內(nèi)皮營養(yǎng)不良，白內(nèi)障手術及各種內(nèi)眼手術機械性損傷、化學損傷，青光眼所致的高眼壓，無晶體眼等所致的大泡性角膜病變。 （）角膜外傷：角膜血染、角膜裂傷位于中央部位、角膜鈍挫傷、產(chǎn)鉗傷等引起的角膜混濁而致視力明顯下降者。 治療性穿透性角膜移植術適應證。 （）角膜潰瘍和炎癥：各種原因（如細菌、真菌、病毒）所致角膜感染，經(jīng)藥物治療仍不能控制，引起角膜穿孔或后彈力層膨出，或感染可能向眼內(nèi)蔓延者。 （）嚴重角膜穿破傷、角膜組織缺損、深層異物。 美容性穿透性角膜移植術。 中央性角膜白斑，視力已喪失不能恢復者，不適應戴美容性接觸鏡。 【 術前檢查 】 視力：裸眼視力及矯正視力。 眼壓。 眼附屬器。 淚液功能檢查。 超聲波檢查。 眼電生理檢查。 【 術后處理 】 術后應術眼繃帶包扎至上皮完全修復，每日換藥檢查術眼植片及前房等情況，上皮修復后可開放點眼藥水，局部應用 N-D眼藥水，抗生素眼水，晚間涂抗生素眼膏，術后常規(guī)靜脈滴注先鋒霉素號3.0g、地塞米松10mg共天預防感染，減少術后炎癥反應。 激素的應用：術后前房反應重者，靜滴激素