容量指標監(jiān)測在液體復(fù)蘇中應(yīng)用

1、容量指標監(jiān)測容量指標監(jiān)測在在液體復(fù)蘇中液體復(fù)蘇中應(yīng)用應(yīng)用v臟器功能監(jiān)測臟器功能監(jiān)測v臟器功能支持臟器功能支持v組織灌注組織灌注v氧合氧合v容量管理：容量管理：vICUICU的一項核心技術(shù)的一項核心技術(shù)休克治療的首要任務(wù)：積極、合適補充血容量休克發(fā)生的始動因素：休克發(fā)生的始動因素： 有效循環(huán)血量下降有效循環(huán)血量下降合適的容量管理合適的容量管理保證容量合適的心臟前負荷保證容量合適的心臟前負荷預(yù)防肺水腫預(yù)防肺水腫二者必須平衡二者必須平衡vRandomized, controlled, single centerv236 pats with ssepsis and sshockvControl n=1

2、19, EGDT n= 117 vEGDT completed the initial 6h28d Mortality降低 16%Rivers E. N Engl J Med 2001,345:1368v5050年前年前 糾正血壓作為終點糾正血壓作為終點v多數(shù)醫(yī)生多數(shù)醫(yī)生 血壓正常血壓正常 心率下降心率下降 尿量恢復(fù)尿量恢復(fù) 四肢溫暖四肢溫暖v目前觀點目前觀點 糾正組織缺氧糾正組織缺氧 消除氧債消除氧債腎衰、輸血腎衰、輸血仍存在內(nèi)臟缺氧可能發(fā)生MODS關(guān)注灌注壓，關(guān)注氧合Schematic representation of the response of stroke volume to a

3、n increase in intravascular volume.Avoid fluid overload如何走出困境?改善器官灌注和避免液體過負荷伴肺水腫容量需要監(jiān)測！ ) 壓力指標壓力指標APCVPRAPRVPPAPPAWPPPV。容量指標容量指標ITBVEVLWGEDVRVEDVLVEDA。流量指標流量指標COCISVSVV。vCentrol venous pressure (CVP)Centrol venous pressure (CVP)vPulmonary capillary wedge pressure (PCWP)Pulmonary capillary wedge pres

4、sure (PCWP)v但是但是v? ? 壓力壓力 = = 容容量量 ? ?v 前負荷的量化值是前負荷的量化值是LVEDVLVEDV（左室舒張末的容積），是容（左室舒張末的容積），是容量值而非壓力值。量值而非壓力值。全心舒張末期容積全心舒張末期容積(GEDV)(GEDV)胸腔內(nèi)血管容量胸腔內(nèi)血管容量( (ITBV)ITBV)血管外肺水血管外肺水( (EVLW)EVLW)搏出量變異率搏出量變異率( (SVV)SVV)PiCCO技術(shù)技術(shù)v由德國由德國Pulsion Medical SystemsPulsion Medical Systems研制研制PhilipsPhilips相應(yīng)模塊相應(yīng)模塊中心靜

5、脈導(dǎo)管中心靜脈導(dǎo)管注 射 液 溫 度 探 頭 容 納 管 PV4046PCCIAP13.03 16.28 TB37.0AP 140117 92(CVP) 5SVRI 2762PCCI 3.24HR 78SVI 42SVV 5%dPmx 1140(GEDI) 625 壓力線壓力線206PMK動脈熱稀釋導(dǎo)管動脈熱稀釋導(dǎo)管 PULSION 一次性壓力傳感器一次性壓力傳感器 PV8115 （包括（包括PV4046） 溫度測量電纜溫度測量電纜 PC80150注射液溫度電纜注射液溫度電纜 PC801093次熱稀釋校準次熱稀釋校準 經(jīng)肺熱稀釋曲線injectiontT 動脈脈搏輪廓分析Pt兩種技術(shù)兩種技術(shù)

6、經(jīng)熱稀釋方法得到的非連續(xù)性參數(shù) 心輸出量CO 全心舒張末期容積 GEDV 胸腔內(nèi)血容量 ITBV 血管外肺水EVLW* 肺血管通透性指數(shù) PVPI* 心功能指數(shù) CFI 全心射血分數(shù) GEF 動脈輪廓分析法得到的連續(xù)性參數(shù) 連續(xù)心輸出量 PCCO 動脈壓 AP 心率 HR 每搏量 SV 每搏量變異 SVV 脈壓變異 PPV 系統(tǒng)血管阻力 SVR 左心室收縮力指數(shù) dPmx*血液動力學和容量進行監(jiān)護管理對心肺功能進行評價兩部分參數(shù)兩部分參數(shù)PiCCOPiCCO技術(shù)技術(shù)v需要普通的中央靜脈置管和特殊的動脈置管需要普通的中央靜脈置管和特殊的動脈置管DP Schuster, et al. Am J P

7、hysioChest. 2002; 122: 2080-6PiCCOPiCCO獲得的主要參數(shù)獲得的主要參數(shù)v連續(xù)測量參數(shù)連續(xù)測量參數(shù)v連續(xù)心輸出量（連續(xù)心輸出量（PiCCOPiCCO）v每搏輸出量（每搏輸出量（SVSV）v每搏量變異（每搏量變異（SVVSVV）v全身血管阻力（全身血管阻力（SVRSVR）v動 脈 壓 最 大 斜 率動 脈 壓 最 大 斜 率（dPmaxdPmax）v主動脈壓力主動脈壓力(MAP,APsys,APdia)(MAP,APsys,APdia)v心率（心率（HRHR）單次測量參數(shù)單次測量參數(shù)l心輸出量心輸出量（CO）l心功能指數(shù)心功能指數(shù)（CFI）l全心舒張末期容積全心

8、舒張末期容積(GEDV)l胸腔內(nèi)血液容積胸腔內(nèi)血液容積（ITBV）l血管外肺水血管外肺水（EVLW）l全心射血分數(shù)全心射血分數(shù)（GEF）vPiCCOPiCCO技術(shù)由下列兩種技術(shù)組成技術(shù)由下列兩種技術(shù)組成, , 用于更有效地進行血流動力和容量用于更有效地進行血流動力和容量治療治療, , 使大多數(shù)病人不必使用肺動脈導(dǎo)管使大多數(shù)病人不必使用肺動脈導(dǎo)管: :a. 經(jīng)肺熱稀釋技術(shù)經(jīng)肺熱稀釋技術(shù)b. 動脈脈搏輪廓分析技術(shù)動脈脈搏輪廓分析技術(shù)v中心靜脈內(nèi)注射指示劑后中心靜脈內(nèi)注射指示劑后, , 動脈導(dǎo)管尖端的熱敏電阻測量動脈導(dǎo)管尖端的熱敏電阻測量溫度下降的變化曲線溫度下降的變化曲線v通過分析熱稀釋曲線通過分

9、析熱稀釋曲線, , 使用使用Stewart-HamiltonStewart-Hamilton公式計算得公式計算得出心輸出量出心輸出量(CO)(CO)Tb注射注射tv經(jīng)肺熱稀釋測量只需要在中心靜脈內(nèi)注射冷經(jīng)肺熱稀釋測量只需要在中心靜脈內(nèi)注射冷( 8( 8 C)C)或室溫或室溫( 24( 100%時, 胸片才會發(fā)生改變Bongard FS, Surgery 1984v胸片對EVLW的改變并不敏感Helperin BD, Chest 1984v確定患者是否符合ARDS影像學表現(xiàn)時, 醫(yī)生之間存在非常明顯的差異Rubenfeldet al, Chest 1999EVLW與死亡率與死亡率肺水腫的程度與病

10、人的預(yù)后之間有直接的相關(guān)性。肺水腫的程度與病人的預(yù)后之間有直接的相關(guān)性。 死亡率升高直至超過死亡率升高直至超過70%時都伴隨時都伴隨 EVLW的升高的升高 在在 81個重癥個重癥 ICU病人中病人中EVLW與死亡率的關(guān)系與死亡率的關(guān)系Sturm, In: Practical Applications of Fiberoptics in Critical Care Monitoring, Springer Verlag Berlin - Heidelberg - NewYork 1990, pp 129-139EVLW是是ARDSARDS的預(yù)后指標的預(yù)后指標vRetrospective anal

11、ysisRetrospective analysisv3 7 3 3 7 3 I C U p a t s i n I C U p a t s i n university hospuniversity hospv1996-20001996-2000vPiccoPiccovTwo groupsTwo groups SurvivorsSurvivors Non-survivorsNon-survivors 記錄和觀察指標記錄和觀察指標o兩組兩組EVLW的最大值的最大值(211例在入院后例在入院后24h內(nèi)內(nèi))oEVLW與與SAPS II、APACH II、SOFA比比較預(yù)后價值較預(yù)后價值Sakka

12、SG, et al. Chest, 2002, 122: 2080-2086EVLW是是ARDSARDS的預(yù)后指標的預(yù)后指標EVLWEVLW與病死率正相關(guān)與病死率正相關(guān)Sakka SG, et al. Chest, 2002, 122: 2080-2086EVLW是是ARDSARDS的預(yù)后指標的預(yù)后指標EVLWEVLW反映疾病嚴重程反映疾病嚴重程度度Sakka SG, et al. Chest, 2002, 122: 2080-2086血管外肺水指數(shù)對感染性休克患者預(yù)后的評價血管外肺水指數(shù)對感染性休克患者預(yù)后的評價 楊從山楊從山 邱海波邱海波 劉松橋劉松橋 楊毅楊毅 黃英姿黃英姿 劉玲劉玲 v

13、目的 評價血管外肺水指數(shù)(EVLWI)對感染性休克患者預(yù)后判斷的意義.方法選收住在ICU的感染性休克患者,右頸內(nèi)靜脈置管接PiCCO溫度探頭,用PiCCO監(jiān)測其EVLWI,記錄每日液體用量,用受試者操作特征曲線(ROC)評價各指標對預(yù)后評價的準確性.v結(jié)果 (1)共50例感染性休克患者入選本研究,26例患者住院期間病情好轉(zhuǎn)存活(存活組),24例病情惡化死亡(死亡組).(2)置管時的EVLWI存活組與死亡組差異無統(tǒng)計學意義(P=0.551);置管第置管第3 3天的天的EVLWIEVLWI存活組存活組顯著低于死亡組顯著低于死亡組(P=0.001).(P=0.001).將50例患者置管第3天的EVL

14、WI按07 ml/kg、814 ml/kg、14 ml/kg 進行分層,病死率分別為25%、41.7%、10/10.(3)置管第1天、前3 d的液體平衡,存活組與死亡組差異有統(tǒng)計學意義 (P=0.000,0.000).液體負平衡者病死率低.(4)ROC曲線置管第3天的EVLWI的AUC為0.7400.072.置管第3天的EVLWI7.5 ml/kg時,預(yù)后評價的敏感性為83.3%,特異性為53.8%.v結(jié)論 動態(tài)觀察感染性休克患者動態(tài)觀察感染性休克患者EVLWI,EVLWI,可作為預(yù)后評價的指標之一可作為預(yù)后評價的指標之一. .如治療早期如治療早期EVLWIEVLWI明顯下降明顯下降, ,液體

15、呈負平衡液體呈負平衡, ,預(yù)后可能較好預(yù)后可能較好. . v 中華醫(yī)學會重癥醫(yī)學中華醫(yī)學會重癥醫(yī)學2006年秋季全國學術(shù)研討會論文匯編，年秋季全國學術(shù)研討會論文匯編，2006.每搏量變異每搏量變異(SVV)(SVV)v對于沒有心律失常的機械通氣患者對于沒有心律失常的機械通氣患者 SVVSVV反映了心臟對因機械通氣導(dǎo)致的心臟前負荷周期性變化的敏感性反映了心臟對因機械通氣導(dǎo)致的心臟前負荷周期性變化的敏感性 SVVSVV可以用于預(yù)測擴容治療是否會使每搏量增加可以用于預(yù)測擴容治療是否會使每搏量增加SVmaxSVminSVmeanSVmax SVminSVV (30秒) =SVmeanSVVSVV反映機

16、體對容量治療的反應(yīng)反映機體對容量治療的反應(yīng)1515例腦外科手術(shù)患者例腦外科手術(shù)患者麻醉誘導(dǎo)后麻醉誘導(dǎo)后容 量 負 荷 實 驗 ：容 量 負 荷 實 驗 ： 1 0 0 1 0 0 m L o f 6 % m L o f 6 % hydroxyethylstarch given for 2 min hydroxyethylstarch given for 2 min 分組：分組：responsive: SV5%responsive: SV5% nonresponsive: SV5% nonresponsive: SV5%A total of 140 VLSs were performedA to

17、tal of 140 VLSs were performedAnesth Analg. 2001, 92: 984-9Response(70)Response(70)nonresponse(70) nonresponse(70) P PHRHR76767575 NS NSSBPSBP102102116 116 0.001 0.001CVPCVP9.39.39.39.3 NS NSSVVSVV12.612.66.86.8 0.001 0.001兩組負荷試驗前血流動力學狀態(tài)兩組負荷試驗前血流動力學狀態(tài)nAnesth Analg. 2001, 92: 984-9SVVSVV反映機體對容量治療的反應(yīng)反

18、映機體對容量治療的反應(yīng)Response(70) nonresponse(70) PD DHRHR-1-1-1-1NSNSD DSBPSBP 9 92 2 0.001 0.001 D DCVPCVP9.89.811.911.9NSNSD DSVVSVV-25.8-25.8-10-100.0010.001nAnesth Analg. 2001, 92: 984-9兩組負荷試驗前血流動力學狀態(tài)兩組負荷試驗前血流動力學狀態(tài)SVVSVV反映機體對容量治療的反應(yīng)反映機體對容量治療的反應(yīng)Pearsons correlationPHRHR0.1420.142NSNSSBPSBP-0.448 -0.448 0.

19、0010.001SVSV-0.372-0.3720.0010.001CVPCVP0.0550.055NSNSSVVSVV0.7220.722 0.001 0.001D D H RH R- 0 . 0 8 9- 0 . 0 8 9NSNSD DSBPSBP 0.472 0.472 0.0010.001D D C V PC V P- 0 . 0 8 4- 0 . 0 8 4NSNSD DSVVSVV-0.505-0.505 0.0010.001以上指標與以上指標與SV改變的相關(guān)性改變的相關(guān)性nAnesth Analg. 2001, 92: 984-9SVVSVV反映機體對容量治療的反應(yīng)反映機體對容

20、量治療的反應(yīng)PiCCO技術(shù)注意問題技術(shù)注意問題v由于由于ITBVITBV等參數(shù)測量依賴單一溫度稀釋技術(shù)獲得，其準確等參數(shù)測量依賴單一溫度稀釋技術(shù)獲得，其準確性易受外源性液體、指示劑注射不當、心內(nèi)分流、溫度額性易受外源性液體、指示劑注射不當、心內(nèi)分流、溫度額外丟失、體溫變差過大、非規(guī)范的注射部位、主動脈瓣關(guān)外丟失、體溫變差過大、非規(guī)范的注射部位、主動脈瓣關(guān)閉不全、心包填塞等因素的不同程度影響。閉不全、心包填塞等因素的不同程度影響。v全心舒張末期血容量（GEDV） 巨大主動脈瘤會造成數(shù)值偏高巨大主動脈瘤會造成數(shù)值偏高 左向右分流時，無法進行測量左向右分流時，無法進行測量 數(shù)值偏大，當血管內(nèi)容量嚴重

21、不足時數(shù)值偏大，當血管內(nèi)容量嚴重不足時v血管外肺水（EVLW） 巨大肺栓塞的時候，數(shù)據(jù)偏大巨大肺栓塞的時候，數(shù)據(jù)偏大 左向右分流時，無法進行測量左向右分流時，無法進行測量v每博量變異（SVV） 只能用在完全機械通氣病人身上（潮氣量至少只能用在完全機械通氣病人身上（潮氣量至少6-8ml/kg) 6-8ml/kg) ，并且沒有心率失常并且沒有心率失常v脈搏輪廓分析所得參數(shù) 當病人使用當病人使用IABPIABP時皆不可測得時皆不可測得 嚴重心率不齊嚴重心率不齊哪些情況會造成哪些情況會造成PiCCO參數(shù)準確性偏差？參數(shù)準確性偏差？相對于肺動脈導(dǎo)管有更小的創(chuàng)傷性相對于肺動脈導(dǎo)管有更小的創(chuàng)傷性非常適用于小兒病人非常適用于小兒病人-微創(chuàng)微創(chuàng)直接測量顯示胸腔內(nèi)血容量直接測量顯示胸腔內(nèi)血容量( (ITBV)ITBV)、心臟舒張末期血容量心臟舒張末期血容量( (GDEV)GDEV)、心臟射血的百分比心臟射血的百分比(CFI)(CFI)、心肌收縮力、心肌收縮力(dP/dtmax)(dP/dtmax)等指標，為指導(dǎo)穩(wěn)定血流動力學用藥提供全景式的數(shù)據(jù)。等指標，為指導(dǎo)穩(wěn)定血流動力學用藥提供全景式的數(shù)據(jù)。不需要不需要 x-ray x-ray 幫助確定導(dǎo)管的位置幫助確定導(dǎo)管的位置PiCCO的的優(yōu)優(yōu)點點連續(xù)