醫(yī)院感染管理質(zhì)量檢查表

1、醫(yī)院感染管理科質(zhì)量檢查表重癥監(jiān)護(hù)室（100分） 檢查科室： 檢查人： 檢查時間： 年 月 日 總得分：檢查項(xiàng)目檢查內(nèi)容檢查結(jié)果及扣分判定方法得分一、文檔資料（5分） 1、醫(yī)院感染管理相關(guān)法律匯編、醫(yī)院感染管理各項(xiàng)工作制度、醫(yī)院感染相關(guān)工作流程、標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程、工作職責(zé)、醫(yī)院感染相關(guān)應(yīng)急預(yù)案、醫(yī)院感染監(jiān)控信息保存齊全。文檔資料缺一項(xiàng)扣0.5分，扣完為止2、臨床科室醫(yī)院感染管理監(jiān)控小組會議記錄真實(shí)，規(guī)范并有照片3、科室醫(yī)院感染質(zhì)量自查記錄齊全。4、醫(yī)療儀器設(shè)備及用品清潔與消毒登記，消毒液濃度監(jiān)測記錄規(guī)范。5、科內(nèi)有針對本專業(yè)特點(diǎn)的不同專業(yè)類別的醫(yī)院感染知識年度培訓(xùn)計(jì)劃，并且切實(shí)可行6、每次科內(nèi)培訓(xùn)有

2、簽名、課件、效果評價(jià)追蹤、照片、考核有記錄。二、手衛(wèi)生管理（15分）1、手衛(wèi)生設(shè)施及手衛(wèi)生用品配置齊全；治療車、換藥車、護(hù)理車等配置速干手消毒劑。一人或一處不符合要求扣1分，扣完為止2、隨機(jī)抽查工作人員各1-2名，手衛(wèi)生依從性、正確率（要點(diǎn)：嚴(yán)格按照手衛(wèi)生指征進(jìn)行手衛(wèi)生，并且方法規(guī)范，按照標(biāo)準(zhǔn)衛(wèi)生洗手流程。3、隨機(jī)訪談工作人員各1-2名，是否知曉手衛(wèi)生知識：5大指征（接觸患者前、后，無菌/清潔操作前，接觸患者血液體液后，接觸患者周圍環(huán)境物品后）。4、隨機(jī)觀察若干名正在進(jìn)行診療操作中的工作人員按照5大手衛(wèi)生時機(jī)的實(shí)際手衛(wèi)生次數(shù)，并且科室的控感護(hù)士手衛(wèi)生正確率、知曉率及依從性監(jiān)測符合要求。5、手衛(wèi)

3、生依從性監(jiān)測記錄真實(shí)規(guī)范，每月匯總并上報(bào)至醫(yī)院感染管理科，每季統(tǒng)計(jì)分析手衛(wèi)生監(jiān)測結(jié)果并在本科室內(nèi)發(fā)布。6、戴醫(yī)用手套符合醫(yī)用手套的應(yīng)用指征，禁止在非操作區(qū)域戴醫(yī)用防護(hù)手套，并且一用一更換。三、多重耐藥菌管理（15分）1、科室的多重耐藥菌檢測報(bào)告登記表上有接收醫(yī)院感染管理科對多重耐藥菌的通知的信息及處置記錄，患者出院有隔離患者環(huán)境及醫(yī)療儀器、用品的終末消毒登記。一人或一處不符合要求扣1分，扣完為止2、本科室控感護(hù)士依據(jù)多重耐藥菌檢測報(bào)告登記表內(nèi)容對多重耐藥菌患者進(jìn)行追蹤指導(dǎo)。3、現(xiàn)場查看多重耐藥菌患者的消毒隔離措施，做到單間或同類隔離在同一房間，無條件的可選擇床旁隔離；并在床尾卡、病歷夾、患者腕

4、帶上注明藍(lán)色接觸隔離的標(biāo)識；病人床旁配置手消毒劑、專用體溫計(jì)、血壓計(jì)、聽診器，生活垃圾醫(yī)療廢物處置等。4、訪談醫(yī)生、護(hù)士是否知曉多重耐藥菌患者的預(yù)防控制措施。5、提問保潔員是否知道本科室內(nèi)的多重耐藥菌病人是幾床以及是否使用專用的抹布和拖把，采用500mg/1的含氯消毒液擦拭物體表面、地面。4、 醫(yī)院感染監(jiān)測（5分）1、每天能及時診斷醫(yī)院感染病例，并及時報(bào)告，醫(yī)院感染病例漏報(bào)率20%。一人或一處不符合要求扣1分，漏報(bào)醫(yī)院感染病例1份扣2分2、訪談醫(yī)生是否了解醫(yī)院感染病例的報(bào)告途徑。3、按照醫(yī)院感染科要求規(guī)范開展空氣、醫(yī)務(wù)人員以及紫外線燈管強(qiáng)度的監(jiān)測，并記錄完整（現(xiàn)場訪談控感護(hù)士監(jiān)測方法）4、提問

5、醫(yī)師、護(hù)士醫(yī)院感染暴發(fā)的報(bào)告流程及處置預(yù)案。5、每季度匯總、分析本科室的醫(yī)院感染發(fā)病率并公布。5、 環(huán)境衛(wèi)生管理（10分）1、各區(qū)域布局、流程符合醫(yī)院感染控制要求，物品擺放符合要求，清潔、消毒、無菌物品分類放置。一處不符合要求扣1分，扣完為止2、各區(qū)域內(nèi)的環(huán)境衛(wèi)生保持清潔，每天用含氯消毒液擦拭、消毒。3、空氣消毒設(shè)備定期進(jìn)行清潔和維護(hù)，回風(fēng)口過濾網(wǎng)每周清潔有記錄，新風(fēng)口保持清潔。潔凈醫(yī)療用房做到日常巡查有記錄。4、消毒液的配置與使用方法正確，含氯消毒液現(xiàn)用現(xiàn)配，并進(jìn)行濃度監(jiān)測。量杯、配置容器、消毒劑、濃度測試紙物品齊全，消毒劑、濃度測試紙并在有效期內(nèi)。5、現(xiàn)場查看拖鞋清洗、消毒規(guī)范與存放符合要

6、求。6、地巾、抹布分區(qū)域使用，清潔、消毒規(guī)范與存放符合要求。7、保潔員掌握消毒劑的配置方法、使用方法、每次使用前監(jiān)測濃度。六、可復(fù)用醫(yī)療用品的管理（10分）1、呼吸機(jī)、心電監(jiān)護(hù)儀、微量注射泵、除顫儀等醫(yī)療設(shè)備、儀器使用后在處置室內(nèi)進(jìn)行清潔、消毒，存放在儀器存放室內(nèi)，現(xiàn)場查看儀器設(shè)備的清潔與消毒是否到位。一處不符合要求扣1分，扣完為止2、纖支鏡使用后及時進(jìn)行清洗、消毒與存放。3、喉鏡的清潔與消毒規(guī)范。4、體溫計(jì)、聽診器每日采用75%酒精消毒，多重耐藥菌患者使用后采用500mg/1含氯消毒液消毒，血壓計(jì)袖帶保持清潔，遇污染隨時清潔、消毒。5、濕化瓶、呼吸機(jī)管路、簡易呼吸器、止血帶一人一用一消毒，存

7、放符合要求。6、用后的污染物品（污染器械、濕化瓶、呼吸機(jī)管路、簡易呼吸器、止血帶收集在污染物品收集箱內(nèi)），送消毒供應(yīng)中心集中處置。七、重點(diǎn)部位的醫(yī)院感染預(yù)防與控制（15分）1、按照規(guī)定開展呼吸機(jī)相關(guān)肺炎、導(dǎo)尿管相關(guān)泌尿系感染、中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染的監(jiān)測。一處不符合要求扣1分，扣完為止2、落實(shí)呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的預(yù)防控制措施：病情允許的情況下24h持續(xù)保持床頭抬高30度以上；口腔護(hù)理每2-6小時一次；呼吸機(jī)冷凝水收集在密閉容器內(nèi)消毒后再傾倒；每日開展呼吸機(jī)撤機(jī)指征評估。3、落實(shí)中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染的預(yù)防與控制措施:靜脈穿刺置管患者定期更換置管穿刺點(diǎn)覆蓋的輔料，無菌紗布為1次/2天，無菌透明敷

8、料為1-2次/周，如果紗布或敷料出現(xiàn)潮濕、松動、可見污染時應(yīng)當(dāng)立即更換；三通接頭無血跡、污漬；每天評估導(dǎo)管拔管指證記錄。4、落實(shí)導(dǎo)尿管相關(guān)泌尿系感染的預(yù)防控制措施：留置導(dǎo)尿管采取密閉式引流裝置，集尿袋低于膀胱水平，不接觸地面；專人專用尿液收集容器；傾倒尿液遵循無菌技術(shù)操作規(guī)程；每日評估導(dǎo)尿管拔管指證并記錄。5、訪談醫(yī)生是否了解前五位的醫(yī)院感染病原微生物名稱及耐藥率。6、訪談醫(yī)生、護(hù)士是否掌握重點(diǎn)部位醫(yī)院感染的預(yù)防與控制措施。7、血、尿、痰培養(yǎng)標(biāo)本采集規(guī)范，并訪談護(hù)理人員能熟練掌握。8、 無菌技術(shù)操作（10分）1、外科換藥、腰穿等無菌技術(shù)操作時遵循無菌技術(shù)操作原則，防護(hù)用品使用到位，戴帽子、口罩

9、、手套。一處或一人不符合要求扣1分，扣完為止，可以倒扣分2、一次性使用的醫(yī)療器械、用品不得重復(fù)使用；可循環(huán)使用無菌（消毒）醫(yī)療器械、用品一人一用一滅菌（或消毒）。3、無菌物品存放、使用規(guī)范、一經(jīng)打開，必須注明開啟時間，24小時內(nèi)使用。4、無菌鑷子杯開啟后注明時間4小時內(nèi)使用。5、抽出的藥液、開啟的靜脈輸入無菌液體必須注明開啟時間，超過2小時不得使用；啟封、抽吸的溶媒超過24小時不得使用，并注明啟用日期、時間。6、使用中的皮膚消毒劑如絡(luò)合碘、復(fù)合碘、酒精開啟后注明時間，7天內(nèi)使用。7、靜脈穿刺操作一人一針一帶。8、吸痰操作時遵循無菌技術(shù)操作原則，吸痰管一部位一管。9、 職業(yè)安全防護(hù)（5分）1.配置職業(yè)暴露應(yīng)急處理箱、血液體液噴濺處置箱，箱內(nèi)物品按照目錄配置齊全。一人或一處不符合要求扣0.5分2、科室工作人員知曉職業(yè)暴露處理流程與血液體液噴濺處置流程（箱內(nèi)有處置流程，供檢查人員參考）3、工作人員進(jìn)入不同的工作區(qū)域著裝規(guī)范，正確使用防護(hù)用品，一次性帽子、一次性醫(yī)用外科口罩佩戴方法正確。10、 醫(yī)療廢物的管理（5分）1、醫(yī)療廢物分感染性、損傷性、病理性分類收集在處置間，滿3/4采用鵝頸式嚴(yán)密封口并貼封口標(biāo)識，登記齊全。一處不符合要求扣1分，扣完為止2、廢血袋的處置規(guī)范。3、醫(yī)療廢物登記本每天登記、不漏簽名。4、利器盒使用規(guī)范，滿3