新生兒復(fù)蘇指南

1、新生兒復(fù)蘇指南(2011年北京修訂) 指南目標(biāo)和原則指南目標(biāo)和原則 n確保每次分娩時(shí)至少有1名熟練掌握新生兒復(fù)蘇技術(shù)的醫(yī)護(hù)人員在場(chǎng)。n加強(qiáng)產(chǎn)兒科合作，在高危產(chǎn)婦分娩前兒科醫(yī)師要參加分娩或手術(shù)前討論；在產(chǎn)床前等待分娩及實(shí)施復(fù)蘇；負(fù)責(zé)復(fù)蘇后新生兒的監(jiān)護(hù)和查房等。產(chǎn)兒科醫(yī)師共同保護(hù)胎兒完成向新生兒的平穩(wěn)過(guò)渡。 指南目標(biāo)和原則指南目標(biāo)和原則n在衛(wèi)生行政領(lǐng)導(dǎo)干預(yù)下將復(fù)蘇指南及常規(guī)培訓(xùn)制度化，以進(jìn)行不斷的培訓(xùn)、復(fù)訓(xùn)、定期考核，并配備復(fù)蘇器械；各級(jí)醫(yī)院須建立由行政管理人員、產(chǎn)科、兒科醫(yī)師、助產(chǎn)士（師）及麻醉師組成的院內(nèi)復(fù)蘇領(lǐng)導(dǎo)小組。n在ABCDE復(fù)蘇原則下，新生兒復(fù)蘇可分為4個(gè)步驟：(1)快速評(píng)估和初步復(fù)蘇

2、；(2)正壓通氣和氧飽和度監(jiān)測(cè)；(3)氣管插管正壓通氣和胸外按壓；(4)藥物和（或）擴(kuò)容。復(fù)蘇準(zhǔn)備n每次分娩時(shí)有1名熟練掌握新生兒復(fù)蘇技術(shù)的醫(yī)護(hù)人員在場(chǎng)，其職責(zé)是照料新生兒。n復(fù)蘇1名嚴(yán)重窒息兒需要兒科醫(yī)師和助產(chǎn)士(師)各1人。n多胎分娩的每名新生兒都應(yīng)由專人負(fù)責(zé)。n復(fù)蘇小組每個(gè)成員需有明確的分工，均應(yīng)具備熟練的復(fù)蘇技能。n新生兒復(fù)蘇設(shè)備和藥品齊全，單獨(dú)存放，功能良好。 復(fù)蘇的基本程序 n n 評(píng)估n 措施 決策n評(píng)估決策措施的程序在整個(gè)復(fù)蘇中不斷重復(fù) n3個(gè)體征：呼吸、心率、氧飽和度 n通過(guò)評(píng)估這3個(gè)體征中的每一項(xiàng)來(lái)確定每一步驟是否有效。其中對(duì)心率的評(píng)估最重要 復(fù)蘇的基本程序復(fù)蘇的步驟 快速

3、評(píng)估出生后立即用幾秒鐘的時(shí)間快速評(píng)估4項(xiàng)指標(biāo)： (1)足月嗎? (2)羊水清嗎? (3)有哭聲或呼吸嗎? (4)肌張力好嗎?如以上4項(xiàng)中有1項(xiàng)為“否，則進(jìn)行以下初步復(fù)蘇。 復(fù)蘇的步驟初步復(fù)蘇 1保暖：放在輻射保暖臺(tái)上或采取其他保溫措施減少熱量散失等。對(duì)體重1500g的極低出生體重兒可將其頭部以下軀體和四肢放在清潔的塑料袋內(nèi)，或蓋以塑料薄膜置于輻射保暖臺(tái)上，擺好體位后繼續(xù)初步復(fù)蘇的其他步驟。因會(huì)引發(fā)呼吸抑制也要避免高溫。 2體位：置新生兒頭輕度仰伸位(鼻吸氣位)。 3吸引：在肩娩出前用手將新生兒口咽、鼻中的分泌物擠出。娩出后，用吸球或吸管(12 F或14 F)先口咽后鼻腔清理分泌物過(guò)度用力吸引可

4、能導(dǎo)致喉痙攣和迷走神經(jīng)性心動(dòng)過(guò)緩并使自主呼吸出現(xiàn)延遲。應(yīng)限制吸管的深度和吸引時(shí)間(10 s)，吸引器的負(fù)壓不超過(guò)100 mm Hg 4擦干：快速擦干全身，拿掉濕毛巾。 5刺激：用手拍打或手指輕彈新生兒的足底或摩擦背部2次以誘發(fā)自主呼吸，如這些努力無(wú)效表明新生兒處于繼發(fā)性呼吸暫停，需要正壓通氣 體重1500g極低出生體重兒保暖復(fù)蘇的步驟n羊水胎糞污染時(shí)的處理：當(dāng)羊水有胎糞污染時(shí)，無(wú)論胎糞是稠或稀，初生兒一娩出先評(píng)估新生兒有無(wú)活力：新生兒有活力時(shí)，繼續(xù)初步復(fù)蘇；如無(wú)活力，采用胎糞吸引管進(jìn)行氣管內(nèi)吸引 n有活力的定義是：規(guī)則呼吸或哭聲響亮、肌張力好及心率100次/min。n以上3項(xiàng)中1項(xiàng)不好者為無(wú)活

5、力 復(fù)蘇的步驟n有關(guān)用氧的推薦： 建議縣以上醫(yī)療單位創(chuàng)造條件在產(chǎn)房添置空氣氧混合儀及脈搏氧飽和度儀。無(wú)論足月兒或早產(chǎn)兒，正壓通氣均要在氧飽和度儀的監(jiān)測(cè)指導(dǎo)下進(jìn)行。足月兒可以用空氣進(jìn)行復(fù)蘇，早產(chǎn)兒開(kāi)始給30%40%的氧，用空氣氧混合儀根據(jù)氧飽和度調(diào)整給氧濃度，使氧飽和度達(dá)到目標(biāo)值。如暫時(shí)無(wú)空氣氧混合儀可用接上氧源的自動(dòng)充氣式氣囊去除儲(chǔ)氧袋（氧濃度為40%）進(jìn)行正壓通氣。如果有效通氣90s心率不增加或氧飽和度增加不滿意，應(yīng)當(dāng)考慮氧濃度提高到100% 復(fù)蘇的步驟n出生后導(dǎo)管前氧飽和度標(biāo)準(zhǔn)n1min 60%-65%n2min 65%-70%n3min 70%-75%n4min 75%-80%n5min

6、 80%-85%n6min 85%-95%復(fù)蘇的步驟n脈搏氧飽和度儀的傳感器應(yīng)放在導(dǎo)管前位置（即右上技，通常是手腕或手掌的中間表面） n在傳感器與儀器連接前，先將傳感器與嬰兒連接有助于最迅速地獲得信號(hào) 復(fù)蘇的步驟正壓通氣新生兒復(fù)蘇成功的關(guān)鍵是建立充分的正壓通氣1指征：（1）呼吸暫?；虼雍粑?）心率1 00次min 復(fù)蘇的步驟氣囊面罩正壓通氣(1)通氣壓力需要2025 cm H2O，少數(shù)病情嚴(yán)重的初生兒可用23次3040 cm H2O壓力通氣，以后通氣壓力維持在20 cmH2O(2)頻率4060次/min（胸外按壓時(shí)為30次/min)(3)有效的正壓通氣應(yīng)顯示心率迅速增快，由心率、胸廓起伏

7、、呼吸音及氧飽和度來(lái)評(píng)價(jià)(4)如正壓通氣達(dá)不到有效通氣，需檢查面罩和面部之間的密閉性，是否有氣道阻塞(可調(diào)整頭位，清除分泌物，使新生兒的口張開(kāi))或氣囊是否漏氣。面罩型號(hào)應(yīng)正好封住口鼻，但不能蓋住眼睛或超過(guò)下頜復(fù)蘇的步驟氣囊面罩正壓通氣(5)經(jīng)30s充分正壓通氣后，如有自主呼吸，且心率l 00次/min，可逐步減少并停止正壓通氣。如自主呼吸不充分，或心率100次/min，須繼續(xù)用氣囊面罩或氣管插管施行正壓通氣，并檢查及矯正通氣操作。如心率60次min，氣管插管正壓通氣并開(kāi)始胸外按壓(6)持續(xù)氣囊面罩正壓通氣（2 min）可產(chǎn)生胃充盈，應(yīng)常規(guī)經(jīng)口插入8 F胃管，用注射器抽氣并保持胃管遠(yuǎn)端處于開(kāi)放狀

8、態(tài)(7)國(guó)內(nèi)使用的新生兒復(fù)蘇囊為自動(dòng)充氣式氣囊(250m1)，使用前要檢查減壓閥。有條件最好配備壓力表。自動(dòng)充氣式氣囊不能用于常壓給氧復(fù)蘇的步驟T組合復(fù)蘇器（TPicec復(fù)蘇器) T組合復(fù)蘇器是一種由氣流控制和壓力限制的機(jī)械裝置。 本指南推薦縣以上醫(yī)療單位尤其是三級(jí)醫(yī)院需要使用或創(chuàng)造條件使用T組合復(fù)蘇器，尤其對(duì)早產(chǎn)兒的復(fù)蘇更能提高效率和安全性 復(fù)蘇的步驟T組合復(fù)蘇器（TPicec復(fù)蘇器)(1)指征：用于足月兒和早產(chǎn)兒正壓通氣。(2)用法：需接上壓縮氣源，氧氣由T組合復(fù)蘇器的新生兒氣體出口經(jīng)一個(gè)管道輸送到新生兒端，與面罩相連使與口鼻密封或與氣管導(dǎo)管相連。預(yù)先設(shè)定吸氣峰壓(PIP)2025cm H

9、2O、呼氣末正壓(PEEP)5cm H2O、最大氣道壓(安全壓)3040 cm H2O。操作者用拇指或食指關(guān)閉或打開(kāi)T形管的開(kāi)口，控制呼吸頻率及吸氣時(shí)間，使氧氣直接流人新生兒氣道。由于提供恒定一致的PEEP及PIP，維持功能殘氣量，更適合早產(chǎn)兒復(fù)蘇時(shí)正壓通氣的需要。本裝置容易操作、使用靈活、壓力輸出安全正確及操作者不易疲勞T組合復(fù)蘇器喉鏡下經(jīng)口氣管插管氣管插管的指征(1)需要?dú)夤軆?nèi)吸引清除胎糞時(shí)。(2)氣囊面罩正壓通氣無(wú)效或要延長(zhǎng)時(shí)。(3)胸外按壓時(shí)。(4)經(jīng)氣管注入藥物時(shí)。(5)特殊復(fù)蘇情況，如先天性膈疝或超低出生體重兒 喉鏡下經(jīng)口氣管插管準(zhǔn) 備 進(jìn)行氣管插管必需的器械和用品應(yīng)保存在一起，在

10、每個(gè)產(chǎn)房、手術(shù)室、新生兒室和急救室應(yīng)隨時(shí)備用。常用的氣管導(dǎo)管為上下直徑一致的直管(無(wú)管肩)、不透射線和有cm刻度。如使用金屬管芯，不可超過(guò)管端 喉鏡下經(jīng)口氣管插管喉鏡下經(jīng)口氣管插管方 法(1)左手持喉鏡，使用帶直鏡片(早產(chǎn)兒用0號(hào)，足月兒用1號(hào))的喉鏡進(jìn)行經(jīng)口氣管插管。將喉鏡夾在拇指與前3個(gè)手指間，鏡片朝前。小指靠在新生兒骸部提供穩(wěn)定性。喉鏡鏡片應(yīng)沿著舌面右邊滑入，將舌頭推至口腔左邊，推進(jìn)鏡片直至其頂端達(dá)會(huì)厭軟骨谷。(2)暴露聲門(mén)：采用一抬一壓手法，輕輕抬起鏡片，上抬時(shí)需將整個(gè)鏡片平行朝鏡柄方向移動(dòng)使會(huì)厭軟骨抬起即可暴露聲門(mén)和聲帶。如未完全暴露，操作者用自己的小指或由助手的食指向下稍用力壓環(huán)狀

11、軟骨使氣管下移有助于看到聲門(mén)。在暴露聲門(mén)時(shí)不可上撬鏡片頂端來(lái)抬起鏡片。(3)插入有金屬管芯的氣管導(dǎo)管，將管端置于聲門(mén)與氣管隆凸之間，接近氣管中點(diǎn)。(4)整個(gè)操作要求在20s內(nèi)完成。 插入導(dǎo)管時(shí)，如聲帶關(guān)閉，可采用Hemlish手法，助手用右手食、中兩指在胸外按壓的部位向脊柱方向快速按壓1次促使呼氣產(chǎn)生，聲門(mén)就會(huì)張開(kāi) 聲 門(mén)喉鏡下經(jīng)口氣管插管n胎糞吸引管的使用： 施行氣管內(nèi)吸引胎糞時(shí)，將胎糞吸引管直接連接氣管導(dǎo)管，以清除氣管內(nèi)殘留的胎糞。吸引時(shí)復(fù)蘇者用右手食指將氣管導(dǎo)管固定在新生兒的上腭，左手食指按壓胎糞吸引管的手控口使其產(chǎn)生負(fù)壓，邊退氣管導(dǎo)管邊吸引，35 s將氣管導(dǎo)管撤出。必要時(shí)可重復(fù)插管再吸

12、引 喉鏡下經(jīng)口氣管插管n判斷導(dǎo)管管端位于氣管中點(diǎn)的常用方法 (1)聲帶線法(導(dǎo)管聲帶線與聲帶水平吻合) (2)胸骨上切跡摸管法：操作者或助手的小指尖垂直置于胸骨上切跡，當(dāng)導(dǎo)管在氣管內(nèi)前進(jìn)中小指尖觸摸到管端示管端已達(dá)氣管中點(diǎn) (3)體重法：體重1、2、3 kg唇端距離分別為67、78、89 cm。頭位改變會(huì)影響插入深度 喉鏡下經(jīng)口氣管插管確定導(dǎo)管位置正確的方法(1)胸廓起伏對(duì)稱。(2)聽(tīng)診雙肺呼吸音一致，尤其是腋下，且胃部無(wú)呼吸音。(3)無(wú)胃部擴(kuò)張。(4)呼氣時(shí)導(dǎo)管內(nèi)有霧氣。(5)心率、膚色和新生兒反應(yīng)好轉(zhuǎn)。(6)有條件可使用呼出CO2檢測(cè)器，可有效確定有自主循環(huán)的新生兒氣管插管位置是否正 喉罩

13、氣道 喉罩氣道是一個(gè)用于正壓通氣的氣道裝置 指 征(1)新生兒復(fù)蘇時(shí)如氣囊面罩通氣無(wú)效，氣管插管失敗或不可行時(shí)喉罩氣道能提供有效的正壓通氣(2)小下頜或相對(duì)大的舌如Robin綜合征和唐氏綜合征(3)體質(zhì)量2000 g 喉罩氣道方 法 喉罩氣道由一個(gè)可擴(kuò)張的軟橢圓型邊圈(喉罩)與彎曲的氣道導(dǎo)管連接而成。彎曲的喉罩越過(guò)舌得到比面罩更有效的雙肺通氣。采用“肓插法，用食指將喉罩頂部向硬腭側(cè)插人新生兒口腔，并沿其硬腭將喉罩安放在聲門(mén)上方，經(jīng)向喉罩邊圈注入空氣約23 m1后，擴(kuò)張的喉罩覆蓋喉口并使邊圈與咽下區(qū)的輪廓一致。該氣道導(dǎo)管有一個(gè)15 mm接管口可連接復(fù)蘇囊或呼吸器進(jìn)行正壓通氣 喉 罩胸外按壓1指征

14、：充分正壓通氣30 s后心率60次min，在正壓通氣同時(shí)須進(jìn)行胸外按壓2方法：應(yīng)在新生兒兩乳頭連線中點(diǎn)的下方，即胸骨體下13進(jìn)行按壓(1)拇指法：雙手拇指端壓胸骨，根據(jù)新生兒體型不同，雙拇指重疊或并列，雙手環(huán)抱胸廓支撐背部。此法不易疲勞，能較好的控制壓下深度并有較好的增強(qiáng)心臟收縮和冠狀動(dòng)脈灌流的效果(2)雙指法：右手食、中兩個(gè)手指尖放在胸骨上，左手支撐背部。其優(yōu)點(diǎn)是不受患兒體型大小及操作者手大小的限制 按壓深度約為前后胸直徑的13，產(chǎn)生可觸及脈搏的效果。按壓和放松的比例為按壓時(shí)間稍短于放松時(shí)間，放松時(shí)拇指或其他手指應(yīng)不離開(kāi)胸壁 3胸外按壓和正壓通氣需默契配合： 需要胸外按壓時(shí)，應(yīng)氣管插管進(jìn)行正

15、壓通氣。因?yàn)橥獾膿p害幾乎總是新生兒窒息的首要原因，因此胸外按壓和正壓通氣的比例應(yīng)為3：1，即90次min按壓和30次min呼吸，達(dá)到每分鐘約120個(gè)動(dòng)作。因此，每個(gè)動(dòng)作約12 s，2 s內(nèi)3次胸外按壓加1次正壓通氣。30 s重新評(píng)估心率，如心率仍60次min，除繼續(xù)胸外按壓外，考慮使用腎上腺素 藥 物 在新生兒復(fù)蘇時(shí)，很少需要用藥。新生兒心動(dòng)過(guò)緩?fù)ǔＪ且驗(yàn)榉尾砍溆怀浞只驀?yán)重缺氧，而糾正心動(dòng)過(guò)緩的最重要步驟是充分的正壓通氣藥 物腎上腺素(1)指征：心搏停止或在30s的正壓通氣和胸外按壓后，心率持續(xù)60次min。(2)劑量：靜脈：0.10.3 mlkg的1：10000溶液；氣管注入：0.51.

16、0 mlkg的1：10000溶液，必要時(shí)35 min重復(fù)1次。濃度為1：1 000的腎上腺素會(huì)增加早產(chǎn)兒顱內(nèi)出血的危險(xiǎn)。(3)用藥方法：首選臍靜脈導(dǎo)管(或臍靜脈)注入，有條件的醫(yī)院可經(jīng)臍靜脈導(dǎo)管給藥。如果臍靜脈插管操作過(guò)程尚未完成，可首先氣管內(nèi)注人1：10000腎上腺素051mlkg 1次，若需重復(fù)給藥則應(yīng)選擇靜脈途徑；無(wú)條件開(kāi)展臍靜脈導(dǎo)管的單位根據(jù)指征仍可采用氣管內(nèi)注入藥 物擴(kuò)容劑(1)指征：有低血容量、懷疑失血或休克的新生兒在對(duì)其他復(fù)蘇措施無(wú)反應(yīng)時(shí)考慮擴(kuò)充血容量。(2)擴(kuò)容劑的選擇：可選擇等滲晶體溶液，推薦生理鹽水。大量失血?jiǎng)t需要輸入與患兒交叉配血陰性的同型血或O型紅細(xì)胞懸液。(3)方法：

17、首次劑量為10 mlkg，經(jīng)外周靜脈或臍靜脈(10min)緩慢推入。在進(jìn)一步的臨床評(píng)估和反應(yīng)觀察后可重復(fù)注入1次。給窒息新生兒和早產(chǎn)兒不恰當(dāng)?shù)臄U(kuò)容會(huì)導(dǎo)致血容量超負(fù)荷或發(fā)生并發(fā)癥，如顱內(nèi)出 藥 物碳酸氫鈉在新生兒復(fù)蘇時(shí)一般不推薦使用藥 物臍靜脈插管 臍靜脈是靜脈注射的最佳途徑，用于注射腎上腺素及擴(kuò)容劑?？刹迦?.5 F或5F不透射線的臍靜脈導(dǎo)管，導(dǎo)管尖端應(yīng)僅達(dá)皮下進(jìn)入靜脈，輕輕抽吸就有回血流出。插人過(guò)深，則高滲透性和影響血管的藥物可能直接損傷肝臟。務(wù)必避免將空氣推人臍靜脈正壓通氣不能產(chǎn)生肺部充分通氣的特殊復(fù)蘇情況正壓通氣不能產(chǎn)生肺部充分通氣的特殊復(fù)蘇情況 如按復(fù)蘇流程規(guī)范復(fù)蘇，新生兒心率、膚色和

18、肌張力狀況應(yīng)有改善。如無(wú)良好的胸廓運(yùn)動(dòng)，未聽(tīng)及呼吸聲，可能有以下問(wèn)題正壓通氣不能產(chǎn)生肺部充分通氣的特殊復(fù)蘇情況正壓通氣不能產(chǎn)生肺部充分通氣的特殊復(fù)蘇情況 新生兒持續(xù)紫紺或心動(dòng)過(guò)緩，可能為先天性心臟病。此類(lèi)患兒很少在出生后立即發(fā)病。所有無(wú)法成功復(fù)蘇的原因幾乎都是通氣問(wèn)題 正壓通氣不能產(chǎn)生肺部充分通氣的特殊復(fù)蘇情況正壓通氣不能產(chǎn)生肺部充分通氣的特殊復(fù)蘇情況復(fù)蘇后監(jiān)護(hù)復(fù)蘇后監(jiān)護(hù) n復(fù)蘇后的新生兒可能有多器官損害的危險(xiǎn)，應(yīng)繼續(xù)監(jiān)護(hù)，包括：(1)體溫管理；(2)生命體征監(jiān)測(cè)；(3)早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥n繼續(xù)監(jiān)測(cè)維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定包括：氧飽和度、心率、血壓、紅血球壓積、血糖、血?dú)夥治黾把娊赓|(zhì)等n復(fù)蘇后立即進(jìn)行血?dú)夥治鲇兄诠烙?jì)窒息的程度。及時(shí)對(duì)腦、心、肺、腎及胃腸等器官功能進(jìn)行監(jiān)測(cè)，早期發(fā)現(xiàn)異常并適當(dāng)干預(yù)，以減少窒息的死亡和傷殘n一旦完成復(fù)蘇，為避免血糖異常，應(yīng)定期監(jiān)測(cè)血糖，低血糖者靜脈給予葡萄糖。如合并中、重度缺氧缺血性腦病，有條件的單位可給予亞低溫治療早產(chǎn)兒復(fù)蘇需關(guān)注的問(wèn)題早產(chǎn)兒復(fù)蘇需關(guān)注的問(wèn)題 n體溫管理：置于合適中性溫度的暖箱。對(duì)1 500 g的極低出生體重兒出生復(fù)蘇時(shí)可采用塑料袋保溫n對(duì)極不成熟早產(chǎn)兒，因肺不成熟，缺乏肺泡表面活性物質(zhì)可發(fā)生呼吸窘迫綜合征，出生后有可能需要?dú)夤軆?nèi)注