急診胸痛的診斷及鑒別

1、急診胸痛的診斷急診胸痛的診斷與鑒別診斷與鑒別診斷 楊光田楊光田 華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)院華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)院 胸痛是常見的臨床癥狀胸痛是常見的臨床癥狀 美國擬診美國擬診ACS所致胸痛住院所致胸痛住院400萬例萬例/年年 30萬萬 90萬萬 約約80-90萬萬 200萬萬 SCD AMI UAP Non-cardiac chest pain 概概 述述 n病種繁多病種繁多n臨床表現(xiàn)差異大臨床表現(xiàn)差異大n嚴(yán)重者危及生命嚴(yán)重者危及生命胸痛的臨床特點(diǎn)胸痛的臨床特點(diǎn) n篩選可能危及生命的高?；颊吆Y選可能危及生命的高?；颊遪剔除低?；颊?，避免盲目住院，剔除低危患者，避免盲目住院， 降低醫(yī)療費(fèi)用降低醫(yī)療費(fèi)用 急

2、診胸痛的鑒別與處理急診胸痛的鑒別與處理急診胸痛診斷步驟急診胸痛診斷步驟n病史、體格檢查、輔助檢查（病史、體格檢查、輔助檢查（EKGEKG、胸片、酶、胸片、酶學(xué)等）學(xué)等）n判斷危險度判斷危險度: : 先重后輕；先急后緩先重后輕；先急后緩n區(qū)分胸痛系心源性或非心源性區(qū)分胸痛系心源性或非心源性急診常見的高危胸痛急診常見的高危胸痛n高危心源性疼痛：急性冠脈綜合征高危心源性疼痛：急性冠脈綜合征n高危非心源性疼痛：高危非心源性疼痛：主動脈夾層、肺栓塞、主動脈夾層、肺栓塞、張力性氣胸張力性氣胸 急性冠脈綜合征急性冠脈綜合征 冠狀動脈粥樣斑塊急性破裂，釋放大量的促冠狀動脈粥樣斑塊急性破裂，釋放大量的促凝物質(zhì)（

3、脂質(zhì)、組織因子等），通過內(nèi)源性和外凝物質(zhì)（脂質(zhì)、組織因子等），通過內(nèi)源性和外源性凝血途徑，導(dǎo)致血栓形成，引起冠狀動脈不源性凝血途徑，導(dǎo)致血栓形成，引起冠狀動脈不完全或完全閉塞，使心肌發(fā)生缺血或不同程度壞完全或完全閉塞，使心肌發(fā)生缺血或不同程度壞死的一組臨床綜合征。死的一組臨床綜合征。 急性冠脈綜合征的分類急性冠脈綜合征的分類非非ST段抬高段抬高 不穩(wěn)定型心絞痛不穩(wěn)定型心絞痛 非非ST段抬高型心肌梗死段抬高型心肌梗死 ST段抬高段抬高 ST段抬高型心肌梗死段抬高型心肌梗死 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)1、典型缺血性心臟疼痛：典型缺血性心臟疼痛：原為穩(wěn)定型心絞痛，在原為穩(wěn)定型心絞痛，在1個月內(nèi)疼痛發(fā)作的形式改

4、變個月內(nèi)疼痛發(fā)作的形式改變 1個月以內(nèi)新發(fā)的心絞痛個月以內(nèi)新發(fā)的心絞痛惡化性心絞痛；惡化性心絞痛；2、不典型：不典型： 靜息性疼痛靜息性疼痛上腹痛上腹痛初發(fā)的消化不良；初發(fā)的消化不良；胸部刺痛胸部刺痛(22%)逐漸加重呼吸困難逐漸加重呼吸困難胸部觸痛胸部觸痛(7%)體格檢查體格檢查排除排除 ：1、非心源性胸痛；、非心源性胸痛；2、非缺血性心臟病、非缺血性心臟病(心包炎，瓣膜疾病心包炎，瓣膜疾病)3、心外原因、心外原因(氣胸氣胸)。心電圖心電圖靜息靜息ECG：診斷診斷ACS關(guān)鍵關(guān)鍵 1、 如何做如何做ECG： 發(fā)作發(fā)作/癥狀時做靜息癥狀時做靜息ECG 癥狀消失時再做癥狀消失時再做ECG 與過去與

5、過去ECG作對照作對照 從中篩選或排除心包炎、肺梗塞、心肌病等從中篩選或排除心包炎、肺梗塞、心肌病等.心電圖心電圖2、 如何分析如何分析ECG：ST移位移位/T波改變是波改變是ACS最可靠最可靠ECG標(biāo)志，標(biāo)志，2個或個或2個以上個以上ST1mm(胸導(dǎo)胸導(dǎo)2mm)提示提示CA閉塞致透壁性缺血；閉塞致透壁性缺血；持續(xù)持續(xù)ST MI進(jìn)展標(biāo)志進(jìn)展標(biāo)志短暫短暫ST：變異性：變異性AP特征：特征： ECG正常，但癥狀可疑不能排除正常，但癥狀可疑不能排除ACS(5%)T波改變，胸前波改變，胸前導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)聯(lián)“冠狀冠狀T”：LAD嚴(yán)重狹窄。嚴(yán)重狹窄。心肌損傷的生物學(xué)標(biāo)志心肌損傷的生物學(xué)標(biāo)志1、 心肌肌鈣蛋白心肌肌

6、鈣蛋白T/I(CTnT/cTnI)： 肌鈣蛋白有三種肌鈣蛋白有三種 CTnT-心肌心肌 CTnI-心肌心肌 CTnC-骨骼肌骨骼肌 基因編碼不同，獨(dú)特氨基酸序列的單克隆抗體；基因編碼不同，獨(dú)特氨基酸序列的單克隆抗體； 3040%CK-MB正常的正常的UA者者CTnT/CTnI，新的，新的“金標(biāo)金標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)”；心肌損傷的生物學(xué)標(biāo)志心肌損傷的生物學(xué)標(biāo)志 AMI發(fā)病發(fā)病34h后后 CTnT/CTnI持續(xù)持續(xù)12w； UCAD發(fā)病后發(fā)病后34h cTnT/cTnI峰值峰值1224h持續(xù)持續(xù)增高增高45d cTnI特異性特異性cTnT (cTnT正常值正常值正常值上限正常值上限2倍為異常倍為異常)3、 纖維

7、蛋白原纖維蛋白原/D-=聚體，聚體， c-RP(正常正常10ng/L) (非特異性炎癥活動的敏感指標(biāo)非特異性炎癥活動的敏感指標(biāo))心前區(qū)疼痛心前區(qū)疼痛病史、體檢和系列心電圖病史、體檢和系列心電圖急性冠脈綜合征（急性冠脈綜合征（ACS）持續(xù)持續(xù)ST段抬高段抬高ST段不抬高段不抬高NSTEMIUATnI(TnT)不升高不升高STEMITnI(TnT)升高升高TnI(TnT)升高升高主動脈夾層主動脈夾層n本病多見于本病多見于40歲以上的男性，多歲以上的男性，多有高血壓和動脈粥樣硬化病史。有高血壓和動脈粥樣硬化病史。n發(fā)病兇險，若未及時治療，發(fā)病兇險，若未及時治療，48小小時死亡率可高達(dá)時死亡率可高達(dá)8

8、0%分型分型癥狀癥狀n突發(fā)的撕裂樣疼痛（突發(fā)的撕裂樣疼痛（前胸、頸部、兩肩胛骨之間、腰背部甚至腹股溝。一旦假腔形成并穩(wěn)定，銳痛可轉(zhuǎn)為持續(xù)的鈍痛。疼痛突然加重提示破裂征象）n休克癥狀（休克癥狀（出汗、四肢皮膚濕冷、暈厥）n神經(jīng)系統(tǒng)癥狀（神經(jīng)系統(tǒng)癥狀（偏癱、失語）n少尿或無尿少尿或無尿n下肢缺血下肢缺血體征體征n四肢脈搏強(qiáng)弱不等，血壓相差較大四肢脈搏強(qiáng)弱不等，血壓相差較大n心前區(qū)聽診往往無特殊發(fā)現(xiàn)，部分病人因主動心前區(qū)聽診往往無特殊發(fā)現(xiàn)，部分病人因主動脈瓣受累關(guān)閉不全，可聞及舒張期雜音脈瓣受累關(guān)閉不全，可聞及舒張期雜音n如并發(fā)休克、神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥或累及腸系膜動如并發(fā)休克、神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥或累及腸系膜

9、動脈、股動脈等可出現(xiàn)相應(yīng)體征脈、股動脈等可出現(xiàn)相應(yīng)體征輔助檢查輔助檢查n超聲：可發(fā)現(xiàn)主動脈內(nèi)漂浮物或夾超聲：可發(fā)現(xiàn)主動脈內(nèi)漂浮物或夾層，動脈直徑增粗，并可探及主動層，動脈直徑增粗，并可探及主動脈瓣返流情況。脈瓣返流情況。nCTA：通過增強(qiáng)可發(fā)現(xiàn)夾層的部位：通過增強(qiáng)可發(fā)現(xiàn)夾層的部位和長度和長度nMRI：可掃描到夾層的部位和長度，：可掃描到夾層的部位和長度，需時較長需時較長n血管造影：因?qū)儆趧?chuàng)傷性檢查對夾血管造影：因?qū)儆趧?chuàng)傷性檢查對夾層病人有較大的威脅，常常不被使層病人有較大的威脅，常常不被使用。用。診斷與鑒別診斷診斷與鑒別診斷nA型型 or B型？型？n心包積液？心包積液？n主動脈瓣關(guān)閉不全？主

10、動脈瓣關(guān)閉不全？nLVEF？n內(nèi)膜破口內(nèi)膜破口/剝離范圍？剝離范圍？n血胸？血胸？n尿量？尿量？n脈搏？脈搏？n神經(jīng)系統(tǒng)病理體征？神經(jīng)系統(tǒng)病理體征？鑒別診斷：急性心梗鑒別診斷：急性心梗 vs 夾層夾層 急性肺栓塞急性肺栓塞 vs 夾層夾層肺肺 栓栓 塞塞u肺栓塞（肺栓塞（pulmonary embolism,PE):是以各種栓子堵塞肺動脈系統(tǒng)為其發(fā)病是以各種栓子堵塞肺動脈系統(tǒng)為其發(fā)病原因的一組疾病或臨床綜合征的總稱，原因的一組疾病或臨床綜合征的總稱，包括肺血栓栓塞、脂肪栓塞、羊水栓塞、包括肺血栓栓塞、脂肪栓塞、羊水栓塞、空氣栓塞等?？諝馑ㄈ取７嗡ㄈǚ嗡ㄈ≒E）的臨床癥狀）的臨床癥狀n典型

11、肺梗死三聯(lián)癥狀（呼吸困難、胸痛及典型肺梗死三聯(lián)癥狀（呼吸困難、胸痛及咯血）僅占所有肺栓塞患者的咯血）僅占所有肺栓塞患者的1/3 n常見癥狀順序依次為：呼吸困難，胸痛，常見癥狀順序依次為：呼吸困難，胸痛，心悸，咳嗽，咯血，焦慮，暈厥等心悸，咳嗽，咯血，焦慮，暈厥等 特別強(qiáng)調(diào)特別強(qiáng)調(diào)n呼吸困難呼吸困難：仔細(xì)詢問病史，明確呼吸困難的誘因、加重、緩解方式：仔細(xì)詢問病史，明確呼吸困難的誘因、加重、緩解方式及對治療的反應(yīng)。誤診為心功能不全的患者，經(jīng)強(qiáng)心利尿，擴(kuò)血管及對治療的反應(yīng)。誤診為心功能不全的患者，經(jīng)強(qiáng)心利尿，擴(kuò)血管治療仍無好轉(zhuǎn)跡象時，應(yīng)進(jìn)一步行血?dú)夥治黾捌渌黜?xiàng)檢查。治療仍無好轉(zhuǎn)跡象時，應(yīng)進(jìn)一步行血

12、氣分析及其他各項(xiàng)檢查。n胸痛胸痛：常有持續(xù)性胸痛，患者經(jīng)硝酸甘油等不能緩解疼痛。：常有持續(xù)性胸痛，患者經(jīng)硝酸甘油等不能緩解疼痛。n暈厥暈厥：大面積肺栓塞導(dǎo)致腦供血不足時，可引起暈厥。一些肺栓塞：大面積肺栓塞導(dǎo)致腦供血不足時，可引起暈厥。一些肺栓塞以暈厥為首發(fā)癥狀，常被誤診為心源性及血管源性暈厥，個別病例以暈厥為首發(fā)癥狀，常被誤診為心源性及血管源性暈厥，個別病例甚至誤診為癲癇。甚至誤診為癲癇。n咯血咯血肺栓塞臨床體征肺栓塞臨床體征n低熱，紫紺，呼吸次數(shù)增加，竇性心動過低熱，紫紺，呼吸次數(shù)增加，竇性心動過速，速， P2 亢進(jìn)，胸骨左緣第二肋間收縮期亢進(jìn)，胸骨左緣第二肋間收縮期雜音，三尖瓣返流性雜音

13、，胸膜摩擦音等。雜音，三尖瓣返流性雜音，胸膜摩擦音等。 PTE的臨床分型的臨床分型n大面積肺栓塞大面積肺栓塞n次大面積肺栓塞次大面積肺栓塞n低危肺栓塞低危肺栓塞大面積肺栓塞大面積肺栓塞n急性肺栓塞伴發(fā)持續(xù)性低血壓（急性肺栓塞伴發(fā)持續(xù)性低血壓（收縮壓收縮壓0.90.9）或者右心室收縮功能不全）或者右心室收縮功能不全n CTCT提示右心室擴(kuò)張（心尖四腔心切面右心室提示右心室擴(kuò)張（心尖四腔心切面右心室/ /左心室直徑比值左心室直徑比值0.90.9）n BNPBNP升高（升高（90pg/ml90pg/ml）nNN末端末端Pro-BNPPro-BNP升高（升高（500pg/ml500pg/ml）；）；n

14、心電圖改變（新出現(xiàn)的完全性或者不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯，胸前心電圖改變（新出現(xiàn)的完全性或者不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯，胸前導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)聯(lián)STST段抬高或者壓低，或者胸前導(dǎo)聯(lián)段抬高或者壓低，或者胸前導(dǎo)聯(lián)T T波倒置波倒置）心肌壞死心肌壞死 定義為具備以下至少一項(xiàng)：n 肌鈣蛋白I升高（0.4ng/ml）n 肌鈣蛋白T升高（0.1ng/ml）低危肺栓塞低危肺栓塞 急性肺栓塞，但不伴上述大面積急性肺栓塞，但不伴上述大面積和次大面積肺栓塞的臨床表現(xiàn)。和次大面積肺栓塞的臨床表現(xiàn)。2008年急性肺栓塞危險分層年急性肺栓塞危險分層早期死亡風(fēng)險早期死亡風(fēng)險危險分層指標(biāo)危險分層指標(biāo) 推薦治療推薦治療 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)右心室功

15、能不全右心室功能不全心肌損傷心肌損傷 （休克或低血壓）（休克或低血壓） 高危高危+ a a 溶栓或栓子切除術(shù)溶栓或栓子切除術(shù)(15%) 中危中危 + + (3-15) + 住院治療住院治療 + 低危低危 (2min彈丸式靜脈推注彈丸式靜脈推注 相對于相對于rt-PArt-PA，瑞通立具有以下特點(diǎn)，瑞通立具有以下特點(diǎn)瑞通立使用方法瑞通立使用方法 1 1）首先用）首先用5-10ml5-10ml注射用水或生理鹽水溶解注射用水或生理鹽水溶解1 1支支 （18mg/18mg/支）藥物支）藥物 2 2）靜脈推注不少于）靜脈推注不少于2 2分鐘分鐘 (2(23 3分鐘分鐘) ) 3 3）3030分鐘后重復(fù)給藥一次分鐘后重復(fù)給藥一次 4 4）注射時應(yīng)使用單獨(dú)的靜脈通路，不能與其他藥物混）注射時應(yīng)使用單獨(dú)的靜脈通路，不能與其他藥物混合給藥；如為兩次靜