急性炎性脫髓鞘性

1、一、定義一、定義 A1DP又稱急性感染性多發(fā)性神經根神經炎、急性炎性多發(fā)性神經病、吉蘭-巴雷綜合癥（GBS），是一種原因不清的引起急性或亞急性癱瘓的疾病，以周圍神經脫髓鞘及血管周圍炎癥反應為病理特點的自身免疫病。因近年來發(fā)現了不少急性軸索變性病例，所以GBS這一術語似更合適。 二、簡史： 1859年 法國Landry O 報道為“急性上升性麻痹” 1892年 美國OslerW 具體描述了該病 1916年 Guillain , Barre,Strohl報道了2例伴有腱反射喪失的急性癱瘓士兵，強調了腦脊液表現及病理，被后人稱之Landr y-Guillain-BarreStrohl syndrom

2、e三、流行病學三、流行病學 急性遲緩性麻痹的最常見病因，常見的周圍神經病，年發(fā)病率為0.64/10萬 人 ， 可 發(fā) 生 于 任 何 年 齡 ， 男 性 略 高 于 女 性 。 美 國 及 歐 洲 發(fā) 病 高 峰 在5074歲。我國以兒童及青壯年為多見，1030歲居多。多數報道無季節(jié)傾向，但在我國石家莊地區(qū)的農村，多在夏秋季節(jié)有數年一次的流行。90年代三大研究熱點：分子模擬機制，臨床亞型，治療。四、病因四、病因目前基本肯定與免疫密切相關。 1、病前感染因子：因多數病人（60%）是在某種類型的感染性疾病后發(fā)生的。故懷疑本病和病毒感染后自身免疫反應有關，最 常 見 于 感 冒 或 腹 瀉 后 ，

3、前 驅 感 染 因 子 或 致 病 因 素 ：CMV,EBV,HIV,皰疹病毒等.空腸彎曲菌、支原體等感染，疫苗、藥物（神經節(jié)苷脂）及手術也可誘發(fā)。90年代C.jejuni報道較多，且認為其與較重的軸索性病例有關。五、發(fā)病機制五、發(fā)病機制 分子模擬學說認為：AIDP的發(fā)病是由于病原體（如乙肝病毒）的某些組分脂多糖與周圍神經組分GM分子結構相似，機體免疫系統發(fā)生錯誤識別，產生自身免疫性T細胞 及GM抗體，攻擊周圍神經組分發(fā)生免疫應答，引起周圍神經脫髓鞘。 六、病理六、病理 1、病變部位：涉及運動和感覺的神經根、后根神經節(jié)、周圍神經和顱神經。以前根、神經干及神經叢的改變最明顯。也可累及脊膜腦膜及中

4、樞神經和植物神經 2、組織學特點 早期：神經根或神經纖維充血水腫。 中期：周圍神經局限的節(jié)段性脫髓鞘，伴炎性的細胞反應。臨床進展 后期：炎癥消退，主要為髓鞘再生，一般無軸索改變，但嚴重病例可發(fā)生軸索變性或前角細胞逆行性退變，肌肉可呈失神經萎縮?；謴?七、臨床表現七、臨床表現（一）前驅癥狀： 約半數以上病人可追朔到病前1-4周有呼吸道或胃腸道感染癥狀，或有疫苗接種史。（二）起病形式： 多為急性或亞急性起病，病程分為進展期，穩(wěn)定期和恢復期。半數病人起病后癥狀逐漸加重，在2周達高峰，少數起病后1-2天內迅速加重，出現四肢癱及呼喚肌麻痹。 （三）癥狀和體征 涉及運動、感覺、顱神經和植物神經 1 運動：

5、 80%病人先出現雙下肢無力，然后逐漸向上發(fā)展，累及上肢及顱神經。偶有雙側面癱開始。特點：對稱，軟癱，腱反射早期喪失，甚至肌力尚存區(qū)亦可如此，且多數病人肢體近端無力更明顯，嚴重者可有呼吸肌麻痹。共濟失調。 2 感覺 ： 半數有遠端肢體感覺異常如針刺感、麻木，蟻走感，燒灼感等，可伴疼痛（1550%）。感覺障礙可先于癱瘓或于癱瘓同時出現。客觀檢查可有輕度“手套-短襪”樣感覺減退。少數病人可有振動覺及位置覺減退。也可始終無感覺異常。 3 顱神經障礙： 半數以上病例出現顱神經障礙，多為雙側麻痹。成人中以雙側周圍性面癱最常見，但不一定對稱，偶有單側。兒童以后組顱神經麻痹更為常見。其他顱神經（眼球運動神經

6、、三叉、副神經）也可受累，Fisher綜合癥。部分Horner征。 4 植物神經功能障礙 65%可出現，多見于重癥患者，自主神經癥狀常見有體位性低血壓、皮膚潮紅、出汗增多、手足腫脹及營養(yǎng)障礙。偶有短暫的大小便潴留或失禁（逼尿肌癱瘓引起），亦可出現高血壓，心動過速，心律不穩(wěn)，竇緩等，可猝死。以上癥狀多在其他表現開始恢復的同時亦有好轉，但血壓不穩(wěn)可持續(xù)更長時間，一般無復發(fā)。 5 呼吸肌麻痹 占2530%，多數于發(fā)病312天出現 原因：（1）病變侵犯頸、胸神經根，損害膈肌、胸腹肌使呼吸肌癱瘓。（2）舌咽、迷走神經受累，影響吞咽及咳嗽反射，使分泌物排泄障礙。（3）嚴重者侵犯延髓，至延髓水腫造成呼吸肌麻

7、痹。（4）植物神經功能障礙，使支氣管、肺滲出、水腫造成呼吸困難。 因此呼吸肌麻痹是本病最嚴重癥狀，一旦發(fā)生可危機生命，尤要重視八、輔助檢查八、輔助檢查1、腦脊液： 蛋白細胞分離，即蛋白含量增高而細胞數不高， 是本病的特征之一；起病之初蛋白含量正常，逐漸升高，至第3周蛋白增高最明顯，20%患者蛋白始終不高，與病情無關。少數病例CSF細胞數可達（2030）106L?？梢姽芽寺^(qū)帶2、嚴重病例可出現心電圖異常，以竇性心動過速和T波改變最常見，如T波低平，QRS波電壓增高，可能是自主神經功能異常所致。3 3、電生理檢查（NCVNCV和ENGENG） 對GBS的確診很重要。比CSF蛋白增高更靈敏，發(fā)病早

8、期可能僅有F波或H反射延遲或消失，甚至傳導阻滯；NCV減慢可在疾病早期2-3天出現，并可持續(xù)到疾病恢復之后，遠端潛伏期延長有時較NCV減慢更多見； 軸索損害以遠端波幅(CMAP)減低甚至不能引出為特征，預后差。由于病變的節(jié)段性及斑點狀特點，運動NCV可能在某一神經正常，而在另一神經異常，因此異常率與檢查的神經數目有關，應早期做多根神經檢查。 4、腓腸神經活檢發(fā)現脫髓鞘及炎性細胞浸潤可提示GBS，但腓腸神經是感覺神經，GBS以運動神經受累為主，因此活檢結果僅可作為診斷參考。 九、臨床分型九、臨床分型Griffin等（1996年）根據GBS的臨床，病理及電生理表現分成以下類型：（1）運動感覺型：即

9、經典AIDP（2）急性運動軸索型神經病(AMAN);為純運動型。主要特點是病情重，少有呼吸肌受累，2448小時內迅速出現四肢癱，肌萎縮出現早，病殘率高，預后差。國外學者將中國發(fā)現的這種急性軟癱稱作“中國癱瘓綜合癥。 （3）急性運動感覺軸索型神經?。ˋMSAN）；發(fā)病與AMAN相似，病情常較其嚴重，預后差。（4）Fisher綜合癥：占5%，被認為是GBS的變異型，表現眼外肌麻痹、共濟失調和腱反射消失三聯征。符合GBS的其他特征，部分有輕度無力和感覺減退，80%GQ1b抗體陽性，與腦干腦炎鑒別。十、十、 診斷標準診斷標準2001年GBS的國際診斷標準。 1、亞急性進展的軟癱 2、發(fā)病時雙側同時受累

10、，且有強烈對稱趨勢 3、腱反射減低且通常完全消失 4、排除可能引起迅速進展型軟癱的其他疾病 5、存在感覺障礙 6、整個病程未出現感覺障礙 7、無力從眼外肌開始 8、存在共濟失調 9、存在 GQ1b抗體 10、無力始發(fā)于面肌吞咽肌或舌肌。 11、脫髓鞘改變的電生理學標準 12、脫髓鞘改變病理學標準 13、軸索變性的電生理學標準 14、軸索變性的病理學標準 其中14條為基本標準 各亞型的診斷標準 1、運動感覺型：14+5 2、純運動型：15+6 3、MFS：14+78、9 4、球變異型：14+10 無力從球部肌肉開始， 然后累及肢體?；謴吐?。 5、脫髓鞘型：14+11 6、原發(fā)軸索型：14+14

11、7、感覺型：少見，感覺癥狀，對稱性感覺喪失，肌力正常，腱反射消失，進展慢，與CIDP鑒別 8 全自主神經功能不全變異型（急性） 9 復發(fā)型 3%,一般少于2次，可以數周，常因感染或手術后復發(fā)。 應對診斷提出疑問的要點：明顯而持久的不對稱性癱瘓。持久的膀胱、直腸功能障礙。起病時有膀胱、直腸功能障礙。腦脊液單核細胞50106L。腦脊液中出現多形核白細胞。有明確的感覺障礙水平。 否定GBS診斷的要點。 （1）有近期濫用六碳類物質史（如揮發(fā)性溶齊，n-已烷和甲基n-丁基酮），包括噴漆或成癮性粘膠吸入。 （2）有卟啉代謝異常，提示急性發(fā)作性卟啉病。 （3）近期有白喉感染史。 （4）有符合鉛中毒性周圍神經

12、病的臨床特征（上肢無和伴腕下垂，可以不對稱），以及有鉛中毒的證據。 （5）單純感覺異常綜合征。 （6）有肯定的偶可與GBS混淆的其他疾病，如灰髓炎、肉毒中毒，癔癥性癱瘓或中毒性周圍神經病等。十一鑒別診斷 主要與引起四肢癱瘓的疾病鑒別，如周期性麻痹，急性脊髓炎，脊髓灰質炎，肉毒中毒，血樸啉病以及急性農藥（有機磷）及其他原因引起的多神經病與急性脊髓炎的鑒別要點項 目AIDP急性脊髓炎起病形式較急，數以天計急，數以小時計運動障礙下運動神經元性急性期為下運動神經元性感覺障礙可無或呈周圍神經性分布傳導束性分布顱神經受累常見罕見兩便障礙無或罕見早期出現腦脊液蛋白細胞分離細胞、蛋白均正常或輕度升高與脊髓前角

13、灰質炎的鑒別要點項目AIDP脊髓前角灰質炎起病時發(fā)熱可有可無一般先發(fā)熱數天后癱瘓運動障礙進展快、四肢癱進展慢，常為一下肢單癱分布兩側對稱一般為單側感覺障礙有無腦脊液細胞、蛋白分離初期細胞數增多，約3周后細胞數下降、蛋白增高后遺癥少、輕多、重與周期性麻痹的鑒別要點項目AIDP周期性麻痹病前感染多可有無發(fā)作性非是病程起病較急，恢復較慢，數以月計起病快，恢復快，數以小時計后遺癥有無顱神經受累可有，雙側面神經多見無神經根刺激征可有無感覺障礙可有無兩便障礙偶有無腦脊液細胞蛋白分離正常血清鉀正常多為不正常（高或低）針對鉀治療無效有效急性重癥全身型重癥肌無力；可呈四肢弛緩性癱，但起病較慢，無感覺癥狀，癥狀有

14、波動，表現晨輕暮重，疲勞試驗、騰喜龍試驗陽性，CSF正常。十二、病程及預后十二、病程及預后1、急性起?。杭s半數病人急性起病，呈良性自限性病程，預后較好。通常在1至2周內癥狀最重，可于二至三天內使原來完全正常人突然臥床不起甚至需用呼吸肌，病情穩(wěn)定后2至4周開始恢復，其恢復幾乎與病同樣是戲劇性的迅速，整個病程平均持續(xù)12周，若需用呼吸肌的病人可為半年。約75%病人完全恢復，10%可能遺留后遺癥（下肢無力伴垂足，手無力，肌萎縮或面癱） 2、頓挫式起?。河幸贿M展期，停于某水平而后再進展如此循環(huán)往復直到極其，恢復期也是如此進程。 3、亞急性起病：是指伴歷時幾個月的緩慢進展，有時與CIDP難以鑒別，但現在

15、一般認為其起病形式可有助于鑒別，復發(fā)危險性大。 4、約35%病人可復發(fā)，死亡較少見。兒童比成人恢復快且完全，老年及病情嚴重者恢復慢且預后差。 十三、治療十三、治療（一）對癥治療：由于病情可能迅速惡化，疑為GBS的患者一般應住院觀察，監(jiān)護內容包括生命體征和吞咽能力及呼吸功能，在呼吸能力減低自主神經調控失常及干咳所至疲憊發(fā)展之危機狀態(tài)前，即應安排重癥監(jiān)護和氣管插管。這樣的早期干預可使生命危機大致得以防止，死亡率已由15%減低至2%（二）病因治療：目的是抑制炎癥反應、消除致病因子對神經的損害，并促進神經再生。兩種治療可能使病人獲益：1、血漿交換：（PE） 可去除血漿致病因子，于1978年開始應用于急

16、性GBS的治療，取得了較好的效果，較有影響的是兩次大規(guī)模多中心對照研究：1985年的一項隨機對照研究比較了PE與傳統治療對于GBS的臨床療效，PE明顯優(yōu)于傳統治療。1987法國的研究組證實了上述結果。認為PE能有效促進病情恢復，縮短療程，減輕后遺癥對GBS有效，早期治療效果更好；病情越輕，效果越好，提倡有條件應積極PE治療。一般建設2周內交換6次，每次交換2-3L。復發(fā)后仍有效 2、大劑量免疫和球蛋白（IVIG） 近年來臨床常用，證實IVIG治療AIDP是有效的機制：可能通過調節(jié)細胞因子或由于大量抗體阻斷了抗原與淋巴細胞表面抗原受體結合等有關。應在出現呼吸肌麻痹前盡早施行，成人0.4g/kg.

17、d，連用5天。一般認為可縮短病程，促進恢復。其效果至少與PE相仿。副作用少 1997年英國進行了一項大規(guī)模臨床試驗，入組383例，觀察48周，比較了IVIG、PE及二者聯合治療，發(fā)現IVIG與PE單一治療均有效，其效果至少與PE相仿，聯合治療稍優(yōu)于單一治療，但差異無顯著性，所以無累加效益，故推薦單一治療。 3、皮質類固醇（corticosteroids）： Hughes等自20世紀80年代初至今的臨床研究認為，無論在GBS早期或后期用皮質激素治療均無效，并可產生不良反應。國外一項大劑量甲基強的松龍試驗，242例AIDP患者于發(fā)病15天內隨機用甲基強的松龍500mg或安慰劑靜脈滴注，每日1次，連

18、用5天，功能改善并無顯著差異。 總之，IVIG和PE是AIDP的一線治療方法，選用何種療法，當因人制宜，PE需在有特殊設備和經驗的醫(yī)療中心進行，而IVIG簡便，在任何醫(yī)院都可進行，且適合于各類患者，但軸索變性著效果差。兩種療法對復發(fā)病例亦有效，費用都很昂貴。建議只用于重癥患者，反復復發(fā)著可加激素或其它免疫抑制劑如環(huán)磷酰胺、硫唑嘌呤。 4、康復治療：可進行被動或主動運動，針灸、按摩、理療及步態(tài)訓練等應及早開始。 總的預后是樂觀的，大部分GBS患者完全恢復或遺留輕微的下肢無力，取決于：年齡、病前腹瀉史及CJ感染，病情輕重、軸突變性超過脫髓鞘的程度等因素，以及人為因素如治療方法和時機，應強調早期有效

19、治療的意義，支持療法對降低嚴重病例的死亡率也很重要，及時合理的使用輔助呼吸至關重要。約10%患者可出現嚴重后遺癥，多發(fā)生在病性嚴重、進展快、軸索變性和需長期輔助通氣的患者。疾病早期的主要死因是心跳驟停、成人呼吸窘迫綜合癥或輔助通氣意外，后期是肺栓塞和感染。條件完備醫(yī)院的GBS死亡率已降至3%5%。 2 感覺 ： 半數有遠端肢體感覺異常如針刺感、麻木，蟻走感，燒灼感等，可伴疼痛（1550%）。感覺障礙可先于癱瘓或于癱瘓同時出現。客觀檢查可有輕度“手套-短襪”樣感覺減退。少數病人可有振動覺及位置覺減退。也可始終無感覺異常。 3 顱神經障礙： 半數以上病例出現顱神經障礙，多為雙側麻痹。成人中以雙側周圍性面癱最常見，但不一定對稱，偶有單側。兒童以后組顱神經麻痹更為常見。其他顱神經（眼球運動神經、