西醫(yī)診斷答題

1、1.試述咯血與嘔血的鑒別要點 咯血 嘔血病史肺結核、支氣管擴張、肺癌、心臟病等消化性潰瘍、肝硬化、等出血前癥狀喉部癢感、胸悶、咳嗽等上腹不適、惡心、嘔吐等出血方式咯出嘔出咯血顏色鮮紅棕黑、暗紅、有時鮮紅血內混有物痰、泡沫食物殘渣、胃液酸堿反應堿性酸性黑便無（如咽下血液時可有）有，可在嘔血停止后仍持續(xù)數日2.對有嘔血與黑便的患者，如何估計其失血量？答：出血量達5ml以上可出現大便隱血試驗陽性。達60ml以上可出現黑便，胃內蓄積血量達300ml可出現嘔血。出血量一次達400ml以上可出現頭昏，眼花，口干，乏力，皮膚蒼白，心悸不安，出冷汗，甚至昏倒，出血量達800-1000ml以上可出現周圍循環(huán)衰竭

2、。評估出血量還應參考嘔血及便血量，血壓及脈搏情況，貧血程度等。3.發(fā)熱的問診要點答：（1）詢問與感染有關的病史、誘因和發(fā)病情況，有無與傳染病患者密切接觸史，不潔飲食史、疫水接觸史、手術史、流產或分娩史等，注意發(fā)病的季節(jié)與地區(qū)。（2）發(fā)熱時間，起病緩急，發(fā)熱程度。（3）體溫變化規(guī)律并分析熱型。（4）伴隨癥狀。4.膽汁淤積性黃疸的臨床表現及實驗室特點答：臨床表現：（1）黃疸深而色澤暗，甚至呈黃綠色或褐綠色（2）膽酸鹽返流入血，刺激皮膚可引起瘙癢（3）尿色深黃（4）大便呈陶土樣白色（5）刺激迷走神經可引起心動過緩（6）伴有寒顫，發(fā)熱，右上腹痛等膽道梗阻癥狀實驗室特點：血清結合膽紅素明顯增多，尿膽原減

3、少或陰性，尿膽紅素陽性，大便顏色變淺，反映膽道梗阻的指標改變，如ALP明顯上升，ALT:AST可上升，脂蛋白-X上升，總膽固醇上升5.試述三種黃疸實驗室檢查特點答：（1）溶血性黃疸：UCB上升，CB正常，尿膽原上升，尿膽紅素陰性，ALT,AST正常，ALP正常，大便顏色變深。具有溶血性貧血的改變，如貧血，網織紅細胞增多，血紅蛋白尿，尿隱血試驗陽性，骨髓紅細胞細胞系列增生旺盛等。（2）肝細胞性黃疸UCB上升，CB上升，尿膽原輕度上升，尿膽紅素陽性（+），大便顏色通常不改變，ALT,AST明顯上升，ALP可上升，肝功能實驗檢查結果異常（3）膽汁淤積性黃疸：CB上升，尿膽原減少或消失，尿膽紅素陽性（

4、+），大便顏色變淺，ALT,AST可上升,ALP明顯上升。6. 肝細胞性黃疸的臨床表現及實驗室特點答：臨床表現：黃疸呈淺黃至深黃，甚至橙黃色。有乏力、食欲下降、惡心嘔吐，甚至出血等肝功能受損的癥狀及肝脾腫大等體征。實驗室特點：UCB上升，CB上升，尿膽原輕度上升，尿膽紅素陽性（+），大便顏色通常不改變，ALT,AST明顯上升，ALP可上升，肝功能實驗檢查結果異常7.溶血性黃疸的臨床表現及實驗室特點答：臨床表現：（1）一般黃疸較輕，呈淺檸檬色（2）有貧血貌（3）急性溶血時，起病急驟，出現寒顫，高熱，頭痛，腰痛，嘔吐，嚴重者出現周圍循環(huán)衰竭及急性腎功能衰竭，有醬油色尿（4）慢性溶血主要表現為先天性

5、與家族性，有貧血，黃疸，脾腫大三大特征實驗室特點：UCB上升，CB一般正常，尿膽原上升，尿膽紅素陰性，大便顏色變深，ALT，AST正常，ALP正常，具有溶血性貧血的改變，如貧血，網織紅細胞上升，血紅蛋白尿，尿隱血試驗陽性，骨髓紅細胞系列增生旺盛等。8.心理性呼吸困難的發(fā)生機制與臨床特點答：主要由左心衰竭引起，主要原因是肺淤血和肺泡彈性降低，其機制為：（1）肺淤血使氣體彌散功能降低（2）肺泡張力增高，刺激牽張感受器，通過迷走神經反射性興奮呼吸中樞（3）肺泡彈性減弱，擴張與收縮能力下降，肺活量下降（4）肺循環(huán)壓力增大對呼吸中樞的反射性刺激。臨床上有三種表現形式，其特點為：（1）勞累性呼吸困難：在體

6、力活動時出現或加重，休息時減輕或緩減（2）端坐呼吸：平臥時加重，端坐位時減輕，故被迫采取端坐位或半臥位以減輕呼吸困難程度。（3）夜間陣發(fā)性呼吸困難：多在夜間入睡后感到氣悶而被憋醒，發(fā)作時，患者被迫坐起喘氣和咳嗽，輕者數十分鐘后癥狀消失，重者表現為面色青紫，大汗，呼吸有哮鳴聲，咳漿液性粉紅色泡沫樣痰，查體兩肺底濕啰音，心率增快，可出現奔馬率，又稱為心源性哮喘9.簡述上消化道出血的臨床表現及如何根據臨床表現估計出血量答：嘔吐與黑便是上消化道出血的主要表現，但臨床表現的差異取決于出血的部位，出血的量及速度，一般來說（1）嘔血者均伴有黑便，而黑便者不一定伴有嘔血。（2）幽門以下的出血常無嘔血而有柏油樣

7、黑便，幽門以上的出血則往往兼有嘔血。（3）胃內出血量少時，血紅蛋白經酸作用后變成酸化正鐵血紅蛋白，嘔吐物為咖啡色或棕褐色。（4）少數急性上消化道大出血病人，早期無嘔血及黑便，而表現為急性周圍循環(huán)衰竭。（5）出血量大時，可出現貧血，發(fā)熱及頭昏，心悸，口渴，冷汗，暈厥，尿少，血壓下降，脈搏增快等急性失血癥狀，還可出現血尿素氮濃度增高，即腸源性氮質血癥出血量達5ml以上可出現大便隱血試驗陽性。達60ml以上可出現黑便，胃內蓄積血量達300ml可出現嘔血。出血量一次達400ml以上可出現頭昏，眼花，口干，乏力，皮膚蒼白，心悸不安，出冷汗，甚至昏倒，出血量達800-1000ml以上可出現周圍循環(huán)衰竭。評

8、估出血量還應參考嘔血及便血量，血壓及脈搏情況，貧血程度等。1.問診的內容有哪些？答：包括1一般項目 2主訴 3現病史 4既往史 5系統回顧 6 個人史 7婚姻史 8月經及生育史 9家族史2.現病史包括哪些內容？答：包括1起病情況與患病時間2主要癥狀特點3病因和誘因4病情的發(fā)展與演變5伴隨癥狀6診治經過7病程中的一般情況8本次住院目的3.既往史的內容包括哪些？答：包括患者既往的健康情況和過去曾經患過的疫病（包括各種傳染?。?、外傷手術、預防接種、過敏史等，尤其是與現病有密切關系的疾病歷史。4.個人史的內容包括哪些？答：包括1社會經歷：出生地，居住地區(qū)和居留時間（尤其是傳染病疫源地和地方病流行區(qū)）、

9、受教育程度、經濟生活和業(yè)余愛好。2職業(yè)和工作條件：工種、勞動環(huán)境、對工業(yè)毒物的接觸情況及時間。3習慣與嗜好：起居與衛(wèi)生習慣、飲食的規(guī)律與質量、煙酒嗜好與攝入量，以及異嗜癖和麻醉毒品等。4冶游史：有無不潔性交，是否患過淋病性尿道炎、尖銳濕疣、下疳等。5系統回顧應記錄哪些系統的主要癥狀？答：1頭顱五官2呼吸系統3循環(huán)系統4消化系統5泌尿生殖系統6血液系統7內分泌系統及代謝8肌肉骨骼系統9神經系統10精神狀態(tài)1何謂一般檢查？一般檢查包括哪些內容？答：一般檢查是對患者全身狀態(tài)的概括性觀察，常以視診為主，但當視診不能達到檢查目的時，需配合使用觸診等檢查方法。一般檢查的內容包括：體溫，脈搏，呼吸，血壓等生

10、命體征，以及發(fā)育與體型，營養(yǎng)，意識狀態(tài)，面容與表情，體位，步行，皮膚，淋巴結等。2體溫測量發(fā)生誤差的常見原因是什么？答：1測得體溫較實際為低：消瘦、病情嚴重及神志障礙的患者測腋溫時不能將溫度計夾緊，使體溫沒有上升到實際的高度溫度計附近有使局部體溫變冷的物體，如冰袋等。2測得體溫較實際為高：檢查前未將溫度計的水銀柱甩到35C以下，溫度計附近有使局部體溫增高的物體，如熱水袋等，檢測前以熱水漱口或以熱毛巾擦拭腋部等情況。3皮膚或黏膜下出血按直徑如何區(qū)分？常見于什么?。看穑褐睆叫∮?mm者，稱為瘀點；直徑在35mm者，稱為紫癜；皮下出血直徑5mm者，稱為瘀斑，片狀出血并伴有皮膚顯著隆起者，稱為血腫。

11、皮膚粘膜出血常見于造血系統疾病、重癥感染、某些血管損害的疾病、以及某些毒物或藥物中毒等。4何謂蜘蛛痣？如何形成？如何檢查？答：蜘蛛痣是皮膚小動脈末端分支性擴張所形成的血管痣，因形似蜘蛛得名。蜘蛛痣出現部位多在上腔靜脈分布區(qū)，如面、頸、手背、上臂、前胸和肩部等處，大小可由針頭大小到直徑數厘米不等，蜘蛛痣的發(fā)生一般認為與雌激素增多有關。肝功能障礙使體內雌激素滅活能力減退，常見于慢性肝炎、肝硬化時。檢查時除觀察其形態(tài)外，可用鉛筆尖或火柴桿等壓迫蜘蛛痣的中心，如周圍輻射狀的小血管隨之消退，解除壓迫后又復出現，則證明為蜘蛛痣。5試述表淺淋巴結的檢查順序及腫大的臨床意義？答：檢查順序一次為：耳前，耳后，乳

12、突區(qū)，枕骨下區(qū)，頷下，頦下，頸后三角，頸前三角，鎖骨上窩，腋窩，滑車上，腹股溝，腘窩等臨床意義：淋巴結腫大分為全身性與局限性。全身性淋巴結腫大指頸、腋窩及腹股溝等多數區(qū)域中，有兩組以上的淋巴結同時腫大，局限性淋巴結腫大指局限于某一組的淋巴結腫大（一）局限性淋巴結腫大（多提示炎癥，結核或腫瘤轉移）1、非特異性淋巴結炎，一般炎癥所致的淋巴結腫大多有觸痛，表面光滑，無粘連，質不硬，如頷下淋巴結腫大常由口腔內炎癥所致2、淋巴結結核：腫大淋巴結常發(fā)生在頸部血管周圍，多發(fā)性，質地較硬，大小不等，可互相粘連或與鄰近組織、皮膚粘連，移動性稍差。如組織發(fā)生干酪性壞死，則可觸到波動感。晚期破漬后形成瘺管，愈合后形

13、成疤痕。3、轉移性淋巴結腫大：惡性腫瘤轉移所致的淋巴結腫大，質硬或有橡皮樣感，一般無壓痛，表面光滑或有突起，與周圍組織粘連而不易推動，如左鎖骨上窩淋巴結腫大，多位腹腔臟器癌瘤（胃癌，肝癌，結腸癌等）轉移。（二）全身淋巴結腫大-全身感染、血液疾病，結締組織病常見于傳染性單核細胞增多癥，淋巴細胞性白血病，淋巴瘤和系統性紅斑狼瘡。6根據水腫的程度不同可分幾度？如何區(qū)分？答：根據水腫的程度，可分為三度：1、輕度：僅限于眼瞼、眶下軟組織、脛骨前、踝部皮下組織，指壓后可見組織輕度下陷，平復較快。2、中度：全身疏松組織均有可見性水腫，指壓后可出現明顯的組織下陷，平復緩慢。3、重度：全身組織嚴重水腫，低部皮膚

14、緊張發(fā)亮，甚至有液體滲出。此外，胸腔、腹腔、鞘膜腔內可見積液，外陰部亦可見嚴重水腫。1、試述瞳孔對光反射、集合反射的檢查方法。答：對光反射：用手電筒照射瞳孔，觀察其后的反應變化，正常人受照射刺激后雙側瞳孔立即縮小，移開照射光后雙側瞳孔隨即復原。調節(jié)反射與聚合反射：囑被檢查者注視1M以外的目標，然后逐漸將目標移至距被檢者眼球約10cm處，這時觀察雙眼瞳孔變化情況。2、試述鼻竇壓痛檢查法。答：檢查額竇壓痛時，一手扶住被檢查者枕后，另一手拇指或示指置于眼眶上緣內側，用力向后上方按壓。檢查上頜竇壓痛時，雙手拇指置于被檢查者顴部，其余手指分別置于被檢者的兩側耳后，固定其頭部，雙拇指向后方按壓。檢查篩竇壓

15、痛時，雙手扶住被檢查者兩側耳后，雙側拇指分別置于鼻根與眼內眥之間，向后方按壓。3、試述扁桃體腫大分度法。答：度：扁桃體不超過咽腭弓；度：超過咽腭弓介于度與度之間。（咽腭弓和咽后壁中線之間。）度：達到或超過咽后壁中線4、試述甲狀腺腫大的分度標準及臨床意義及注意事項。答：度：不能看出腫大但能觸及；度：既能看出又能觸及，但在胸鎖乳突肌以內區(qū)域。度：腫大超出胸鎖乳突肌外緣。臨床意義：生理性可見于女性青春期、妊娠或哺乳期，輕度腫大、表面光滑，質地柔軟，無任何癥狀。病理性常見于：單純性甲狀腺腫，甲狀腺功能亢進癥，慢性淋巴細胞性甲狀腺炎，甲狀腺腫瘤。前兩者質軟，后兩者較硬；前三者呈對稱性腫大，與周圍組織界清

16、無粘連，后者常不對稱腫大，與周圍組織粘連。注意大小是否對稱，硬度如何，有無壓痛，是否光滑，有無結節(jié)、震顫和血管雜音。8.試論述肝頸靜脈返流征的定義及臨床意義答：令患者半臥位，觀察平靜呼吸時的頸靜脈充盈度，然后手掌以固定的壓力按壓病人腹部臍周部位，如見患者頸靜脈充盈度增加，稱為肝頸靜脈返流征陽性。提示肝瘀血，是右心功能不全的忠言征象之一，亦可見于滲出性或縮窄性心包炎9.氣管移位的臨床意義答：檢查氣管是否移位其實質是檢查縱隔是否有移位，氣管在縱隔之中，縱隔移位必然會引起氣管移位。故凡能引起縱隔移位的疾病均可導致氣管移位。大量胸腔積液、氣胸或縱隔腫瘤及單側甲狀腺腫大，可將氣管推向健側；肺不張、肝硬化

17、、胸膜粘連等可將氣管拉向患側1、右側胸腔大量積液時胸部檢查可出現哪些陽性體征？答：視診：右側肋間隙飽滿，呼吸動度減弱，心尖搏動向左側移位。 觸診：氣管被推向左側，右側語顫減弱或消失。叩診：積液區(qū)叩濁，大量積液或膿性積液伴胸膜增厚時叩診呈實音?；颊咝慕缈蛇挡怀觯慕缦蜃髠纫莆?。聽診：積液區(qū)呼吸音減弱或消失，聽覺語音減弱或消失；液面上區(qū)域因為壓迫性肺不張而聽到病理性支氣管呼吸音或病理性支氣管肺泡呼吸音。2、左側大量氣胸的體征。答：視診：左側胸廓飽滿，肋間隙增寬，呼吸動度減弱或消失。 觸診：氣管被推向右側，觸覺語顫減弱或消失。 叩診：左側為鼓音，心臟向右側移位，心濁音界叩不出。 聽診：左側呼吸音減弱

18、或消失，聽覺語音減弱或消失。3、肺實變的主要特征？答：視診：兩側胸廓對稱，但呼吸動度可呈局限性減弱或消失。觸診：呈氣管居中，觸覺語顫增強。叩診：呈濁音，高度大塊肺實變可呈實音。聽診：肺泡呼吸音消失，可聽到病理性支氣管呼吸音，響亮性濕啰音，聽覺語音增強及支氣管語音。4、試述支氣管哮喘急性發(fā)作時可能出現的體征。答：視診：呼氣性呼吸困難，嚴重者端坐呼吸，唇指發(fā)紺，胸廓飽滿，呼吸動度減弱。觸診：氣管居中，語顫減弱，呼吸動度減弱。叩診：呈高清音，肺下界下移，肺下界移動度小。聽診：兩肺散在哮鳴音，呼氣延長，有時可有濕鳴音，聽覺語音減弱。4、病理性支氣管呼吸音常見原因及其產生機制。123答：1.肺組織實變:

19、主要是炎癥性肺實變:發(fā)炎的肺泡內充滿滲出物及炎性細胞，氣體無法進入肺泡則肺泡呼吸音不能形成。實變的肺組織傳導聲音的能力增強，使支氣管呼吸音經暢通的氣管、支氣管以及實變的肺組織傳導到胸壁表面而能聽到。2.肺內大空洞:當肺內大空洞與支氣管相通，氣流進入空洞產生旋渦振動或支氣管呼吸音的音響在空腔內產生共鳴而增強，再加上空腔周圍實變的肺組織有利于聲波傳導，因此，可以聽到。3.壓迫性肺不張:在胸腔積液、肺部腫塊等情況下，肺組織受壓發(fā)生肺不張時，肺組織致密且支氣管暢通，支氣管呼吸音可通過暢通的支氣管、致密的肺組織傳導到體表而聽到。5、患者，男性，根據體檢結果，考慮初步診斷為右下肺肺炎球菌肺炎，請描述其可能

20、出現的體征。答：視診:可能出現呼吸過速，呼吸運動不對稱。觸診:右下肺語顫增強叩診:右下肺叩診濁音聽診:右肺的肺泡呼吸音可出現代償性增強，可能在右下肺聽到斷續(xù)性呼吸音和粗糙性呼吸音。在右下肺聽到病理性支氣管呼吸音，也可能聽到病理性支氣管肺泡呼吸音，可聽到濕啰音。若為肺炎早期能聽到捻發(fā)音，聽覺語音減弱。6、胸膜摩擦音的聽診特點總及臨床意義答：胸膜摩擦音在吸氣和呼氣時皆可聽到，一般以吸氣末或呼氣開始時較為明顯，屏住呼吸時消失，深呼吸或右聽診器體件上加壓時胸膜摩擦音常更清楚。臨床意義：胸膜摩擦音見于胸膜炎癥，如結核性胸膜炎化膿性胸膜炎等引起的胸膜炎原發(fā)性或繼發(fā)性胸膜腫瘤肺部病變累及胸膜如肺炎，肺梗死等

21、胸膜高度干燥如嚴重脫水等其他：如尿毒癥等7、胸腔積液的體征。 答：視診：肋間隙飽滿，呼吸運動減弱，心尖搏動向健側移動。觸診：氣管被推向健側患側語顫減弱或消失。叩診：積液區(qū)叩濁，大量積液或拌膿性拌胸膜增厚時叩診呈實音?；紓刃慕缈蛇挡怀觯e液量多時心界向健側移位，不伴胸膜增厚粘連的中等量積液的患者可叩得積液區(qū)上界的Damoiseau線，積液區(qū)后上方的Garland三角區(qū)和積液區(qū)前上方的Skodic叩響兩個濁鼓音區(qū)，以及健側后下方脊柱旁的Grdcco三角區(qū)呈濁音等體征。聽診：積液區(qū)呼吸音減弱或消失，聽覺語音減弱或消失，液面上區(qū)域因為壓迫性不張而聽到病理性支氣管呼吸音或病理性支氣管肺泡呼吸音。8、慢性

22、咳嗽病人每年冬季加重，兩肺叩診呈過清音。該病人最可能的診斷是什么？胸部體格檢查時可能還有哪些體征。答：最可能的診斷為慢性阻塞性肺氣腫。胸部體格檢查時可能有的體征：視診：胸部呈桶狀，肋間隙增寬呼吸運動減弱。觸診：氣管居中，觸覺語顫減弱或消失。叩診：心臟濁音界縮小或叩不出，肝濁音界和肺下界下移，肺下界移動度減小。聽診：肺泡呼吸音普遍減弱且呼氣延長，聽覺語音減弱心音遙遠。9、觸覺語顫的產生機制及其臨床意義。答：產生機制是由于發(fā)音時聲帶震動所產生的聲波沿氣管、支氣管及肺泡傳導到胸壁，引起胸壁震動中使檢查者感覺到，語顫傳導有2個條件：氣管、支氣管必須暢通。胸膜的臟層及壁層必須接近。語顫增強常見于：肺實變

23、：見于肺炎鏈球菌肺炎，肺梗死，肺結核，肺膿腫及腫瘤等。壓迫性肺不張：見于胸腔積液上方受壓所萎癟的肺組織及受腫瘤壓迫的肺組織較淺而大的肺空洞：見于肺結核，肺膿腫，肺腫瘤所致的空洞。語顫減弱或消失主要見于：肺泡內含氣量：如肺氣腫及支氣管哮喘發(fā)作時。支氣管阻塞：如阻塞性肺不張，氣管內各分泌物胸壁距肺組織距離加大：如胸腔積液、氣胸、胸膜高度增厚、胸壁皮下氣腫。體質衰弱。如大量胸腔積液，嚴重氣胸時語顫可消失。10、.患者.男性,體檢發(fā)現右下肺炎.請描述可能出現的體征。答：視診：兩側胸廓對稱，但呼吸運動可呈局限性減弱或消失。觸診：氣管居中，觸覺語顫增強。叩診：右下肺呈濁音。聽診：右下肺泡呼吸音消失可聽到病

24、理性支氣管呼吸音，響亮性濕啰音聽覺語音增強及支氣管語音。11、濕啰音產生的機制及其聽診特點。答：產生的機制：因為氣道或空洞內有較稀薄的液體（滲出物，粘液血液漏出液分泌液）呼吸時氣流通過液體形成水泡并立即破裂時所產生的聲音很像用心管插入水中吹氣時所產生的水泡破裂音 聽診的特點：1，吸氣和呼氣都可以聽到，以吸氣終末時多而清楚。2，常有數個水泡音成串或斷續(xù)發(fā)生。3，部位較恒定，性質不易改變。4，大、中、小濕啰音可同時存在。5，咳嗽后濕啰音可增多減少或消失12、干啰音產生的機制及其聽診特點。答：產生的機制：由氣流通過狹窄的支氣管時發(fā)生漩渦，或氣流通過有粘稠分泌物的管腔時沖擊粘稠分泌物引起的震動所致。聽

25、診特點：吸氣和呼氣都可聽到，但常在呼氣時更加清楚。性質多變且部位變換不定。音調較高，每個音響持續(xù)時間較長。幾種不同性質的干啰音可同時存在。發(fā)生于主支氣管以上的干啰音，有時不用聽診器都可以聽到稱喘鳴。14、阻塞性肺氣腫的特征答：視診：胸廊呈桶狀，肋間隙增寬，呼吸運動減弱觸診：氣管居中，觸覺語顫減弱叩診：雙肺部叩診呈過清音，心臟濁音界縮小或叩不出，肝濁音界和肺下界下移，肺下界移動度減小。聽診：肺泡呼吸者普遍減弱且呼氣延長，聽覺語音減弱，心音遙遠。1、尖瓣狹窄的體征答：視診：二尖瓣面容，心尖搏動向左移，可有中心性發(fā)紺。觸診：心尖搏動向左移，心尖部可觸及舒張期震顫，肝臟腫大，肝一頸靜脈返流征陽性，下肢

26、可有凹陷性浮腫。叩診：輕度狹窄時心界可正常，隨狹窄加重心濁音界呈梨形，即心腰部膨出，心尖稍向左增大，胸骨左緣第3肋間隙心濁音界增寬。聽診：心尖部S1亢進，有較局限的，遞增型隆隆樣舒張中晚期雜音，左側臥位時更清楚；可拌有二尖瓣開放拍擊音。肺動脈瓣區(qū)P2亢進，并可出先分裂；可有相對性收縮雜音。當肺動脈高壓肺動脈擴張所致相對性肺動脈瓣關閉不全可聽到格一斯雜音。右室明顯擴大引起相對性三尖瓣關閉不全時，可在三尖瓣區(qū)聽到吹風樣收縮期雜音，由于慢性肺淤血，肺底可出現濕羅音。2、收縮期功能性雜音和器質性雜音的鑒別器質性功能性部位任何瓣膜聽診區(qū)肺動脈瓣區(qū)和（或）心尖部持續(xù)時間長；常占全收縮期，可掩蓋S1短；不掩

27、蓋S1性質吹風樣，粗糙吹風樣，柔和傳導較廣而遠比較局限強度常在3/6級或以上一般在2/6或以上心臟大小有心房和（或）心室增大正常3、主動脈瓣關閉不全的體征答：視診：顏色較蒼白，可見點頭運動，頸動脈搏動明顯，心尖搏動向左下移位且范圍較廣，毛細血管搏動征陽性。觸診：心尖搏動向左下移位并呈抬舉樣，有水沖脈及毛細血管搏動征等。叩診：心界向左下擴大，而心腰不大，心濁音界呈靴形。聽診：心尖部S1減弱，主動脈瓣區(qū)S2減弱或消失。主動脈瓣區(qū)及主動脈瓣第二聽診區(qū)聞及嘆氣樣遞減型舒張期雜音，從主動脈瓣第二聽診區(qū)更明顯，并可傳導到心尖部。有相對二尖瓣關閉不全時，心尖部可聽到柔和的吹風樣收縮期雜音。如有相對性二尖瓣狹

28、窄，心尖部可聽到柔和的舒張中期隆隆樣雜音。可聽到股動脈槍擊音及杜氏雙重雜音。4、簡述心包積液的體征答:視診:前傾坐位,呼吸困難,頸靜脈怒張,深呼吸時更明顯,心尖搏動減弱或消觸診:心尖搏動減弱或觸不到,若能觸及則在心臟濁音之內;脈搏快而小,有奇脈;肝頸靜脈返流征陽性;少量積液時可有心包摩擦感.叩診:心濁音界向兩側擴大,相對濁音界與絕對濁音界幾乎一致,臥位時心底部濁音界增寬,坐位時則心尖部增寬.聽診:心音弱而遙遠,心率快,少量積液時可聽到心包摩擦音偶可聞及心包叩擊音。其他：如大量心包積液時心臟向后移位,壓迫左側肺組織,引起左肺下葉不張,可有Ewart征,表現為左肩胛下角觸覺語顫增強,叩診呈濁音,聽

29、診有支氣管呼吸音5、收縮期雜音的強度是如何分級的？答：收縮期雜音的強度一般采用levvne6級分級法，此分級法也可用于舒張期雜音分級。1級雜音很弱，所占時間很短，初次聽診時往往不易發(fā)覺，須仔細聽診才能聽到。2級較易聽到的弱雜音，初聽時即被發(fā)覺。3級中等響亮的雜音，不太注意聽時也可聽到。4級較響亮的雜音，常伴有震顫。5級很響亮的雜音，震耳，但聽診器如離開胸壁則聽不到，均伴有震顫。6級極響亮，聽診器稍離胸壁時亦可聽到，有強烈的震顫。6、簡述第一心音和第二心音的鑒別（列表比較）區(qū)別點第一心音第二心音聲音特點音長，調低，時限較長音弱，調高，時限較短最 強部位心尖部心底部與心尖搏動交頸與心尖搏動與頸動脈

30、的向外心尖搏動之后出現動脈搏動的關系搏動幾乎同時出現與新動周期的關系S1與S2之間的間隔（收縮期較短）S2到下一心動周期S1的間隔（舒張期較長）7、二尖瓣關閉不全的體征答:視診:心尖搏動向左下移位，搏動增強，發(fā)生心衰后搏動減弱。觸診: 心尖搏動向左下移位,可呈抬舉性。重度關閉不全者可觸及收縮期震顫。叩診：心濁音區(qū)向左下擴大,后期可向右擴大。聽診:心尖部S1減弱；心尖部有3/6級以上較粗糙的吹風樣全收縮期雜音，范圍較廣，向左液部或左肩胛下角處傳導,并可掩蓋減弱的S1，心尖部常有S3。8、試述左心衰竭者可能出現的體征。答：視診：不同程度的呼吸急促，發(fā)紺，高枕臥位或端坐心尖搏動向左下移位。觸診：心尖

31、搏動向左下擴大，嚴重者有交替脈。叩診：心濁音區(qū)可向左下擴大，單純二尖瓣狹窄向左擴大不明顯。聽診：心率增大，心尖部S1減弱，可聞及舒張期奔馬律，P2亢進并有分裂。雙側肺底部可聽到對稱性濕羅音，心衰程度越重，濕羅音范圍越大，可間有少量哮鳴音；急性肺水腫時，全肺可滿布濕羅音。此外，還有原有心臟病的體征。10、心臟雜音產生機制及聽診要點答：當心臟血管結構異常，血液動力學改變或血黏度變化，使層流變?yōu)橥牧骰蛐郎u沖擊心壁或血管壁等使之發(fā)生振動時即可產生雜音。具體機制如下: 1.血流加速:當血流加速達到或超過層流變?yōu)橥牧鞯乃俣葧r，則產生湍流場，使心壁和血管壁產生振動，出現雜音見于正常人運動后、發(fā)熱、貧血、甲亢

32、等。2.瓣膜口、大血管通道狹窄:血流通過狹窄部位產生湍流場而致雜音。見于器質性狹窄(如二尖瓣、主瓣狹窄)和相對性狹窄(如心室腔或大血管擴大所致的瓣膜口相對性狹窄)3.瓣膜關閉不全:血流通過關閉不全的瓣膜而返流，產生湍流場而致雜音。見于器質性關閉不全(如風濕性二尖瓣關閉不全，主瓣關閉不全)和相對關閉不全時(如擴張性心臟病、冠心病等)4.異常通道:心臟或大血管間存在異常通道，產生分流，形成湍流場而出現雜音。常見于室間隔缺損、動脈導管未閉及動靜脈瘺等5.心臟內漂浮物:如心內膜炎時的贅生場或斷裂的腱索擾亂血液層流，產生湍流場而出現雜音。6.大血管腔瘤樣擴張:血流自正常的血管腔流入擴大的部分時也產生湍流

33、場而出現雜音，如動脈瘤聽診要點見1481. 腹部視診包括哪些內容？如有腹壁靜脈曲張，如何進一步檢查？答：腹部視診的主要內容包括:腹部外形、呼吸運動、腹部靜脈、皮疹、疝和腹紋、胃腸型及蠕動波等。出現腹壁靜脈曲張時，應檢查腹壁曲張靜脈的血流方向，來鑒別靜脈阻塞的部位(方法略)臨床意義：1.門靜脈阻塞腹壁曲張的線靜脈以臍為中心想周圍伸展，血流防線是從臍靜脈往臍孔進入腹壁曲張的線靜脈流向四方2.下腔阻塞上腹壁式胸壁曲張的線，血流轉向下方進入下腔3.上腔阻塞曲張的線多分布在腹壁兩側，有時在股外側及臀部臍一下腹壁線血流方向轉向上方進入上腔2全腹膨隆見于哪些情況？如何進行鑒別？答：1.腹內積氣:多在胃腸道內

34、積氣，腹部呈球形，兩側腰部膨出不明顯，變換體位時形狀無明顯改變。a)積氣在胃腸道內，見于多種原因所致的腸梗阻或腸麻痹b)積氣在腸道外腹腔內(氣腹)，見于胃腸穿孔或治療性人工氣腹2.腹腔積液:仰臥位液體因重力作用下沉于腹腔兩側，使腹部外形呈寬而扁狀，稱為蛙腹。坐位時下腹部明顯膨出?？梢娪诟斡不T脈高壓癥、右心衰竭、縮窄性心包炎、腎病綜合癥、結核性腹膜炎、腹膜轉移癌等。3.腹腔巨大腫塊:以巨大卵巢囊腫最常見，腹部呈球形膨隆而以囊腫部位較明顯。3寫出以下壓痛點的部位：答：1.闌尾壓痛點(麥氏點)：位于右髂前上棘與臍連線中外1/3交界處，闌尾病變時此處有壓痛。2.膽囊壓痛點：位于右側腹直肌外緣與肋弓交

35、界處，膽囊病變時此處有明顯壓痛。3.上輸尿管點：在臍水平線上腹直肌外緣。4.中輸尿管點：在兩側髂前上棘水平腹直肌外緣，相當于輸尿管第二狹管處（入骨盆腔處）。5.肋脊點：在背部脊柱與第12肋所成的夾角頂點，又稱肋脊角。6.肋腰點：在地12肋與腰肌外緣的夾角頂點。7.季肋點：在第10肋骨前端。4試述腹部包塊的觸診內容答：腹部包塊的觸診內容包括：部位，大小，形態(tài)，質地，壓痛，搏動，移動度與鄰近器官的關系5簡述肝腫大的臨床意義答；肝腫大的臨床意義：1.彌漫性肝腫大：見于肝炎、脂肪肝、肝淤血、早期肝硬化、白血病、血吸蟲病等2.局部性肝腫大：見于肝膿腫、肝囊腫（包括肝包蟲?。?、肝腫瘤等，并常能觸及或砍刀局

36、部膨隆6試述脾大的分度及臨床意義答：1.輕度腫大，深吸氣時脾臟在肋下不超過3cm者，見于慢性肝炎、粟粒性肺結核、傷寒、感染性的內膜炎、敗血病、急慢瘧疾等。2.中度腫大，超過3cm但在臍水平線以上，見于肝硬化、慢性溶血性黃疸、慢性淋巴細胞性白血病、系統性紅斑狼瘡、瘧疾后遺癥及淋巴瘤等。3.高度腫大（巨脾），超過臍水平線或前正中線見于慢性粒細胞性白血病、慢性瘧疾、骨髓纖維化癥表面平滑者、淋巴瘤表面不平而有結節(jié)者1.脊柱后凸常見病因有哪些？答：佝僂病脊柱結核強直性脊柱炎老年人脊柱后凸其他：發(fā)育期姿勢不良，外傷引起的胸椎壓縮性骨折，脊柱骨軟骨炎等。2敘述集注脊柱壓痛與叩擊痛檢查方法。答：脊柱壓痛：檢查

37、脊柱壓痛時，患者取端坐位，身體稍向前傾，醫(yī)師用右手拇指自上而下逐個按壓脊椎棘突及椎旁肌肉，了解患者是否有壓痛。叩擊痛：直接叩擊法：患者取坐位，醫(yī)師用手指或用叩診錘直接叩擊各個脊椎棘突，了解患者是否有叩擊痛。多用語檢查胸、腰段。間接叩診法：患者取坐位，醫(yī)師將左手掌置于患者頭頂部，右手半握拳，以小雨際部位叩擊左手背，了解患者的脊柱是否有疼痛。3、敘述浮髕試驗檢查法及臨床意義。答：患者平臥，患肢伸直放松，醫(yī)師左手拇指和其余四指分別固定于腫脹膝關節(jié)上方兩側，右手拇指和其余四指分別固定于腫脹膝關節(jié)下方兩側，然后用右手示指將髕骨連續(xù)向下方按壓數次，壓下時有髕骨與關節(jié)面接觸，松手時有髕骨隨手浮起感，稱為浮髕

38、試驗陽性。見于各種原因引起的膝關節(jié)腔大量積液。 4試述杵狀指（趾）的發(fā)生機制及臨床意義答杵狀指（趾）的發(fā)生機制：一般認為因肢體末端慢性缺氧，代謝障礙及中毒性損害等因素使肺，肝破壞還原性鐵蛋白的能力減弱，急缺氧使末梢毛細血管增生，擴張，指（趾）端血液豐富而導致末端軟組織，增生膨大。臨床意義：呼吸系統疾病，如支氣管擴張等。某些心血管疾?。喝缣煨园l(fā)柑型心臟病。營養(yǎng)障礙性疾?。喝绺斡不取?、何謂肌張力增加？其表現形式有哪些？各有何臨床意義？答：肌肉結實，伸屈肢體時阻力，為肌張力增強。表現形式及臨床意義：折刀樣張力過多 在被動伸屈肢體時起始阻力大終末阻力突然減弱錐體束損害；鉛管樣張力過多 被動伸屈肢體

39、時始終阻力錐體外系損害；齒輪樣強直，在鉛管樣改變的基礎上有震顫。2、簡述共濟運動的檢查方法及臨床意義。答；檢查法：指鼻試驗；對指試驗；輪替動作；跟膝脛試驗；閉目難力試驗臨床意義：正常人動作協調，穩(wěn)準，如動作笨拙和不協調時，稱為共濟失調。按病損部位分為小腦性、前庭性及感覺性三種。）小腦性共濟失調，多見于小腦腫瘤、小腦炎等。）感覺性共濟失調，多見于感覺系統病變，如多發(fā)性神經病、脊髓亞急性聯合變性、脊髓空洞癥及腦部病變。）前庭性共濟失調，多見于Meniere病、橋小腦角綜合癥。3、何謂腦膜刺激征？敘述其常見體征的檢查方法和臨床意義答：腦膜刺激征是腦膜病變或其附近病變波及腦膜時，刺激脊神經根，使相應肌

40、群發(fā)生痙攣，當牽扯這些肌肉時出現防御反應的現象。檢查法：1）頸強直：患者去枕仰臥，下肢伸直，在確定患者頸椎體或頸髓沒有外傷時，醫(yī)師左手托其枕部做被動屈頸動作，正常時下頦可貼近前胸。如下頦不能貼近前胸且醫(yī)師感到有抵抗感，患者感頸后疼痛時為陽性。2）凱爾尼格征：患者去枕仰臥，一腿伸直，醫(yī)師將另一下肢先屈髖、屈膝成直角，然后抬小腿伸直其膝部，正常人膝關節(jié)可伸達135以上。如小于135就出現抵抗，且伴有疼痛及屈肌痙攣時為陽性。以同樣的方法再檢查另一側。3）布魯辛斯基征：患者去枕仰臥，雙下肢自然伸直，醫(yī)師左手托患者枕部，右手置于患者胸前，使頸部移動前屈，如兩膝關節(jié)和髖關節(jié)反射性屈曲為陽性。以同樣方法檢查

41、另一側。臨床意義：腦膜刺激征見于各種腦膜炎、蛛網膜下腔出血、腦脊液壓力增高等。頸強直也可見于頸椎病、頸部肌肉病變。凱爾尼格征也可見于坐骨神經痛、腰骶神經根炎等。1、房顫的心電圖特征：答：（1）P波消失，代之以一系列大小不等，間距不均，形態(tài)各異的心房顫動波（f波），其頻率為350600次/分鐘，通常在V1導聯最清楚，其次為、avF導聯。（2）R-R間距絕對不勻齊，即心室率完全不規(guī)則。（3）QRS波群形態(tài)一般與正常竇性者相同。2、心肌梗死的心電圖的定位診斷：答：心肌梗死的心電圖基本圖形出現在面對梗死的導聯上，表現如下：缺血型T波改變；在缺血僅限與心內膜下心肌時，表現為較正常增高的兩支對稱的直立T波（巨大高聳T波）；當缺血發(fā)展到心外膜下心肌時，表現為兩支對稱的尖深的倒置T波（“冠狀”T波）。損傷型S-T段移位：表現為S-T段抬高，可呈弓背向上或穹隆型，甚至可形成單向曲線壞死型Q波改變：主要表現為Q波異常加深增寬，R波振幅降低，甚至R消失而呈QS型。根據心肌梗死的基本圖形出現在哪些導聯，可對心肌梗死做定位診斷。前間壁：V1、V2（V3）；前壁：V3、V4、V5；下壁（膈面）：、avF；側壁：、avL、V5（V6）；正后壁：V7、V8、V9（V1、V2出現高R波）。以上各部均是針對左心室而言的。3、心肌梗死的心電圖特征性改變及其演變規(guī)律：答：心