慢性腎衰竭(chronicrenalfailure-CRF)中山大學附屬第二醫(yī)院腎內(nèi)科

1、1、掌握CRF分期、典型臨床表現(xiàn)、診斷和治療原則2、熟悉CRF病理生理及改變、各種臨床癥狀產(chǎn)生原理3、了解CRF病因、發(fā)病機理、鑒別診斷、透析療法和腎移植的原理及適應(yīng)癥慢性腎衰竭，是一種常見的臨床綜合征，是發(fā)生于各種病因的慢性腎實質(zhì)性損害和慢性進行性惡化的結(jié)果。臨床主要表現(xiàn)為由于腎臟功能減退，代謝產(chǎn)物潴留，水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)，乃至機體不能維持內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定。 發(fā)生率：萬分之一 腎貯備能力下降期 氮質(zhì)血癥期 腎衰竭期 尿毒癥期 l相當于K/DOQI的第2期，腎小球濾過率（GFR）減少至正常的50-80（50-80 ml/min），血肌酐正常，臨床上無癥狀。 l相當于K/DOQI的第3期，腎衰

2、的早期， GFR減少至正常的25-50（GFR2050ml/min），出現(xiàn)氮質(zhì)血癥，血肌酐，450 umol/L，可有輕度貧血、多尿和夜尿。 l相當于K/DOQI的第4期，GFR減少至正常的10 - 25（ GFR 10 20 ml/min），血肌酐450-707 umol/L，貧血較明顯，夜尿，水、電解質(zhì)失調(diào)，可有胃腸道、心血管和中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。 l相當于K/DOQI的第5期，腎衰的晚期， GFR減少至正常的10以下(GFR707 umol/L，腎衰的臨床表現(xiàn)和血生化異常十分明顯。 任何泌尿系統(tǒng)疾病能破環(huán)腎的正常結(jié)構(gòu)和功能者，均可引起腎衰。如原發(fā)和繼發(fā)性腎小球病、梗阻性腎病、慢性間質(zhì)性腎炎

3、、腎血管疾病、先天性和遺傳性腎病等，都可發(fā)展至腎衰。最常見的病因，國外：糖尿病腎病、高血壓腎病、腎小球腎炎、多囊腎等；國內(nèi)：腎小球腎炎、糖尿病腎病、高血壓腎病、多囊腎、梗阻性腎病等。 1、慢性腎衰竭進行性惡化的機制 2、尿毒癥各種癥狀的發(fā)生機制 腎實質(zhì)疾病 腎單位破壞 余下的“健存”腎單位的代謝廢物排泄負荷 代償性的 腎小球毛細血管的高灌注、高壓力和高濾過腎小球內(nèi)“三高”腎小球上皮細胞足突融合，系膜細胞和基質(zhì)顯著增生，腎小球肥大硬化；腎小球內(nèi)皮細胞損傷血小板聚集微血栓形成損害腎小球硬化；腎小球通透性蛋白尿損傷腎小管間質(zhì)。 上述過程持續(xù)惡性循環(huán)腎功能惡化一切慢性腎臟病發(fā)展至尿毒癥的共同途徑。腎小

4、球內(nèi)“三高”腎素、血管緊張素活性腎小球毛細血管壓力腎小球肥大硬化。血管緊張素 細胞外基質(zhì)ECM的合成 ECM 腎小球硬化； TGF-、PDGF、IL-6、PAF、TXA2 的表達腎小球硬化； 腎小球毛細血管壓力 腎小球通透性 腎小球濾出蛋白 蛋白尿 腎小管損害、間質(zhì)炎癥及纖維化腎單位功能喪失腎衰。遺傳：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶基因腎功能的速度水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)尿毒癥毒素腎的內(nèi)分泌功能障礙 紅細胞生成素（EPO）、骨化三醇 （1，25（OH）2VitD3生成障礙小分子含氮物質(zhì)：胍類、尿素、尿酸、胺類、吲哚類 ；中分子毒性物質(zhì)：過多的激素、代謝產(chǎn)生的中分子物質(zhì)、多肽；大分子毒性物質(zhì)：多肽、小分子量蛋

5、白質(zhì)-生長激素、胰升糖素、2微球蛋白、溶菌酶。水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)鈉、水平衡失調(diào)鉀的平衡失調(diào) 代謝性酸中毒 磷和鈣的平衡高鎂血癥 l腎衰時常有鈉、水潴留，發(fā)生水腫、高血壓和心力衰竭。水腫時常有低鈉血癥，透析患者也常有輕度低鈉血癥。慢腎衰很少有高鈉血癥。l體液丟失血容量不足直立性低血壓、腎功能惡化尿毒癥癥狀補液尿毒癥癥狀消失可逆性尿毒癥。l尿毒癥高鉀血癥。酸中毒、輸庫存血或攝入鉀增加、或使用抑制尿中排鉀藥物高鉀血癥。高鉀血癥嚴重心律失常，有些可無癥狀而突然出現(xiàn)心跳驟停。部分有肌無力或麻痹。心電圖是監(jiān)測高鉀血癥的快速而準確的方法，包括T波高尖、PR間期延長及QRS波增寬。慢腎衰時低鉀血癥者罕見

6、，主要發(fā)生于腎小管-間質(zhì)疾病者。 腎衰代謝產(chǎn)物如磷酸、硫酸等酸性物質(zhì)，腎小管分泌氫離功能和小管制造氨能力血陰離子間隙血中HCO3-尿毒癥酸中毒的特征。酸中毒是尿毒癥最常見的死亡原因之一。CO2CP13.5mmol/L較明顯癥狀，呼吸深長、食欲不振、嘔吐、虛弱無力，嚴重者可昏迷、心力哀竭或血壓。如排除呼吸性因素，CO2CP可作為酸中毒的簡便診斷指標。l腎衰時血磷磷酸鈣沉積于軟組織血鈣；血磷抑制骨化三醇產(chǎn)生骨化三醇 血鈣。l血鈣血 PTH排磷血磷 l血磷血鈣繼發(fā)性甲旁亢PTH腎排磷 血磷 溶骨作用lGFR20ml/min時，常有輕度高鎂血癥，不宜使用含鎂的藥物，如含鎂的抗酸藥、瀉藥等。透析是最佳的

7、解決辦法 各系統(tǒng)癥狀（1）胃腸道癥狀:食欲不振、惡心、嘔吐、消化道出血（2）血液系統(tǒng)表現(xiàn)：貧血 、出血傾向 、白細胞異常 （3）心血管系統(tǒng)癥狀：高血壓、心力衰竭 、心包炎 、動脈粥樣硬化 （4）呼吸系統(tǒng)癥狀 （5）神經(jīng)、肌肉系統(tǒng)癥狀 各系統(tǒng)癥狀（6）皮膚癥狀（7）腎性骨營養(yǎng)不良癥：纖維囊性骨病、腎性骨軟化癥、骨質(zhì)疏松癥、腎性骨硬化癥。（8）內(nèi)分泌失調(diào) （9）易于并發(fā)感染 （10）代謝失調(diào)及其他 ：體溫過低 、碳水化合物代謝異常 、高尿酸血癥 、脂代謝異常 病史臨床表現(xiàn)實驗室檢查病因診斷：基礎(chǔ)疾病的診斷病史實驗室檢查特殊檢查血容量不足 、感染 、尿路梗阻 心力衰竭和嚴重心律失常 、高血壓 腎毒性

8、藥物的使用 、急性應(yīng)激狀態(tài) 高鈣血癥、高磷血癥或轉(zhuǎn)移性鈣化 l一、治療基礎(chǔ)疾病和使腎衰竭惡化的因素l二、延緩慢性腎衰竭的發(fā)展 l三、并發(fā)癥的治療 l四、藥物的使用 l五、追蹤隨訪 l六、透析療法 l七、腎移植 糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)，特別是水鈉缺失；及時地控制感染；解除尿路梗阻；治療心力衰竭；停止腎毒性藥物的使用等。l應(yīng)在腎衰的早期進行 l（一）飲食治療：限制蛋白飲食0.6g/kgd，高熱量攝入125.6167.4kJ/kgd(3040kcal/kg d)，富含B族維生素、維生素C和葉酸，鈉、鉀的攝入，低磷飲食 (350umol/L慎用 ）、ARB、CCB、-B （四）其他 治療：高脂血

9、癥、痛風（五）中醫(yī)藥療法 l1、 水、電解質(zhì)失調(diào)l2、心血管和肺并發(fā)癥l3、血液系統(tǒng)并發(fā)癥l4、腎性骨營養(yǎng)不良癥l5、感染l6、神經(jīng)精神和肌肉系統(tǒng)癥狀l7、其他鈉、水平衡失調(diào) ：無水腫低鹽；有水腫限鹽和水，/速尿20 mg，tid。已透析者超濾 。水腫伴有稀釋性低鈉血癥 ，每日為前一日的尿量再加水500 ml。常規(guī)的治療方法無效 ，緊急透析。高鉀血癥 ：血鉀中度升高，先治引起高鉀的原因和限制鉀攝入。血鉀6.5mmol/L，出現(xiàn)心電圖高鉀表現(xiàn)，甚至肌無力，必須緊急處理。10%葡萄糖酸鈣20 ml靜注，5碳酸氫鈉100 ml靜推，50葡萄糖50-100 ml加RI 6-12單位靜注。透析 。 代謝

10、性酸中毒 ：輕者，碳酸氫鈉1-2克 tid;二氧化碳結(jié)合力13.5mmol/L，尤其伴有昏迷或深大呼吸時，應(yīng)靜脈補堿，一般先將二氧化碳結(jié)合力提高到17.1 mmol/L (CO2CP 1mmol/L,5%SB0.5ml/kg)。酸中毒低鈣手足搐搦 10%葡萄糖酸鈣10 ml靜注。鈣磷平衡失調(diào) ：腎衰的早期防治高磷血癥 ，碳酸鈣2克tid，葡萄糖酸鈣1克 tid。骨化三醇適應(yīng)證：腎性骨病-長期透析患者。 CaP70(mg/dl)轉(zhuǎn)移性鈣化。1、高血壓 ：多是容量依賴性減少水鹽的攝入。利尿 ，如利尿效果不佳可透析脫水。ACEI防引起高鉀。降壓同一般高血壓。2、尿毒癥心包炎 ：積極透析，每天1次，透

11、析約一周后，可望改善。必要時作心包穿刺或心包切開引流。 l3、心力衰竭 ：治療與一般心衰。強調(diào)清除鈉、水潴留，使用較大劑量速尿，必要時作透析超濾。 l4、尿毒癥肺炎：可用透析療法，能迅速獲得療效。 l貧血 ：補足造血原料，如鐵和葉酸 ，充分透析，紅細胞生成素（EPO）應(yīng)用。lEPO達標指標：HB110-120g/L或Hct0.33- 0.36。 l抗生素的選擇和應(yīng)用的原則，與一般感染相同。若抗生素是經(jīng)由腎排泄的，可給予一次負荷劑量后，按GFR下降的情況調(diào)整。在療效相近的情況下，應(yīng)選用腎毒性最小的藥物。 充分透析 骨化三醇 加強補充營養(yǎng) 使用EPO 腎移植糖尿病腎衰竭 ：根據(jù)GFR相應(yīng)調(diào)整RI用

12、量 皮膚瘙癢：外用乳化油劑，口服抗組胺藥，控制磷的攝入及強化透析 。甲狀旁腺次全切除術(shù) 。早期腎衰不宜妊娠根據(jù)藥物代謝與排泄途徑、內(nèi)生肌酐清除率及透析對其影響等因素，而決定藥物使用的劑量。 內(nèi)生肌酐清除率ml/min(140歲數(shù))體重(kg)72血肌酐(mg/dl)。女性需乘以0.85。l凡屬晚期尿毒癥(血肌酐高于707umol/L，Ccr5-10ml/min)并已有明顯尿毒癥癥狀，高血容量心力衰竭、高鉀血癥、或難予矯正的酸中毒，均為透析治療適應(yīng)癥。透析療法可替代腎臟的排泄功能，但不能代替內(nèi)分泌和代謝功能。有血液透析和腹膜透析 。 原理：原理：利用半透膜原理，借助膜兩側(cè)的溶質(zhì)梯度、滲透梯度和水壓梯度，通過彌散和對流作用，進行膜兩側(cè)物質(zhì)交換，達到清除體內(nèi)代謝廢物，糾正水、電解質(zhì)和酸堿失衡的治療目的。方法方法:每周HD 3次，每次4-6小時。 原理原理 ：正常腹膜是一天然的